При сердечной недостаточности назначаются лекарственные препараты с сердечными гликозидами. Это вытяжка растительного происхождения. Вещества входят в состав боярышника, наперстянки шерстистой. В медицине сердечные гликозиды применяют в виде настойки растений либо таблеток Дигоксин. В стационаре в виде инъекций применяют Дигитоксин и Целанид.
Механизм действия препарата направлен на улучшение работы миокарда и сердца в целом. Число ионов калия внутри клеток снижается, а натрия и кальция увеличивается. Кальций является регулятором силы сокращения миокарда, при его достаточности процесс уравновешивается. Улучшается работа сердца, диастола удлиняется, систола укорачивается и становится энергетически экономной. Тонус миокарда увеличивается, при этом объём сердца уменьшается, как следствие – сокращается кислородное потребление. Происходит улучшение вентиляции лёгких, нормализуется работа почек.
Отрицательным явлением сердечных гликозидов считается свойство накопления в организме человека. Приём лекарственных препаратов данной группы необходимо контролировать, нарушение правил приёма может привести к отравлению.
Применение
Дигоксин выпускается в таблетках дозировкой по 0,00025 мг. В состав входит только заявленное вещество. В качестве наполнителей используются тальк, вазелиновое масло, сахар, крахмал, глюкоза, кальция стеарат. Препарат относится к списку «А». Он хранится при комнатной температуре в местах, недоступных для посторонних и детей.
Объектом назначения считается диагноз: хроническая сердечно-сосудистая недостаточность, тахиаритмия (увеличение числа ударов), аритмия (нарушение ритма сердца). Дозы применения:
- Если присутствует сердечная недостаточность, приём препарата назначают в поддерживающей дозе.
- При начале заболевания сердечной аритмии рекомендовано употребление в более высокой дозе.
- Если присутствует синусовый ритм, дигоксин в больших дозах не используют.
- В педиатрии дозировка подбирается по весу тела ребёнка.
Причины возникновения
Дигиталисная интоксикация – это отравление сердечными препаратами, содержащими гликозиды, в основном, дигоксином. Превышение ионов кальция и натрия над калием приводит к тяжёлым последствиям. При длительном приёме препарата необходимо сдавать кровь на анализ во избежание накопления его в организме. Гликозидная интоксикация на ранней стадии определяется при проведении ЭКГ. К токсическому отравлению могут привести следующие обстоятельства:
- Пожилой возраст больного;
- Передозировка и нарушение графика приёма;
- Плохая выводимость дигоксина из-за сбоев работы почек;
- Осложнения работы печени;
- Недостаток калия и избыток кальция в организме;
- Кислородное голодание;
- Патологические изменения работы сердца;
- Параллельный приём антибиотиков;
- Самостоятельный приём лекарства, без назначения специалиста;
- Ошибочный приём препарата по неосторожности;
- Суицидальная направленность;
- Приём лекарства детьми во время игры.
Симптомы отравления
При дигиталисом отравлении происходят нарушения в работе различных систем организма человека.
В работе сердца
Отравление сердечными гликозидами отражается на работе сердца. У больного возникает чувство остановки сердца, это явление экстрасистолии, когда сердечные сокращения происходит в середине ритма. Может возникнуть тахикардия – учащенное сердцебиение при физическом покое.
Наблюдается хаотическая электрическая активность или блокада (нарушение проведения электрического импульса), приступы ИБС. Самым опасным явлением считается аритмия, прекращение работы сердца и смерть больного. Диагностика на ЭКГ показывает удлинение интервала P-Q, уменьшение высоты зубца T, изменение положения отрезка S-T.
В работе желудочно-кишечного тракта
Интоксикация может затронуть органы пищеварения. Симптомы характеризуются отказом от пищи при отсутствии аппетита, приступами тошноты и рвоты, диареей.
