Послеоперационный перитонит брюшной полости

Перитонит, воспаление брюшины — опасное для жизни патологическое состояние. Может возникать при попадании микроорганизмов в брюшную полость, которая в норме стерильна.

Перитонит – патологическое состояние, характеризующееся воспалением тонкой соединительнотканной оболочки (брюшины), покрывающей брюшную полость изнутри.

В большинстве случаев перитонит возникает в качестве осложнения различной хирургической патологии брюшной полости, сопровождающейся нарушением целостности стенки толстого (в 32% случаев) или тонкого кишечника (13% случаев), червеобразного отростка слепой кишки (аппендикса) (3% случаев), желудка/двенадцатиперстной кишки (18% случаев) с истечением содержимого желудочно-кишечного тракта в полость живота.

Классификация перитонитов

1. По путям распространения инфекции различают следующие виды перитонита:
2. Первичный: обусловлен распространением инфекции через кровь (гематогенно) или лимфу (лимфогенно) из отдалённых очагов инфекции. В качестве примера можно привести спонтанный бактериальный перитонит, диагностирующийся у больных с циррозом печени/, или туберкулёзный перитонит у пациентов с тубёркулёзом лёгких;
3. Вторичный: возникает как осложнение острой хирургической патологии, сопровождающейся перфорацией полых органов брюшной полости. Чаще всего причиной вторичного перитонита становится аппендицит (К35), перфоративная язва желудка (K25) или двенадцатиперстной кишки (К26), дивертикулёз (К57), нарушение кровообращения в ветвях брызжеечных артерий (инфаркт кишечника, тромбоз мезентериальных артерий)(К55.0), ущемлённая грыжа живота (К46.0), кишечная непроходимость, вызванная инвагинацией (К56.1) или заворотом (К56.2) кишечника, острый панкреатит (K85). Вторичный перитонит может быть следствием ошибки хирурга, допущенной во время хирургического вмешательства на брюшной полости (несостоятельность швов на кишечнике, повреждение стенок полых органов по неосторожности). Любое проникающее или тупое ранение брюшной полости также приводит к вторичному перитониту (разрыв селезёнки, печени, внутреннее кровотечение, ножевое или огнестрельное ранение);
4. Третичный: диагностируется у пациентов со слабой иммунной системой, имеющих серьёзное заболевание других органов и систем (тубёркулёз, ВИЧ, СПИД).
5. Классификация по течению:
6. Острый перитонит;
7. Хронический перитонит.
8. В зависимости от наличия инфекции различают:
9. Бактериальные (микробные) перитониты;
10. Асептические/химические перитониты. Возможные причины асептических перитонитов – химикаты (соляная кислота желудочного сока), кровь, желчь, истекающие в брюшную полость. Асептическое воспаление серозной оболочки брюшной полости возможно у пациентов с системными заболеваниями соединительной ткани (ревматоидный артрит, системная красная волчанка).
11. Классификация по характеру экссудата:
12. Сухой перитонит (без экссудата);

Классификация по распространённости воспаления брюшины:

Местный (локальный) перитонит (с поражением одной области брюшной полости);

Распространённый/разлитой перитонит (с поражением 2-5 областей брюшной полости);

Тотальный (с поражением всей брюшины).

Причины перитонита

Непосредственная причина перитонита в подавляющем большинстве случаев – инфекция, вызывающая воспаление. Асептические перитониты, связанные с истечением стерильных биологических жидкостей в полость живота, считаются таковыми только в начале заболевания. Через какое-то время неизбежно происходит присоединение инфекции.

Пример истинного асептического перитонита – воспаление брюшины при системных заболеваниях соединительной ткани, обусловленное аутоиммунным процессом. Оперативное лечение в таких случаях обычно не требуется.

В большинстве случаев перитонит вызывается грамотрицательной и грамположительной кишечной флорой.

Специфическая инфекция также способна вызвать перитонит. Чаще всего диагностируется хламидийный (К67.0), гонококковый (К67.1), сифилитический (К67.2), туберкулёзный (К67.3) перитонит. Хламидийный и гонококковый перитонит больше характерен для женщин, из-за наличия прямых путей распространения инфекции из органов малого таза в брюшную полость через маточные трубы.

Факторы риска перитонита

Следующие патологические состояния и медицинские манипуляции увеличивают риск возникновения перитонита:

• Асцит, цирроз печени;
• Тяжёлые заболевания других органов и систем;
• Хронические воспалительные заболевания малого таза у женщин;
• Перитонит в прошлом у этого же пациента;
• Оперативные и диагностические вмешательства на брюшной полости;
• Перитонеальный диализ (процедура, использующаяся для очищения крови от токсинов и ядов).

Механизм возникновения перитонита

Рассмотрим механизм возникновения перитонита на примере аппендицита (воспаления червеобразного отростка слепой кишки).

Брюшина – тонкая соединительнотканная оболочка, выстилающая органы и стенки брюшной полости. Постоянно продуцирует незначительное количество жидкости, облегчающей скольжение внутренних органов, содержит большое количество кровеносных сосудов и нервов. В норме брюшина и брюшная полость стерильны.

Слепая кишка, как и любой другой отдел толстого кишечника, содержит в своём просвете огромное количество бактерий. В нормальных условиях эта микрофлора выполняет полезные функции, участвуя в пищеварении, синтезе витаминов, поддерживает иммунную систему. Однако при попадании этих же бактерий в стерильную полость живота они начинают проявлять свои патогенные свойства, провоцируя воспаление и интоксикацию. Ситуация осложняется большой площадью брюшины, через которую всасываются продукты жизнедеятельности бактерий и токсины.

В первые часы после начала аппендицита воспаление червеобразного отростка ограниченно его стенками. Боли, возникающие в этот период, обусловлены реактивным раздражением нервных окончаний, находящихся в брюшине, покрывающей аппендикс со всех сторон. По мере прогрессирования заболевания воспаление приводит к отёку и увеличению проницаемости стенок червеобразного отростка (флегмонозный аппендицит). Перитонит, начинающийся на этой стадии, захватывает собственную брюшину аппендикса, что провоцирует интенсивные боли в правой подвздошной области. Оперативное удаление червеобразного отростка на этой стадии предупреждает возможные осложнения в виде разлитого перитонита с переходом воспаления на другие области брюшной полости.

Позднее обращение за медицинской помощью провоцирует гангренозный аппендицит, с некрозом и прободением стенки червеобразного отростка. Содержимое слепой кишки и транссудат попадает непосредственно в брюшную полость, обсеменяя её кишечной флорой. Изменение положения тела провоцирует затекание инфицированного транссудата в подпечёночную область и другие отделы живота, что приводит к распространению инфекции. Через 24 часа после перфорации аппендикса можно говорить о разлитом перитоните, с парезом (параличом) кишечника.

Инфекционный процесс приводит к активации иммунной системы, массивной интоксикации организма и другим осложнениям. Без лечения перитонит приводит к сепсису – заражению крови, протекающему с полиорганной недостаточностью, заканчивающейся летальным исходом.

Ответ организма на инфекцию зависит от состояния иммунитета и здоровья больного, агрессивности инфекции, объёма кишечного содержимого, истёкшего в полость живота.

Стадии перитонита

Различают 3 последовательные стадии перитонита:

1. Реактивная стадия: длится первые сутки после начала болей и характеризуется выраженной симптоматикой.
2. Токсическая стадия: длится последующие 24-72 часа. Сопровождается увеличением интоксикации организма и снижением местных симптомов – болей в животе, напряжением брюшной стенки (период мнимого благополучия).
3. Терминальная стадия: тяжёлый субтотальный или тотальный перитонит с массивной интоксикацией, полиорганной недостаточностью, токсическим шоком и необратимыми изменениями в организме.

Перитонит у детей

Перитонит в детском возрасте развивается быстрее и протекает агрессивнее, чем у взрослых. У новорожденных и грудных детей эта патология приводит к летальному исходу в 78% случаев. Ситуация осложняется отсутствием способности ребёнка подробно рассказать и показать, что его беспокоит и где у него болит. Единственные признаки патологии у таких пациентов – постоянный плач, отказ от груди, напряжение брюшной стенки, высокая температура, кровь в стуле. Основная причина перитонита у детей – заворот кишок, инвагинация кишечника, ишемические инфаркты кишечника.

Перитонит у пожилых людей

В отличие от детей, перитонит у пожилых людей может протекать с незначительными болями и скудной симптоматикой. Болевой синдром имеется только у 50% пациентов, напряжение мышц брюшной стенки – только у 34%. Причина в сниженной реактивности организма и возрастных изменениях. Более того, у пожилых людей с сахарным диабетом перитонит может протекать практически бессимптомно. Позднее обращение за медицинской помощью из-за отсутствия характерных симптомов обуславливает высокую летальность у пациентов этой возрастной группы.

Симптомы перитонита

• Сильные резкие боли в животе, положительные симптомы раздражения брюшины;
• Напряжение мышц брюшного пресса (“доскообразный” живот);
• Тошнота, без или с рвотой;
• Лихорадка (у 80% больных с перитонитом определяется высокая температура с ознобами);
• Отсутствие аппетита;
• Сильная жажда (категорически запрещается поить и кормить больного);
• Частый жидкий стул или отсутствие стула/отходящих кишечных газов;
• Редкое скудное мочеиспускание;
• Резкая слабость;
• Тахикардия;
• Липкий холодный пот;
• Отсутствие звуков кишечной перистальтики.

Диагностика перитонита

Инструментальные методы исследования используются для диагностики причин перитонита и дифференциальной диагностики заболеваний, дающих сходную симптоматику. Включают в себя рентгенографию живота, ЭКГ, УЗИ мочеполовой системы, печени и желчевыводящих путей, поджелудочной железы, эзофагогастродуоденоскопию (ЭФГДС). В спорных случаях применяют компьютерную томографию с контрастом.

Минимально необходимый набор лабораторных исследований:

• Общий анализ крови с лейкоформулой для определения лейкоцитоза;
• Анализ крови на амилазу (при подозрении на острый панкреатит);
• Общий анализ мочи (исключение острого пиелонефрита, дающего сходную симптоматику);
• Микроскопический и бактериологический анализ транссудата, полученного в ходе оперативного вмешательства, с посевом на чувствительность к антибиотикам;
• Анализы крови на группу и резус-фактор;
• Анализ крови на свёртываемость (коагулограмма, гемостазиограмма);
• Анализы крови на ВИЧ, RW, гепатит В и С;
• Анализ крови на биохимию.

Лечение перитонита

Основной метод лечения – хирургический. Цель оперативного вмешательства – устранить причины, приведшие к воспалению брюшины. При аппендиците – это удаление червеобразного отростка; при перфоративной язве – удаление язвы или радикальная гастроэктомия (резекция части желудка); при завороте кишок, ущемлённой грыже, при ишемическом некрозе кишечника – удаление нежизнеспособной части органа. Операция при перитоните — единственно доступный метод лечения, способный сохранить жизнь больного.

После устранения непосредственного источника инфекции проводится санация брюшной полости – перитонеальный лаваж. В ходе этой процедуры в полость живота вливают антисептические растворы, которые затем эвакуируют через дренажи (трубки, отводящие жидкость наружу).

Подготовка к операции при перитоните

Подготовка к оперативному лечению перитонита стандартная для любых вмешательств на брюшной полости. Включает в себя интенсивную антибактериальную терапию, промывание желудка и/или толстого кишечника, премедикацию (использование препаратов, облегчающих погружение в наркоз и предупреждающих осложнения анестезии), мероприятия по стабилизации состояния больного перед хирургическим вмешательством.

Лекарства и препараты при перитоните

Основа лекарственной терапии перитонитов – антибактериальная терапия, цель которой заключается в устранении инфекции. Используются современные антибиотики из группы фторхинолонов, цефалоспоринов, пенициллинов (конкретный препарат выбирается по результатам микробиологического исследования или эмпирическим путём).

Осложнения перитонита

Возможные осложнения перитонита:

• Образование абсцесса брюшной полости;
• Кишечная непроходимость;
• Спаечная болезнь;
• Острый тромбофлебит/тромбоз портальной вены печени;
• Абсцессы печени;
• Образование кишечных фистул;
• Синдром абдоминальной компрессии (патологическое увеличение давления в брюшной полости);
• Внутрибольничная инфекция.

Правильный образ жизни в период восстановления после перитонита

Последствия перитонита и полное восстановление организма длятся несколько месяцев. На протяжении этого времени необходимо соблюдать рекомендации врачей: использовать послеоперационный бандаж, предупреждающий образование послеоперационной грыжи, не поднимать тяжести, придерживаться здоровой и сбалансированной диеты, вести активный образ жизни с дозированными физическими нагрузками (прогулки на свежем воздухе, ходьба, дыхательные упражнения, гимнастика).

Питание при перитоните в острый период строго запрещено (запрещается принимать любую пищу или жидкости). В ранний послеоперационный период назначают стол №0 по Певзнеру – не крепкие мясные бульоны, соки, кисель, желе, плодово-ягодные отвары. Питание дробное, частое, малыми порциями, 6-8 раз в сутки. Запрещается приём грубой, жёсткой пищи.

