Неопухолевые поражения заднепроходного канала
Инфекционный колит. В мазках картина острого или хронического воспаления, эпителиальные клетки с реактивными и дистрофическими изменениями (характеристику изменений см. выше). Иногда цитопато-лог может предположительно указать на возбудителя. При бациллярной дизентерии мазок содержит гной, кровь, много бактерий. Дизентерийная амеба (Entamoeba histolytica), Shistosoma (см. выше и гл. V). Ци-томегаловирус (гл. IV) может вызвать изъязвление и тяжелое кровотечение в нижнем отделе ЖКТ. Изредка выявляют Blastocysts hominis.
Эндометриоз. Клиническая картина сходна с таковой при раке (кровотечение, боли, частичная кишечная непроходимость, ригидность кишечной стенки); однако, симптомы связаны с менструальным циклом. В стенке кишки обнаруживают эндо-метриоидные очаги. Для диагностики используют АПТИ. В мазке видны компактные трехмерные железистые структуры из эпителиальных клеток кубической формы, напоминающих эндометрий, гемоси-дерофаги, фибробласты.
Бариевая гранулема прямой кишки в виде утолщения слизистой оболочки (попадание сернокислого бария в подслизистый слой во время рентгенологического исследования). В мазке видны скопления макрофагов, нагруженных кристаллами сульфата бария; воспалительная реакция отсутствует. При попадании в подслизистый слой введенных per rectum препаратов возникает олеогранулема.
Малакоплакию наблюдают редко; у иммуноком-промитированных больных на слизистой оболочке видны округлые полиповидные образования или узел. Малакоплакия часто сочетается с АК. Цитологически может быть диагностирована предположительно при обнаружении телец Михаэлиса-Гутмана (см. гл. V).
Опухоли заднепроходного канала
Несмотря на короткую длину, в заднепроходном канале (ЗК) возникают различные опухоли, отражающие сложность анатомического и гистологического строения (плоские, железистые, переходные, мела-ноцитарные клетки). Наиболее часто в ЗК с ВПЧ ассоциированы ПР и АК.
Доброкачественные эпителиальные опухоли и опухолеподобные поражения
Аналогичны таковым в прямой кишке. Иногда плоский эпителий является источником плоскоклеточной папилломы ЗК; опухоль покрыта интактной слизистой оболочкой с ороговевающим плоским эпителием. Папиллому тестируют на ВПЧ.
Фиброэпителиальный полип чаще расположен в плоской зоне или коже промежности, размеры от нескольких мм до 4 см. Поверхность полипа серо-белого цвета, иногда с изъязвлением. Гистологически покрыт гиперплазированным ороговевающим эпителием, состоит из стромы и многочисленных тучных клеток.
Воспалительный клоакогенный полип возникает в переходной зоне, размерами 1-5 см. Гистологически гиперплазированная слизистая оболочка прямой кишки частично покрыта переходным или плоским эпителием. Поверхность эрозирована, строма отечна, с воспалением, гранулематозной тканью. Между вытянутыми извитыми криптами вертикально расположены гладкомышечные волокна. Часто полип сочетается с выпадением слизистой оболочки или с геморроем.
Папиллярная гидроаденома изредка возникает из апокринных желез в анусе в среднем возрасте у женщин (у мужчин раритет) в виде четкого узла, размерами ~1 см. Состоит из папилл, выстланных двойным слоем эпителия; клетки наружного слоя содержат слизь. Опухоль не экспрессирует экринный маркер IKH-4 (в метастазах АК этот маркер также отсутствует).
Кератоакантома кожи промежности имеет строение аналогичное этому типу опухолей другой локализации.
Папуллез типа боуэна — множественное поражение из красновато-коричневых папул и пятен, размерами 2-10 мм, чаще у молодых сексуально активных лиц. Этиологически связано с типом 1 б ВПЧ. Гистологически сходно с болезнью Боуэна. Спонтанно разрешается или рецидивирует; переход в рак неизвестен. При болезни Крона иногда обнаруживают идиопатическую гранулему.