Со стороны нервной системы
Присутствует чувство усталости, больной испытывает общую слабость. Возникает симптом бессонницы и депрессионные расстройства. Возможна потеря равновесия при ходьбе, жалобы на головные боли в чётко выраженном месте. Возникают психические расстройства.
Со стороны зрения
Происходят изменения в работе сенсорных органов. Потеря цветового различия, появление чёрных точек перед глазами, отсутствие чёткого очертания предметов. Наблюдаются признаки светобоязни и потери зрения.
Проблемы в эндокринной системе
Гликозидная интоксикация провоцирует увеличение грудной железы, как при приёме эстрогенов. Осложнение встречается редко.
Аллергические проявления
Передозировка сердечных гликозидов выражается кожной сыпью, внешне похожей на крапивницу.
Первая помощь
Известна накопительная хроническая форма интоксикации, а также острая форма. Симптомы нарастают один за другим в стремительном порядке после приёма препарата, время исчисляется в минутах или часах. Дополнительно возникшими показателями такого отравления считаются острые боли в области живота, судороги, снижение артериального давления, бессознательное состояние и полная остановка сердца.
Если интоксикация произошла при внутривенном вливании, нужно срочно прекратить инъекцию. Больного укладывают в постель, создают доступ воздуха, нужно расстегнуть и ослабить давящую одежду. Обеспечивается приём энтеросорбентов и слабительных средств на основе солей (сульфат магния, сульфат натрия, карловарская соль).
При наступлении отравления в домашних условиях рекомендуется обильное питьё с вызовом рвотного рефлекса. Желательно пострадавшему выпоить активированный уголь, Смекту, Энтеросгель.
Антидот
Дигиталисная интоксикация по МКБ-10 классифицируется шифром Т46.0.
В отношении гликозидов существует противоядие. Антидот связывает свободные дигоксины в плазме, тем самым прекращая их действие. Препарат Дигиталис выработан из организма овцы. Количество вводимого противоядия должно равняться всосавшемуся гликозиду. Как правильно произвести расчёт, описано в инструкции к антидоту. Реакция наступает в течение 30 минут после попадания в кровь. К списку противоядий относятся Дифенин, Дигибинд, Унитиол, Дигиталис-антидот БМ.
Оказание медицинской помощи
Медикаментозная помощь при гликозидной интоксикации необходима при любой степени тяжести. При обнаружении отравления в домашних условиях вызываются медицинские работники. После проведения необходимых диагностических мероприятий и установления диагноза дигиталисной интоксикации неотложная помощь направлена на применение антидота и оказание реанимационных мероприятий. Потребуется прервать циркуляцию дигитоксина в крови, остановить рвоту, вывести ритм сердца в безопасный режим, добиться улучшения сокращения миокарда.
Для достижения поставленных целей нужно:
- Исключить применение сердечных гликозидов;
- Применить адсорбирующие вещества (активированный уголь);
- Провести очищение желудка путём промывания через зонд (по показаниям);
- Сделать внутривенную инъекцию препаратов калия;
- Применить препараты, направленные на снятие аритмии;
- Для снятия интоксикации ввести Унитиол или антидот – Дигиталис;
- Обеспечить ингаляцию кислорода;
Если принятые меры не привели к желаемому результату, применяется гемосорбция. При тяжёлых состояниях – гемодиализ.
Когда уже оказана неотложная помощь, назначается терапевтическое лечение.
Профилактика
Любого отравления можно избежать, если соблюдать правила безопасности. Положительное воздействие сердечных гликозидов во много раз выше, чем возможность отравления. Риск предполагаемой интоксикации составляет приблизительно 5%. Препараты назначаются даже при беременности и кормлении грудью. В таких случаях контроль состояния здоровья больного проводит лечащий врач, ребёнка наблюдает педиатр.
Правила безопасности подразделяются по направленности действия врачом и пациентом.
Что должен сделать врач:
- При назначении дозы сердечных гликозидов необходимо учитывать возраст больного, работу мочевыводящей системы, прочие диагностированные заболевания.
