При заболеваниях ЖКТ цитологическое исследование применяют у любого больного с клиническими симптомами, выявленными рентгенологическими и эндоскопическими изменениями, или у асимптоматических лиц из группы высокого риска развития рака пищевода, желудка, кишки, как часть программы борьбы с этими опухолями
При получении материала из различных органов пищеварительной трубки для цитологическо-го исследования используют сходные принципы. Наиболее эффективны современные волоконные эндоскопические инструменты, снабженные кана-лами, через которые проводят щетку, пластиковую трубку, биопсийные щипцы, и под прямым визуальным контролем производят соскоб, смыв, биопсию в любой точке. Различные эндоскопы специально приспособлены для пищевода, желудка, ДПК, толстой кишки. Цитологические образцы получают до биопсии кусочка ткани. Применяют следующие способы.
Эксфолиативные способы получения материала вне эндоскопии
Cлепой лаваж физиологическим раствором, в т.ч. с добавлением муколитических веществ, и применение абразивного баллона.
Хотя метод «слепого» лаважа пищевода и желудка в значительной мере устарел, все же этот сравнительно простой способ изредка используют как дополнительную возможность получения материала. Для повышения сохранности клеток к полученной жидкости немедленно после аспирации добавляют 95%-й этанол. К сожалению, из-за трудоемкости и времяемкости этот метод не может применяться как скрининговый, однако, нередко эффективен у симптоматических больных и больных из группы высокого риска развития рака (например, при пер-нициозной анемии, маленьком РЖ в ранней стадии, а также «плоских» опухолях, которые трудно визуализировать). Результативность метода в значительной мере зависит от соблюдения мельчайших деталей манипуляции.
Абразивный баллон вводят в пищеварительную трубку в свернутом виде «без воздуха», затем раздувают и извлекают «протягивают» раздутый баллон, собирая клетки для исследования пока он находится в желудке и, когда баллон достигает пищевода, выпустив воздух извлекают; при исследовании пищевода воздух выпускают после прохождения пищевода; для сбора клеток из верхнего отдела ЖКТ используют также браш-капсулы.
Эксфолиативные способы получения материала во время эндоскопии
Во время эзофагоскопии, гастродуоденоскопии, колоноскопии, ректоскопии для повышения диагностической чувствительности метода под прямым визуальным контролем применяют: (1) смыв, в т.ч. пульсирующей струей через эндоскоп и отсасывание раствора через трубку в специальную ловушку (трудоемкий метод с получением трудно интерпретируемого материала); (2) присасывание тефлоновой трубкой с заостренным металлическим концом; (3) соскоб нейлоновой щеткой; во время введения и извлечения щетка защищена специальным футляром; (4) смыв канала эндоскопа, щетки физиологическим раствором со сбором жидкости в «ловушку»; (5) биопсия кусочка ткани щипцами с приготовлением отпечатков или раздавливание мелких кусочков ткани между предметными стеклами. Эффективно сочетание «целенаправленный смыв+соскоб щеткой во время эндоскопии+смыв канала эндоскопа». Сейчас используют ультратонкую эндоскопию с диаметром эндоскопической трубки <6 мм и вмонтированной в нее видеокамерой.
Пункционные методы во время и вне эндоскопии
Иногда опухоли ЖКТ (карциноид, лейомио-саркома, ЗЛ) расположены в подслизистом и субсерозном слоях в стенке пищеварительной трубки (на этом этапе слизистая оболочка интактна) и пока не наступит изъязвление поверхности опухоли эксфолиа-тивное цитологическое исследование невозможно. В этих случаях используют АПТИ во время эндоскопии. Для диагностики небольших подслизистых внут-ристеночных опухолей в дооперационной стадии все чаще применяют новую методику — АПТИ под контролем ультрасонографической эндоскопии, обычно со срочным цитологическим исследованием. АПТИ эффективна также при опухолях в области промежности, ректо-влагалищной зоне (игла для трансбронхиальных пункций).
Интраоперационный соскоб
При любой операции на органах ЖКТ можно применить цитологическую экспресс-диагностику, как эквивалент срочного гистологического исследования. При этом обязательна четко сформулированная оперирующим хирургом задача по определению или уточнению морфологической природы и распространенности поражения. Учитывая макроскопические особенности, цитопато-лог острым лезвием получает соскоб с поверхности разреза патологического очага; для более полной информации целесообразно также производить соскоб всей поверхности разреза анализируемого объекта.
