Но шпа при синдроме раздраженного кишечника

Вопрос: Как устранить боли при синдроме раздраженного кишечника?

Сайт предоставляет справочную информацию исключительно для ознакомления. Диагностику и лечение заболеваний нужно проходить под наблюдением специалиста. У всех препаратов имеются противопоказания. Консультация специалиста обязательна!

Какие существуют способы избавиться от болей при синдроме раздраженного кишечника?

Устранить боль при синдроме раздраженного кишечника помогают спазмолитические препараты. Существует множество групп спазмолитиков, но используются те препараты, которые непосредственно воздействуют на мышечную ткань кишечника.

Также используются фитопрепараты со спазмолитическим действием:

• танацехол;
• бепасал;
• плантекс.

А поскольку причинами болезненных ощущений при синдроме раздраженного кишечника являются не только спазмы, но и вздутие живота (кишечник растянут и переполнен газами), то также используются ветрогонные препараты:

• эспумизан;
• укропная вода.

Папаверин.

Папаверин является родоначальником всех спазмолитических средств. Выпускается в форме таблеток, ректальных свечей и инъекций. Свечи используются для лечения кишечной колики у детей, инъекционная форма — для снятия гипертонического криза. Для устранения болей при синдроме раздраженного кишечника используются в основном таблетки, которые выпускаются по 40 миллиграмм. Рекомендуется по одной таблетке 3 – 4 раза в день в зависимости от силы болевого синдрома. Таблетки принимаются за полчаса – час до еды или после. Препарат запивается небольшим количеством кипяченой воды.

Папазол.

Является комбинированным препаратом, который содержит дибазол и папаверин. Папазол более активен, чем папаверин и не обладает множественными побочными эффектами. Рекомендуется по одной таблетке 2 – 3 раза в день после еды не разжевывая, а запивая водой.

Дротаверин (но-шпа).

Но-шпа является самым распространенным и наиболее универсальным спазмолитиком. Выпускается в форме таблеток по 40 миллиграмм, а но-шпа форте — по 80 миллиграмм. Рекомендуется по 40 – 80 миллиграмм два (максимум три) раза в день. Суточная доза не должна превышать 240 миллиграмм, то есть не более шести таблеток но-шпы и восьми но-шпы форте.

Баралгин.

Является очень популярным препаратом, поскольку обладает и спазмолитическим действием, и выраженным обезболивающим эффектом. Эти эффекты обусловлены комбинированным составом баралгина (в него входят анальгин, оказывающий обезболивающий эффект и питофенон, обладающий папавериноподобным действием). Принимается этот препарат по 1 – 2 таблетки трижды в день.

Вышеперечисленные препараты широко используются для снятия болей, однако при продолжительном применении вызывают такой побочный эффект как запоры. Поэтому их применение ограничено у людей с синдромом раздраженного кишечника с задержкой стула.

Танацехол.

Данное средство растительного происхождения (экстракт цветов пижмы) оказывает спазмолитический эффект на мышцы органов пищеварения, в том числе и на кишечник. Рекомендуется употреблять внутрь по 2 таблетки трижды в день после еды. После приема препарата в течение месяца рекомендуется сделать перерыв.

Бепасал.

Тоже является комбинированным лекарственным средством, содержит папаверин и экстракт красавки. Принимать следует по одной таблетке два – три раза вдень, спустя час после еды. Таблетка запивается небольшим количеством воды.

Плантекс.

Помимо спазмолитического действия плантекс стимулирует пищеварение и оказывает ветрогонное действие. Поскольку при синдроме раздраженного кишечника источником болей являются газы, то этот препарат, благодаря своим различным свойствам очень эффективен при устранении болевого синдрома. Содержащийся в нем фенхель усиливает моторику кишечника и предупреждает скопление газов. Выпускается в виде масла и в виде гранул в пакетиках для приготовления раствора.
Содержимое пакетика растворяют в ста миллилитрах (полстакана) кипяченой воды и размешивают до однородной консистенции. Рекомендуется по одному пакетику 2 – 3 раза в день после еды. Или же по 10 миллилитров масла трижды в день перед приемами пищи.

Эспумизан.

Препарат обладает ветрогонным эффектом, то есть уменьшает газообразование в кишечнике, которое является причиной болей при синдроме раздраженного кишечника. Выпускается в виде капсул и сиропа. Назначается по 2 чайные ложки (80 миллилитров) или по две капсулы внутрь во время приема пищи или после нее не запивая.

Укропная вода.

Данное лекарство представляет собой 0,1 процентный раствор масла фенхеля (его еще называют «аптечным укропом», отсюда и название). Рекомендуется по одной чайной ложке внутрь после еды по 5 – 6 раз в день.
Однако укропную воду не всегда легко найти. Но ее можно приготовить и самим из плодов фенхеля или из семян укропа (который также обладает ветрогонным действием). Для этого одну чайную ложку плодов фенхеля (продается в аптеках) или семян укропа заливают стаканом (250 миллилитров) кипятка и дают настояться в течение нескольких (2 – 3) часов. Настой принимают внутрь по чайной ложе после принятия пищи по 3 – 5 раз в день.

