Предопухолевые заболевания пищевода

Развитие ПРП проходит ряд стадий: нормальный плоский эпителий, базальноклеточная гиперплазия, ВЭН легкой (легкая и умеренная дисплазия плоского эпителия) или тяжелой (тяжелая дисплазия или carcinoma in situ) степени и инвазивный ПРП. Изучение возрастающего риска развития инвазивного ПРП показало: для ба-зальноклеточной гиперплазии относительный риск составил 2.1, для легкой дисплазии эпителия — 2.2, для умеренной дисплазии — 15.8, для тяжелой дисплазии— 72.6, для carcinoma in situ — 62.5.

Синдром и пищевод Баррета

В 1950г. Н. Баррет (N. Barrett) опубликовал сообщение о «нижней части пищевода, выстланной цилиндрическим эпителием». Этот эпителий является наиболее частой причиной развития аденокарциномы пищевода (АКП). Плоский эпителий пищевода замещается эпителием кишечного типа; иными словами, железистый эпителий распространяется выше нижнего пищеводного сфинктера в дистальную часть пищевода, причем железистая выстилка образует пальцеобразные выросты или островки по всей окружности трубки.

ПБр является защитной метапластической реакцией слизистой оболочки пищевода на повторный хронический желудочный рефлюкс: природный плоский эпителий, устойчивый к механическим воздействиям, замещается метапластическим желудочно-кишечным цилиндрическим эпителием, устойчивым к химическим воздействиям желудочного пищеварительного сока. К развитию ПБр предрасполагают курение, алкоголь; имеется также генетическая предрасположенность.

Клинические симптомы ПБр включают дисфагию, изжогу, регургитацию, боль, но чаще (90% наблюдений) ПБр протекает асимптоматически и поэтому его длительно не диагностируют. Изредка при ПБр выявляют пищеводно-желудочный рефлюкс (ПЖР); при этом обычно имеет место ранняя стадия опухоли (внутриэпителиальная и внутрислизистая неоплазия, см. ниже). Частые осложнения — грыжа, стриктура пищевода, реже изъязвление, кровотечение, обтурация пищевода.

В области пищеводно-желудочного соединения (ПЖС) в дистальном отделе пищевода при эзофагоскопии метаплазия эпителия представлена характерной бархатистой слизистой оболочкой красного цвета; соединение плоского и цилиндрического эпителиев (Z-линия) находится в грудной полости, непосредственно над узким коридором поперек диафрагмы.

Развитие ПБр начинается изъязвлением пищевода с замещением нормального плоского эпителия метапластическим железистым эпителием. Нормальную гладкую жемчужно-розовую слизистую оболочку пищевода, выстланную плоским эпителием, замещает бархатистая красного цвета характерного вида слизистая оболочка желудка. Однако, эндоскопическая картина недостаточна для диагноза ПБр, требуется морфологическое подтверждение наличия железистого эпителия.

Читайте также:  Обработка материала

Длину цилиндрической выстилки в дистальном отделе пищевода >3 см называют длинным типом метаплазии Баррета (риск развития рака выше), <3 см — коротким типом метаплазии Баррета (риск развитя сака ниже).

Гистологически обнаруживают резкий переход нормального плоского эпителия в слизепродуциру-ющий эпителий из двух типов клеток: ци-линдрических и бокаловидных. Бокаловидные клетки четко окрашивает альциановый синий (при низком рН = 2.5). Цилиндрический эпителий имеет плоскую или ворсинчатую поверхность и идентичен неполной кишечной метаплазии (КМ) желудка (тип II или Редкими являются очаги полной КМ (тип I) с покровными клетками или клетками Панета. Обычно в эпителии видны признаки желудочной и кишечной дифференцировки. Обнаруживают также слизистые (бокаловидные, небокаловидные), главные и париетальные клетки. Ямки и железы слизистой оболочки под эпителием также могут содержать клетки с признаками КМ.

ПБр предрасполагает к развитию пептической язвы и считается предопухолевым поражением, на его фоне в 10 % наблюдений возникает АК диффузного типа (синдром Dawson). Риск развития АКП в сотни раз больше, чем в общей популяции. Фактически почти все АКдистального отдела пищевода происходят из эпителия Баррета. Обнаружение атипии (дисплазии) железистого эпителия, считается настораживающей находкой. Наиболее часто подвергается озлокачест-влению специализированный кишечный эпителий с наличием бокаловидных клеток.

В ПБр часто развивается ВЭН. Поражение не имеет четкого макроскопического вида. Площадь поражения варьирует, иногда ВЭН представлена одним или несколькими узелками, напоминающими «сидячие» аденомы, изредка поражение может быть истинной аденомой с широким, но ограниченным ростом.
Предшественником АК считается атипическая гиперплазия метапластического цилиндрического эпителия (по существу дисплазия железистого эпителия).

