В желудке локализовано 2-5% карциноидов ЖКТ — вторая по частоте (0.3 %) эпителиальная опухоль желудка. Большинство эндокринных опухолей (ЭО) желудка составляет высокодифференцированный нефункцио-нирующий энтерохромаффиноподобный (ECL) карци-ноид. Выделяют 3 типа опухоли: тип I, связан с аутоиммунным атрофическим ХГ; тип II, связан с МЭН-1 или синдромом Золлингера-Эллисона (СЗЭ);тип III -спорадический (не связан с гипергастринемией и атрофическим ХГ). Мелкоклеточный рак составляет б% ЭО желудка (м:ж=2:1), средний возраст 63 года. Встречают комбинацию карциноида/АК (аденокарциноид).
Типы I,II,III ECL-клеточного карциноида и мелкоклеточный рак чаще локализованы в теле и дне желудка. Все 3 типа опухоли являются высокодифференциро-ванными, однако, с вариабельным плохо предсказуемым течением.
Тип I ECL-клеточного карциноида: 75 % опухолей, чаще у женщин (1:2.5); средний возраст — 63 года; опухоль обычно <1 см, мультицентрическая, связанная с ХГ: появляются антитела к париетальным клеткам слизистой оболочки, что ведет к атрофическому ХГ (с перници-озной анемией или без таковой) и гипергастринемии. Постоянно имеется гиперплазия и часто дисплазия ECL-клеток. Макроскопически опухоль представлена отграниченными рыже-коричневыми узлами и полипами в слизистой оболочке или в подслизистом слое. Мышечная пластинка вовлечена в 7% случаев.
Тип IIECL-клеточного карциноида: 6% случаев; м:ж=1:1, средний возраст 50 лет; в большинстве случаев <1.5 см, множественный, характерны гипертрофическая гиперсекреторная гастропатия и высокий уровень циркулирующего гастрина. Обычно стенка желудка утолщена (0.6-4.5 см) из-за множественных узлов слизистого-подслизистого слоя и гастропатии. В слизистой оболочке вокруг опухоли во всех случаях видна гиперплазия и/или дисплазия ECL-клеток.
Наследственный синдром МЭН-1 представлен различными ЭО желудка, в т.ч. гастриномами. Добавочным патогенетическим фактором развития могут служить мутации и делеции опухолевого супрессора МЭН-1. При ECL-клеточном карциноиде в развитии опухоли участвуют трансформирующий а-фактор роста (aTGF), основной фибробластический фактор роста, пролиферация стромы. СЗЭ связан с гипергастринемией (этот вариант карциноида чаще встречают в тонкой кишке и поджелудочной железе).
При гистологическом исследовании большинство опухолей типа Ml характеризуются однородными мелкими микродольчатыми трабекулярными, альвеолярными, солидными структурами, сформированными мелкими часто «правильно выстроенными» клетками (картина напоминает мозаику), округло-овальной, вытянутой и полигональной формы, с однотипными мономорфными ядрами, округлой формы, обычно без ядрышек, и довольно обильной ярко эозинофильной цитоплазмой, почти полным отсутствием митозов и редкой инвазией в сосуды.
ECL-природу опухоли подтверждают сильной арги-рофилией по Гримелиусу и положительной реакцией на хромогранин А при отрицательных аргентаффин-ном или диазониевом тестах на серотонин. Метастазы опухоли могут обусловить «атипический» карциноид-ный синдром. Везикулярный моноаминовый транспортер (VMAT-2) является специфическим маркером ECL-клеточных опухолей также, как гранулы ECL-типа при ЭМ (иммуноморфологический анализ гистамина и гистидин-декарбоксилазы менее специфичны).
Большинство ECL-карциноидов типа I-II течет благоприятно, особенно если опухоль локализована в сли-зистом-подслизистом слое, не инвазирует сосуды, <1 см, нефункционирующая. При типе I в 5 %, при типе II в 30% случаев развиваются метастазы (в т.ч. метастазы в печени соответственно в 2.5% и 10% случаев). При карциноиде типа I смерть больных не отмечена; при карциноиде типа II каждый десятый больной умирает; средняя продолжительность жизни 28 месяцев.
Тип III ECL-клеточного карциноида: 13 % случаев, чаще встречают у мужчин (2.8:1), обычно солитарный, в трети случаев >2 см, возникает в слизистой оболочке желудка без гиперплазии и дисплазии ECL-клеток; инфильтрирует мышечную пластинку в %, а серозную оболочку — в половине случаев. Клинически это нефункционирующий карциноид, сходный с АК, включая желудочное кровотечение, обтурацию, метастазы. Изредка проявляется симптомами «атипического» карциноидного синдрома: красными приливами-пятнами кожи, отсутствием диареи, метастазами в печени, продукцией гистамина и 5-гидроокситриптофана.
При гистологическом исследовании спорадической опухоли преобладают солидные структуры, видны розетки и большие трабекулы с нагромождением и неправильным распределением клеток опухоли округлой, овальной, веретенообразной, полигональной формы. Клетки содержат большие везикулярные ядра с крупными эозинофильными ядрышками или более мелкие гиперхромные ядра с неравномерным хлопьевидным хроматином и небольшими ядрышками. Митотический индекс повышен (в среднем 9 митозов в 10 полях зрения), иногда видны атипические митозы, скудный некроз. Отмечена частая экспрессия р53 (60%), повышение меченого индекса Ki67 (выше 1000 на 10 полей зрения) и более частая инвазия в лимфатические и кровеносные сосуды, чем при карциноиде I и II типов. Вдобавок часто глубоко инвазивные опухоли сочетаются с местными и/или отдаленными метастазами. Агрессивное течение спорадического карциноида предполагают, если опухоль инвазирует мышечную пластинку или более глубокие слои, >1 см, ангиоинвазивная, функционирующая, с высоким митотическим индексом.
Гастринома (опухоль с выработкой гастрина) составляет 1 % ЭО желудка у взрослых и пожилых (55-80 лет); чаще является высокодифференцированным кар-циноидом, представлена узлами слизистой и подсли-зистой оболочки, выявляемыми случайно при эндоскопии и в материале гастрэктомии (детали см. гл. VI).
ЕС-клеточный карциноид, продуцирующий серотонин. Очень редкая опухоль желудка (чаще в кишке, детали см. гл.\Л). Мелкоклеточный и крупноклеточный нейроэндокринный рак— гистологические и цитологические особенности см. гл. VI. Смешанный экзокринно-эндокринный рак в желудке наблюдают относительно редко; содержит >30% эндокринных клеток опухоли.
Генетические особенности: ECL-клеточные карци-ноиды являются интегральными компонентами МЭН-1 синдрома. У больных, наследующих МЭН-1/СЗЭ, РЖ развивается в 13-30% случаев. Однако, при СЗЭ РЖ возникает редко, хотя у больных уровень гастрина в сыворотке длительно повышен в 10 раз.
Редкий доминантно наследуемый синдром МЭН-1 характеризуется синхронным или метахронным развитием множественных ЭО в различных эндокринных органах в третьей декаде жизни. Околощитовидные железы вовлечены в 90-97% случаев, поджелудочная железа — в 30-82%, гастриномы выявляют в ДПК — в 25%, аденомы гипофиза — в 60% случаев, карци-ноиды передней кишки (желудок, легкие, вилочковая железа) — в 5-9% случаев. Иногда диагностируют так называемые неклассические опухоли МЭН-1: кожную и висцеральную липому, аденому щитовидной железы и надпочечников, ангиофиброму кожи.
МЭН-1 ген картирован на хромосоме 11 в районе q13, кодирует белок менин. Высокая частота утери гетерозиготности МЭН-1 отмечена при классических опухолях МЭН-1 (ЭО поджелудочной железы, гипофиза, околощитовидных желез). Опухоли желудка являются интегральным компонентом МЭН-1 фенотипа, отличаясь от опухолей околощитовидных желез и островковых опухолей с высокой частотой потери гетерозиготности по району 11q13. В ECL-клеточной опухоли инактивацию гена МЭН-1 предполагают без промоторного эффекта гипергастринемии.