Прогноз при перитоните

При своевременном оказании медицинской помощи прогноз благоприятный. Риск летального исхода составляет менее 5%. Отсутствие адекватной диагностики и лечения провоцирует осложнения в виде шока, сепсиса, полиорганной недостаточности (летальность достигает 50%). Возраст больного менее 10 лет и более 65 лет также связан с большим риском для жизни.

Профилактика перитонита

Первичная профилактика перитонитов невозможна. Вторичная профилактика заключается в своевременной диагностике и лечении патологий, приводящих к острому животу. У пациентов с асцитом/циррозом печени в качестве первичной профилактики спонтанного бактериального перитонита используют антибактериальную терапию.

Перитонит
МКБ-10	K 65 65.
МКБ-9	567 567
МКБ-9-КМ	567.8 [1] [2] , 567.89 [1] [2] и 567.82 [2]
DiseasesDB	9860
MedlinePlus	001335
eMedicine	med/2737
MeSH	D010538

Перитони́т (лат. peritoneum брюшина + лат. -itis суффикс, указывающий на воспаление) — воспаление париетального и висцерального листков брюшины, которое сопровождается тяжёлым общим состоянием организма.

Общее определение не вполне отражает проблемность патологии [3] : с точки зрения практического хирурга абсцессы брюшной полости следует исключить из общего определения.

Как правило, перитонит угрожает жизни пациента и требует неотложной медицинской помощи. Прогноз в случае несвоевременного или неадекватного лечения перитонита очень неблагоприятен. От перитонита скончались король Людовик XVII (от осложнения при туберкулёзе), иллюзионист Гарри Гудини (от разрыва аппендикса), космонавт Павел Беляев.

Содержание

Причины [ править | править код ]

Перитонит возникает вследствие воздействия инфекционных или химических раздражителей вследствие попадания в свободную брюшную полость желудочного содержимого (содержащего соляную кислоту), желчи, мочи, крови.

Наиболее частая причина бактериального перитонита — перфорация полого органа желудочно-кишечного тракта, вследствие которой в брюшную полость попадает желудочное или кишечное содержимое и микрофлора, то есть бактерии, которые обитают в просвете желудка/кишечника.

Перфорация полого органа может возникать вследствие:

• разрыва червеобразного отростка (осложнение острого аппендицита)
• прободения язвы желудка или двенадцатиперстной кишки
• изъязвления лимфоидной бляшки при брюшном тифе
• повреждения стенки кишечника инородным телом
• перфорации дивертикула кишечника
• некроза кишки при грыже
• перерастяжения кишки при кишечной непроходимости
• перфорации злокачественной опухоли
• и других причин.

Кроме того, перитонит может возникать вследствие нагноения избыточной свободной жидкости в брюшной полости, образовавшейся вследствие пропотевания из-за повышения венозного давления (асцит), воспаления органов брюшной полости (например, при кишечной непроходимости, гинекологических заболеваниях), внутрибрюшного кровотечения (гемоперитонеум).

Классификация [ править | править код ]

Согласно классификации Ю. М. Лопухина и В. С. Савельева, перитонит классифицируют по следующим признакам [4] :

1. По клиническому течению:
2. острый;
3. хронический.
4. По характеру инфицирования:
5. первичный (инфицирование гематогенно или лимфогенно);
6. вторичный (инфицирование вследствие травм и хирургических заболеваний брюшной полости [3] ):
7. инфекционно-воспалительный перитонит;
8. перфоративный перитонит;
9. травматический перитонит;
10. послеоперационный перитонит.
11. третичный (у ослабленных пациентов перенёсших тяжёлые операции, травмы. С выраженным истощением механизмов противоинфекционной защиты)
12. По микробиологическим особенностям:
13. микробный (бактериальный);
14. асептический;
15. особые формы перитонита:
16. канцероматозный;
17. паразитарный;
18. ревматоидный;
19. гранулематозный.
20. По характеру экссудата:
21. серозный;
22. фибринозный;
23. гнойный;
24. геморрагический.
25. По характеру поражения брюшины:
26. по отграниченности:
27. отграниченный перитонит — абсцесс или инфильтрат;
28. неотграниченный — не имеет чётких границ и тенденций к отграничению.
29. по распространённости:
30. местный (отграниченный и неотграниченный) — занимает лишь один анатомический отдел брюшной полости;
31. распространённый — занимает 2—5 анатомических отделов брюшной полости;
32. общий (тотальный) — тотальное поражение брюшины — 6 и более отделов брюшной полости.

Развернутая классификация для клинициста является слишком громоздкой, поэтому в хирургии используется её сокращенный вариант — слова «острый», «вторичный» и «инфекционно-неспецифический» обычно опускают.