Критерии оценки ВЭН легкой и тяжелой степени включают клеточные и структурные признаки (см. «Введение»). В ПБр атипию при ВЭН в ряде случаев трудно отличить от реактивно-регенераторных изменений эпителия, особенно при наличии эрозии или изъязвления слизистой оболочки пищевода. При исследовании биоптата и сомнении в диагнозе (реактивно-регенераторные изменения, ВЭН) после устранения рефлюкса производят повторную биопсию.

Читайте также:  Неопухолевые заболевания пищевода

В метаплазированной слизистой оболочке ПБр ВЭН определяют как опухолевое поражение в пределах эпителия, причем процесс развивается только в метапластическом эпителии кишечного типа. Изменения клеток распространены по поверхности слизистой оболочки. Воспроизводимость диагноза ВЭН слабая.

При ВЭН легкой степени снижена секреция слизи, вовлечены ядра псевдостратифицированной нижней половины эпителия желез, видны редкие митозы, слабо выраженный полиморфизм клеток, ядер, минимум структурных нарушений.

При ВЭН тяжелой степени виден значительный полиморфизм клеток и ядер, уменьшение секреции слизи, частые митозы, вовлечены ядра стратифици рованного эпителия верхней части клеток и желез, выражены структурные нарушения (криброзные структуры вплоть до разрушения базальной мембраны опухолевых желез).

ВЭН при развитии АКП рассмотрена ниже (в разделе об АК).

Цитологическая картина: цитологическое исследование полезно не только при диагностике ПБр, но также ВЭН и рака (см. ниже). При ПБр мазки содержат продуцирующие слизь доброкачественные бокаловидные и цилиндрические клетки, слущива-юициеся большими уплощенными пластами; редкие изолированные клетки. Важным признаком доброкачественности железистых клеток ПБр является четкий гладкий край скопления (пласта). Клетки правильно расположены, иногда можно выявить слабое напластование, однако, полярность сохранена и нет больших нагромождений ядер. Наличие небольших ацинарных, розеткоподобных, ворсинчатых структур характерно для эпителия кишечного типа.

При ПБр в мазке обнаруживают небокаловидные слизистые клетки всех типов: однотипные клетки эпителия желудочного типа (неотличимы от нормальных эпителиальных клеток желудка), цилиндрический эпителий специализированного кишечного типа, иногда с полиморфными слизистыми клетками; клетки Панета, эндокринные клетки, клетки звездчатой формы.

Бокаловидные клетки одиночные крупные со светлыми цитоплазматическими вакуолями, сдавливающими ядро. При изучении в фас пласты клеток кишечного типа имеют вид «швейцарского сыра» (дыры связаны с наличием больших бледно окрашенных бокаловидных клеток). При ПБр бокаловидные клетки более вариабельные по размеру и распределению, чем бокаловидные клетки при КМ в желудке. Слизистые клетки желудочного и кишечного типа секретируют нейтральную слизь (ШИК и муцикармин-положитель-ная, альциан-отрицательная). Однако, бокаловидные клетки, часто специализированные слизистые клетки кишечного типа вырабатывают кислую слизь, интенсивно окрашивающуюся альциановым синим.

Читайте также:  Опухолеподобные процессы

Ядра округло-овальные, однотипные, с гладкой ядерной мембраной, нежной равномерной структурой хроматина, одним ядрышком. Фон относительно чистый, без признаков воспаления, может содержать плоские клетки и свежую кровь.

Реактивно-регенераторные изменения при ПБр с увеличением и полиморфизмом ядер, увеличенными ядрышками, митозами, дистрофическими изменениями, воспалительным фоном могут вызвать ошибочное предположение о злокачественной опухоли. Сохранение соединений клеток, округло-овальная форма ядер, нежная структура хроматина, нормальное ядерно-цитоплазматическое соотношение указывают на доброкачественный процесс.

По сути цитологический диагноз ПБр состоит в идентификации железистых клеток в материале из пищевода. В диагностике ПБр критическим моментом является точное знание того, что материал получен из пищевода, а не из ПЖС или желудка. Это не всегда можно определить во время эзофагоскопии. По этой причине материал следует получать на 2-3 см выше ПЖС, чтобы установить диагноз ПБр. ПБр может быть изъязвлен, что приводит к обычным цитологическим находкам, характерным для пептической язвы (реактивно-регенераторная атипия эпителия, воспаление, некроз), и может вызывать предположение о злокачественности или дисплазии эпителия (см. АК и атипия железистого эпителия при ПБр). Как отмечено выше, при ВЭН тяжелой степени в ПБр виден значительный полиморфизм эпителиальных клеток и ядер.

Атрофический эзофагит

Мазки содержат небольшое число клеток, нити слизи и фибрина. Эпителиальные клетки мелкие, ги-перхромные, «разлохмаченные», нередко видны небольшие группы клеток эпителия желез, небольшое число клеток воспалительного экссудата. Главная задача цитопатолога — оценить степень изменений клеток эпителия. Часто в клетках всех слоев плоского эпителия развиваются изменения по типу тяжелой дисплазии. Полиморфные клетки разной степени зрелости, полихромазия, в отдельных ядрах грубая структура хроматина, укрупненные ядрышки, увеличенное ядерно-цитоплазматическое соотношение.

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *