Гастро эзофагеально рефлюксная болезнь симптомы

Изжога – часто возникающий симптом, её появление обычно связано с эпизодическими причинами, например, перееданием. Но регулярно возникающая изжога может сигнализировать об опасном состоянии – повреждении стенки пищевода кислым желудочным соком, который является агрессивной средой.

ГЭРБ – хроническое состояние, лечение которого происходит всю жизнь.

Что такое гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ)?

Под термином гастроэзофагеальной рефлюксной болезни понимают состояние, при котором желудочное содержимое постоянно попадает в пищевод, вызывая раздражение слизистой, воспалительные явления, дисплазию эпителиального слоя.

Рефлюкс может быть самостоятельным заболеванием или проявлением гастрита, язва желудка, опухолевых процессов в брюшной полости.

Причины ГЭРБ

Основная причина ГЭРБ – недостаточность кардиального сфинктера.

Кардиальный сфинктер называется так весьма условно. Это область перехода пищевода в желудок.

Собственно, сфинктера, мышечного кольца, там нет, но пищевод сужается, его мышечный слой усиливается, дополнительно сокращениям мышц пищевода помогает диафрагма.

В покое отверстие кардии (название происходит из-за близости сердца) полностью перекрыто, открывается только при прохождении пищи. Такой механизм предотвращает попадание желудочного содержимого в пищевод.

При ослаблении мышечного слоя пищевода отверстие кардии – входа пищевода в желудок – остаётся открытым постоянно, в отсутствии пищи, желудочное содержимое свободно проникает в пищевод и вызывает изжогу.

Симптомы ГЭРБ усиливаются в ночное время, при физической нагрузке, после плотной еды. Облегчаются в положении сидя. Интенсивность изжоги не является показателем степени поражения слизистой пищевода.

Возможная причина недостаточности кардии – грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. Пищевод проходит через диафрагму, образуя отверстие.

В отличие от двух других отверстий, сосудистых, в пищеводном отсутствует соединительная ткань, мышечные волокна продолжаются, сокращения диафрагмы при вдохе и выдохе помогают прохождению пищи по пищеводу, создают дополнительное мышечное усилие.

Если мышцы в этой области повреждены, ослаблены, происходит расширение пищеводного отверстия, неполное смыкание кардии, проникновение из брюшной полости в грудную часть желудка.

Такая форма ГЭРБ сопровождается болями в груди, одышкой, сердцебиением – желудок давит на органы грудной клетки.

Кроме того, существуют эпизодические причины появления изжоги у здоровых людей, которые могут быть одновременно первым признаком ГЭРБ:

• Переедание;
• Употребление кислых, острых продуктов, копчёностей, алкоголя;
• Заглатывание воздуха при торопливом приёме пищи;
• Ношение одежды, сдавливающей живот;
• Физическое усилие после еды;

Усугубить это состояние может лишний вес, курение, постоянные стрессы. Сами по себе они не вызывают изжогу, но способствуют её появлению в описанных выше ситуациях.

У женщин может возникнуть изжога при беременности, это вариант нормы, и после родов у здоровых женщин она проходит.

Изменения тканей

Желудочный сок содержит соляную кислоту, необходимую для переваривания белка. Кислота – крайне агрессивная среда, способная повредить собственные ткани организма.

Соответственно, слизистая оболочка желудка имеет защитный слой, не допускающий её повреждения кислотой.

Слизистая пищевода не имеет такого защитного барьера, как желудок, поскольку в норме не контактирует с кислым желудочным содержимым. Попадание желудочного сока повреждает слизистую, вызывая неприятные симптомы – изжогу, отрыжку, рвоту.

Рефлюкс-эзофагит – заболевание, сопровождающее ГЭРБ (но не обязательно). Глубина поражения стенки пищевода может быть различной, в зависимости от этого выделяют пять стадий заболевания.