Этиология и патогенез [ править | править код ]

Этиологией перитонита обычно служит бактериальный возбудитель, например кишечная палочка и патогенные кокки. Условно-патогенная флора участвует в образовании гноя в брюшной полости, иногда встречаются случаи возникновения перитонита, благодаря нескольким бактериальным возбудителям одновременно. Во время перитонита происходит общая интоксикация организма. Брюшинный покров, равный по площади кожному покрову человека, позволяет развиваться нагноительному процессу очень быстро, после чего организм больного наполняется токсинами, что вызывает общую иммунологическую перестройку организма [3] .

Начало перитонита сопровождается стойким парезом кишечника, отечностью брюшины, а в дальнейшем возникает расстройство гемодинамики со снижением артериального давления. После этого этапа падает белково-образующая функция печени, снижается уровень белка, нарушается его синтез. В крови нарастает содержание аммония и гликоля. В надпочечниках изменяются клетки, в легких происходит застой крови и отёк, возникает ослабление сердечной деятельности. В нервной системе происходят большие изменения, часто необратимые. Появляется гипокалиемия, адинамия, гиперкалиемия [5] .

В тяжёлой стадии перитонита на фоне интоксикации возможно развитие острой почечной недостаточности, в почечных канальцах скапливается нерастворимый белок, в моче появляются зернистые цилиндры.

Страдает головной мозг, его клетки набухают, увеличивается количество спинномозговой жидкости [3] .

Воспаление брюшины в связи с перитонитом вызывает общую интоксикацию организма, нарушается водный, углеводный и витаминный обмены. Белковое голодание очень острое, происходят изменения в печени и почках, в организме накапливаются промежуточные продукты обмена [3] .

Патологоанатомические изменения [ править | править код ]

На ранних этапах заболевания заметны разлитая гиперемия серозных покровов брюшины и паралитическое расширение артериальных капилляров и вен, особенно выраженное в венозном сплетении подслизистого слоя тонкого кишечника. При гистологическом исследовании обнаруживаются отёк всех слоёв брюшины, некроз и слущивание мезотелия серозных покровов. Кишечник находят в состоянии пареза. Он наполнен газами и жидким содержимым. [6]

Симптомы перитонита [ править | править код ]

• резкая усиливающаяся боль в животе (см. ниже)
• лихорадка
• тошнота и рвота, не приносящие облегчения
• напряжение мышц передней брюшной стенки
• резкая болезненность при надавливании на переднюю брюшную стенку
• симптом Френикус
• симптом Менделя
• симптом Воскресенского
• симптом Щёткина — Блюмберга
• Симптом мнимого благополучия — после перфорации больной чувствует сильную боль, затем боль стихает, так как рецепторы на брюшине адаптируются, но через 1—2 часа боль появляется с новой силой, так как развивается воспаление брюшины.

Диагностика [ править | править код ]

Диагноз обосновывается на основании жалоб, клинической симптоматики, лабораторных исследований крови, рентгеноскопии брюшной полости и т. д

Оценка тяжести состояния больных перитонитом [ править | править код ]

Своевременное объективное определение степени тяжести состояния больного перитонитом и вероятного прогноза заболевания существенно в выявлении больных, нуждающихся в более активном лечении. Одним из наиболее распространенных методов объективной оценки тяжести состояния при перитоните является Мангеймский индекс перитонита (МИП) [7] .

МИП состоит из восьми факторов риска, которые оценивают в баллах от 0 до 12, при этом значения индекса могут находиться в пределах от 0 до 47 баллов. Значение выше 26 баллов предсказывает вероятность летального исхода с высокой чувствительностью (84 %), специфичностью (79 %) и точностью (81 %) [7] .

Шкала оценки Мангеймского индекса перитонита

Актуальность. Значимость послеоперационного перитонита за последнее время не уменьшилась, вопросы ранней диагностики, эффективных методов лечения остаются важнейшими в практической хирургии. Именно он, несмотря на все достижения последнего времени, является непосредственной причиной летальности 50-86% больных после абдоминальных операций [1; 2].

Сам по себе послеоперационный перитонит является следствием внутрибрюшных осложнений, таких как несостоятельность швов анастомозов, периоперационное инфицирование брюшной полости, интраабдоминальное скопление крови, желчи, осложнения панкреонекроза и др. Тем не менее значимость этой патологии на определенном этапе воспалительного процесса выступает на первый план, являясь основной причиной релапаротомии [3; 4].