При синдроме раздраженного кишечника спазмолитические и ветрогонные препараты являются эффективными, однако они не устраняют саму причину заболевания, а лишь болевой симптом. Поэтому их применение не должно быть продолжительным, а лишь в крайних случаях на короткий период, пока не устранится основная причина заболевания.

СРК или синдром раздражённого кишечника относится к функциональному расстройству толстой кишки, симптоматика которого тревожит пациента не меньше трёх месяцев.

Функциональными в медицине считаются такие расстройства, когда в ходе полного обследования врачу не удаётся выявить анатомические, морфологические или иные изменения, которые могли бы объяснить имеющуюся у пациента клиническую картину.

Среди женского населения синдром встречается в 3 раза чаще, чем среди мужчин. Наиболее часто — в возрасте 30-38 лет, это пик заболеваемости, но и в других возрастных категориях расстройство имеет место быть.

Эта патология примечательна тем, что при наличии жалоб и симптомов, указывающих на поражение органа, все проводимые инструментальные и лабораторные методы свидетельствуют об обратном: данные за органические и структурные поражения кишечника отсутствуют.

Данный диагноз врач может выставить лишь после проведения тщательной диагностики, убедившись, что отсутствуют все другие возможные органические патологии (энтероколит, НЯК, онкологические процессы, энтеропатии, тифлит, и прочие заболевания ЖКТ, печени, поджелудочной, желчевыводящих путей), которые могут вызывать сходные гастроэнтерологические симптомы. СРК – это диагноз исключение!

Почему появляется болезнь

Причины, вызывающие данное функциональное состояние, ещё не изучены до конца, несмотря на то, что изучению данного заболевания уделяется пристальное внимание, ведь в экономически развитых странах данный синдром встречается у 20% населения. При этом, больше половины пациентов, испытывающие соответствующие симптомы, не обращаются к врачам.

Наиболее доказанными причинными факторами считают:

• Наследственность (генетически обусловленное снижение уровня интерлейкина-10, повышение чувствительности слизистой к разного рода воздействиям)
• Психоэмоциональные потрясения, частые стрессовые ситуации.

Особую роль играет психологическая атмосфера в семье, окружающая маленького ребёнка первых лет жизни. Есть данные, что данное расстройство чаще возникает у детей, подвергавшимся психотравмирующим ситуациям в раннем возрасте. Таковыми могут стать отсутствие родительской заботы, потеря одного из родителей, неблагоприятная атмосфера в семье.

• Индивидуальные особенности личности

Чаще страдают данной патологией лица эмоционально неустойчивые, склонные к депрессиям, ипохондрии, тревожные. До сих пор не выяснено, чем обусловлена столь тесная взаимосвязь психологических особенностей и частоты возникновения СРК.

Есть предположения, что в основе этих процессов лежат общие провоцирующие факторы. Возможно, люди с такими чертами характера уделяют повышенное внимание организму, работе ЖКТ, склонны к ипохондрии, тем самым способны предвосхищать и «запускать» механизм функциональных расстройств.

• Алиментарный фактор

Немаловажную роль в развитии заболевания играет нарушение режима питания, недостаточное количество в рационе клетчатки, избыток животного жира, быстрых углеводов.

• Малоподвижный образ жизни
• Интоксикации организма, вызванные употреблением алкоголя, курением. Чрезмерное пристрастие к кофе
• Заболевания внутренних половых органов у женщин, нарушения менструального цикла, дизовариальные расстройства. Проблемы по гинекологии способствуют рефлекторному нарушению кишечной моторики
• Эндокринная патология: климакс, предменструальный синдром, ожирение, диабет, снижение гормональной активности щитовидной железы
• Отсутствие надлежащего санитарно-гигиенического состояния уборной комнаты. Когда человек вынужден справлять нужду в туалете, где нет удобств, в антисанитарных условиях, возникает рефлекторное подавление позывов на дефекацию, формируется склонность к запорам
• Инфекционные заболевания кишечника
• Болезни печени, поджелудочной, желчевыводящих путей

Каков механизм развития заболевания

Патогенез или процесс формирования болезни сложен.

Под воздействием причинных факторов, одним из которых в обязательном порядке является стресс, у пациентов определённого психологического типа (низкая резистентность к стрессам, тревожность, отсутствие социальной поддержки), либо при наличии генетической предрасположенности, происходит изменение чувствительности рецепторов внутренней оболочки толстой кишки в сторону увеличения, также нарушается моторная и эвакуаторная функция.

Происходит разбалансировка работы вегетативной нервной системы, выработки гормонов: соматостатина, вазоинтестинального пептида, холецистокинина, уменьшается количество вещества мотилина, который в норме регулирует моторную работу кишки.