1. Первая стадия ГЭРБ протекает без изменения пищевода. Могут присутствовать небольшие участки покраснения, эрозии, другие мелкие повреждения. Это относительно лёгкая степень заболевания, не приводящая к тяжёлым последствиям.
2. Вторая стадия ГЭРБ характеризуется широким распространением эрозий – до 20% поверхности слизистой пищевода. Воспалительный процесс не затрагивает подслизистый и более глубокие слои стенки пищевода.
3. Ночная изжога появляется на третьей стадии. Эрозии углубляются, становясь язвенными дефектами, поражают мышечный слой, в том числе нижний пищеводный сфинктер. Плотное смыкание кардии в таком случае невозможно, проявления болезни становятся почти постоянными, усиливаясь по ночам. Характерный диагностический признак третьей степени – сильные боли в положении лёжа на правом боку, и снижение их интенсивности или полное исчезновение, если лечь на левый бок.
4. Четвертая стадия характеризуется широким распространением язв – они занимают всю окружность пищевода, поражён нижний пищеводный сфинктер, пациент испытывает не только изжогу и отрыжку, но и другие нарушения пищеварения, возможны сильные боли во время приёма пищи.
5. Последняя, пятая стадия, характеризуется рубцами на поверхности слизистой, которые могут резко сужать просвет пищевода. Пациенту при этом сложно принимать пищу, у него развивается отрыжка или рвота только что съеденной едой, полноценно проходить по пищеводу может только жидкая пища.

Постоянные повреждения вызывают перерождение слизистой, замещение желудочным эпителием, устойчивым к воздействиям кислоты. Такое состояние называется пищеводом Барретта, и является предраковым изменением.

Симптомы

Самый яркий симптом заболевания – изжога. В зависимости от стадии заболевания она может возникать после еды, при физической нагрузке или в покое, по ночам или днём.

Характерный признак – изжога усиливается в положении лёжа на правом боку, ослабляется при смене положения. Выраженность изжоги не отражает степень поражения слизистой.

Другие признаки свидетельствуют о тяжёлом течении заболевания. Отрыжка кислым, при рубцовых изменениях – съеденной пищей – возникает вместе с изжогой. Связана с избыточной стимуляцией рецепторов пищеводного сфинктера. Сильная постоянная изжога приводит к рвоте.

Появление изжоги и отрыжки ночью вызывает сильный кашель, рвоту, невозможность спать по ночам. Пациент постоянно просыпается, ищет удобное положение для сна.

Часто именно ночной кашель и рвота становятся причиной обращения к врачу – днём пациента ничего не беспокоит.

В некоторых случаях изжога при ГЭРБ ощущается как боль слева в грудной клетке, имитирует стенокардические боли (кардиалгическая форма).

Боль сопровождается падением артериального давления, сердцебиением, холодным потом, страхом смерти. На ЭКГ нет изменений, характерных для стенокардии.

Диагностика

Основной метод диагностики заболевания – эндоскопическое исследование.

Фиброэзофагогастроскопия (ФГС) позволяет осмотреть слизистую пищевода, оценить её состояние, диагностировать рефлюкс-эзофагит и пищевод Барретта.

Проводится в условиях поликлиники или стационара.

При необходимости вовремя ФГС можно взять часть ткани на биопсию, чтобы определить риск развития предраковых изменений.

Противопоказания к ФГС и биопсии – выраженный рвотный рефлекс, подозрения на свищи пищевода, тяжёлые заболевания печени, сопровождающиеся расширением поверхностных вен пищевода.

Дополнительно проводится измерение кислотности желудочного сока – разово вовремя ФГС или суточное с помощью специальной капсулы, которая выводится с экскрементами.

Польза метода в том, что это позволяет определить, насколько желудочный сок агрессивен по отношению к слизистому пищеводу, оценить степень опасности заболевания, предположить сроки развития осложнений.

Электрогастрография – исследование электрической активности желудка, выполняется аналогично ЭКГ. Электроды накладываются на кожу, фиксируют изменения электрической активности в течение суток. При необходимости в желудок вводится стимулятор, усиливающий его сокращения.

Оценка состояния желудка имеет важное значение, поскольку именно от него зависит вероятность развития ГЭРБ, степень её тяжести и риск развития осложнений.

При наличии патологии желудка (гастрит, язвенная болезнь) назначаются другие исследования, но они не имеют решающего значения при диагностике ГЭРБ.

Основанием для постановки диагноза служат характерные симптомы, подкреплённые данными ФГС.

Лечение

Поскольку ГЭРБ – хроническое заболевание, то его терапия длится всю жизнь пациента, этиологическое лечение на сегодняшний день не разработано.

Консервативная терапия предполагает соблюдение диеты, лечебного режима, приём медикаментов.

Диета при ГЭРБ подразумевает исключение из рациона острых, солёных, кислых продуктов (химическое щажение), слишком горячих и холодных блюд (термическое щажение), содержащих крупные твёрдые частицы (механическое щажение).

• молоко,
• кисломолочные продукты,
• каши,
• супы,
• хлеб,
• щелочные минеральные воды,
• некрепкий чай,
• кофе.