- Осуществлять контроль анализа крови на предмет наличия электролитов, в первую очередь калия.
- В штатном режиме проводить назначение электрокардиограммы и выявлять происходящие изменения в сердечном ритме.
- Контролировать приём лекарственных препаратов иного действия: мочегонные, антибактериальные, антибиотики и другие.
Инструкция для больного:
- Точно и чётко соблюдать рекомендации врача.
- Запрещается приём препарата без назначений специалиста.
- Проводить обследования и ЭКГ по направлениям доктора.
- Хранить препарат в местах индивидуального доступа.
- Включать в меню продукты, богатые калием и магнием: изюм, курагу, печёный картофель в кожуре, бананы.
Последствия отравления
Последствия дигиталисной интоксикации бывают различными. Это зависит от дозы отравления, возраста и состояния организма пострадавшего. Обычно в течение месяца наблюдаются головные боли, общая слабость, нарушение координации движений, несвязная речь. Возможны параличи, психические нарушения.
Изменение ритма и проводимости сердечных импульсов разной тяжести также относится к последствиям отравления. Присутствуют сбои в дыхательной системе, больной испытывает чувство истощаемости дыхания при нагрузках.
Дигиталисная интоксикация является отравлением сердечными гликозидами. Стоит сказать, что это довольно тяжелое осложнение терапии больных, которые страдают сердечными патологиями и принимают препараты категории дигиталиса (например, «Дигоксин»). Летальные дозировки сердечных гликозидов, как правило, в десять раз и более могут превышать терапевтические. В особенности чувствительными к ним являются престарелые и пациенты с нарушенными функциями щитовидки, системы кровяного обращения и выделения. Токсичность средств дигиталисного класса возрастает в случае наличия гипомагниемии и гипокалиемии. Дети к ним более устойчивы.
Причины
К сердечным гликозидам относится «Дигоксин», широко используемый в роли препарата, который уменьшает частоту сокращений желудочков на фоне фибрилляции предсердий. Применение этого лекарства в этих целях нередко оказывается неэффективным в том случае, если пациентом ведется активный образ жизни. Обычная дозировка составляет 0,25 миллиграмм в стуки. Ряд факторов ведет к возникновению дигиталисной интоксикации и является основанием для снижения дозы. К причинам относят: гипокалиемию наряду с нарушением функций почек, возрастом, дегидратацией (часто из-за лечения диуретиками), приемом лекарств «Верапамил» или «Амиодарон».
Клиническая симптоматика
Клиническая картина дигиталисной интоксикации состоит из нескольких ведущих признаков, в частности:
- Гастроинтестинальные симптомы.
- Сердечные и сосудистые проявления.
- Психоневрологическое расстройство зрения.
Прежде всего у пациентов возникают диспепсические проявления в форме тошноты, непрерывной рвоты с примесью желчи в выделяемой массе, иногда крови, боли в животе и признаков обезвоживания организма. Возможные проявления дигиталисной интоксикации не должны остаться незамеченными. Вскоре появляется головная боль наряду с головокружением и нарушением зрения в форме ксантопсии, кольцеобразных скотом, понижения остроты зрения. В качестве результата возникает ретробульбарный неврит. Характерна, помимо всего прочего, атаксия наряду с бессонницей, возбуждением, бредом, галлюцинациями, судорогами, одышкой, цианозом, гипоксией и снижением диуреза.
Дигиталисный эффект на ЭКГ — что это?
На исследовании ЭКГ вместе с понижением интервала ST и приплюснутым зубцом Т может удлиняться показатель PQ, помимо прочего выпадают предсердные единичные зубцы Р. Нередко отмечается расстройство ритма и проводимости, особенно когда острому отравлению гликозидами предшествует нарушение сердечной деятельности в форме брадикардии, блокады и так далее. Крайне опасным при дигиталисной интоксикации на ЭКГ считается развитие желудочковой экстрасистолии, пароксизмального типа тахикардии и мерцания предсердий. В подобных случаях смерть может наступать из-за асфиксии или остановки сердца.
