Для неспецифического язвенного колита характерно

Неспецифический язвенный колит представляет собой диффузный вос­палительный процесс в слизистой оболочке прямой и ободочной кишки с развитием язвенно-некротических изменений. Болезнь характеризуется кровавым поносом, который обостряется и прекращается без видимой при­чины. Язвенный колит и болезнь Крона с эпидемиологической и этиологи­ческой точек зрения имеют много общего. В отличие от болезни Крона, од­нако, при язвенном колите поражается преимущественно слизистая оболоч­ка. Частота язвенного колита почти в два раза выше, чем болезни Крона (около 80 больных на 100 000 населения). У большинства больных болезнь начинается в возрасте 15—30 лет. Язвенный проктит, особенно у пожилых пациентов, встречается значительно чаще, чем тотальный колит. Семейные заболевания регистрируют в 2—5% наблюдений. Существуют как генетиче­ски детерминированные, так и приобретенные формы, связанные с дейст­вием отрицательных факторов внешней среды. Чаще заболевают лица евро­пеоидной популяции и жители Востока, нежели негроидной.

Этиология и патогенез. Этиология заболевания изучена недостаточно. Полагают, что инфекция является непрямым триггерным фактором, имею­щим связь с изменением и значительным увеличением кишечной микро­флоры в кишечнике. Известна роль аллергии в развитии процесса: исклю­чение из питания пищевых аллергенов (молоко, яйца) приводит к улучше­нию клинического течения заболевания.

Исследования последних лет убедительно показали, что цитокины явля­ются наиболее важным звеном в регуляции иммунной системы кишечника. Так, при язвенном колите цитокины оказывают иммунорегулирующее и провоспалительное действие, наблюдается повышение уровня провоспали-тельных (IL-1, TNF, IL-12, IL-6, IL-8) и антивоспалительных (IL-4, IL-10, IL-lra, IL-11) интерлейкинов. Увеличение концентрации их в крови имеет прямую коррелятивную связь с тяжестью язвенного колита. Одной из важ­нейших причин возникновения язвенного колита является нарушение ба­ланса между про- и антивоспалительными интерлейки нами в сторону повы­шения концентрации провоспалительных. На основе данных о нарушении баланса между про- и антивоспалительными интерлейкинами разрабатыва­ется антицитокиновая терапия. У пациентов с язвенным колитом, рефрактерным к стероидной терапии, наблюдается значительное улучшение при лечении клизмами, содержащими антивоспалительный IL-10, отмечены уг­нетение активности моноцитов (уменьшение секреции провоспалительных цитокинов), тенденция к восстановлению баланса между про- и антивоспа­лительными цитокинами.

В сыворотке крови больных неспецифическим язвенным колитом можно обнаружить специфические антитела к слизистой оболочке толстой кишки. Такие же антитела обнаруживаются и у здоровых людей. Прямых доказа­тельств роли антител в патогенезе язвенного колита нет, как нет и убеди­тельных доказательств аутоиммунной природы заболевания.

Патологоанатомическая картина. Воспаление первично начинается в слизистой оболочке толстой кишки. Макроскопические изменения в сли­зистой оболочке зависят от тяжести болезни. При легкой форме отмеча­ются диффузная гиперемия, эрозии и единичные неглубокие язвы. Про­цесс локализуется преимущественно в слизистой оболочке прямой кишки. Язвенный колит средней тяжести характеризуется "зернистой" слизистой оболочкой (в виде "булыжной мостовой"), множеством несливающихся эрозий и язв неправильной формы. На дне язв иногда видны аррозированные сосуды, являющиеся источником кровотечения, на слизистой оболоч­ке — налеты фибрина, гной, слизь. Процесс локализуется преимуществен­но в левой половине толстой кишки. В слизистой оболочке и подслизистом слое заметны нейтрофильные инфильтраты. При тяжелой форме бо­лезни интенсивное некротизирующее воспаление распространяется на все отделы кишки. Инфильтрация крипт нейтрофилами сопровождается об­разованием микроскопических абсцессов и изъязвлением слизистой оболочки. При хроническом язвенном колите в поверхностном эпителии могут появляться признаки дисплазии эпителия слизистой оболочки. В связи с этим риск развития рака на протяжении 15—20 лет болезни воз­растает. Проникая на большую глубину, язвы могут вызвать перфорацию кишки, массивное кровотечение, которое может потребовать экстренного оперативного вмешательства. Иногда процесс протекает настолько тяже­ло, что отторгается вся слизистая оболочка.

При гистологическом исследовании обнаруживают атрофию слизистой оболочки, лейкоцитарную инфильтрацию подслизистой основы с образова­нием микроабсцессов в криптах. При их слиянии возникает изъязвление слизистой оболочки с последующим развитием рубцового фиброза и псевдополипоза.

Неспецифический язвенный колит может поражать изолированно от­дельные участки толстой кишки (сегментарное поражение) или локализо­ваться только в восходящем отделе.

Клиническая картина и диагностика. Клиническая картина зависит от распространенности поражения, клинической формы неспецифического язвенного колита, наличия или отсутствия осложнений. Различают ост­рую скоротечную, хроническую постоянную и хрониче­скую рецидивирующую формы. По тяжести клинических прояв­лений болезни выделяют тяжелую форму, характерную для обширного поражения толстой кишки, средней тяжести и легкую, проявляю­щуюся преимущественно поражением только прямой кишки. Ведущие сим­птомы — диарея и выделение крови (кровавая диарея).

Наиболее тяжело протекает острая форма неспецифического язвенного колита, при которой толстая кишка поражается почти тотально. Она разви­вается бурно, сопровождается синдромом "токсической мегаколон" (резкое расширение пораженной кишки, нарушение перистальтики). Токсическая дилатация толстой кишки обусловлена повреждением нервного сплетения в стенке кишки, дистрофией мышечных волокон, электролитными наруше­ниями, сопровождается нарушением защитного барьера слизистой оболоч­ки, повышением проницаемости стенки кишки по отношению к токсинам и микроорганизмам, что может привести к сепсису и перитониту даже без перфорации стенки толстой кишки. Смерть может наступить в первые дни заболевания (молниеносная форма) или в ближайшие месяцы. Летальность достигает 20%.

У пациентов отмечаются сильные боли по всему животу, тенезмы, рвота, высокая температура тела. Живот вздут, болезнен при пальпации по ходу толстой кишки. У 10% больных наблюдается понос до 40 раз в сутки с вы­делением крови, слизи, гноя. Состояние характеризуется синдромом сис­темной реакции на воспаление: тахикардией, тахипноэ, высоким лейкоци­тозом со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, высокой СОЭ, снижени­ем уровня гемоглобина, гематокрита, количества эритроцитов. Нарушается водно-электролитный баланс и кислотно-основное состояние, развивается авитаминоз. Быстро наступает значительная потеря массы тела.

Острая форма неспецифического язвенного колита нередко сопровожда­ется тяжелыми осложнениями: массивным кровотечением (5—6%), токси­ческой дилатацией (2—6%), реже перфорацией толстой кишки. Кровотече­ние может быть настолько сильным, что возникают показания к экстренной операции.

У подавляющего большинства больных поражение ограничивается пря­мой и сигмовидной кишкой. Обычно развивается хроническая рецидиви­рующая форма неспецифического язвенного колита, характеризующаяся сменой периодов обострений и ремиссий, причем периоды ремиссий могут продолжаться несколько лет.

Обострение заболевания провоцируют эмоциональный стресс, переутом­ление, погрешность в диете, применение антибиотиков, слабительных средств и др. В периоды обострения клиническая картина напоминает та­ковую при острой форме процесса. Затем все проявления болезни стихают, патологические выделения постепенно прекращаются. Исчезает понос, уменьшается количество крови, гноя и слизи в испражнениях. Наступает ремиссия заболевания, во время которой больные, как правило, никаких жалоб не предъявляют, однако стул обычно остается неоформленным.

При хронической непрерывной форме неспецифический язвенный ко­лит, начавшись остро или исподволь, без ремиссий, медленно, но неуклон­но прогрессирует.

Для любой формы неспецифического язвенного колита характерны кро­вавый понос, анемия, боли в животе, повышение температуры в период обострения. Среди других внекишечных проявлений заболевания отмечают артриты и артралгии, остеопороз, узловатую эритему, увеит, афтозный сто­матит, склерозирующий холангит, замедление роста и полового созревания. Тяжелое течение процесса сопровождается гипоальбуминемией, повышени­ем уровня µ- и γ- глобулинов. Большие потери жидкости и электролитов вследствие поноса приводят к нарушениям водно-электролитного баланса, обезвоживанию и гипокалиемии.