Цитологическая диагностика карциноида детально представлена в гл. VI. Цитопатолог должен помнить, что при обычном цитологическом исследовании функциональный тип карцинода не может быть верифицирован.
ЖКТ является наиболее частым местом (18-25%) внеузлового происхождения злокачественной лим-фомы (ЗЛ), а желудок (среди органов ЖКТ) наиболее частым местом локализации опухоли. Коды: MALT-лим-фома (мальтома, ассоциирована со слизистой оболочкой — 9699/3), диффузная В-крупноклеточная ЗЛ (9680/3), ЗЛ мантийной зоны (9673/3), ЗЛ Беркитта (Burkitt; 9687/3).
В ЖКТ своеобразная лимфоидная ткань связана со слизистой оболочкой (MALT), является местом хранения В-лимфоцитов. ЗЛ является второй по частоте (~5 %) злокачественной опухолью желудка (значительно уступает РЖ). Частота ЗЛ ЖКТ снижается от желудка (половина ЗЛ ЖКТ) к тонкой, толстой кишке и анусу.
При первичной ЗЛ основной узел опухоли локализован в желудке. Большинство опухолей принадлежит к неходжкинским В-клеточным ЗЛ (НЗЛ) высокой степени злокачественности. НЗЛ низкой степени злокачественности относятся исключительно к мальтоме. Кроме первичной ЗЛ желудка бывают вторичные ЗЛ (25 % всех ЗЛ лимфатических узлов). НЗЛ широко распространена, что патогенетически связывают с ХП-инфекцией. Первичную лимфому Ходжкина (ХЗЛ) в ЖКТ обнаруживают очень редко.
ЗЛ одинаково часто поражает лиц обоего пола (1:1) в любом возрасте, но преимущественно после 50 лет. Предрасполагающими факторами являются хроническая идиопатическая воспалительная брюшная болезнь, иммунокомпрометирующий статус (СПИД; возможно, ХГ, связанный с ХП). Инфекция предшествует появлению НЗЛ. Мальтома связана с ХП почти во всех случаях, инфекцию реже (25-38%) наблюдают при НЗЛ высокой степени злокачественности. ХП обнаруживают преимущественно в пределах слизистого и подсли-зистого слоя (часто вслед за эрадикацией инфекции опухоль регрессирует). В 70% случаев при мальтоме желудка обнаружены ассоциированные с ХП усеченные формы белка fidA, что обусловлено вставкой нуклеотида G по 481 позиции гена fidA.
ЗЛ может поражать желудок у больных с врожденным или приобретенным иммунодефицитом. У ВИЧ инфицированных больных до 23% НЗЛ ЖКТ возникает в желудке и большинство опухолей являются В-крупноклеточными и Беркитта/Беркитта-подобными НЗЛ; лишь изредка выявляют мальтому.
Симптомы НЗЛ ЖКТ обычно неотличимы от рака той же локализации. Больные мальтомой имеют длительный анамнез неспецифических симптомов, включая диспепсию, тошноту, рвоту. При НЗЛ высокой степени злокачественности часто пальпируют опухоль в эпигастрии, отмечают падение веса. Критерии диагноза первичной ЗЛ ЖКТ представлены Dawson I.M.P. и соавторами (1961): глубокая лимфоаденопатия (не пальпируются поверхностные лимфатические узлы); рентгенологически сомнительная лимфоаденопатия средостения; нормальное число лейкоцитов крови; при лапаротомии поражение ЖКТ более выражено, чем регионарная лимфоаденопатия; печень и селезенка не поражены.