Все вышеописанные процессы приводят к тому, что толстый кишечник становится чрезвычайно восприимчивым к минимальным воздействиям – возрастает висцеральная гиперчувствительность, что проявляется болевым синдромом, а также присходит нарушение его двигательной активности в сторону уменьшения (развиваются запоры), либо увеличения (формируется учащённый жидкий стул).

Так в общих чертах можно описать процесс формирования данной патологии. Роль психической сферы и воздействие стрессовых ситуаций для данного заболевания крайне велика, если не первостепенна.

Классификация

В основу классификации взят такой показатель как форма стула. Если каловые массы быстро перемещаются по дистальному отделу пищеварительной трубки, то формируется жидкий или кашицеобразный стул. При медленном прохождении – плотный, твёрдый.

Выделяют следующие формы синдрома:

• с преобладанием диареи (неоформленный стул более 25% всех актов дефекации)
• с преобладанием запоров (твёрдая консистенция кала более чем в 25% всех испражнений)
• с преобладанием болевого синдрома и вздутия
• смешанная форма

Симптомы синдрома раздражённого кишечника

1.Боль

Очень часто основным симптомом становится боль в животе. Выраженность болевых ощущений разнится: от незначительного дискомфорта, до интенсивной, имитирующей колику.

В её основе лежит повышенная чувствительность стенки кишечника к растяжению, а также расстройства нервной регуляции.

Болевые ощущения усиливаются на фоне стрессов, переедания, алкогольных эксцессов, курения, переутомления. Чаще возникают внизу живота, в левой подвздошной или околопупочной области, но могут распространяться диффузно, по всем отделам.

Усиление ощущений возникает после приема пищи, нередко сопровождается вздутием, усилением перистальтики, ощущением переливания и бульканья.

Уменьшают данный синдром дефекация и отхождение газов. А также болевые ощущения при СРК никогда не возникают в ночное время! Этот момент врач должен обязательно уточнить при сборе анамнеза, ведь он является диагностическим.

2. Изменения стула

Пациенты могут предъявлять жалобы как на диарею, так и на запоры, а иногда и на их чередование.

Особенности жидкого стула при данном заболевании следующие:

• позывы на дефекацию возникают практически «за обеденным столом», совсем скоро после еды
• стул не бывает обильным, его не много
• часто встречается примесь слизи в кале

Многие пациенты испытывают императивные позывы: ощущение, будто немедленно захотелось в туалет «по — большому», но при посещении уборной, оказывается, что организм подал «ложную тревогу».

Такие позывы возникают из-за высокой рецепторной чувствительности слизистой и активного влияния гормонов гастрина и холецистокинина, которые вызывают повышение моторики.

Еще одним характерным признаком является ощущение не до конца опорожнённого кишечника после акта дефекации. Пациенты подолгу и безрезультатно просиживают на унитазе.

При чередовании поносов и запоров, обычно утром бывает твёрдый стул, а в обед и второй половине дня – ещё несколько раз случается жидкий или полуоформленный.

Следует запомнить: если акт дефекации происходит чаще 3 раз в день, или реже 3 раз в неделю, нужно обязательно посетить врача!

3. Вздутие

Данный симптом имеет широкую распространённость среди пациентов.

Метеоризм усиливается в вечернее время, нарастает перед естественным опорожнением, уменьшается после него.

Возникает чувство распирания, переполнения в левых отделах живота, левом подреберье, либо справа, симулируя клинику аппендицита.

Повышенное газообразование усиливается после волнения, обильного обеда, задержки стула.

4. Диспепсические проявления

Возникают у большинства людей, страдающих патологией (80-90%). Беспокоит отрыжка, тошнота, изжога – симптомы, возникающие на фоне моторных нарушений.

5. Негастроэнтеральные симптомы

Нередко могут возникать: мигренеподобные головные боли, ощущение нехватки воздуха, комка в горле, чувство невозможности вдохнуть полной грудью, учащение биения сердца, перебои, сексуальная дисфункция, болезненное мочеиспускание, потливость ладоней и стоп, понижение либидо.

6. Невротические признаки

Достаточно часто возникают депрессивные расстройства, фобии, страхи, прочие астено-невротические проявления: перепады настроения, плаксивость, раздражительность, вялость, апатия, склонность к выискиванию у себя тяжелого, неизлечимого заболевания, страх смерти, панические атаки.

Ночью данные расстройства обычно не проявляются.

Красные флаги при обследовании!

Ещё на этапе сборе жалоб и анамнеза, врач должен быть нацелен на исключение органической патологии у пациента. Существуют определённые «тревожные звоночки» — симптомы, наличие которых у пациента исключают диагноз раздражённого кишечника и свидетельствуют в пользу морфологических нарушений.