Диагностика заболевания основана на оценке данных анамнеза, жалоб больного, результатов ирригографии, колоноскопии, биопсии. Характерны­ми рентгенологическими признаками считают неровность и зернистость слизистой оболочки, псевдополипоз, изъязвления, отсутствие гаустрации, укорочение кишки, сужение ее просвета и отсутствие контрастного вещест­ва в пораженном участке кишечника. Эндоскопическая картина определяется стадией процесса — от гиперемии, отечности и зернистости слизистой оболочки (в виде "булыжной мостовой") до обширных зон изъязвлений, псевдополипоза, наличия гноя и крови в просвете кишки.

Неспецифический язвенный колит относят к предраковым заболеваниям.

Дифференциальная диагностика. Неспецифический язвенный колит диф­ференцируют от дизентерии (бактериологические и серологические иссле­дования), проктита, болезни Крона.

Лечение. Консервативное лечение неспецифического язвенного колита включает диету с преобладанием белков, ограничением количества углево­дов, исключением молока; назначают десенсибилизирующие средства и ан-тигистаминные препараты; витамины (А, Е, С, К, группы В). Хорошие ре­зультаты дает лечение сульфасалазином и его аналогами, обладающими ан­тибактериальными и иммуносупрессивными свойствами. Одновременно назначают кортикостероидные гормоны (преднизолон, гидрокортизон, дек-саметазон): преднизолон внутрь по 20—40 мг в день и в виде микроклизм (по 20 мг два раза в день), при тяжелой форме — внутривенно. Назначают парентеральное питание, инфузионную терапию для корригирования по­терь воды, электролитов, восстановления кислотно-основного состояния. При снижении гемоглобина до 100 г/л показано переливание компонентов жрови. Иммуносупрессоры (азатиоприн, циклоспорин и др.) применяют в случаях гормональной резистентности для уменьшения доз кортикостерои-дов, а также для снижения вероятности рецидива заболевания.

Хирургическое лечение показано при развитии осложнений, угрожающих жизни больного (профузное кровотечение, перфорация кишки, токсическая дилатация). При тяжелой форме болезни операция показана, если интенсив­ное лечение в течение 5 дней не принесло успеха. Показания к хирургическо­му лечению возникают также при непрерывном или часто обостряющемся те­чении заболевания, не купирующемся консервативными мероприятиями.

Основная цель оперативного лечения — удаление пораженной части тол­стой кишки. При тотальном поражении наиболее радикальной операцией яв­ляется колопроктэктомия. Раньше операцию завершали илеостомой по Brooke. В этом случае из илеостомы непрерывно выделяется кишечное содер­жимое, больной должен постоянно носить калоприемник, испытывать огра­ничения в семейной и социальной жизни. Многие отказываются от этого ти­па операции, да и у хирургов она не вызывает энтузиазма. Для устранения этого недостатка Коек (1969, 1973) предложил удерживающую илеостомию с формированием резервуара из соединенных анастомозами нескольких петель подвздошной кишки. В этом случае тонкокишечное содержимое удерживает­ся некоторое время в созданном резервуаре, что позволяет обходиться без ка-лоприемника. Недостатком операции является большое число осложнений.

Ravitch и Sabiston (1947) предложили производить сфинктерсохраняю-щую операцию. Для этого производят резекцию пораженной кишки с со­хранением небольшой культи прямой кишки и анального сфинктера. Пора­женную слизистую оболочку культи прямой кишки иссекают до анального сфинктера, т. е. удаляют всю воспаленную слизистую оболочку. Подвздош­ную кишку низводят через демукозированную культю и накладывают эндоректальный илеоанальный анастомоз. Преимуществом операции является радикальность иссечения пораженной кишки, сохранение парасимпатиче­ской иннервации мочевого пузыря и гениталий, сохранение сфинктера, функции мочевого пузыря и половой функции, избавление от илеостомы. Для того чтобы избежать частого жидкого стула (недостаток операции), формируют резервуар из петель тонкой кишки, а затем накладывают илеоанальный анастомоз.

Если позволяет общее состояние пациента, то применяют одномомент­ную резекцию пораженной толстой кишки с сохранением части прямой кишки и формированием илеоректоанастомоза. Однако операция является недостаточно радикальной — сохраняется пораженная слизистая оболочка в культе прямой кишки, где изъязвления наблюдаются наиболее часто. По­сле операции для ликвидации воспаления необходимо продолжать лечение медикаментозными средствами.

Операцию проктоколэктомии выполняют одномоментно, если позволяет состояние пациента, или в 2—3 этапа. В этом случае сначала накладывают илеостому и проводят интенсивное медикаментозное лечение. После улуч­шения состояния пациента, спустя 3 — 6 мес, производят проктоколэктомию с применением одного из вариантов формирования илеостомы (по Brooke или с резервуаром по Коек).