Рост ЗЛ в желудке может быть экзофитным (особенно В-клеточные НЗЛ), диффузно-инфильтративным (Т-клеточные НЗЛ), полиповидным (мелкоклеточная НЗЛ с расщепленными ядрами). Изъязвленные ЗЛ напоминают АК. Мальтома чаще имеет вид узелков антраль-ного отдела. Спиральная КТ более точно идентифицирует опухоль ~в 90% случаев; узелки опухоли или увеличение «мохнатых» складок расценивают как под-слизистое распространение ЗЛ. НЗЛ высокой степени злокачественности обычно более крупная и чаще изъязвляется. Иногда рентгенологические признаки имитируют диффузную АК. С помощью эндоскопической сонографии оценивают инфильтрацию стенки желудка и вовлечения региональных лимфатических узлов.
При эндоскопии находят одиночное или множественное поражение, очаговое или диффузное увеличение, грубое утолщение складок слизистой оболочки, гастрит, нередко одиночные или множественные поверхностные плоские эрозии и изъязвления. При этом в окружающей слизистой оболочке нормального вида может скрываться ЗЛ и поражение верифицируют множественными биопсиями. В части случаев эндоскопия выявляет лишь гиперемию, а биопсия «нормальной» слизистой оболочки обнаруживает ЗЛ. ЗЛ высокой степени злокачественности обычно проявляется более «цветущим» поражением, изъязвлением и опухолевым образованием. Таким образом, в желудке преобладают диффузные В-крупноклеточные НЗЛ высокой степени злокачественности.
При первичной ЗЛ ЖКТ прогноз обычно лучше, чем при вторичном вовлечении и АК. После эрадикации ХП в 67-84% случаев при мальтоме и поверхностной ЗЛ желудка наблюдают регрессию с ремиссией до 18 месяцев, а прогрессия опухоли наступает редко. Хирургическая резекция, химиотерапия приводят к увеличению продолжительности жизни. Вовлечение края резекции, запущенная стадия ухудшают прогноз. Независимо от лечения на прогноз влияет также степень злокачественности опухоли.
Гистологическая картина: в желудке выявлены все варианты НЗЛ и ХЗЛ.
Мальтома растет медленно, длительно остается локализованной, затем распространяется на регионарные лимфатические узлы и другие слизистые оболочки. Чаще развитие опухоли связано с ХП-ин-фекцией, хотя причинами могут быть Helicobacter heilmannii и воспалительная болезнь кишки. Опухоль распространяется между предсуществующими лим-фоидными фолликулами; по мере прогрессирования клетки равномерно заполняют лимфоидные фолликулы и в диффузном лимфоидном инфильтрате образуются нечеткие узелки. Клетки опухоли вариабельны даже в пределах одного случая, промежуточного размера, с бледной цитоплазмой и атипическим ядром, напоминают центроциты фолликулярного центра. Иногда лимфоидные элементы сходны с небольшими В-лимфоцитами или моноцитами. Плазмоциты иногда многочисленные, изредка с тельцами Dutch-ег. Опухоль инфильтрирует и разрушает соседние железы слизистой оболочки желудка, формируя типичную мальтому (параллельны изменения в эпителиальных клетках, включая нарастание эозинофилии цитоплазмы).
Иммунофенотип лимфоидных клеток сходен с таковым в краевой В-клеточной зоне: экспрессия пан-В-клеточных антигенов (CD20, CD79a) и более зрелых В-клеточных маркеров (CD21, CD35); может обнаруживаться bcl-2 белок и CD43, но не выявляют CD5, CD10, CD23. Клетки экспрессируют поверхностные и в меньшей степени цитоплазматические lg (IgM и [дА, редко IgG) и ограниченно легкие цепи. Тест на цитокерати-ны верифицирует лимфоэпителиальное поражение. Иммуноморфологическая реакция на фолликулярные дендритические клетки (анти-С021/ анти-СЭ23/ анти-CD35) полезна для выявления дендритической сети в случаях, где лимфоидные фолликулы полностью инфильтрированы ЗЛ.