Изменения образа жизни – ограничение физической нагрузки после еды, нормализация веса (если требуется), отказ от курения, спиртного, крепкого кофе. Одежду, сильно сдавливающую живот, необходимо заменить более свободной – менее тугой ремень или пояс, рубашка или блузка большего размера.

Лечение препаратами направлено на снижение кислотности желудочного сока, как следствие – снижение его негативного влияния на слизистую оболочку пищевода. Таким образом снижается интенсивность воспаления, проявления ГЭРБ меньше беспокоят пациента, развитие болезни замедляется, снижается вероятность осложнений.

В первую очередь для лечения ГЭРБ у взрослых применяются ингибиторы протонной помпы (ИПП) – омепразол, рабепрозол, нексиум.

Механизма действия этих препаратов в угнетении синтеза соляной кислоты, соответственно, снижается кислотность желудочного сока, его попадание на слизистую пищевода перестаёт вызывать проявления заболевания.

ИПП необходимо принимать ежедневно, кратность приёма зависит от препарата (омепразол нужно принимать трижды в сутки, нексиум – только один раз). Детям ИПП не назначают, поскольку есть риск развития гипацидного гастрита (состояния пониженной кислотности).

Заменой препаратов ряда омепразола становятся H1-гистаминоблокаторы. Они снижают кислотность желудочного сока за счёт воздействия на рецепторы гистамина, усиливающие его выделение.

Эффективность гистаминоблокаторов ниже, чем ИПП, поэтому их назначают при наличии показаний к применению ингибиторов протонной помпы, в том числе для лечения ГЭРБ у детей.

Гастропротекторы (альмагель, маалокс и др.) назначают для регулярного приёма и в качестве экстренного облегчения изжоги. Их эффективность обусловлена обволакивающим действием на слизистую пищевода, защищающее её от агрессивной среды желудка. Препараты назначаются несколько раз в день и дополнительно при необходимости.

Назначение противовоспалительных препаратов проводится по необходимости. В большинстве случаев такая мера неоправданна, поскольку побочные эффекты НПВС – увеличение риска развития язвенной болезни желудка (т.н. аспириновая язва).

Противовоспалительные стероиды обладают прямым повреждающим действием на слизистую желудка, способствуют развитию гастрита и язвы гораздо чаще, чем НПВС, поэтому их при ГЭРБ не назначают.

Существуют оперативные методы лечения ГЭРБ, применяющиеся в случае неэффективности медикаментозного лечения и при развитии осложнений – стеноза кардии, пищевода Барретта, рака пищевода.

Операция Ниссена – создание муфты, окутывающей нижний отдел пищевода и дно желудка, позволяющий дополнительно усилить мышечный слой пищевода, компенсировать недостаточность кардии. Выполняется при ГЭРБ и рефлюкс-эзофагите 3-4 стадии, когда консервативное лечение теряет эффективность.

При кровотечении выполняется его остановка. Она возможна несколькими способами – эндоскопическим или с помощью операции Ниссена.

Эндоскопическая остановка кровотечения проводится так же, как ФГС – эндоскоп вводится в пищевод пациента, затем производится перевязка либо обработка кровоточащих сосудов гемостатическими препаратами.

При формировании стеноза кардии и рака пищевода выполняется удаление участка пищевода и замещение его фрагментом кишечника.

После операции пациент в состоянии принимать пищу, но требуется постоянное соблюдение диеты и приём препаратов. Кроме того, есть опасность повреждения швов после операции, развития воспаления соседних тканей (медиастенита френита, перитонита), а также риск рецидивов опухоли и повторного развития стеноза.

Чего нельзя делать при ГЭРБ

Приём некоторых препаратов при ГЭРБ может не только не принести пользы, но и причинить вред. В частности, нельзя использовать устоявшийся народный способ борьбы с изжогой – принимать пищевую соду.

Сода нейтрализует кислоту желудочного сока, но при этом выделяется углекислый газ, растягивающий желудок, создающий болевые ощущения, усугубляющий течение гастрита, язвенной болезни желудка, вплоть до прободения язвы.

Препараты, мгновенно снижающие кислотность (например, Ренни) могут быть использованы только как экстренное средство по той же причине. Кроме того, их действие кратковременно.

Принимать обезболивающие препараты при болях в животе опасно. Снимая болевые ощущения, это средства оказывают ульцерогенное (провоцирующее язву) воздействие. Они повышают кислотность желудочного сока, поэтому при ГЭРБ только усугубляют течение заболевания.