Послеоперационный перитонит относится к вторичным и третичным формам интраабдоминальной хирургической инфекции. Поэтому особенно актуальны вопросы своевременной адекватной хирургической тактики и проблемы комплексной иммунокоррекции, восстановление физиологических функций пораженных органов, посиндромной терапии [5; 6].

При генерализованном вовлечении в патологический процесс брюшной полости наиболее применимы классические принципы оперативного лечения. Релапаротомии, лапаростомии позволяют добиться адекватной санации очага, создать условия для хирургической детоксикации. В то же время при многих формах ограниченного послеоперационного перитонита все чаще отказываются от травматических сложных «классических» хирургических пособий в пользу современных мини-травматичных методов оперативного лечения и мини-инвазивного дренирования, что позволяет оптимизировать результаты лечения и адекватно контролировать патологический экссудат [7].

Материалы и методы. Нами изучены ближайшие результаты 9226 операций на органах брюшной полости у пациентов, находившихся на лечении в хирургических отделениях Симферопольской клинической больницы и Республиканской клинической больницы им. Н.А. Семашко (Крымская медицинская академия, кафедра хирургии № 1, заведующий кафедрой проф. Костырной А.В.), за период 2006-2014 гг. Послеоперационные интраабдоминальные осложнения возникли у 210 больных (2,28%), из них осложнения, потребовавшие выполнения различных по характеру хирургических вмешательств, обнаружены у 152 (1,65%) больных. Послеоперационные гнойно-септические осложнения возникли у 84 (0,91%) больных, из них в 77 случаях требовалось выполнение различных по характеру хирургических вмешательств. Послеоперационный перитонит развился у 45 (0,49%) больных. Эти осложнения возникали после всех видов внутрибрюшного вмешательства.

Результаты и их обсуждение. В раннем послеоперационном периоде послеоперационный перитонит диагностирован у 45 (0,49%) больных. Ввиду превалирующего планового контингента наших больных большее число случаев перитонита имело место после плановых оперативных вмешательств — 33 (73,3%) по сравнению с экстренными операциями — 12 (26,7%) случаев.

Ранние послеоперационные осложнения, возникающие на 3-5-е сутки, многообразны, но среди абдоминальных осложнений подозрение на перитонит является самым грозным. Положительные перитонеальные симптомы, сохранение и продолжение паралитической кишечной непроходимости, усиление интоксикационного синдрома составляют основной симптомокомплекс. Конечно, провести дифференциальную диагностику с послеоперационным парезом кишечника, развивающейся ранней спаечной непроходимостью, гемоперитенеумом является весьма сложной задачей. При наличии инфекционного процесса на момент первичной операции или возникшего вследствие инфицирования брюшной полости в ходе первичной операции (панкреонекроз, резекция кишечника, ятрогенные кишечные свищи и др.) и при дальнейшем прогрессировании внутрибрюшной инфекции диагности­ка послеоперационного перитонита вызывала наибольшие затруднения. При этом отсутствовал классический болевой синдром, а перитонеальные симптомы были сомнительными, слабо позитивными или вообще не выявлялись. Дополнительным клиническим признаком было не только редукция, но и нарастание паралитической кишечной непроходимости к 3-м суткам после. Отсутствие эффекта от комплексной консервативной терапии также позволяло заподозрить данное осложнение. При поздней диагностике и несвоевременности оперативного вмешательства у больных наблюдалось нарастание эндогенной ин­токсикации. Классические воспалительные изменения в общем анализе крови, такие как высокий лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, палочкоядерный сдвиг, были довольно информативны в качестве дополнительного подтверждения.

Несостоятельность швов анастомозов желудочно-кишечного тракта, развившаяся в раннем послеоперационном периоде, была главной причиной послеоперационного перитонита. В большинстве случаев несостоятельностью швов осложнились травматические онкологические операции: резекции желудка при раке желудка, радикальные и паллиативные операции при раке поджелудочной железы. В нашей клинике при гастрэктомии чаще использовался инвагинационный эзофагоэнтероанастомоз по Цацаниди. Мы отдаем предпочтение данной методике ввиду ее надежности, малом риске несостоятельности. Ретроспективный анализ показал, что в 2 случаях рака желудка, после выполнения гастрэктомии, несостоятельности эзофагоэнтероанастомоза по Ру – Цацаниди отмечено не было: в одном случае причиной развития послеоперационного перитонита стала несостоятельность швов контрапертуры от «салазочной нити», в другом — несостоятельность межкишечного анастомоза. У 5 больных после паллиативной резекции желудка при распространенном раке желудка выявлена несостоятельность гастроэнтероанастомоза. Диагностика в этих случаях не вызвала трудностей, так как отмечалось поступление кишечного содержимого по контрольным дренажам на фоне нарастающей интоксикации и перитонеальных явлений. Во всех случаях проводилась широкая релапаротомия, санация и дренирование брюшной полости, несостоятельность устранялась наложением укрепляющих швов на линию анастомоза.