Неотложная помощь
Программой оказания помощи при развитии острой интоксикации гликозидами предусматривается проведение ранней дезинтоксикации посредством реанимационных мер и антидотов, помимо этого прерывают энтерогепатическую циркуляцию (особенно если отравление связано с «Дигитоксином» или «Изоланидом»). Очень важно устранить проявление ПСКЭ, аритмию, рвоту, возбуждение и гипоксию. Требуется улучшение сократительных функций миокарда. Для этого надо сделать следующее:
- Прекращение лечения сердечными гликозидами.
- Введение «Унитиола», витамина «Е» и гликокортикоидов для уменьшения проявления ПСКЭ в первый день трехкратно, а в последующие дни двукратно.
- Повторное промывание желудка, ввод через зонд солевого слабительного и активированного угля для невозможности всасывания яда в пищеварительной системе. Также надо принять внутрь 200 миллилитров вазелинового масла или 8 грамм холестирамина, чем обеспечивается прекращение циркуляции в том случае, если интоксикация была вызвана «Изоланидом» или «Дигитоксином».
- Обеспечение ингаляции кислорода при дигиталисном эффекте, выполнение инфузии десятипроцентной глюкозой с инсулином, витамином «В6».
- Нормализация ритма и проводимости сердца противоаритмическими препаратами, за исключением «Хинидина» и «Новокаинамида», которые противопоказаны. В случае отсутствия эффекта проводят дефибрилляцию или электрокардиостимуляцию сердца.
- На фоне наличия гипокалиемии используют препараты калия в виде «Панангина» или аспарагината натрия.
Антидот в случае отравления сердечными гликозидами
Специфическим антидотом при наличии дигиталисной интоксикации гликозидами, в особенности препаратами дигоксина, выступают фрагменты специфических антител. Суть их антидотовой активности состоит в процессе связывания свободного дигоксина, содержащегося в кровяной плазме после относительной или абсолютной передозировки, и в предотвращении, таким образом, его сотрудничества с клетками миокарда. Препарат применяется в дозе 800 миллиграмм, то есть двадцать ампул по 40 миллиграмм.
Фрагменты антител против дигоксина получаются из специфических элементов, образующихся в организме овец. Их родство с лантозидом и дигитоксином является большим, чем взаимосвязь названных гликозидов с рецепторами в миокарде. Поэтому эти вещества преимущественно соединяются с фрагментами специфических антител, а не с рецепторами в миокарде и прочих тканях.
Через полчаса после ввода антидота в крови начинает расти содержание дигоксина или другого гликозида, способствующего интоксикации. Соединенными с белком гликозидами теряется фармакологическая активность, и они так выводятся из организма. Дозирование лекарства устанавливается индивидуально, и это напрямую зависит от количества яда, который всосался. Расчет дозировки проводят по инструкции, которая приложена к фармацевтическому препарату.
В чем состоит лечение дигиталисной интоксикации?
Проведение терапии при развитии такой патологии
Крайне нежелательным осложнением при использовании дигиталисного антидота является аллергическая реакция среди сенсибилизированных пациентов, которым предварительно вводились препараты, содержащие овечий белок.
Вагомиметичный эффект гликозидов (то есть брадикардию и рвоту) надо устранять атропина сульфатом (1 миллилитр раствора). В случае наличия аритмий, которые возникли из-за дигиталисной интоксикации, применяется «Дифенин» или поляризующая смесь (100 миллилитров десятипроцентной глюкозы плюс 0,5 грамм калия хлорида и 2 единицы инсулина, а также добавляется 100 миллиграмм кокарбоксилазы). В целях улучшения деятельности сердца используют «Рибоксин».