Пациент должен обязательно ответить на следующие вопросы:

• Усиливается боль в животе после дефекации?
• Могут ли беспокоить боли ночью?
• Отмечается снижение массы тела?
• Имеются онкологические заболевания кишечника у ближайших родственников?
• Повышается ли температура тела выше 37,50С на фоне клиники?
• Имеются изменения в лабораторных показателях (увеличение СОЭ, лейкоцитов, анемия)?
• Выявляется кровь в кале?
• Наблюдаются биохимические изменения?
• Есть увеличение печени, селезёнки, щитовидной железы?

Если ответ «ДА» прозвучал хотя бы на один вопрос – следует исключить диагноз СРК и расширить диагностические поиски в отношении имеющегося у пациента органического заболевания.

При СРК пациент имеет массу жалоб со стороны ЖКТ, но:

• никогда не теряет массу тела
• у него сохранён аппетит
• все лабораторные и биохимические показатели в норме
• из примесей в кале может присутствовать слизь, но никогда – кровь
• температура тела находится в пределах нормы

Методы обследования

Программа диагностики включается в себя следующие методы, подлежащие обязательному выполнению:

• ОАК и ОАМ
• копрологический анализ
• анализ кала на наличие паразитов и простейших
• биохимическое исследование крови : определение общего белка, фракций, билирубина, АЛАТ, АСАТ, глюкозы, Na, K, Ca, ХС, мочевины, креатинина
• УЗИ органов брюшной полости и малого таза
• ФГДС
• пальцевое ректальное исследование
• ирригоскопия
• фиброколоноскопия
• ректероманоскопия с биопсией слизистой
• консультация эндокринолога, психотерапевта, гинеколога

При отсутствии выявления показателей, отличных от нормы, во всех вышеперечисленных методах диагностики (кроме консультации психотерапевта), а также при наличии определённых диагностических критериев, диагноз СРК может быть выставлен.

Критерии «за»

В конце ХХ века в Риме учёными на международном конгрессе были определены диагностические критерии данного заболевания, которыми успешно пользуются практикующие врачи и по сегодняшний день. Что это за критерии?

По меньшей мере 3 месяца сохраняются или периодически возникают:

• боли в животе, уменьшающиеся после акта дефекации, сопровождающиеся нарушением консистенции каловых масс
• урежение или учащение частоты испражнений
• присутствие слизи в кале
• метеоризм
• позывы к немедленному опорожнению

Для клинической картины характерно:

• отсутствие прогрессирования болезни
• связь ухудшения со стрессовыми ситуациями
• отсутствие «тревожных звоночков», симптомов, указывающих на органную патологию
• отсутствие патологических изменений организма по результатам лабораторной и инструментальной диагностики

Лечение синдрома раздражённого кишечника

Прежде чем начинать терапию данного заболевания, врач должен быть на 100% уверен в точности диагноза, ведь за сходной клиникой может искусно маскироваться онкологическая патология, другие серьёзные органические нарушения ЖКТ и внутренних органов.

Если обследование проведено в максимально полном объёме, анамнез и жалобы собраны тщательно и диагноз СРК не вызывает сомнений, следует приступать к лечению.

Основные направления в терапии:

1. Нормализация психоэмоционального статуса пациента
2. Методы обучения
3. Диета
4. Медикаментозная терапия
5. Физиотерапия
6. Санаторно-курортное лечение

Повышение стрессоустойчивости – залог хорошего самочувствия!

Учитывая взаимосвязь психоэмоционального фона и частоты развития заболевания, все пациенты с установленным диагнозом в обязательном порядке должны быть проконсультированы психотерапевтом.

Способствовать уменьшению клинических симптомов будет устранение психоэмоциональных нарушений, а для этого необходима рациональная психотерапия, которая включает в себя занятия со специалистом, как групповые, так и индивидуальные, аутогенную тренировку, позитивное самовнушение, самомассаж, при необходимости, назначение определенных групп медикаментозных препаратов (антидепрессантов, адаптогенов, успокоительных).

Препараты для устранения психологического напряжения и дисбаланса подбираются врачом строго индивидуально. Некоторые препараты вправе назначить пациенту врач-терапевт или гастроэнтеролог.

Седативным действием обладают настой травы пустырника, экстракт пустырника, корвалол, новопассит, настой корня валерианы.

К анксиолитическим средствам, снимающим напряжение и тревогу, относят ксанакс, сульпирид, афобазол, грандаксин.

При повышенной раздражительности, агрессивности, нарушениях сна показаны сонапакс, флувоксамин, тианептин.

Самостоятельно антидепрессанты или прочие препараты, корригирующие психологическую сферу, принимать нельзя. Лучше обратиться к профильному специалисту.

Медикаментозная терапия

Если в клинической картине болезни доминирует повышенное газообразование, боли, то основными группами лекарственных препаратов станут:

• Холинолитики (метацин, белластезин, беллалгин, бускопан)

Блокируют специфические рецепторы стенки кишечника, тем самым препятствуя их взаимодействию с активатором мышечного сокращения – ацетилхолином. В итоге происходит расслабление стенки полого органа и уменьшение клиники.