После эрадикации ХП гистологическое исследование показывает полную регрессию мальтомы. Собственная пластинка оказывается «пустой», без желез, с разбросанными лимфоидными и плазматическими клетками; небольшие очаговые узелки из мелких лимфоцитов, часто содержащие смесь В- и Т-клеток, расположены в фолликулярной дендритической сети. При мониторинге регрессии мальтомы в сочетании с гистологическим исследованием полезна ПЦР; после консервативной терапии ПЦР может выявить кло-нальные В-клеточные популяции при полной гистологической регрессии опухоли. Появление скоплений крупных «бластных» В-клеток отражает трансформацию опухоли в ЗЛ высокой степени злокачественности. Постепенно формируются пласты клеток, неотличимых от диффузной В-крупноклеточной НЗЛ.
В мальтоме найдены перестройки гена lg, обнаруживают трисомию хромосомы 3 (>60 % случаев), часты транслокации t(11 ;18) и t(q21 ;q21). Открыт новый ген — bcl-10 на хромосоме 1, участвующий в транслокации, значимый для определения течения мальтомы. В клетках мальтомы последовательно накапливаются соматические мутации, стимулирующие антигенную селекцию и пролиферацию. Изучение третьего комплементарного детерминирующего района гена тяжелой цепи lg показало изменчивость, связанную с образованием разных антител и увеличением анти-генсвязывающей аффинности. Трансформация мальтомы в агрессивные варианты ЗЛ связана с генетическими изменениями: мутациями р53, р16, с-тус; трисомией по хромосоме 12 и другими. Экспрессия белка bcl-б найдена в ЗЛ высокой степени злокачественности. Высокий уровень гиперметилирования гена bcl-б обнаружен в больших диффузных В-клеточных НЗЛ. Вирус Эпштейна-Барра связан только со ЗЛ.
Мантийная ЗЛ является компонентом множественного лимфоматозного полипоза ЖКТ и редко исключена из этого клинического контекста. Морфологически и иммуннофенотипически опухоль неотличима от мантийной ЗЛ лимфатических узлов, строение часто диффузное, но обнаруживают слабую узелковость и реже картины истинно мантийной зоны. Находят реактивные зародышевые центры, зажатые лимфатическими клетками, придающими этим участкам опухоли вид нормальной мантийной зоны. Под малым увеличением видна монотонная картина с частыми эпители-оидными гистицитами, митозами, нежным склерозом вокруг мелких кровеносных сосудов. Клетки являются зрелыми, мелкими и среднего размера, с неправильными контурами, нечеткими ядрышками и скудной цитоплазмой; экспрессируют CD19 и CD20, характерна коэкспрессия CD5 и CD43, дают положительную реакцию на поверхностные IgM и IgD. В большинстве случаев ограничена экспрессия легких цепей, в некоторых случаях выявлено преобладание А-цепей. В парафиновых срезах bcl-1 (циклин D1) найден во всех случаях в ядрах опухолевых лимфоцитов. Реакция на CD10 и CD11 с всегда отрицательная.
Диффузная В-крупноклеточная ЗЛ аналогична таковой в лимфатических узлах. Опухоль полностью разрушает железистые структуры слизистой оболочки желудка, состоит из крупных клеток (в 2-3 раза лимфоцита) с везикулярными ядрами, увеличенными ядрышками; ее вариантом является плазмобластная НЗЛ.
ЗЛ Беркитта в желудке наблюдают редко. Диффузные пласты клеток среднего размера со скудной цитоплазмой и округло-овальными ядрами, мелкие ядрышки. В пластах видны многочисленные макрофаги (картина «звездного неба»). Частые митозы и апоп-тозные обломки. Клетки опухоли экспрессируют CD10, пан-В-клеточные маркеры; почти 100 % ядер дают положительную реакцию на Ki67.
Т-клеточную НЗЛ в желудке встречают редко, в основном при эндемической HTLV-1 инфекции. Сходна с периферической Т-клеточной НЗЛ лимфатических узлов, но изредка обнаруживают НЗЛ из NK-клеток. Некоторые Т-клеточные НЗЛ желудка имеют признаки внутриэпителиальной дифференцировки изТ-лимфо-цитов (экспрессируют антиген1 лимфоцитов слизистой оболочки человека, а также CD103, аналогично тому, что наблюдают приТ-клеточных НЗЛ кишки).