Цитологическая диагностика перечисленных заболеваний вряд ли возможна, однако, во всех случаях должна быть дана характеристика цитологической картины (состояние эпителия, неэпителиальных элементов, фона).
Предшественники злокачественных опухолей
Хроническая ВПЧ-инфекция является одним из предшественников злокачественной опухоли. При гистологическом исследовании бородавки (condyloma acuminatum) в перианальной коже и нижней плоскоклеточной части ЗК аналогичны таковым в гениталиях. Поражения с койлоцитами необходимо исследовать на наличие ВЭН и ДНК ВПЧ. Канцерогенная роль ВПЧ выявлена в 85% случаев анального рака. Развитие анального рака связано также с другими половыми инфекциями (герпес, хламидии) и курением. ВЭН тяжелой степени в переходной и плоской зонах ЗК включает дисплазию эпителия и carcinoma in situ. Аналогичные поражения в перианальной коже называют болезнью Боуэна.
Дисплазия плоского эпителия ЗК имеет вид экзематозного или папилломатозного участка, папул и пятен неправильной формы, приподнятых, чешуйчатых, белых, пигментированных, иногда эритематозных. Уплотнение и изъязвление могут указывать на инвазию. Гистологически видны разная степень нарушения стратификации, полярность, полиморфизм, гиперхромия ядер, возрастание митотической активности, в т.ч. в высоких слоях эпителия. Обнаруживают койлоциты.
Дисплазия плоского эпителия анального края (болезнь Боуэна) представлена участком бело-розового цвета в перианальной коже и в ЗК может переходить в дисплазию эпителия. Иногда идентифицируют вирусы типа 16,18. Гистологически видна дисплазия утолщенного плоского эпителия, нарушение созревания эпителиальных клеток, митозы на всех уровнях эпителия, дискератоз. Атипические кератиноциты напоминают клетки Педжета, однако, не содержат цито-кератины низкого молекулярного веса и слизь. При пигментной болезни Боуэна клетки не экспрессиру-ют белок S 100 и НМВ-45. После местного лечения болезнь Боуэна нередко рецидивирует и в единичных случаях прогрессирует в плоскоклеточный рак. Часто сочетается с опухолями гениталий.
Генетические особенности: ЦИК ВПЧ обнаруживают в большинстве случаев плоскоклеточного рака. Увеличению риска развития аногенитального рака способствует повреждение двух центральных механизмов контроля канцерогенеза: потеря функционального белка опухолевой супрессии р53 и нарушение сигнального пути ограничения пролиферации базального слоя эпителия при связывании белком Е7 «высокого онкогенного риска» белка ретинобласто-мы (pRb).
Цитологическая картина: болезнь Боуэна как таковая цитологически не может быть распознана. Кондилому, дисплазию эпителия, carcinoma in situ диагностируют цитологически в утвердительной или предположительной форме (цитологические признаки сходны с таковыми в мазке из шейки матки), в частности, наличие койлоцитов («гало» цитоплазмы, атипия ядра) считается патогномоничным признаком ВПЧ. Чаще выявляют дискератоциты и дисплазию плоских клеток. Как в шейке матки, цитологически могут быть выявлены субклинические кондиломы. Критерии ВЭН тяжелой степени в ЗК сходны с таковыми в мазках из других отделов ЖКТ: крупные темные ядра, увеличенное ядерно-цитоплазматическое соотношение, неправильная форма ядер, гиперхромия, грубый хроматин.
Рак заднепроходного канала является относительно редким (2% случаев РТПК); % опухолей локализованы в ЗК, треть в перианальной области. Чаще наблюдают ПР, обычно с участками переходноклеточ-ного рака, реже — «чистый» переходноклеточный рак. Преобладает неороговевающий ПР;орговевающий наблюдают в анальном крае и в коже промежности. АК ЗК чаще происходит из высоких цилиндрических клеток слизистой оболочки прямой кишки. 20% случаев опухолей ЗК классифицируют как клоакогенные (ба-залоидные и переходноклеточные); иногда эти опухоли обозначают просто как «анальный рак». Изредка в ЗК диагностируют другие опухоли: протоковый, ворсинчатый рак, болезнь Педжета, ЗЛ при СПИД, мела-ному, опухоли мягких тканей, метастазы.