• Спазмолитики (папаверин, но-шпа, дюспаталин, спазмомен)

Данная группа лекарств направленно воздействует на гладкие мышцы, расслабляя их.

Существуют препараты, способствующие избирательному расслаблению гладкой мускулатуры кишечника, что способствует купированию болевого синдрома и улучшению самочувствия (мебеверин, пинаверия бромид).

• Комбинированные препараты (метеоспазмил, диметикон, флатил, пепфиз)

Их действие направлено на борьбу с болевыми ощущениями и метеоризмом.

Если в ходе обследования выявлена форма с преобладанием диареи, то лекарственными препаратами выбора станут: лоперамид, имодиум, смекта, алосетрон.

Форма СРК, сопровождающаяся запорами, успешно лечится с помощью послабляющих средств: лактулозы, форлакса, мукофалька. Врач может рекомендовать к приему прокинетики: мотилиум, церукал.

Физиотерапевтическое лечение

Является одним из этапов в комплексной борьбе по избавлению от неприятного недуга. Выбор методов физиотерапии также зависит от доминирующей клинической картины:

• при болевом синдроме облегчают самочувствие электрофорез с новокаином, хлоридом кальция, сульфатом цинка на область живота, тёплые хвойные ванны,
• при твёрдом стуле полезен массаж живота, электрофорез с прозерином, папаверином, магнезией, аппликации парафином.
• нормализовать стул при диарее помогают аппликации озокерита, УВЧ-терапия, иглорефлексотерапия.

Санаторно-курортное лечение

Данные этап можно рекомендовать пациентам как завершающий, в стадии ремиссии заболевания. Отдых в профильном санатории позволяет снять психологическое напряжение, «сменить обстановку», пройти курс лечения минеральными водами, укрепить организм физиопроцедурами, ЛФК.

Важный момент в лечении СРК! После установки диагноза, врач назначает терапию сроком на 1,5 месяца. По истечении данного периода необходим обязательный контроль эффективности лечения: пациент опрашивается, осматривается, вновь проводятся диагностические обследования.

Если эффекта от терапии нет, необходимо провести пересмотр диагноза, провести дополнительную диагностику, отсутствие улучшение самочувствия от первичной терапии говорит вероятнее всего о том, что «лечат не то», либо о неверной терапевтической тактике.

Если наблюдается положительный эффект от лечения, выраженность симптомов уменьшается, значит врач и пациент идут в верном направлении: имеются все шансы «усмирить» раздражённый кишечник!

Знание сути проблемы – успех в терапии

Важную роль в лечении СРК играет разъяснение сути диагноза пациенту, а также его обучение. Между врачом и пациентом должны сложиться доверительные отношения. Необходимо разъяснить больному в доступной форме механизм развития клинических симптомов, которые его беспокоят, почему возникают пугающие болевые ощущения.

Важно рассказать о благоприятном прогнозе заболевания, объяснить, что патология не опасна для жизни. Очень большой процент заболевших СРК считают, что у них тяжёлая, неизлечимая болезнь, подозревают или твердо уверены в наличии у себя онкологии.

Задача доктора – развеять все страхи, обучить пациента основным методикам психологического аутотренинга, самовнушения, релаксации.

Хорошо, если человек будет вести дневник, в котором будет фиксировать изменения в самочувствии и анализировать причину, которая этому способствовала: стрессовая ситуация, погрешности в питании, прием лекарств. Ведение дневника организует пациента и позволяет выявить и устранить наиболее частые провоцирующие факторы, которые обостряют симптоматику.

Диета

Лечебное питание при СРК имеет свои особенности. Для того, чтобы дать рекомендации по питанию, следует понимать с какими нарушениями моторной функции кишечника врач имеет дело.

Если наблюдается склонность к запорам, то рацион должен быть обогащён растительной клетчаткой, которая способствует усилению перистальтики. Необходимо кушать сырые овощи, фрукты, чернослив, яблоки, молочнокислые продукты, отруби, черный хлеб.

При диарее лучше употреблять продукты, минимально раздражающие внутреннюю стенку ЖКТ: сухари, крокетное печенье, творог, рисовую, манную кашу, отварное мясо, котлеты на пару, печёные яблоки.

При склонности к повышенному вздутию рацион может быть обычным, необходимо придерживаться принципа частого и дробного питания небольшими порциями 5-6 раз в сутки.

Если пациент страдает от болей схваткообразного характера, нужно ограничить количество употребляемого животного жира и увеличить поступление с пищей белка.

Спазм Одной из наиболее частых жалоб, с которыми сталкиваются в своей практике врачи различных специальностей, является спастическая абдоминальная боль. Она связана со спазмом гладкой мускулатуры внутренних органов, желудочно-кишечного тракта, желчевыводящей системы, мочевыводящих путей. По данным ВОЗ, чувство боли периодически испытывает около 60% населения планеты, преимущественно с локализацией в животе и только четверть из этих пациентов обращаются за помощью к врачу.

Спастическая абдоминальная боль, как правило, является вариантом висцеральной боли, в основе развития которой лежит спастическая дискинезия.