ГЭРБ – одно из самых распространенных хронических заболеваний органов пищеварения. Возникает вследствие рефлюкса – регулярно повторяющегося заброса в пищевод содержимого желудка или двенадцатиперстной кишки, в результате чего происходит повреждение слизистой оболочки пищевода, а также могут возникать повреждения вышележащих органов (гортани, глотки, трахеи, бронхов).

Причины возникновения рефлюкса:

1. Снижения тонуса нижнего сфинктера пищевода. Это происходит вследствие:
— употребления напитков, содержащих кофеин (кофе, крепкий чай, кока-кола);
— приема лекарственных препаратов, (антагонисты кальция — верапамил, спазмолитики — папаверин, нитраты, анальгетики, теофиллин и др.);
— курения (токсическое действие никотина на мышечный тонус);
— употребления алкоголя (при этом происходит и повреждение слизистой оболочки пищевода);
— беременности (гипотензия нижнего пищеводного сфинктера обусловлена влиянием гормональных факторов).

2. Повышение внутрибрюшного давления. Встречается при ожирении, асците, вздутие кишечника (метеоризм), беременности.

3. Диафрагмальная грыжа. При этом создаются условия для рефлюкса — происходит снижение давления на нижнюю часть пищевода в грудной клетке. Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы наблюдается приблизительно у 1/2 людей старше 50 лет.

4. Торопливое и обильное употребление пищи, во время которой заглатывается большое количество воздуха, что приводит к повышению внутрижелудочного давления, и забросу содержимого желудка в пищевод.

6. Избыточное употребление продуктов, богатых животными жирами, продуктов, содержащих мяту перечную, жареные блюда, острые приправы, газированные минеральные воды. Все эти продукты ведут к длительной задержке пищевых масс в желудке, повышению внутрижелудочного давления.

Симптомы ГЭРБ

Попадая в пищевод, содержимое желудка (пища, соляная кислота, пищеварительные ферменты) раздражает слизистую оболочку пищевода, приводя к развитию воспаления. Проявляется типичными эзофагеальными (пищеводными) симптомами: изжогой, отрыжкой кислым.

Изжога — это ощущение жжения за грудиной, поднимающееся из подложечной области вверх, может отдавать в шею, плечи, обычно появляется через 1-1,5 часа после приема пищи или в ночное время. Она усиливается после употребления газированных напитков, при выполнении физической нагрузки. Изжога часто сочетается с отрыжкой.

Отрыжка обусловлена поступлением желудочного содержимого через нижний пищеводный сфинктер в пищевод и далее в полость рта. Она проявляется ощущением кислого привкуса во рту. Как и изжога, отрыжка также беспокоит больше в положении лежа, при наклонах туловища вперед. Довольно часто наблюдается отрыжка съеденной пищей.

Одинофагия – боль при глотании и во время прохождения пищи по пищеводу. Дисфагия – ощущение затруднения или препятствия при прохождении пищи. Они возникают при развитии осложнений ГЭРБ — стриктурах (сужениях), опухолях пищевода. Реже наблюдается пищеводная икота и рвота. Икота обусловлена раздражением диафрагмального нерва и частым сокращением диафрагмы. Рвота наблюдается при сочетании ГЭРБ с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки.

Встречаются внепищеводные симптомы. К ним относят боли за грудиной, по своему характеру напоминающие коронарогенные (стенокардия, инфаркт миокарда), приступы сердцебиения, аритмии. Содержимое желудка может затекать в гортань в ночное время, в результате появляется сухой частый кашель, першение в глотке, осиплость голоса. А при забросе желудочного содержимого в трахею и бронхи происходит поражение органов дыхания – развивается хронический обструктивный бронхит, аспирационная пневмония, бронхиальная астма.

Симптомы появляются и усиливаются после приема пищи, физических нагрузок, в горизонтальном положении; уменьшаются в вертикальном положении, после приема щелочных минеральных вод.

Гастроэзофагеальный рефлюкс может наблюдаться и у здоровых людей, в основном днем после еды, но он не продолжительный, до 3 минут, и не вызывает патологических изменений в организме. Но если симптомы беспокоят с частотой 2 и более раз в неделю на протяжении 4-8 недель и чаще, необходимо обратиться к врачу – терапевту, гастроэнтерологу, для прохождения обследования и установки диагноза.

Диагностика ГЭРБ

1. Тест с ингибитором протоновой помпы.
Предварительный диагноз ГЭРБ может быть поставлен на основании типичных симптомов (изжога, отрыжка кислым), после чего назначают ингибитор протоновой помпы (омепразол, пантопразол, рабепразол, эзомепразол) в стандартных дозировках. Эффективность 14 дневного курса подтверждает диагноз ГЭРБ.