Обезвоживание организма устраняется посредством введения инфузионного раствора пятипроцентной глюкозы с инсулином. Что касается судорог, то их ликвидируют лекарствами в виде оксибутирата натрия, «Сибазона» и «Аминазина». Показана оксигенотерапия и витаминотерапия. В случае отсутствия положительных результатов целесообразно проведение гемосорбции, а при тяжелых отравлениях «Дигоксином» или «Строфантином» требуется гемодиализ наряду с введением специфических антител.
Что относится к дигиталисным препаратам?
К сердечным гликозидам, вызывающим такого рода интоксикацию, относят препараты, которые получаются из пурпуровой наперстянки. Речь идет о «Дигитоксине», «Кордигите», «Дигоксине», «Ацетилдигитоксине», «Ацетилдигоксине», «Гитоксине», «Целаниде» и «Лантозиде».
Что может осложнять интоксикацию такого рода?
На быстроту процессов отравления оказывает влияние целый ряд факторов:
- Пожилой возраст больного, что замедляет скорость вывода из организма ядовитых компонентов и способствует их накапливанию в крови.
- Наличие болезней почек, препарат выходит с мочой, и плохая работа этого органа провоцирует повышение уровня ингредиентов дигиталиса в крови.
- Сбои в работе печени, которой связываются компоненты наперстянки с прочими составляющими.
- Гормональное нарушение, влияющее на скорость обменного процесса.
- Тяжелые заболевания сердца, предынфарктные состояния.
- Некоторые болезни легких, при которых затруднено дыхание.
- Длительный курс приема мочегонных препаратов.
Заключение и основные выводы по статье
Таким образом, назначение сердечных гликозидов является исключительно прерогативой доктора. Заниматься самостоятельным лечением в этом случае может быть крайне опасным для здоровья и жизни. При продолжительных курсах терапии или наличии отягощающих причин рекомендуют контроль крови каждые шесть часов после использования препарата, все признаки наступления отравления хорошо отображаются на ЭКГ.
Отравление сердечными гликозидами — это острая лекарственная интоксикация, спровоцированная минимум двукратным превышением дозы препарата. Основные клинические проявления включают брадикардию, экстрасистолию, снижение сократительной способности миокарда, тошноту, слабость, изменение цветоощущения, абдоминальные и кардиальные боли, диарею. Диагностируется по данным, полученным при сборе анамнеза, информации, предоставленной родственниками пострадавшего, результатам лабораторного и аппаратного обследования. Основные направления терапии: удаление яда из желудка, антидоты, коррекция водно-электролитных нарушений, симптоматическое лечение.
МКБ-10
Общие сведения
Отравление сердечными гликозидами (дигиталисная интоксикация) развивается при сравнительно малом превышении допустимых дозировок, а иногда и при использовании препарата в соответствии с клиническими рекомендациями. Симптоматика отравления дигоксином возникает после приема 1,2-2 мг за сутки, коргликоном — после одномоментного введения 0,8-1 мг. Эти средства обладают малым терапевтическим диапазоном. К передозировке более чувствительны взрослые. К группам риска относятся пожилые люди, больные с почечной недостаточностью, получающие сердечные гликозиды по поводу коронарной патологии, пациенты с психическими заболеваниями, проживающие дома.
Причины
Основная причина — прием средства без учета факторов, требующих снижения дозировки. Лекарство накапливается в плазме и тканях, что приводит к развитию токсического эффекта. Явление встречается у больных с клиренсом креатинина менее 50-80 мл/минуту, хронической сердечной недостаточностью. Риск передозировки повышен у пациентов школьного возраста (сложно подобрать дозу и режим терапии). Другие ситуации, провоцирующие отравление:
- Суицид. Попытки самоубийства с помощью кардиотонических медикаментов сравнительно редки. На их долю приходится около 8% от общего числа случаев суицидальных попыток с использованием лекарственных препаратов. Летальность составляет 13%. Группа риска состоит из больных, находящихся на этапе выхода из депрессии, пациентов с заболеваниями психиатрического профиля, онкологических больных.