Плоскоклеточный рак. Хотя частота ПР (8070/3) ЗК все еще остается низкой, за полвека она значительно возросла. При ВИЧ у гомосексуальных мужчин риск развития рака возрастает в 11-34 раза: влияет число сексуальных партнеров, восприимчивость анального общения, сексуальные болезни, передающиеся половым путем. В большинстве случаев ПР ЗК с помощью ПЦР выявляют ВПЧ. У ВПЧ-инфицированных больных риск развития рака выше, чем у неинфицирован-ных. К группе риска относят лиц с иммуносупрессией (трансплантация почки, больные СПИД и т.п.), курящих женщин, женщин с поздним менархе. Опухоль чаще возникает при хроническом воспалении, облучении, лейкоплакии. Долгое время геморроидальные узлы, трещины, фистулы, абсцессы, болезнь Крона считали предрасполагающими факторами, однако, в настоящее время предположение отвергнуто.
ПР наблюдают преимущественно в шестом-седь-мом десятилетиях жизни; редко у молодых, особенно иммунонекомпетентных больных, в 2 раза чаще у женщин. Основные симптомы — кровотечение, боль, наличие объемного образования в ЗК и зуд в области заднего прохода; иногда поражение бессимптомное.
КТ, МРТ, АПТИ используют для обнаружения пораженных паховых и параректальных лимфатических узлов, а также отдаленных метастазов. Эндоаналь-нуюультрасонографию применяют для оценки проксимального циркулярного распространения и степени инфильтрации опухолью глубоких слоев стенки кишки.
Опухоль чаще представлена изъязвлением или щелью с экзофитными и уплотненными краями, утолщением анодермы и анального края с хроническим дерматитом. При наличии инфильтрации поражение фиксировано к подлежащим тканям, может кровоточить. Опухоль классифицируют по системе TNM. При хирургическом лечении большое значение придают сохранению мышечных сфинктеров, анализу линии резекции, лимфатических узлов. Выявить остатки опухоли трудно из-за лучевого фиброза; диагностике помогает чресанальная биопсия толстой иглой и исследование цитокератинов высокого молекулярного веса. В 15-20% случаев опухоль инфильтрирует нижние отделы прямой кишки и соседние органы (мочевой пузырь, предстательную железу, заднюю уретру; вульва не затронута). Лимфатические узлы поражены в 40% случаев. Опухоли находящиеся прок-симальнее гребешковой линии, переходят на стенку таза, внутренние подвздошные лимфатические узлы и выше в периаортальные узлы. Опухоли, находящиеся дистальнее зубчатой линии, в 15 % случаев поражают кожу через паховые и бедренные лимфатические узлы. В запущенных случаях при обтурации происходит ретроградное распространение опухоли по лимфатическим путям.
Основные факторы прогноза: стадия и состояние лимфатических узлов. ПР анального края имеет несколько лучший прогноз, зависящий только от вовлечения паховых узлов.
Гистологическая картина. В ПР ЗК выявляют участки с разным уровнем дифференцировки. Обнаруживают крупные бледные эозинофильные клетки и ороговение, либо островки из мелких клеток опухоли, с ядрами, расположенными по периферии в виде «палисадов». В центре островков виден некроз, кое-где дифференцировка в веретеноклеточные структуры; лимфоцитарные инфильтраты большие или отсутствуют. Иммуноморфологический профиль см. табл. 5 (гл. II).
Также выделяют: плоскоклеточный рак с микрокистами, заполненными слизью — в ацинарных структурах и кистозных полостях видна слизь (аль-циан- и ШИК-положительная).
Плоскоклеточный анапластический рак из мелких клеток— мономорфность, слепки ядер, высокий митотический индекс, апоптоз, диффузная инфильтрация окружающей стромы (не путать с нейроэндокрин-ным анапластическим раком).
Плоскоклеточный рак анального края (часто крупноклеточный вариант опухоли); если возможна местная резекция, прогноз более благоприятный.