2. 24 часовый внутрипищеводный рН мониторинг. Определяет количество и длительность рефлюксов в сутки и продолжительность времени, в течении которого уровень рН опускается ниже 4. Это основной метод подтверждения ГЭРБ, дает право довести связь симптомов типичных и атипичных с желудочно-пищеводным рефлюксом.

3. ФЭГДС (фиброэзофагогастродуоденоскопия). Проводится с целью выявления эзофагита, диагностирования раковых и предраковых заболеваний пищевода. Показания для ее проведения:
— неэффективность эмпирического лечения (ингибиторами протоновой помпы);
— при наличии тревожных симптомов (потеря веса, боль при глотании, кровотечение);
— больным старше 40 лет;
— при длительном течении заболевания (5 лет и более);
— в случае спорного диагноза и, или при наличии внепищеводных симптомов.

4. Хромоэндоскопия пищевода. Показана пациентам с длительным течением заболевания, с частыми рецидивами, для выявления участков кишечной метаплазии (предраковое состояние), с дальнейшей биопсией этих участков.

5. ЭКГ и холтеровское мониторирование – для выявления аритмии, заболеваний сердечно-сосудистой системы
6. УЗИ органов брюшной полости и сердца – для выявления патологии органов пищеварения, исключения заболеваний сердечно-сосудистой системы.

7. Рентгенологическое исследование пищевода, желудка, органов грудной клетки. Проводят с целью выявления патологических изменений пищевода (сужений, язв), грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, патологии органов дыхания (пневмонии, бронхиты).

8. Проводят лабораторные исследования (общий анализ крови, сахар крови, анализ кала на скрытую кровь, определяют печеные пробы).

9. Тест на Helicobacter pylori. При его выявлении назначают эрадикационную терапию.
Консультация специалистов, при наличии показаний:
— кардиолог;
— пульмонолог;
— оториноларинголог;
— хирург (при неэффективности проводимой медикаментозной терапии, больших диафрагмальных грыжах, при развитии осложнений).

Лечение ГЭРБ:

Изменение образа жизни:

1. Отказ от курения и употребления алкогольных напитков

2. При избыточной массе тела – ее нормализация, с помощью подбора диеты, согласно особенностям организма, образа жизни, возраста.

3. Исключение горизонтального положения во время сна. Спать нужно с приподнятым головным концом. Это уменьшает число забросов содержимого желудка в пищевод за счет силы тяжести.4. По возможности ограничить ношение бандажей, тугих поясов, повышающих внутрибрюшное давление.

5. Принимать пищу следует 4-6 раз в день, небольшими порциями, в теплом виде, за 2-3 часа до сна. После приема пищи нужно избегать горизонтального положения тела, наклонов туловища, физических нагрузок, в течение 2- 3 часов.

6. Необходимо избегать употребления продуктов и напитков, которые способствуют повышению кислотообразовательной функции желудка и снижают тонус нижнего пищеводного сфинктера:
— кофе, чай, кока-кола, шоколад, газированные напитки, острые соусы, цитрусовые, помидоры;
— жирная, кислая, острая пища, пряности;
— алкоголь, пиво, кислые фруктовые соки;
— капуста, горох, бобовые, черный хлеб (способствуют повышенному газообразованию и повышают внутрибрюшное давление).

7. Включать в рацион питания необходимо нежирные сорта мяса, каши, овощи, растительные масла (содержат витамины А и Е, которые способствуют улучшению обновления слизистой оболочки пищевода), яйца.

8. Прием некоторых лекарственных препаратов, назначенные другими специалистами по поводу сопутствующих заболеваний, может привести к снижению тонуса пищеводного сфинктера (нитраты, антагонисты кальция, бета – блокаторы, теофиллин, пероральные контрацептивы) или вызывать повреждение слизистой оболочки пищевода и желудка (нестероидные противовоспалительные препараты).

9. Необходимо избегать физических упражнений и работ, связанных с наклонами корпуса и поднятием тяжести более 10 кг. При посещении тренажерного зала следует исключить упражнения, которые повышают напряжение мышц брюшного пресса и внутрибрюшное давление.

Основными принципами лечения является быстрое купирование симптомов заболевания, предотвращение развития рецидивов и осложнений. Общепринятая стратегия лечения – это лечение антисекреторными препаратами. К ним относят ингибиторы протоновой помпы (омепразол, пантопразол, рабепразол, эзомепразол), блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов (фамотидин). При желчном рефлюксе (забросе желчи) назначают урсодезоксихолевую кислоту (урсофальк), прокинетики (домперидон). Выбор препарата, его дозу, длительность лечения назначит только врач согласно индивидуальным особенностям течения заболевания, сопутствующей патологии.