- Случайный прием. Сердечные гликозиды могут быть приняты непреднамеренно вместо другого лекарства. Это происходит, если таблетки хранятся не в заводской упаковке. Возможны ситуации, когда пожилой человек забывает, что уже выпил назначенный препарат, и использует его повторно. При доступности медикаментов маленькие дети могут съесть таблетки из любопытства.
- Немедикаментозные отравления. Возникают при употреблении внутрь ягод майского ландыша, олеандра, рододендрона. Эти растения содержат алкалоиды, способные воздействовать на сердечно-сосудистую систему. Экзотоксикозу преимущественно подвержены дети младшего и среднего возраста, склонные пробовать на вкус ягоды, произрастающие в дикой природе.
- Нетрадиционное лечение. Некоторые препараты китайской медицины для усиления потенции содержат в себе буфадиенолид — кардиоактивный стероид, полученный из желез колорадской жабы bufo. Прием большой дозы средства провоцирует развитие дигиталисной интоксикации. Несколько подобных случаев было зарегистрировано американской академией клинической токсикологии в 1993 и 1995 годах.
Патогенез
СГ на 60% угнетают активность мембранной Na + /K + -АТФазы, тем самым нарушая процесс поляризации и реполяризации миокарда. Часть отсутствующих ионов калия замещается ионами водорода, что способствует развитию внутриклеточного ацидоза и внеклеточного алкалоза. Снижается сократительная способность сердца, возникает гипосистолия. АТФаза проводящей системы более чем вдвое чувствительна к влиянию сердечных гликозидов по сравнению с аналогичным энзимом в миокарде. Поэтому на фоне дигиталисного поражения выражены блокады внутрисердечной передачи импульса.
Помимо прямого кардиотоксического эффекта средство действует на ЦНС. Под его влиянием нарушается функция нейромедиаторов. Возникают зрительные и психические нарушения. Поражение периферической нервной системы характеризуется усилением возбудимости блуждающего нерва, это становится причиной резкой брадикардии. Развивается гиперкалиемия, обусловленная ухудшением возврата ионов калия в клетки скелетной мускулатуры. Она дополнительно провоцирует ослабление сердечного ритма и гемодинамики.
Классификация
Деление производится с учетом вида использованного препарата (короткого, среднего, длительного действия), механизма отравления (суицидальное, случайное, ятрогенное), наличия осложнений (осложненное, неосложненное), набора выпитых медикаментов (моноинтоксикация сердечными гликозидами, сочетанное отравление комплексом лекарств), фазы (токсикогенная, соматогенная). В клинической практике чаще используют вариант классификации, основанный на степени тяжести экзотоксикоза:
- Легкое. Возникает, если дозировка средства была превышена в 2-2,5 раза. Симптоматика выражена умеренно, отмечается АВ-блокада I степени, не несущая угрозы жизни пострадавшего. Значимые неврологические нарушения отсутствуют. Встречается у пациентов, ошибочно принявших повышенную дозу лекарства.
- Средней тяжести. Состояние значительно ухудшается. Есть признаки поражения центральных и периферических нервных структур. Блокада проводимости достигает II степени (чаще Мобитц I). Происходит нарушение гемодинамики. Патология встречается у людей, получающих дигоксин на фоне почечной недостаточности, детей, случайно выпивших таблетки.
- Тяжелое. Все симптомы выражены максимально. Внутрисердечная блокада может быть субтотальной или тотальной. Отмечается диссоциация в работе желудочков и предсердий. Общее состояние нарушено значительно. Смерть часто наступает в течение первых 6-24 часов с момента приема токсиканта. Наблюдается преимущественно при попытках суицида.
Симптомы
Тяжесть отравления сердечными гликозидами напрямую зависит от дозы, принятой пострадавшим. Легкие интоксикации характеризуются тошнотой, диплопией, изменением цветоощущения по типу красок Ван Гога. Возникают жалобы на жидкий стул, неприятное чувство в области сердца, слабость. При осмотре живот мягкий, незначительно болезненный в зоне проекции тонкого кишечника. АД сохранено, пульс нормального напряжения и наполнения, кожа умеренно влажная, обычной окраски. Общее периферическое сосудистое сопротивление увеличено.