Бородавчатый рак. В аногенитальной зоне опухоль называют также злокачественной гигантокле-точной кондиломой (опухоль Buschket-Lowenstein); напоминает «цветную капусту» (размеры до 12 см), не поддается консервативному лечению. В противоположность кондиломе, для этого рака характерен экзофитно-эндофитный рост. Гистологически отмечают акантоз и папилломатоз с неровной базальной пластинкой и идущими вниз тупыми отростками и кератиновыми кистами. Клетки доброкачественного вида, иногда большие ядра с крупными ядрышками, но дисплазия эпителия минимальная, митозы ограничены базальными слоями.
Некоторые бородавчатые раки содержат ВПЧ (часто типы б, 11), представляя промежуточное поражение между кондиломой и ПР; характерна местная деструктивная инвазия, однако, без метастазов. Наличие тяжелых клеточных нарушений, инвазия и метастазы должны вести к диагнозу ПР.
Аденокарцинома возникает из эпителия ЗК, анальных желез и фистул. Изредка АК сочетается с болезнью Педжета ануса.
АК из слизистой оболочки ЗК распространяется в прямую кишку или происходит из слизистой оболочки прямой кишки выше зубчатой линии. Гистологически и макроскопически неотличима от обычного РТПК. АК в анальной переходной зоне может развиваться после укрепляющей проктоколэктомии по поводу ХЯК.
Внестеночная АК промежности. % опухолей наблюдают у мужчин (средний возраст 60 лет). Выделяют опухоли, связанные с фистулой и с остатками анальных желез. Эпителий анальной фистулы тот же, что в анальных железах и переходной зоне (тот же профиль состава слизи и экспрессии кератина).
АК в предсуществующей аноректальной фистуле, иногда ассоциируют с болезнью Крона. Видны эпителиоидные гранулемы, очаги воспаления и экстравазаты слизи, однако, без других признаков иди-опатической воспалительной болезни кишки. Гистологически обычно имеет строение слизистой, реже трубчатой АК.
АК анальных желез. Обычно редкая опухоль не прорастает слизистую оболочку, распространяется в подслизистом слое или переходит на мышечный слой и окружающую клетчатку. Макроскопически напоминает метастатическое поражение. Представлена комбинацией протоковых и слизистых структур. Степень злокачественности устанавливают аналогично АК толстой и прямой кишки.
Другие типы рака
Базальноклеточный (базалоидный) рак ЗК, аналогичен таковому кожи: солидные тяжи мелких клеток, расположенных палисадообразно по периферии комплексов. Иногда видны участки ПР разной степени дифференцировки. Мукоэпидермоидный рак, мелкоклеточный рак ЗК имеют обычное строение. Протоковый рак ЗК, высокодифференцированый, слизепро-дуцирующий, коллоидный; растет медленно, частыерецидивы, поздние метастазы опухоли в паховых лимфатических узлах. АК ректального типа аналогична таковой в прямой кишке. Слизистая АК в прямокишечном свище развивается из краев слизистой оболочки, окружающей устье свища, или из эпителия, выстилающего его стенки.
Базальноклеточный рак анального края — частый рак кожи, представлен плотными участками с приподнятыми краями и центральным изъязвлением, локализован в перианальной коже, но иногда вовлекает плоскую зону ниже зубчатой линии. Гистологически чаще представлен солидными и аденоидными структурами. Важно отличать от ПР, т.к. метастазы исключительно редки. Обе опухоли возникают в зоне плоского эпителия, обе могут представлять комбинацию плоских, базалоидных, аденоидных структур и воспалительного инфильтрата в строме; многочисленные атипические митозы. Однако, базалоидные поля в ПР имеют менее выраженные «палисады», больше клеточный полиморфизм и частые крупные некротические участки. Базальноклеточный рак экспресструет Вег-ЕР4, не содержит цитокератины 13,19,22, раково-эмбриональный антиген, эпителиальный мембранный антиген, АЕ1, UEA1; отмечают противоположный иммунофенотип ПР.