Лимфогранулематоз (ХЗЛ) в желудке чаще бывает вторичным, первичную ЗЛ Ходжкина наблюдают очень редко.
Цитологическая картина
Изъязвляющиеся ЗЛ диагностируют при изучении эксфолиативного материала (первичные ЗЛ изъязвлены чаще). При глубоко расположенной опухоли помочь диагностике может АПТИ во время эндоскопии. Так как ЗЛ нередко развивается у иммунокомпрометирован-ных больных, в мазке можно обнаружить кандиды.
В настоящее время практическая задача цитопато-лога ограничена требованием распознать ЗЛ без уточнения ее варианта, после чего больного отправляют в специализированное лечебное учреждение. В соответствии с принятым положением, лечение начинают только при наличии гистологической верификации диагноза ЗЛ. Дальнейшее морфологическое исследование, связанное с диагностикой рецидива, эффективности проводимого лечения и т.д., может быть осуществлено с помощью цитологического метода. При этом учитывают, что цитологическое исследование является достаточно чувствительным, требует меньше материала.
Наиболее характерным цитологическим признаком ЗЛ является отсутствие когезии клеток: нет истинных клеточных комплексов. Верифицировать лимфоид-ные клетки в мазке помогает наличие так называемых лимфожелезистых телец (фрагментов цитоплазмы, окрашенных аналогично цитоплазме лимфоидных клеток) или обнаружение телец/теней Боткина-Гумпрехта (фрагменты клеток неправильной формы красно-фиолетового цвета с нечеткими как бы раздавленными при приготовлении мазка ядрами). Для ЗЛ характерны расщепленные и «мозговидные» ядра, фрагментация и «выпячивания» оболочки ядер. Цитологическая диагностика ЗЛ осуществляется в соответствии с принятой классификацией и использованием иммунофено-типирования. Как уже отмечено выше, выделяют НЗЛ и ХЗЛ; в желудке почти все ЗЛ являются НЗЛ.
При НЗЛ опухолевые клетки напоминают ту или иную стадию дифференцировки лимфоцита. Наиболее частые варианты НЗЛ: (1) из мелких лимфоцитов; (2) из крупных лимфоцитов; (3) из бластных лимфоцитов. Чаще встречают мальтому, агрессивную диффузную В-крупно-клеточную НЗЛ, включая иммунобластную НЗЛ.
В мальтоме больше мелких лимфоцитов со слабой или умеренной атипией, картина лимфоэпителиально-го поражения (недеструктивная инвазия желез), сочетание реактивных лимфоидных фолликулов и плазмоци-тов. Дифференциальный диагноз доброкачественного лимфоидного инфильтрата и мальтомы труден.
Для В-крупноклеточной НЗЛ характерны относительно мономорфные крупные клетки (в 2-3 раза >лимфоцита) с базофильной плазмоцитоидной цитоплазмой и неровной ядерной оболочкой (выступы ядерной оболочки, расщепленные ядра), везикулярным хроматином и одиночным центральным макроядрышком или несколькими полиморфными ядрышками; апоптоз (кариорексис).
Для редких в желудке мелкоклеточных НЗЛ характерны мелкие клетки типа лимфоидных с неровной ядерной оболочкой (расщепленные, нерасщеплен-ные ядра), лимфоплазмоцитоидные клетки. В-клеточ-ная (высокодифференцированная) лимфоцитарная НЗЛ представляет собой композит из относительно мелких лимфоцитов, сходных с нормальными лимфоцитами (однако, размер всё же больше зрелого лимфоцита). Ядра мономорфные, с грубым хроматином, нечеткими ядрышками и гладкой ядерной мембраной, цитоплазма скудная.
Лимфоидные клетки промежуточного вида между мелкими лимфоцитами и плазмоцитами, а также плаз-моциты, мелкие лимфоциты и изредка иммунобласты определяют опухоль, которую прежде относили в лим-фоплазмоцитарной ЗЛ. Плазмоцитоидную дифферен-цировку часто встречают в ЖКТ, в частности, в желудке, и ее не следует диагностировать как плазмоцитому.