Для кратковременного купирования симптомов (изжоги, отрыжки), но не для длительного лечения можно применять антациды. Гавискон форте (1-2 чайные ложки через 30-40 минут после еды и пред сном), фосфалюгель (по 1-2 пакета 2-3 раза после еды и на ночь).

Среди народных средств, для повышения устойчивости слизистой оболочки пищевода рекомендуется отвар льняного семени. Заваривают 2 столовые ложки на 0,5 кипятка, настаивают в течении 8 часов, принимают по ½ стакана 3-4 раза в день до еды и на ночь. В течении 5-6 недель.

Для предотвращения осложнений и рецидивов заболевания, контроля эффективности лечения необходимо регулярно посещать врача, терапевта или гастроэнтеролога, не реже 1 раз в 6 месяцев, особенно осенью и весной, проходить обследования.

Осложнения ГЭРБ

Длительное течение ГЭРБ при отсутствии адекватного лечения может приводить к осложнениям в виде эрозий, язв пищевода, кровотечению из язв пищевода, образованию рубцовых изменений – стриктур, которые сужают просвет пищевода, нарушают прохождение пищи и ведут к развитию предраковых заболеваний (пищевод Баррета) и рака пищевода. Внепищеводные осложнения: развитие бронхиальной астмы, хронического бронхита, аспирационной пневмонии.

Своевременная диагностика и систематическое лечение позволяет предупредить прогрессирование заболевания и развития опасных для жизни осложнений.

Востренкова Ирина Николаевна, Врач терапевт высшей категории.

Видео о причинах, симптомах и лечении ГЭРБ:

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) – хроническое рецидивирующее заболевание пищевода, обусловленное забросом агрессивного желудочного или желудочно-кишечного содержимого в просвет пищевода и характеризующееся пищеводными и внепищеводными симптомами.

Истинная встречаемость заболевания неизвестна, поскольку данной болезни присущ широкий спектр разнообразных симптомов. В соответствии с результатами некоторых исследований, в России носителями заболевания являются 11–23% населения, по другим данным – до 30%, распространенность ГЭРБ сопоставляют с распространенностью язвенной и желчнокаменной болезней.

Затруднения в постановке диагноза связаны с рядом причин: во-первых, заболевание зачастую протекает бессимптомно; во-вторых, даже при выраженных субъективных ощущениях могут отсутствовать объективные подтверждающие данные; в-третьих, симптомы, схожие с проявлениями ГЭРБ, могут носить физиологический характер и возникать у здоровых людей.

ГЭРБ встречается во всех возрастных группах, у лиц обоих полов, в том числе среди детей; заболеваемость увеличивается с возрастом.

Синонимы: пептический эзофагит, рефлюкс-эзофагит.

Причины и факторы риска

Основным патогенетическим субстратом развития гастроэзофагеальной рефлюксной болезни является собственно гастроэзофагеальный рефлюкс, то есть ретроградный заброс содержимого желудка в пищевод. Рефлюкс чаще всего развивается по причине несостоятельности сфинктера, располагающегося на границе пищевода и желудка.

В норме во время глотательных движений тонус мышц нижнего пищеводного сфинктера снижается, пропуская пищевой комок из пищевода в желудок, а после прохождения пищи сфинктер закрывается.

Изжога при ГЭРБ – основной симптом; она может принимать разнообразный характер: как возникать несколько раз в течение дня, так и быть постоянной.

Под воздействием различных внешних и внутренних факторов развивается гипо- или атония нижнего сфинктера пищевода, что приводит к обратному забросу агрессивного желудочного содержимого (рефлюксу). Рефлюкс становится причиной повреждения слизистой оболочки пищевода, поскольку для пищевода характерна слабокислая реакция рН (ближе к нейтральной), а желудочный сок имеет резко кислую реакцию рН за счет соляной кислоты и протеолитических ферментов. Попадая в пищевод, желудочный сок вызывает химический ожог слизистой оболочки.

Факторы, снижающие тонус пищеводного сфинктера:

• прием некоторых лекарственных препаратов (антагонистов кальция, нитратов, спазмолитиков, анальгетиков, теофиллинов и др.);
• употребление продуктов питания и лекарственных средств, содержащих кофеин (чая, кофе, тонизирующих напитков, препаратов Цитрамон, Каффетин и т. д.);
• употребление в пищу перечной мяты и продуктов, ее содержащих;
• курение;
• нарушения пищевого режима;
• повышение внутрибрюшного давления (запоры, неадекватная физическая нагрузка, длительное наклонное положение тела и др.);
• патологии блуждающего нерва (вагусная нейропатия при сахарном диабете, ваготомия);
• беременность.