При среднетяжелых экзотоксикозах на первый план выходят неврологические, психические нарушения. Отмечается головная боль, дезориентация в пространстве и времени, галлюцинации. Присутствуют все симптомы, свойственные легкой степени. Определяется выраженный гипергидроз, бледность кожи. Пульс становится более редким, однако не достигает критических значений. Артериальное давление умеренно снижается. Больной жалуется на страх смерти, ощущение перебоев в работе сердца.
Тяжелые интоксикации сопровождаются картиной кардиологических нарушений. Клинические признаки, свойственные менее выраженным отравлениям, многократно усиливаются. Диагностируется брадикардия, резкое снижение показателей АД, симптомы нарушения мозгового кровотока (головокружение, угнетение сознания, кома). Пациент покрыт липким холодным потом, периферические вены спадаются, выявляется акроцианоз. При поражении дыхательного центра продолговатого мозга возникает респираторная недостаточность.
Осложнения
Распространенное осложнение – тотальная AВ-блокада встречается в 25-30% случаев тяжелого дигиталисного поражения. При этом работа верхней и нижней части сердца становится нескоординированной, что делает невозможным поддержание приемлемых гемодинамических показателей. Желудочки сокращаются с частотой 20-45 ударов/минуту за счет активизации эктопических очагов. Существует высокий риск фибрилляции и асистолии. АВ-блокада тотального типа требует пребывания больного в условиях кардиологической реанимации и установки кардиостимулятора.
У 3-5% пострадавших развивается аритмогенное шоковое состояние, которое проявляется централизацией кровообращения, комой, патологическим типом дыхания. У 5-7% пациентов наблюдаются приступы Морганьи-Адамса-Стокса. При длительном и значительном снижении перфузии крови в мозге на соматогенном этапе могут выявляться признаки повреждения коры, сопровождающиеся нарушением мыслительных способностей, поведения и памяти, головными болями. Обнаруживается в 1-2% случаев.
Диагностика
Диагноз выставляется врачом бригады скорой медицинской помощи, подтверждается в условиях стационара, куда будет доставлен пациент. Дифференциация проводится с отравлением ФОС, другими антиаритмическими препаратами, героином. Требуется консультация врача-кардиолога, терапевта, гастроэнтеролога, невролога. Непосредственным ведением пострадавшего обычно занимается реаниматолог. Обследование проводится с применением следующих методов:
- Физикальное. Артериальное давление сохранено или снижено. При тяжелых процессах этот показатель может достигать 70/40 мм рт. ст. и ниже. Пульс реже 60-70 уд/мин, иногда определяется тахикардия. Присутствуют клинические признаки дигиталисной интоксикации. При аускультации сердца выявляются перебои, глухость тонов.
- Лабораторное. Плазменная концентрация токсиканта — 3-10 нг/мл. Содержание калия выше 5,3 ммоль/л. Присутствуют явления ацидоза, pH ниже 7,3. Возможен рост показателей креатинина и мочевины, увеличение активности микросомальных ферментов печени. При нарушении дыхания отмечается рост парциального давления углекислого газа, снижение оксигенации крови.
- Аппаратное. Основной метод аппаратной диагностики — электрокардиография. У пациентов со здоровым сердцем под влиянием СГ происходит депрессия сегмента ST в форме ковша. При наличии предшествующих поражений миокарда отмечается его резкий дугообразный подъем. Могут присутствовать другие патологические явления: выпадение QRS, двухфазность зубца P, экстрасистолы.
Лечение отравления сердечными гликозидами
Острое отравление всегда требует госпитализации пострадавшего. Это обусловлено высоким риском летальных осложнений. Больные с тяжелой интоксикацией и выраженными клиническими проявлениями нуждаются в реанимационном пособии. Легкие экзотоксикозы могут быть купированы в условиях терапевтического или токсикологического отделения общего профиля. Терапия направлена на удаление невсосавшегося и всосавшегося яда, усиление естественной экскреции, связывание токсиканта антидотами, коррекцию электролитных нарушений.