Характерной особенностью этой боли является отсутствие четкой локализации, разлитой характер, неопределенность восприятия. Поскольку внутренние органы имеют билатеральную иннервацию, пациенты, как правило, указывают на локализацию боли ближе к серединной линии живота. Симптомы раздражения брюшины при этом отсутствуют. В то же время, часто имеют место вегетативные реакции и кожные зоны гипералгезии. Одним из наиболее частых функциональных нарушений, в том числе и с наличием органической патологии органов пищеварения, является спастическая (гиперкинетическая) дискенезия. Спастическая дискенезия мышечной оболочки стенки полого органа или сфинктеров представляет собой наиболее частый механизм развития болевого синдрома при эзофагоспазме, дисфункции сфинктера Одди и пузырного протока, синдроме раздраженного кишечника.

Нужно ли бороться с болью?

Длительно сохраняющаяся боль запускает каскад патофизиологических реакций, в результате которых изменяется активность моторных рецепторов, возникает замедление продвижения содержимого по пищеварительному каналу, нарушается микроциркуляция. Рецепторный аппарат желудка, двенадцатиперстной кишки, тощей, подвздошной и толстой кишки, в свою очередь, реагирует на растяжение сокращением гладкомышечных волокон, возникает спазм, спастическая боль, и патологический круг замыкается. Все это требует быстрого выявления источника боли и ее купирования.

На современном фармацевтическом рынке представлен широкий спектр лекарственных средств, направленных на купирование болевого синдрома, и, в частности, спастической абдоминальной боли. Однако, несмотря на это, для клинициста остается актуальной проблема выбора эффективного, патогенетически обоснованного, безопасного, адекватного по соотношению эффективности терапии и цены спазмолитического препарата.

Патофизиологическим эквивалентом хронической боли в животе служит спазм гладких мышц стенки желудочно-кишечного тракта, желчных и панкреатических протоков, препаратом выбора первой ступени для обезболивания являются спазмолитики.

Спазмолитические препараты применяют в лечении пациентов с:

— функциональной диспепсией;
— дискинезией желчевыводящих путей;
— синдромом раздраженного кишечника (СРК);
— при обострении язвенной болезни до назначения эрадикационной терапии H. pylori;
— при желчекаменной болезни до выполнения холецистэктомии и при других похожих клинических ситуациях.

Спазмолитики не только купируют боль, но и способствуют восстановлению пассажа содержимого и улучшению кровоснабжения стенки органа.

В распоряжении врача имеется большой арсенал препаратов, действующий на разные звенья спазма гладкой мускулатуры, формирующих боль.

Необходимо только выбрать наиболее адекватный спазмолитик, свести к минимуму побочные эффекты, максимально быстро купировать боль и не допустить ее возврата. В настоящее время наиболее часто используются следующие группы препаратов: холинолитики (Гиосцина бутилбромид), блокаторы натриевых каналов (Мебеверин), ингибиторы фосфодиэстеразы IV типа (Дротаверин).

Холинолитики

По механизму действия холинолитики относятся к нейротропным спазмолитикам, которые действуют путем нарушения передачи нервных импульсов в вегетативных ганглиях или нервных окончаниях, стимулирующих гладкие мышцы. Важнейшими нейротропными спазмолитиками являются М-холиноблокаторы, которые наиболее эффективны в верхних отделах желудочно-кишечного тракта. Однако холинолитики группы атропина и пирензепина при достаточной эффективности обладают системным действием и оказывают большое количество хорошо известных побочных эффектов на различные органы и системы, что особенно сильно проявляется при курсовом приеме. В настоящее время такие препараты применяются довольно редко.

С целью купирования спастического болевого синдрома возможно использование селективных блокаторов М1- и М3-холинорецепторов, которые в большей степени представлены в верхних отделах желудочно-кишечного тракта, билиарном тракте и, в меньшей степени, в гладкомышечных структурах нижних отделов желудочно-кишечного тракта, мочевыводящих путей и органов малого таза.

Следует отметить, что ч увеличением дозы препарата этой группы утрачивают селективность с проявлением типичных атропиноподобных периферических эффектов.

Основным показанием к его применению являются спастические боли, прежде всего при функциональной патологии верхних отделов желудочно-кишечного тракта.

Препараты группы М-холиноблокаторов с осторожностью назначают при подозрении на кишечную непроходимость (в т.ч. стеноз привратника), обструкцию мочевыводящих путей (в т.ч. аденому предстательной железы), больным со склонностью к тахиаритмиям (в т.ч. мерцательной тахиаритмии), а также лицам, профессия которых требует концентрации внимания и быстроты психомоторных реакций.