Причины, приводящие к возникновению эпизодов спонтанного расслабления нижнего пищеводного сфинктера:

• дискинезии пищевода (нарушения перистальтики);
• заглатывание большого количества воздуха во время еды – аэрофагия (провоцируется торопливым, обильным приемом пищи);
• метеоризм;
• объемные образования брюшной полости и забрюшинного пространства;
• гастродуоденальная патология [грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки (наиболее часто – при локализации язвенного дефекта в луковице), желчнокаменная болезнь, хронический гастрит, колит];
• стресс;
• замедление продвижения содержимого по двенадцатиперстной кишке (дуоденостаз);
• избыточное употребление в пищу жирных сортов мяса, тугоплавких жиров, мучных изделий, приправ, жареных блюд.

Формы заболевания

Согласно Международной классификации болезней 10-го пересмотра, существуют следующие формы ГЭРБ:

• с эзофагитом (синоним – рефлюксный эзофагит);
• без эзофагита.

По степени повреждения, установленной на основании эндоскопической картины (ФГДС), выделяют 4 степени рефлюксного эзофагита (РЭ):

1. Линейный РЭ – неинтенсивные гиперемия и отечность слизистой оболочки в районе нижнего пищеводного сфинктера, отдельные эрозии на одной из продольных складок пищевода.
2. Сливной РЭ – эрозивные дефекты, склонные к слиянию, обнаруживаются более чем на одной складке.
3. Кольцевидный РЭ – нижняя треть пищевода циркулярно поражена множественными, сливающимися в более крупные дефекты эрозиями, покрытыми фибриноидными отложениями, некротизированными массами.
4. Стенозирующий РЭ – хронические язвенные дефекты, сужение просвета пищевода, метаплазия эпителия.

У некоторых пациентов предъявляемые жалобы не соотносятся с эндоскопическими данными (повреждения слизистой оболочки пищевода отсутствуют); в этом случае говорят об эндоскопически негативной форме заболевания.

Симптомы

Клиническая картина гастроэзофагеальной рефлюксной болезни складывается из двух основных групп симптомов: пищеводных и внепищеводных.

Истинная встречаемость заболевания неизвестна, поскольку данной болезни присущ широкий спектр разнообразных симптомов.

Пищеводные (эзофагеальные) проявления ГЭРБ:

• изжога (чувство жжения за грудиной);
• отрыжка кислым, горьким, едой (срыгивание) или воздухом;
• разнообразные нарушения глотания;
• одинофагия (ощущение боли или неприятные ощущения при прохождении пищи по пищеводу, что обычно встречается при выраженном поражении слизистой пищевода);
• боли в области желудка или в проекции пищевода;
• рвота, упорная икота;
• ощущение кома за грудиной.

Изжога при ГЭРБ – основной симптом; она может принимать разнообразный характер: как возникать несколько раз в течение дня, так и быть постоянной. Отличительная особенность – связь эпизодов изжоги с изменением положения тела (с наклоном вперед, в положении лежа), употреблением провоцирующих продуктов питания или лекарственных препаратов. Постепенное ослабление или исчезновение изжоги считается прогностически неблагоприятным признаком, поскольку может свидетельствовать о развитии стеноза или рака пищевода.

• легочной синдром [кашель, одышка, эпизоды спонтанной остановки дыхания (апноэ), рефлекторный бронхоспазм, у некоторых пациентов развиваются аспирационная пневмония, бронхиальная астма];
• отоларингологический синдром, так называемая отоларингологическая маска ГЭРБ (грубый лающий кашель, осиплость голоса по утрам, першение, рецидивирующие отит, ринит);
• стоматологический синдром (разрушение зубной эмали);
• анемический синдром (снижение количества эритроцитов и гемоглобина вследствие микрокровотечений из изъязвлений слизистой оболочки пищевода);
• кардиальный синдром (загрудинные боли, имитирующие стенокардию).

Диагностика

Основные диагностические методики:

• суточное рН-мониторирование нижней трети пищевода;
• рентгенологическое исследование пищевода с контрастным веществом;
• эндоскопическое исследование пищевода (ФГДС);
• сцинтиграфия пищевода с радиоактивным технецием;
• многоканальная внутриполостная импедансометрия пищевода;
• манометрическое исследование сфинктеров пищевода.