Правомерность срочного интраоперационного цитологического исследования обусловлена высокой точностью цитологической диагностики и, вместе с тем, простотой получения и обработки материала; проводимое опытным врачом оно нередко опережает результаты гистологической диагностики и, по сути дела, может рассматриваться как эквивалент срочного исследования замороженных срезов. Вместе с тем, проведение параллельного интраоперационного цитологического и гистологического исследования несомненно является наиболее рациональным подходом.
На получение материала из пищеварительной трубки влияет характер опухолевого роста — при инфильтративных опухолях материал получить труднее, чем при экзофитном росте. Цитологическое исследование очень полезно при стриктурах, стенозе, маленьких поражениях, у больных с риском кровотечения и с отрицательным результатом исследования биопси-рованного кусочка ткани, где диагноз рака все еще предполагают. Лучше, если соскоб щеткой, в т.ч. повторный, производят до биопсии кусочка ткани.
В ряде случаев цитологическое исследование является более чувствительным, чем гистологическое; однако, методы дополняют друг друга и лучший диагностический результат получают при их комплексном использовании. При раке органов ЖКТ гистологические биопсии дают положительный результат в 80-85 % случаев; если к этому добавить цитологическое исследование, то результативность диагностики повышается до 90%, а в некоторых учреждениях — до 100% случаев.
Особенности получения материала из пищевода
Вначале при рентгенологическом исследовании определяют уровень поражения пищевода. После исследования с барием получение цитологического материала допускается не ранее, чем через 48 часов.
Материал для исследования чаще получают во время прямой эзофагоскопии, используя контактный, ирригационный, аспирационный способы.
Смыв пищевода
В день проведения манипуляции больной не завтракает, желудок должен быть пустым. Во время эндоскопии под визуальным контролем область поражения промывают 30 мл физиологического раствора. Можно применить «слепой» смыв через трубку Levin №№ 12,14,1 б вне эндоскопии. Эту трубку с разметкой длины вводят дистальнее поражения. Ас-пирированную тем или иным способом жидкость немедленно центрифугируют или смешивают с равным количеством 50%-го этанола или стабилизирующего раствора (2 части формалина, 28 частей 40%-го этанола в растворе Рингера).
Соскоб щеткой
Поскольку стенка пищевода тонкая, при биопсии всегда существует риск ее перфорации. При эндоскопии менее травматичен и более эффективен соскоб с поверхности поражения нейлоновой щеткой; иногда при стенозе соскоб производят через трубку Levin: ее вводят дистальнее поражения, затем через нее вводят щетку, проводят «мягкий» соскоб; после этого щетку втягивают в трубку и извлекают. Материал переносят на стекло, немедленно фиксируют. Щетку помещают в 10 мл физиологического раствора; затем жидкость центрифугируют, из осадка готовят мазки и фиксируют.
В группе повышенного риска для получения материала можно использовать специальный абразивный пищеводный баллон для выявления раннего рака пищевода.
Особенности получения материала из желудка
Мазок слизистой оболочки трудно получить из-за слизи (раньше отмывали папаином), поэтому чаще делают отпечатки биопсированного кусочка.
Цитологическое исследование материала из желудка было исторически первым при заболеваниях органов ЖКТ. Сравнительно давно показана эффективность такого исследования при распознавании клинически «немого» раннего РЖ (РРЖ). Позднее метод начали использовать в программе скрининга по РЖ для зыявления малого и РРЖ. Однако, метод трудоемкий, поэтому для проведения цитологического скрининга вначале необходим отбор больных, например, с помощью рентгена или, наоборот, можно использовать цитологический скринингу больных пернициозной анемией, атрофическим гастритом, ахлоргидрией и т.п. Следовательно, метод имеет самостоятельное диагностическое значение и может использоваться в комплексе с лучевыми методами, эндоскопией.