Клоакогенный рак. Редкая опухоль; напоминает высокодифференцированный переходноклеточный рак мочевого пузыря (рис. 203-204) или базалоидный рак; при высокой дифференцировке клеток последнего прогноз благоприятный, даже если вовлечены лимфатические узлы. Низкодифференцированные базалоидные опухоли имеют неблагоприятный прогноз. Здесь также встречают аденокистозный и полиморфноклеточный рак.
Болезнь Педжета вне молочной железы часто наблюдают там, где высока плотность апокринныхжелез (например, аногенитальная область). Представлена эритематозными пятнами, иногда достигающими зубчатой линии, или цветущей экземой. Гистологически базальная часть или вся толща плоского эпителия инфильтрирована большими клетками с обильной бледной цитоплазмой и крупными ядрами, изредка напоминающими «перстень», дающими положительную реакцию на слизь, цитокератин 7 (его экспрессируют также клетки Меркеля и клетки Toker).
Болезнь Педжета ануса имеет две равные по частоте формы: в сочетании с синхронной и метахроннои АК толстой кишки и без сочетания со злокачественной опухолью. В первом случае клетки Педжета экспрессируют цитокератин 20 и не содержат белок 15 (маркер апокринных клеток), характерный для макро-кистозной болезни. При второй форме отмечены частые рецидивы болезни и превращение в инвазивную опухоль (т.е. поражение является истинной апокрин-ной опухолью).
Цитологическая картина различных вариантов рака заднепроходного канала
Опухоли со специфической картиной в ЗК отсутствуют. На основании общепринятых критериев утвердительно диагностируют ороговевающии и неорого-вевающий ПР, ПР БДУ, высокодифференцированную и низкодифференцированную АК, слизистую АК, базаль-ноклеточный рак; предположительно — мукоэпидер-моидный рак и оба варианта клоакогенного рака.
Эндокринные опухоли
Выявляют в анусе, аналогичны опухолям прямой кишки. Карциноид чаще является L-клеточным (см. выше).
Мезенхимальные и нейрогенные опухоли
Редко встречают липому (8857/0), гемангиому (9120/0), лимфангиому (9170/0), лейомиому (8890/0), агрессивную ангиомиксому (8841/2), неврилеммому (9560/0), зернисто-клеточную опухоль (9580 /0), злокачественную фиброзную гистиоцитому (8830/3), лейо-миосаркому (8890/3), РМС (8900/3), фибросаркому (8810/3) и т.д. (строение аналогично опухолям других локализаций). В перианальной области ВИЧ инфекция повышает риск развития саркомы Капоши. Первичную ЗЛ наблюдают редко, обычно у больных СПИД, особенно у гомосексуальных мужчин. Чаще диагностируют крупноклеточную иммунобластную НЗЛ. Опубликован случай гистиоцитоза из клеток Лангерганса.
Редкая агрессивная, часто беспигментная, мела-нома у взрослых, обычно расположена в зоне зубчатой линии. Обнаруживают опухоль и кровотечение из прямой кишки, тенезмы, боли в брюшной полости. Клинически может напоминать геморрой или полипы. Макроскопически экзофитная опухоль полиповидная, иногда на широком основании, часто пигментированная; рядом находят сателлитные узелки. Изредка растет эндофитно с диффузной инфильтрацией стенки кишки на значительном протяжении. Гистологическое строение, иммуноморфологические свойства обычные. Инвазивность больше свойственна первичной, чем метастатической опухоли. По лимфатическим путям и гематогенно опухоль часто метастазирует в лимфатические узлы, в печень, другие органы; прогноз неблагоприятный: показатель 5-летней продолжительности жизни <10%.
Цитологическая картина эндокринных, мезенхи-мальных, нейрогенных, лимфоидных, меланоцитарных опухолей аналогична опухолям других локализаций.
Вторичные опухоли
Очень редко сюда метастазирует РТПК, рак легкого, молочной и поджелудочной желез (плоскоклеточный рак является раритетом). ЗЛ и плазмоцитома могут инфильтрировать ЗК; опубликовано наблюдение эозинофильной гранулемы. Клинически метастазы сходны с первичной опухолью, вкл