Панкреонекроз и его осложнения были в нашей клинике частой причиной оперативных вмешательств, причем во многих случаях таких операций у одного пациента было несколько. Этапные некрсеквестрэктомии, многочисленные санации брюшной полости, смена дренажей, тампонов – далеко не полный список предпринятых операций. Гнойные осложнения панкреонекроза, которые нуждались в многочисленных релапаротомиях, вскрытие и дренирование абсцессов и флегмон различных локализаций составили значительный процент послеоперационных перитонитов. При формировании оментобурсостомы для этапной некрэктомии и при вовлечении в гнойник одной из стенок кишечника сформировывались кишечные свищи, чаще толстокишечные. В 4 случаях причиной перитонита появилась деструкция поперечноободочной и восходящей кишки данной этиологии. Ушивание дефекта кишечной стенки в условиях гнойного воспаления, как правило, не приводит к желаемому результату. Поэтому предпочтение мы отдавали операциям, выключающим пассаж по скомпрометированной кишке. В этих случаях пассаж по толстой кишке выключался путем наложения илеостомы, что в дальнейшем давало возможность для эффективных санаций брюшной полости и очагов панкреонекроза. В одном случае у пациентки в отдаленном послеоперационном периоде сформировался слизистый свищ толстой кишки, который потребовал выполнения правосторонней гемиколонэктомии в будущем. Некроз стенки двенадцатиперстной кишки при панкреонекрозе отмечен в 3 случаях. У двух больных он проявился развитием распространенного перитонита. В обоих случаях производили выключения двенадцатиперстной кишки с наложением гастроэнтероанастомоза. В одном случае несостоятельность проявилась клиникой острого дуоденального свища. При этом перитонеальных симптомов не наблюдалось, улавливающий дренаж функционировал адекватно, по контрольным дренажам отделяемого не было. У этой пациентки наладили активную аспирацию из улавливающего дренажа, в дальнейшем сформировали дуоденостому, которая закрылась самостоятельно. От релапаротомии и санации брюшной полости удалось удержаться.

В одном случае панкреонекроз осложнился гнойным оментобурситом, была выполнена эхоконтролируемая пункция сальниковой сумки с оставлением дренажа. В дальнейшем проводилась санация гнойного очага, однако эффективность проведенных манипуляций была сомнительной. Учитывая нарастание интоксикационного синдрома, на 10-е сутки выполнена лапароскопическая санация и сквозное дренирование сальниковой сумки. Данный метод лечения оказался эффективным, больная выписана с выздоровлением.

После операций на толстой кишке отмечено возникновение перитонита в 9 случаях: у 3 больных после правосторонней резекции толстой кишки; после левосторонней гемиколонэктомии у 4 больных; у 2 после субтотальной резекции толстой кишки. Диагностика послеоперационного перитонита, как правило, не вызывала больших трудностей. Тем более, если клиническая картина коррелировала с соответствующим отделяемым из дренажей брюшной полости. Кроме того, при необходимости выполняли ультразвуковое исследование брюшной полости, которое позволяло точно определить участки скопления жидкости. Каловые перитониты требуют радикальной и многоэтапной хирургической санации, массивного и комплексного лечения, микрофлора, как правило, резистентна, плохо поддается массивной антибактериальной терапии. Независимо от локализации несостоятельности наложенного ранее анастомоза лучшим методом завершения операции мы считали выведение наружного кишечного свища, считая, что наличие внутрибрюшного анастомоза в условиях перитонита крайне опасно. Конечно, соседство лапаростомной раны и кишечного свища на брюшной стенке вызывает дополнительные технические трудности, повышает риск повторной контаминации. При несостоятельности толстокишечной анастомозов их разъединяли и выводили колостомы, умерли 2 больных. В двух случаях проводилась программированная санация брюшной полости, пассаж по толстой кишке выключали наложением двуствольной илеостомы.