Метод «слепого» лаважа изотоническим раствором
В течение 12 часов до исследования запрещено принимать пищу, но поощряют питье воды утром перед началом манипуляции. Зубные протезы удаляют из полости рта, все просветы (полость рта, глотку, полости носа) очищают от слизи. Через рот вводят смоченную водой пластмассовую трубку Levin №16; к концу трубки прикрепляют шприц объемом 100 мл.
Для предотвращения проникновения воздуха используют специальный адаптер. Отсасывают «голодный» желудочный сок. Трубку подводят к предполагаемому месту поражения (при сомнении в правильности положения конца трубки, ее продвигают до отметки 55 см), 300 мл изотонического раствора под напором вводят в желудок и максимально интенсивно реаспи-рируют; манипуляцию повторяют несколько раз. Для получения информативного материала больной меняет позу, проводят массаж верхней части живота, глубокую пальпацию желудка. Первые порции жидкости удаляют, для исследования используют последнюю порцию физиологического раствора, помещая его в обложенные льдом центрифужные пробирки. Материал центрифугируют, из осадка готовят тонкие мазки.
Иногда используют муколитические препараты (за полчаса до интубации 7 мг кристаллического а-химотрипсина в стакане воды); через 30 мин остатки содержимого желудка аспирируют и обрабатывают; в желудок на 3 мин вводят 200 мл изотонического раствора, реаспирируют раствор и обрабатывают. Затем в желудок вводят 7 мг кристаллического а-химотрипсина в 500 мл 0.1 М ацетатного буфера. Содержимое желудка немедленно аспирируют. Смывы изотоническим раствором повторяют, как приведено выше.
Из-за наличия недостатков метод используют очень редко: в «слепом» лаваже, чаще чем в соскобе щеткой видны отечные клетки опухоли; слущенные клетки быстро исчезают из желудка через пилори-ческий канал или разрушаются желудочным соком; такой материал часто «загрязнен» клетками из полости рта, пищевода, легких, что затрудняет микроскопию мазка; неизвестна локализация источника клеток опухоли; все это обусловливает высокую частоту (3-4%) ошибочноположительных результатов, а реальная частота обнаружения клеток РЖ не превышает 60-70 % случаев.
Достоинства способа — дешевизна, отсутствие необходимости в сложной аппаратуре, безопасность и толерантность для большинства больных. При полипозе и многих других поражениях желудка смыв после эндоскопии на 5% повышает диагностический результат. Способ используют, если фиброгастроскопия невыполнима (деформация желудка, подслизистый рост опухоли), иногда при массовых осмотрах населения.
Эндоскопические методы
Этот метод позволяют получить информацию о локализации процесса, характерна низкая частота (<1 %) непригодных образцов и ошибочно положительных результатов, большое число клеток из участка поражения, уменьшение загрязнения материала клетками соседних органов, высокая результативность при диагностике РЖ. Относительные ограничения: необходимость дорогостоящей аппаратуры, специалиста и психологической подготовки больного, голодание в течение 12 часов до манипуляции. Через фиброгастроскоп материал получают под прямым визуальным контролем (см. выше). Соскоб надо произвести до биопсии кусочка ткани. Иногда исследуют биоптаты как гистологический материал — фиксация, заливка в парафин, приготовление срезов. Используют лаваж с добавлением фиброгастроскопии с желудочной камерой, которая производит серию фотографий слизистой оболочки через небольшие промежутки времени.
Важно число образцов: из края и дна язвы щеткой необходимо получить не меньше 5-8 образцов из разных участков, причем из каждого участка отдельной щеткой; должна быть проведена тщательная маркировка материала.
Особенности течения процесса определяют алгоритм использования способов: при экзофитной опухоли биопсия и отпечаток настолько эффективны, что необходимость применения других способов отпадает. Цитологическое исследование предпочтительно или незаменимо, когда кусочек невозможно или нежелательно биоптировать — деформация или стеноз кардиального и пилорического отдела, смещающийся полип на ножке, большой полип и мультицентричес-кое поражение, диффузный инфильтративный рост без четких границ поражения, язвенные процессы, эндоскопические признаки воспаления, грубые утолщенные складки слизистой оболочки. Щетку удается подвести ближе к опухоли через стеноз.