Дополнительные методы исследования:

• билиметрия;
• тест Бернштейна;
• хромоэндоскопия;
• стандартный кислотный рефлюксный тест;
• изучение клиренса пищевода;
• зондирование с применением метиленового синего;
• изучение протеолитической интраэзофагеальной активности;
• проведение легочных функциональных тестов после интраэзофагеальной перфузии соляной кислоты.

ГЭРБ встречается во всех возрастных группах, у лиц обоих полов, в том числе среди детей; заболеваемость увеличивается с возрастом.

Лечение

Лечение ГЭРБ в основном осуществляется консервативным способом. При отсутствии осложнений пациент подлежит диспансерному обследованию не реже 1 раза в год, при наличии осложнений – 2 раза в год с обязательным проведением эндоскопического исследования.

В основе успешного лечения лежит обязательная модификация образа жизни:

• ночной сон на кровати с приподнятым изголовьем на высокой подушке;
• сон на левом боку (предпочтителен, поскольку предупреждает заброс желудочного содержимого в пищевод);
• отказ от приема пищи за 3 часа до сна (особенно жирной, соленой, острой), алкоголя, курения;
• соблюдение рекомендации не принимать горизонтальное положение тела непосредственно после приема пищи;
• снижение массы тела (так как проявления ГЭРБ максимально выражены у пациентов с избыточным весом);
• отказ от ношения тугой одежды, корсетов, утягивающего белья;
• отказ от излишних физических нагрузок, которые могут спровоцировать эзофагеальный рефлюкс (в случае невозможности следует планировать физическую деятельность натощак или после приема антацидных средств).

Основные группы препаратов, используемые для лечения:

• антациды и альгинаты – с целью снижения агрессивности желудочного содержимого (комплексы на основе гидроксида алюминия, гидроксида или гидрокарбоната магния);
• антисекреторные препараты – несмотря на то, что сам рефлюкс данные средства не устраняют, они эффективно снижают кислотность желудочного сока (ингибиторы протоновой помпы, блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов);
• прокинетики – группа препаратов, обладающих истинной антирефлюксной активностью [антагонисты допаминовых и серотониновых рецепторов, антагонисты периферических дофаминовых рецепторов, агонисты рецепторов типа В гамма-аминобутириловой кислоты (GABAB)].

При рефлюксном эзофагите III–IV степени требуется назначение цитопротекторов (подавляют кислотную и протеолитическую активность желудочного сока, повышают выработку слизи, бикарбонатов и улучшают процессы микроциркуляции в слизистой оболочке).

При своевременной диагностике и комплексном подходе к лечению патологии прогноз благоприятный.

Оперативное лечение предполагает устранение гастроэзофагеального рефлюкса методом фундопликации. Вмешательство состоит в мобилизации нижней трети пищевода, создании складки дна желудка вокруг пищевода и подшивании желудка к передней брюшной стенке.

Возможные осложнения и последствия

Осложнениями гастроэзофагеальной рефлюксной болезни могут быть:

• стриктура пищевода;
• язвенное поражение слизистой оболочки пищевода;
• кровотечения;
• формирование синдрома Барретта – полное замещение (метаплазия) многослойного плоскоклеточного эпителия пищевода цилиндрическим желудочным эпителием (риск рака пищевода при метаплазии эпителия повышается в 30-40 раз);
• злокачественное перерождение эзофагита.

Прогноз

При своевременной диагностике и комплексном подходе к лечению патологии прогноз благоприятный.

Профилактика

С целью предотвращения развития ГЭРБ рекомендуется:

• отказаться от вредных привычек;
• изменить пищевой стереотип;
• изменить режим физической активности;
• модифицировать образ жизни;
• регулярно проходить диспансерный осмотр;
• своевременно лечить сопутствующую патологию.

Видео с YouTube по теме статьи:

Образование: высшее, 2004 г. (ГОУ ВПО «Курский государственный медицинский университет»), специальность «Лечебное дело», квалификация «Врач». 2008-2012 гг. – аспирант кафедры клинической фармакологии ГБОУ ВПО «КГМУ», кандидат медицинских наук (2013 г., специальность «фармакология, клиническая фармакология»). 2014-2015 гг. – профессиональная переподготовка, специальность «Менеджмент в образовании», ФГБОУ ВПО «КГУ».

Информация является обобщенной и предоставляется в ознакомительных целях. При первых признаках болезни обратитесь к врачу. Самолечение опасно для здоровья!