Блокаторы натриевых каналов

В схемах терапии функциональных нарушений желудочно-кишечного тракта, которые сопровождаются болью спастического характера, используется мебеверина гидрохлорид, известный с 1965 года. Это миотропный спазмолитик с избирательным действием на гладкие мышцы пищеварительного тракта (преимущественно толстого кишечника). В отличие от холинолитических средств, мебеверина гидрохлорид не влияет на М-холинорецепторы и не вызывает характерных для спазмолитических средств М-холиноблокирующего действия побочных эффектов (ощущение сухости во рту, нарушение зрения, задержка мочеиспускания). Отсутствие у препарата антихолинергических побочных эффектов позволяет применять его у пациентов с гипертрофией предстательной железы или глаукомой. Применение мебеверина годрохлорида не сопровождается развитием рефлекторной гипотонии кишечника. но мебеверина гидрохлорид преимущественно влияет на гладкие мышцы толстого кишечника и оказывает слабое воздействие на желчный пузырь и желчевыводящие пути.

Ингибиторы фосфодиэстеразы IV типа (Дротаверин)

У пациентов с хроническим холециститом и гиперкинетической дискенезией желчевыводящих путей препараты этой группы (Но-шпа) позволяют не только устранить спазм гладкой мускулатуры, но и их дискинезию.

Их механизм действия основан на подавлении фосфодиэстеразы IV типа, которая представлена в гладкомышечных клетках по всей длине кишечника, желче- и мочевыводящих путей. Блокада фосфодиэстеразы IV оказывает универсальное спазмолитическое действие на всем протяжении желудочно-кишечного тракта и в других гладкомышечных органах, что позволяет использовать препараты при сочетанной патологии. Его назначение является обоснованным не только в ситуациях, где основным субстратом болевого синдрома является спазм, но и в случаях, когда болевой синдром имеет сочетанную локализацию. Отсутствие у препаратов антихолинергической активности позволяет использовать их в комбинациях с лекарственными средствами других групп, а также расширить круг лиц, которым он может быть назначен (дети с 6 лет жизни, мужчины пожилого возраста с патологией предстательной железы).

Препараты этой группы обладают противоотечным и противовоспалительными эффектами, в отличие от гиосцина бутилбромида и миотропных спазмолитиков. Противовоспалительная активность Но-шпа позволяет рекомендовать его для лечения пациентов с СРК, учитывая возможную роль провоспалительных маркеров в патогенезе данного заболевания. В гастроэнтерологической практике Но-шпа широко применяется в комплексной терапии заболеваний, связанных с развитием спастической дискинезии гладкой мускулатуры желудочно-кишечного тракта. В двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании была доказана его эффективность у больных со стенозом сфинктера Одди, в том числе после хирургического лечения. Применение Но-шпа обеспечивало значительное уменьшение интенсивности болевого синдрома у 60% пациентов, а его эффективность была почти в два раза выше по сравнению с анальгетиками. Со временем создания препарата Но-шпа проведено много клинических исследований, которые позволили оценить уровень его безопасности. Проанализировано 37 клинических исследований, в которые было включено 12111 пациентов, получавших препарат Но-шпа перорально в дозах 120-240 мг/сут или инъекционно – в дозах 40-80 мг (максимально -120 мг) для купирования симптомов или по 20-40 мг/сут для поддерживающего лечения. Общая частота побочных эффектов, в соответствии с классификацией ВОЗ, не превышает 0,9%.

В настоящее время основной особенностью пациентов, с которой ежедневно сталкиваются врачи различных специальностей, является полиморбидность. Сочетанный характер развития патологического процесса в пищеварительной системе является одной из ведущих проблем в современной гастроэнтерологии. Лечащему врачу при разработке терапевтической стратегии и выборе лекарственных препаратов в каждом конкретном случае следует понимать особенности патогенеза болевого синдрома, учитывать механизмы действия и фармакокинетику терапевтических средств, а также наличие у пациентов сопутствующей патологии.

Побочные эффекты антихолинергических препаратов ограничивают их использование пациентов с гипертрофией и аденомой предстательной железы, глаукомой.

Использование селективных спазмолитиков, оказывает эффект только в месте их приложения, четко ограничивается показаниями к их применению. При установлении диагноза Но-шпа из симптоматического варианта лечения может перейти в основную форму терапии.

Там, где боль имеет сочетанную локализацию, затрудняющую диагностику на ранних стадиях заболевания, или боль склонна к генерализации, Но-шпа также является препаратом выбора. Отсутствие антихолинергической активности обуславливает хорошую переносимость и позволяет комбинировать ее с препаратами других классов. Но-шпа может успешно применяться короткими курсами для оказания быстрой помощи при коликах. Идеально подходит для длительного применения с целью обеспечения долговременного спазмолитического эффекта при спастической дискинезии желчных путей, пилороспазме, купировании боли при язвенной болезни, СРК.

Таким образом, препаратом выбора для купирования спастического абдоминального болевого синдрома при сочетанной патологии ЖКТ являются неселективные спазмолитики, а в ряде случаев их использовании возможно для дальнейшей терапии пациентов, что было продемонстрировано в приведенном клиническом примере.