Смыв во время гастроскопии эффективен, когда не удается получить полноценный соскоб: при распространенном мультицентрическом поражении, при небольшом размере опухоли в кардиальном отделе и на малой кривизне. Цитологическое исследование показано при отрицательном результате гистологической биопсии у больных с рентгенологическим и/или эндоскопическим диагнозом РЖ или большой рубцующейся язвы. Отмечена эффективность цитологического исследования при РРЖ, при решении вопроса о малигнизации полипа или язвы. Локализация злокачественной опухоли в кардиальном или антральном отделах, рак типа linitis plasti-са, рецидивы являются более подходящими причинами для применения смыва после ошибочноотрицательно-го результата предыдущих методов.
Особенности получения материала из кишки
Тонкая кишка
Имея опыт, цитопатолог может много сделать для диагностики рака ампулы фатерова соска. Сочетание волоконной оптики, знания функций исследуемого органа и лучевых методов дает хорошие результаты диагностики. Цитологический материал обычно получают из ДПК. Исследуют образцы желчи и сока поджелудочной железы с целью ранней диагностики рака этих органов. Использование ангиографии и чресабдоминальной АПТИ под контролем эндоскопической ультрасонографии значительно повышает эффективность диагностики.
Толстая кишка
До начала эры рентгенологических методов и колоноскопии толстая кишка была частой целью цитологического исследования для выявления рака. Вместе с тем, получение материала из толстой кишки является сложным времяза-тратным неприятным для больного способом. Поэтому методом скрининга является исследование кала на скрытую кровь, что возможно даже дома у больного; вместе с тем, этот тест мало специфический и если положительный, то его надо расшифровать дополнительно. Фактически тест выявляет группу высокого риска развития рака толстой и прямой кишки (РТПК).
В настоящее время цитологическое исследование материала из толстой и прямой кишки очень полезно для расшифровки полученных рентгенологических и эндоскопических находок и при обследовании групп высокого риска (больные с семейным адено-матозным полипозом, язвенный колит, больные, леченные по поводу РТПК, лица с положительным тестом на скрытую кровь в кале).
При колоноскопии получают мазок, смывы, соско-бы щеткой или биопсию кусочка ткани под прямым визуальным контролем; тщательное исследование с поиском частиц ткани в материале после клизмы, а также использование покрытых оболочкой полиуре-тановых пластиковых приспособлений улучшает результаты диагностики.
Материал браш-биопсии является предпочтительным для цитологической диагностики. Прямые смывы могут помочь, когда оба метода браш-биопсии и биопсии кусочка ткани не дают искомого результата, особенно диагноза предполагаемой злокачественной опухоли. При этом отмечены небольшое число ошибочных результатов и возможность диагностировать преопухолевые поражения. Большое значение имеет опыт проводящего колоноскопию врача.
Рентгенологическое исследование с двойной бариевой контрастной клизмой выявляет небольшие поражения толстой кишки. Часто дебатируют вопрос, надо ли применять это исследование, занимающее длительное время и неприятное для больного, но более дешевое (чем колоноскопия, которая эффективна для ранней диагностики РТПК).
«Слепой» лаваж толстой кишки (клизма) для получения эксфолиативного материала также иногда используют при установлении диагноза (неожиданно можно получить диагноз «немого» рака) без проведения рентгенологического исследования и контрастной клизмы; это устаревший метод, т.к. пищеварение вмешивается в сохранность клеток. Манипуляция громоздкая, некомфортная для больного, с более низкой диагностической эффективностью, чем колоноскопия (лаваж изредка применяют в дополнение к эндоскопии).
Специальные способы получения материала (аппарат для смывов из прямой, сигмовидной, нисходящей кишки; сегментарный лаваж толстой кишки при стриктурах, массивных разрушениях слизистой оболочки или поражениях, недоступных эндоскопической оценке; мягкие пластиковые и даже губчатые приемники в растворимых капсулах; материал после пальцевого исследования с последующим приготовлением мазков) сейчас не имеют широкого распространения, но в ряде учреждений изредка могут оказаться эффективными.
Из заднепроходного канала получают прямые соскобы (используют смоченный в физиологическом растворе дакроновый или хлопчатобумажный тампон и деревянный шпатель) или применяют пальцевое ис-следование перчаткой. Мазок должен содержать достаточное число сохранных клеток.