При низкодифференцированной мелкоклеточной ЗЛ обнаруживают клетки с неровной ядерной оболочкой, вариабельные по размеру и форме, слегка крупнее нормальных лимфоцитов. Ядерная мембрана с расщелинами, грубый хроматин, мелкие ядрышки. Цитоплазма более обильная, чем в зрелом лимфоците; многочисленные лимфожелезистые тельца.
Властные НЗЛ включают Беркитта, неБеркитта формы (чаще локализуются в илеоцекальной области). ЗЛ Беркитта характеризуется небольшими вариациями ядер с дисперсным хроматином, 2-5 ядрышками. Среди клеток опухоли много гистиоцитов («звездное небо»). При ЗЛ неБеркитта отмечен полиморфизм ядер, с более везикулярным хроматином и редкими крупными ядрышками. В эксфолиативном материале редко обнаруживают клетки ХЗЛ. Диагноз установить трудно.
Предварительный диагноз НЗЛ цитопатолога в дальнейшем верифицируют в специальной лаборатории (иммунофенотипирование, исследование ДНК и т.п.).
Дифференциально-диагностический ряд: реактивные изменения, гастрит, хроническое воспаление, псевдолимфома, недифференцированный рак.
В отличие от ЗЛ, при реактивных изменениях в мазке, как правило, видны лимфоциты разной степени зрелости, больше мелких зрелых лимфоцитов.
Различить цветущий ХГ и мальтому трудно; необходим достаточный материал (до 8 соскобов при эндоскопии из проблемных участков). Для этих заболеваний характерны лимфоидные фолликулы, связанные с активным воспалением, абсцессами крипт, реактивными изменениями эпителия. В инфильтрате преобладают: при ХГ — плазмоциты, при мальтоме — цен-тробластоподобные лимфоциты; для ЗЛ характерны также тельца Dutcher и атипия клеток.
С другой стороны, при большом числе плазматических клеток, следует помнить о плазмоцитоме, лимфоплазмоцитоидной ЗЛ; кроме того, во многих мел ко клеточных ЗЛ встречают лимфоциты с плазмо-цитоидной дифференцировкой.
В практической работе приходиться проводить дифференциальный диагноз между ЗЛ и лимфоидной гиперплазией (псевдолимфома желудка). Последняя часто возникает в зоне хронической язвы, но может наблюдаться как диффузное или полиповидное утолщение слизистой оболочки. Микроскопически моно-морфный инфильтрат из зрелых лимфоцитов или лим-фоидных клеток в разных стадиях созревания, иногда пестрый слимфоидными и плазматическими клетками, гистиоцитами, в т.ч. лимфожелезистыми тельцами макрофагов, эозинофилами. При гиперплазии отсутствует выраженная атипия клеток, видны скопления клеток наподобие центров размножения.
Иногда диагностику затрудняет воспаление, связанное с изъязвлением. Особенно трудно распознать мелкоклеточные ЗЛ (мелкоклеточная высокодиффе-ренцированная и низкодифференцированная лим-фоцитарная ЗЛ).
Низкодифференцированная АК, особенно желудочного типа из изолированных клеток, может имитировать ЗЛ. Наличие комплексов клеток и слизи исключает ЗЛ. При дифференциальной диагностике ЗЛ и недифференцированного рака в пользу ЗЛ свидетельствует изолированное расположение клеток опухоли и отсутствие тенденции к формированию комплексов, наличие лимфожелезистых телец, отсутствие слизеобразования и выраженной дисплазии в сохранившемся эпителии. Характерна экспрессия общего лейкоцитарного антигена, CD20 (L26), отсутствие эпителиальных маркеров. При недифференцированном раке выявляют немногочисленные комплексы клеток опухоли, при мелкоклеточном раке — частые «слепки» ядер, эпителиальные маркеры.
Таким образом, основной задачей цитопатолога является установление утвердительного диагноза ЗЛ, с указанием на ее мелкоклеточный и крупноклеточный варианты. Для верификации типа ЗЛ необходимо фенотипирование в специализированной лаборатории.