Учитывая доказанную эффективность, широкий спектр безопасности и хорошую переносимость, Но-шпа можно рассматривать как универсальный спазмолитик первого ряда (старт-препарат) для купирования и дальнейшего лечения заболеваний желудочно-кишечного тракта, сопровождающихся спастическим абдоминальным синдромом.

Клинический случай

Пациент И. 52 лет обратился с жалобами на интенсивные, рецидивирующие, схваткообразные боли в правом подреберье, эпигастрии, иррадиирующие в спину, правую лопатку, возникшие после погрешности в питании (употребление жирной, жаренной пищи), тошноту, склонность к запорам (стул 1 раз в 4-5 дней).

Считает себя больным в течение 3-х лет, когда впервые, после погрешности в питании («принял алкоголь и съел много жирных продуктов»), появились интенсивные спастические боли в правом подреберье, тошнота, сухость, горечь во рту. Врач скорой медицинской помощи сделал «обезболивающий укол». Самочувствие улучшилось. Болевой приступ был купирован. Обратился в поликлинику к врачу.

После проведенного обследования был установлен диагноз хронического холецистита с дискинезией желчевыводящих путей; аденома предстательной железы.

Систематически не лечился. Последние два года появился запор. Принимает слабительные, периодически использует очистительные клизмы.

Настоящее ухудшение в течение недели, когда после стресса и погрешности в питании появились интенсивные, схваткообразные боли в эпигастрии, правом подреберье, иррадиирущие в спину, правую лопатку, тошнота. Лечился самостоятельно: принимал анальгетики, ферментные препараты, придерживался диеты. Улучшения самочувствия не наступало. Сохранялись явления диспепсии, рецидив болевого синдрома. Обратился за медицинской помощью.

Пациент повышенного питания – ИМТ=30 кг/кв.м. Кожные покровы бледно-розовые, сухие. При пальпации живот несколько вздут, мягкий, увеличен в объеме за счет подкожно-жировой клетчатки. Определяется болезненность в правом подреберье, наблюдается усиление болей при пальпации в точке проекции желчного пузыря. Симптомы раздражения брюшины отсутствуют.

Для оценки состояния органов брюшной полости пациенту дополнительно были проведены инструментальные методы исследования.

УЗИ – сонографические признаки хронического некалькулезного холецистита, дискинезия желчного пузыря гиперкинетического типа; фракционное многомоментное дуоденальное зондирование – признаки дискинезии желчного пузыря и желчевыводящих путей гиперкинетического типа.

Видеоэзофагогастродуоденоскопия: нормальная эндоскопическая картина пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки. Фатеров сосочек без видимой органической патологии.

УЗИ предстательной железы: в периуретральной зоне предстательной железы выявлен изоэхогенный узел размерами 15х15 мм.

С целью купирования болевого синдрома в приемном отделении пациенту был назначен и введен препарат Но-шпа (дротаверин) 2% — 4,0 мл в/в. В течение 30 минут после введения препарата интенсивность болевого синдрома значительно уменьшилась. Для дальнейшего обследования и лечения пациент был госпитализирован.

Установлен клинический диагноз: Хронический некалькулезный холецистит, стадия обострения. Дискинезия желчевыводящих путей по гиперкинетическому типу. Алиментарное ожирение I ст. СРК с запором. Аденома предстательной железы.

Почему врачи выбирают Но-шпа?

Наличие у пациента сочетанной патологии, а именно хронического некалькулезного холецистита с дискинезией желчно-выводящих путей, а также СРК с запорами диктует необходимость выбирать препарат, который будет оказывать гарантированное спазмолитическое действие на всем протяжении желудочно-кишечного тракта.

Применение холинолитиков (Гиосцина бутилбромида) в приведенном выше случае исключено из-за обасности развития обструкции мочевыводящих путей (у пациента аденома предстательной железы).

Назначение блокаторов натриевых каналов (мебеверина гидрохлорида) с целью купирования болевого синдрома пациенту, приведенному в клиническом примере, ограничено в связи с его эффективным действием на гладкие мышцы толстого кишечника и слабым – на желчный пузырь и желчевыводящие пути.

Препаратом выбора для купирования болевого синдрома у представленного выше больного стал препарат из группы ингибиторов фосфодиэстеразы IV типа – Но-шпа (Дротаверин).

При анализе динамики состояния пациента, приведенного в клиническом примере, на фоне проводимой терапии с использованием Дротаверина (Но-шпа) 40 мг 3 раза в день было отмечено уменьшение спастической абдоминальной боли уже в первые сутки. Через семь дней лечения болевой синдром не рецидивировал. Нормализация частоты стула была отмечена на 3 сутки. Явления диспепсии уменьшились на 2-й день лечения и были полностью купированы на 7-е сутки терапии.

Следовательно, включение в схему терапии Дротаверина (Но-шпа) 40 мг 3 раза в день было патогенетически обоснованным и привело к быстрому купированию болевого и диспептического синдромов, нормализации частоты стула.