Первая помощь
Независимо от времени, прошедшего с приема отравляющего вещества, проводится зондовое промывание желудка. Для этого используют чистую воду, объем которой может достигать 10-15 литров на 1 процедуру. После полного очищения вводят взвесь измельченного активированного угля, что помогает связать как невсосавшуюся часть препарата, так и токсикант, циркулирующий в энтерогепатическом цикле. Доза сорбента рассчитывается по формуле 1 г/кг веса. При наличии выраженной аритмии манипуляцию не проводят.
На догоспитальном этапе пациенту может быть назначен дифенин, который обладает антиаритмическим влиянием, не замедляя атриовентрикулярную проводимость. Брадикардию купируют с помощью атропина. Требуется инфузионная и симптоматическая терапия. При необходимости пациента переводят на ИВЛ, начинают вливание прессорных аминов. Доза последних подбирается эмпирически путем медленного титрования под контролем АД. Фибрилляция предсердий — показание для начала сердечно-легочной реанимации.
Консервативное лечение
В качестве противоядия больной получает унитиол 5% по 1 мл на 10 кг массы. Первые 3-е суток требуется три внутримышечных инъекции ежедневно, далее – 1-2 введения. Общий курс — 7-10 дней. Используется натрия цитрат или трилон Б. Для устранения гиперкалиемии необходима инфузия глюкозы с инсулином и магния сульфатом. Смесь способствует поступлению K + в клетки. Сходным действием обладает натрия гидрокарбонат. Применяют солевые слабительные, петлевые диуретики. Последние нужно использовать с осторожностью. Помимо калия они выводят из организма магний, способствуют развитию гипотонии.
При выраженном урежении ЧСС пациенту вводится атропин, на фоне экстрасистолии целесообразно внутривенное вливание лидокаина. Для вытеснения СГ из тканей показан дифенин. Существует неподтвержденное мнение ряда ученых, что этот препарат улучшает результаты экстракорпорального очищения. Эффективный метод — вливание фрагментов антител к СГ, позволяющий быстро восстановить сердечный ритм, устранить явления интоксикации. Дозу лекарства подбирают по количеству принятого отравляющего вещества.
Реанимационное пособие
Больного подключают к анестезиологическому монитору для постоянного контроля коронарного ритма. Форсированный диурез и гемодиализ как средство активной экскреции токсиканта считаются малоэффективными, однако могут применяться в составе восстановительного комплекса. Фармакологическая терапия не отличается от вышеописанной. Работу сердца при значительных блокадах проводимости обеспечивают с помощью внешнего или эндокардиального стимулятора. Может потребоваться ИВЛ, установка центрального венозного катетера, электроимпульсное воздействие.
Прогноз и профилактика
Отравление сердечными гликозидами имеет положительный прогноз при средней и малой тяжести интоксикации. К числу неблагоприятных прогностических факторов относится резистентная к введению глюкозо-инсулиновой смеси гиперкалиемия, блокада проводимости II-III степени, хроническая сердечная недостаточность. Наибольшее количество смертей происходит в первые 24 часа со времени появления симптомов экзотоксикоза. Общая летальность, по данным различных источников, составляет 2-10%. 85% погибших — люди, совершившие попытку суицида.
Профилактика медикаментозных отравлений заключается в тщательном контроле над лекарственными препаратами. Медикаменты должны храниться там, куда не имеют доступа дети, старики и больные с психическими отклонениями. Пациенты пожилого возраста, получающие лечение сердечными гликозидами, обязаны иметь таблетницу, которая позволяет предотвратить повторный прием средства. Люди, страдающие депрессией и имеющие суицидальные наклонности, нуждаются в постоянном контроле родственников.