Наибольшие затруднения вызывала диагностика возникших осложнений при неадекватности функционирования улавливающих дренажей и прогрессировании внутрибрюшной инфекции, которая уже имелась вследствие вторичного инфицирования брюшной полости в ходе предшествующей операции, или первичное оперативное вмешательство было произведено по поводу первичной абдоминальной инфекции. Так, в 4 случаях несостоятельности после резекции кишечника возник послеоперационный перитонит, который имел стертую клиническую картину. При этом боли в животе не были интенсивными, а симптомы раздражения брюшины были сомнительными или отсутствовали, нарастала паралитическая кишечная непроходимость, консервативная терапия которой давала лишь кратковременный эффект. Если не была выполнена операция, то в течение ближайших суток у больных стремительно нарастала эндогенная интоксикация.

Значительный процент составили больные после операций на внепеченочных желчных путях, причем в основном после тяжелых реконструктивных оперативных вмешательств. Послеоперационные желчные перитониты, возникшие после операций по поводу хронического калькулезного холецистита, холедохолитиаза, механической желтухи, в 6 случаях; при панкреонекрозе, осложнившемся несостоятельностью желчных путей, в 4 случаях; в одном случае при комбинированной гастрэктомии, сопровождавшейся интраоперационной травмой желчных путей.

Отдельную область абдоминальной хирургии занимают билидигестивные анастомозы в силу достаточно частого осложнения – развития несостоятельности швов анастомозов с риском развития разлитого желчного перитонита. С этой точки зрения наибольшую оперативно-техническую сложность представляют реконструктивные билидигестивные анастомозы в воротах печени, такие как гепатикоеюностомии с проведением транспеченочных кольцевых дренажей с формированием «подвесной» энтеростомы и т.д. Появление желчи в раннем послеоперационном периоде после таких оперативных вмешательств нередкое осложнение. Мы отметили такое осложнение в 7 случаях. В 1 случае имела место поздняя диагностика разлитого желчного перитонита. Проводилась широкая релапаротомия, санация и дополнительное дренирование брюшной полости. В противном случае на вторые сутки после операции отмечалось массивное поступление желчи по улавливающему дренажу из малого таза и незначительное поступление желчи по дренажу из подпеченочного пространства и транспеченочным дренажам. После подтягивания транспеченочных дренажей с подключением к ним системы активной аспирации и промывания всех улавливающих дренажей и отмывания полости малого таза через дренаж перитонеальные явления купировались без повторной операции. В других случаях желчеистечения контрольные дренажи функционировали адекватно, отмечалась клиника локального перитонита, которая на фоне проведенного лечения нивелировалась в короткие сроки, не отмечалось подтекание желчи по дренажу из малого таза и т.д. Рациональное ведение раннего послеоперационного периода, уход за дренажами, применение при необходимости вакуумной аспирации позволило локализовать желчеистечение. Во всех этих случаях консервативная терапия увенчалась успехом, релапаротомия не понадобилась. Желчные свищи закрылись самостоятельно в различные сроки послеоперационного периода.

При ограниченных скоплениях желчи или серозного-гнойного экссудата у 4 пациентов в раннем послеоперационном периоде выполнялись однократные эхоконтролируемые пункции этих очагов с оставлением дренажей, что приводило к выздоровлению на 2-3-е сутки.

Выводы. Послеоперационные интраабдоминальные гнойно-септические осложнения остаются серьезной проблемой современной хирургии. В этом аспекте послеоперационный перитонит особенно актуален, сложными остаются вопросы своевременной диагностики, верификации причины возникновения, адекватной хирургической техники, комплексной профилактики послеоперационных осложнений.

При распространенном послеоперационном перитоните применение комплекса лечебных мероприятий, направленных на дезинтоксикацию, профилактику и лечение полиорганной недостаточности, иммунокоррекцию и т.д., позволяет улучшить результаты лечения. В этом лечебном комплексе очень важны методы хирургической дезинтоксикации. Релапаротомии, программируемые санации брюшной полости являются ведущими методами хирургического лечения для устранения причины перитонита, элиминации и адекватного дренирования гнойного очага.

Чаще всего неосложненный локальный перитонит не требует такой массивной и травматичной хирургической тактики. Использование малых доступов к очагу инфекции, лапароскопические способы повторного дренирования, эхоконтролируемые пункции патологических очагов, адекватно функционирующие интраабдоминальные дренажи, рациональное и комплексное ведение послеоперационного периода позволяют отказаться от «классических» повторных оперативных вмешательств. Все вышесказанное позволяет достигать хороших клинических результатов, уменьшить количество послеоперационных осложнений, улучшить качество жизни в отдаленном послеоперационном периоде.