В последние годы применяют субтотальную резекцию пораженной кишки с выведением илеостомы и сигмостомы [Федоров В.Д., 1982], что позволяет резко уменьшить интоксикацию. Сохраненную часть сигмовид­ной и прямой кишки подвергают интенсивному системному и местному лечению. После стихания воспаления в слизистой оболочке сохраненной части сигмовидной и прямой кишки производят восстановительную опе­рацию с наложением илеосигмоанастомоза или илеоректоанастомоза. Этот тип операции сохраняет резервуарную функцию и анальный сфинк­тер. Однако при операции недостаточно радикально иссекаются воспа­ленные отделы кишечника, в которых часто наблюдаются наиболее выра­женные изменения слизистой оболочки (прямая и сигмовидная кишка), опасность рецидива болезни.

При сегментарном язвенном колите иссекают только пораженный сег­мент кишки с наложением анастомоза конец в конец. Проктэктомию про­изводят преимущественно при массивных кровотечениях из прямой кишки.

Международный опыт лечения язвенного колита показал преимущество колопроктэктомии с формированием одного из вариантов илеоанального анастомоза. Более 90% оперированных довольны результатами этой опера­ции. Качество жизни удовлетворяет пациентов, так как они испытывают лишь незначительные ограничения в повседневной жизни.

Несомненно, наиболее радикальной операцией является колопроктэктомия, но при этом возникает вопрос, почему в одних клиниках этим спосо­бом лечат почти половину поступивших больных, в других — не более 10%. Разница в частоте радикальных операций объясняется недостаточной ква­лификацией, неполной осведомленностью и энтузиазмом хирургов в лече­нии этого тяжелейшего заболевания. Больных с тяжелым язвенным колитом необходимо концентрировать в специализированных отделениях, где име­ются искусный персонал и условия для интенсивной терапии.

Болезнь Крона поражает преимущественно подвздошную кишку, имеет много общего с язвенным колитом в патогенезе и течении болезни (см. "Тонкая кишка").

+примeсь крови в стуле

повышение температуры тела

ДЛЯ МОЛНИЕНОСНОЙ ФОРМЫ НЕСПЕЦИФИЧЕСКОГО ЯЗВЕННОГО КОЛИТА ХАРАКТЕРНО ВСЕ, КРОМЕ:

кроме явления токсикоза

кроме зияния наружного сфинктера

ИРРИГОСКОПИЯ ПРИ ПОДОЗРЕНИИ НА ОПУХОЛЬ ТОЛСТОЙ КИШКИ ПОЗВОЛЯЕТ:

+установить стeпень сужения кишки

определить толщину кишечной стенки

диагностировать продолжающееся кровотечение

установить степень перифокального воспаления

ПРИ ЛАБОРАТОРНОЙ ДИАГНОСТИКЕ НЕСПЕЦИФИЧЕСКОГО ЯЗВЕННОГО КОЛИТА РЕДКО ВЫЯВЛЯЕТСЯ:

+повышeние уровня сахара в крови

ЧТО ИЗ ПЕРЕЧИСЛЕННОГО НЕ СООТВЕТСТВУЕТ КИШЕЧНОМУ КРОВОТЕЧЕНИЮ ИЗ ЛЕВОЙ ПОЛОВИНЫ ТОЛСТОЙ КИШКИ:

+наличиe кала черного цвета

снижение Hb и Ht

появлению крови часто предшествуют боли в животе

КОНСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ НЕСПЕЦИФИЧЕСКОГО ЯЗВЕННОГО КОЛИТА ИСКЛЮЧАЕТ НАЗНАЧЕНИЕ

ДИВЕРТИКУЛЕЗ ТОЛСТОЙ КИШКИ НЕ ОСЛОЖНЯЕТСЯ:

ПРИ ОПЕРАБЕЛЬНОЙ ЗЛОКАЧЕСТВЕННОЙ ОПУХОЛИ СЛЕПОЙ КИШКИ ЧАЩЕ ВЫПОЛНЯЮТ:

резекцию слепой кишки

ПРИ РАКЕ СЛЕПОЙ КИШКИ РАДИКАЛЬНОЙ СЧИТАЕТСЯ ОПЕРАЦИЯ:

резекция слепой кишки

ПРАВОСТОРОННЯЯ ГЕМИКОЛЭКТОМИЯ НЕ ПОКАЗАНА ПРИ:

раке правой стороны толстой кишки

множественных полипах слепой кишки с малигнизацией

поражении восходящей кишки при неспецифическом язвенном колите

полипозе правой половины толстой кишки

БРЮШНО-ПРОМЕЖНЕСТНАЯ ЭКСТИРПАЦИЯ ПРЯМОЙ КИШКИ ЗАВЕРШАЕТСЯ:

+наложeнием одноствольного искусственного заднего прохода

наложением двуствольного искусственного заднего прохода

наложением разгрузочной колостомы

наложением обходного анастомоза

низведением сигмовидной кишки

НАИБОЛЕЕ ИНФОРМАТИВНЫМ МЕТОДОМ ИССЛЕДОВАНИЯ ПРИ ДИВЕРТИКУЛЕЗЕ ТОЛСТОЙ КИШКИ ЯВЛЯЕТСЯ:

СРЕДИ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ ОБОДОЧНОЙ КИШКИ ЧАЩЕ ВСТРЕЧАЕТСЯ:

НАИБОЛЕЕ ЧАСТО РАК ВСТРЕЧАЕТСЯ В КИШКЕ:

НАИБОЛЕЕ ХАРАКТЕРНОЙ КЛИНИЧЕСКОЙ ФОРМОЙ РАКА СЛЕПОЙ КИШКИ ЯВЛЯЕТСЯ:

СОЧЕТАНИЕ ДИФФУЗНОГО ПОЛИПОЗА ОБОДОЧНОЙ КИШКИ С ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫМИ ОПУХОЛЯМИ МЯГКИХ ТКАНЕЙ И КОСТЕЙ ПОЛУЧИЛО НАЗВАНИЕ СИНДРОМА:

раздраженной толстой кишки

ПЕРИТОНИТ

ГРАНИЦЕЙ МЕЖДУ ЭТАЖАМИ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ СЧИТАЕТСЯ:

Горизонтальная плоскость проведенная через верхние подвздошные ости

Горизонтальная плоскость проведенная через нижний край реберных дуг

+Поперечно-ободочная кишка и ее брыжeйка

Брыжейка терминального отдела подвздошной кишки

Апертура малого таза

ПРАВЫЙ ЛАТЕРАЛЬНЫЙ КАНАЛ ЭТО:

Вся правая половина брюшной полости

Просвет восходящей ободочной кишки

+Пространство между восходящeй ободочной кишкой и боковой стенкой живота

Пространство между брыжейками восходящей и поперечной ободочной кишки

Все отделы брюшной полости справа от нисходящей ободочной кишки

ПЕРЕДНЕЙ СТЕНКОЙ САЛЬНИКОВОЙ СУМКИ ЯВЛЯЕТСЯ:

Брыжейка поперечно-ободочной кишки

Передняя брюшная стенка

+Задняя стенка жeлудка

Нижняя поверхность печени

К МЕСТНОМУ ОТГРАНИЧЕННОМУ ПЕРИТОНИТУ ОТНОСЯТ:

Воспаление брюшины малого сальника

Воспаление брюшины по ходу правого латерального канала

Воспаление диафрагмальной брюшины

Воспаление серозной оболочки петель тонкой кишки

+Абсцeсс брюшной полости любой локализации

ПРИ МЕСТНОМ ПЕРИТОНИТЕ ПОРАЖЕНА БРЮШИНА:

+В одной анатомичeской области живота

От двух до пяти областей брюшной полости

Одного этажа брюшной полости

Одного отдела брюшной полости

Только париетальная брюшина

ПРИ РАСПРОСТРАНЕННОМ ПЕРИТОНИТЕ ПОРАЖЕНА БРЮШИНА:

+Двух этажeй брюшной полости

Всей брюшной полости

Все ответы правильные

Нет правильных ответов

К СПЕЦИФИЧЕСКИМ ПЕРИТОНИТАМ ОТНОСЯТ:

+Все отвeты правильные

Нет правильных ответов

В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ХАРАКТЕРА ВЫПОТА НАИБОЛЕЕ ТЯЖЕЛО ПРОТЕКАЕТ:

ПО КЛИНИЧЕСКОМУ ТЕЧЕНИЮ РАЗЛИЧАЮТ:

+Острый, подострый и хроничeский перитонит

Острый, рецидивирующий и бессимптомный перитонит

Острый, волнообразный и подострый перитонит

Подострый и хронический перитонит

Только острый перитонит

ХРОНИЧЕСКОЕ ТЕЧЕНИЕ ТИПИЧНО ДЛЯ:

К ПЕРВИЧНОМУ ПЕРИТОНИТУ ОТНОСЯТ:

Перитонит вследствие перфорации полого органа

Перитонит вследствие проникающих ранений живота

+Перитонит при лимфо- и гематогeнном инфицировании брюшины

Перитонит при кишечной непроходимости

К ВТОРИЧНОМУ ПЕРИТОНИТУ ОТНОСЯТ:

Перитонит вследствие перфорации полого органа

Перитонит вследствие проникающих ранений живота

+Все отвeты правильные

КЛИНИЧЕСКИ ВЫДЕЛЯЮТ СЛЕДУЮЩИЕ СТАДИИ ПЕРИТОНИТА:

+Реактивная, токсичeская, терминальная

Латентная, интоксикации, реконвалесценции

Острая, подострая, хроническая

Продромальная, острая, терминальная

ПЕРИОД ШОКА ПРИ ПЕРИТОНИТЕ В СРЕДНЕМ ДЛИТСЯ:

От нескольких суток до одной недели

ТОКСИЧЕСКАЯ ПРИ ПЕРИТОНИТЕ В СРЕДНЕМ ДЛИТСЯ :

ТЕРМИНАЛЬНАЯ СТАДИЯА ПЕРИТОНИТА НАСТУПАЕТ

Спустя 24 часа от начала заболевания

+Черeз 72 часа от начала заболевания

Через неделю от начала заболевания

Через месяц от начала заболевания

Нет правильных ответов

К ПЕРИТОНЕАЛЬНЫМ СИМПТОМАМ ОТНОСЯТ:

Напряжение мышц передней брюшной стенки

Положительный симптом Щеткина-Блюмберга

Болезненность при перкуссии (симптом Раздольского)

Болезненность передней стенки прямой кишки при ректальном обследовании

+Все отвeты правильные

ИРРАДИАЦИЯ БОЛЕЙ В ПРАВОЕ НАДПЛЕЧЬЕ ХАРАКТЕРНО ДЛЯ:

+Перитонит вслeдствие перфорации язвы желудка

Перитонит вследствие кишечной непроходимости

Местного аппендикулярного перитонта

ИРРАДИАЦИЯ БОЛЕЙ В ПРАВОЕ НАДПЛЕЧЬЕ ПРИ ПЕРИТОНИТЕ ОБУСЛОВЛЕНА:

Вздутием петель кишок

Наличием межкишечного абсцесса

+Наличиeм свободного газа под правым куполом диафрагмы

Высоким стоянием купола диафрагмы

ИРРАДИАЦИЯ БОЛЕЙ В ЛЕВОЕ НАДПЛЕЧЬЕ ЧАСТО НАБЛЮДАЕТСЯ ПРИ:

"СИМПТОМ СПИЖАРНОГО" ЭТО:

Проведение дыхательных и сердечных шумов в брюшную полость

Отсутствие кишечных шумов

+Отсутствие печeночной тупости при перкуссии

Болезненность при пальпации в околопупочной области

Иррадиация болей в правое надплечье при перитоните

ДЛЯ ТЕРМИНАЛЬНОЙ СТАДИИ ПЕРИТОНИТА ХАРАКТЕРНО:

+Снижение болeвого синдрома

Учащенный стул и мочеиспускание

СИМПТОМ "ВАНЬКИ-ВСТАНЬКИ" ХАРАКТЕРЕН ДЛЯ:

Перитонита аппендикулярного происхождения

Все ответы правильные

Нет правильного ответа

МЕСТНЫЙ НЕОТГРАНИЧЕННЫЙ ПЕРИТОНИТ ОБЫЧНО СОПРОВОЖДАЕТ:

Перфорацию язвы желудка и 12п кишки

Острую кишечную непроходимость

+Дeструктивные формы аппендицита

ЛЕЙКОПЕНИЯ ХАРАКТЕРНА ДЛЯ:

+Распространeнного гнойного перитонита

Местного неотграниченного перитонита

ДЛЯ ПЕРИТОНИТА У ДЕТЕЙ ХАРАКТЕРНО:

+Прeобладание общих симптомов над местными

Выраженная локальная болезненность

Отсутствие выраженных изменений в клиническом анализе крови

ДЛЯ ПЕРИТОНИТА У ЛИЦ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА ХАРАКТЕРНО:

+Преобладание мeстных симптомов над общими

Нормо и брадикардия

Бурное быстропрогрессирующее течение

Все ответы правильные

КОНСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ БЕЗ ОПЕРАЦИИ ДОПУСТИМО ДЛЯ:

Перитонита вследствие перфорации полого органа

Абсцесса Дугласова пространства

Всех вышеперечисленных заболеваний

ПРИ ТАЗОВОМ НЕОТГРАНИЧЕННОМ ПЕРИТОНИТЕ ИСПОЛЬЗУЮТСЯ ОПЕРАЦИОННЫЕ ДОСТУПЫ:

Доступ через прямую кишку

Доступ по Фанненштилю

НЕЦЕЛЕСООБРАЗНО ПРОМЫВАНИЕ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ ПРИ СЛЕДУЮЩЕЙ ФОРМЕ ПЕРИТОНИТА:

Распространенный фибринозно-гнойный перитонит

Перитонит на фоне травматического разрыва тонкой кишки

Перитонит вследствие перфорации язвы желудка

+Местный пeритонит при флегмонозном аппендиците

ГЕМОПЕРИТОНЕУМ ИМЕЕТ МЕСТО ПРИ:

Геморрагической форме панкреатита

Серозно-геморрагическом выпоте любого происхождения

ЛОКАЛЬНОЕ ТАМПОНИРОВАНИЕ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ У БОЛЬНЫХ С ПЕРИТОНИТОМ ПОКАЗАНО:

При невозможности полного удаления некротических тканей

При угрозе развития аррозивных кровотечений

При недостаточном гемостазе

+Все отвeты правильные

Нет правильных ответов

НАЗОИНТЕСТИНАЛЬНАЯ ИНТУБАЦИЯ ПОКАЗАНА:

+При распространенном неспeцифическом перитоните любого генеза

После внебрюшинного вскрытия абсцесса брюшной полости

При туберкулезе брюшины

Все ответы правильные

ИНТУБАЦИЯ ТОНКОЙ КИШКИ ПРИ РАСПРОСТРАНЕННОМ ПЕРИТОНИТЕ КАК ПРАВИЛО ПРОИЗВОДИТСЯ:

Через прямую и ободочную кишку

ДЛЯ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ ПЕРИТОНИТА ИСПОЛЬЗУЮТСЯ:

Рентгенологическое исследование пассажа бария

Все перечисленные методы

МАКСИМАЛЬНОЙ ЭФФЕКТИВНОСТЬЮ ПРИ ЛЕЧЕНИИ РАСПРОСТРАНЕННЫХ ФОРМ ПЕРИТОНИТА ОБЛАДАЕТ:

+Комбинированная антибиотикотерапия в сочeтании с препаратами метронидазола

Длительное использование одного сильного антибиотика широкого спектра

Местное использование полусинтетических антибиотиков пенициллинового ряда

Местное использование цефалоспоринов

Местное использование сульфаниламидных препаратов

ДЛЯ ДЕКОМПРЕСИИ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА ПРИ ПЕРИТОНИТЕ НАИБОЛЬШЕЙ ЭФФЕКТИВНОСТЬЮ ОБЛАДАЕТ:

Введение 0)25% раствора новокаина в корень брыжейки

Использование предельно допустимых доз антихолинэстеразных препаратов

+Назоинтeстинальная интубация кишечника

ПРИ КИШЕЧНОЙ НЕПРОХОДИМОСТИ ПРИЗНАКОМ РАЗВИТИЯ СТАДИИ ПЕРИТОНИТА СЛУЖИТ:

Отек париетальной и висцеральной брюшины

+Наложения фибрина на пeтлях кишок и брюшине

Вздутие кишечных петель

Высокое стояние диафрагмы

ЛЕЧЕНИЕ ТОКСИЧЕСКОЙ И ТЕРМИНАЛЬНОЙ ФАЗЫ ПЕРИТОНИТА ЛЮБОЙ ЭТИОЛОГИИ СЛЕДУЕТ НАЧИНАТЬ С:

+Инфузионной кoрригирующей терапии

Экстренной лапаротомии и санации брюшной полости

Стимуляции моторно-эвакуаторной деятельности кишечника

Промывания желудка и постановки газоотводной трубки

ПОСТАНОВКА МИКРОИРРИГАТОРА В БРЮШНУЮ ПОЛОСТЬ ПРИ ПЕРИТОНИТЕ ПРОИЗВОДИТСЯ ДЛЯ:

Оттока крови при капиллярном кровотечении

Контроля за накоплением экссудата в брюшной полости

Контроля за состоянием межкишечного анастомоза

ПЕРЕХОД ПЕРИТОНИТА ВО ВТОРУЮ ФАЗУ СОПРОВОЖДАЕТСЯ:

Снижением интенсивности болей

Снижением напряжения мышц передней брюшной стенки

+Все отвeты правильные

ПРИЗНАКИ ТЕРМИНАЛЬНОЙ СТАДИИ ПЕРИТОНИТА СЛЕДУЮЩИЕ:

Заостренные черты лица

Снижение артериального давления

+Все отвeты правильные

НОРМО- И БРАДИКАРДИЯ ВОЗМОЖНА ПРИ ПЕРИТОНИТАХ СЛЕДУЮЩЕГО ПРОИСХОЖДЕНИЯ:

+Перитонит при прободной язвe желудка в стадии шока

Перитонит в терминальной фазе кишечной непроходимости

При туберкулезном перитоните

Нет правильного ответа

НОРМО- И БРАДИКАРДИЯ ВОЗМОЖНА ПРИ ПЕРИТОНИТАХ СЛЕДУЮЩЕГО ПРОИСХОЖДЕНИЯ:

Перфорация язвы желудка

Перфорация язвы 12перстной кишки

Нет правильного ответа

+Все отвeты правильные

КОСВЕННЫМ ПРИЗНАКОМ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ПЕРИТОНИТА ЯВЛЯЕТСЯ:

Снижение уровня креатинина плазмы крови

ДЛЯ РАСПРОСТРАНЕННОГО ПЕРИТОНИТА ХАРАКТЕРНЫ ИЗМЕНЕНИЯ В БИОХИМИЧЕСКОМ АНАЛИЗЕ КРОВИ:

+Повышeние уровня креатинина

Снижение уровня креатинина

Снижение уровня трансаминаз

СУДОРОГИ У БОЛЬНЫХ С ПЕРИТОНИТОМ ЯВЛЯЮТСЯ ПРИЗНАКОМ:

Гипертонуса симпатического отдела ЦНС

Токсического поражения головного мозга

Токсического поражения спинного мозга

+Обезвоживания и нарушeния электролитного баланса

ДЛЯ ТОКСИЧЕСКОЙ И ТЕРМИНАЛЬНОЙ ФАЗЫ ПЕРИТОНИТА В КЛИНИЧЕСКОМ АНАЛИЗЕ КРОВИ ХАРАКТЕРНО:

+Снижeние числа эритроцитов и уровня гемоглобина

Появление незрелых форм эритроцитов

Лейкоцитоз, сдвиг лекоцитарной формулы вправо

Последнее изменение этой страницы: 2016-06-23; Нарушение авторского права страницы

Неспецифический язвенный колит — хроническое воспалительное заболевание кишечника , характеризующееся поверхностным воспалением слизистой оболочки, ректальным кровотечением, диареей и болью в животе. В отличие от болезни Крона, неспецифический язвенный колит обычно ограничивается толстой кишкой, а само воспаление ограничено слизистой оболочкой. Заболевание затрагивает любые возрастные группы от младенцев до пожилых людей, с максимальным пиком заболеваемости в возрасте от 15 до 30 лет и между 50 и 70 годами.

Механизм возникновения и развития неспецифического язвенного колита

Хотя точный механизм возникновения и развития болезни (этиопатогенез) неспецифического язвенного колита до сих пор точно не установлен, выявлено несколько иммунологических, генетических и экологических факторов, способствующих заболеванию. В последние годы осносвной фокус исследований переместился на взаимодействие между кишечной микробиотой и защитными механизмами кишечного барьера, слизистым слоем и иммунной системой слизистой оболочки. Язвенный колит можно рассматривать как иммуно-опосредованное расстройство, которое развивается у генетически предрасположенных людей из-за дисрегулированных иммунных реакций против внутрипросветных антигенов в кишечнике.

В недавнем метаанализе исследований ассоциации генома для болезни Крона и неспецифического язвенного колита были идентифицированы более 160 ассоциированных с воспалительными заболеваниями кишечника локусов. Многие из них связаны как с язвенным колитом, так и с болезнью Крона. Более низкая наследуемость у монозиготных близнецов в 15% при неспецифическом язвенном колите и 30% при болезни Крона, указывает на то, что генетический вклад при колите значительно слабее, чем при болезни Крона, а факторы окружающей среды оказывают чрезвычайно сильное влияние на болезнь, как на рост заболеваемости язвенным колитом так и его распространение во всем мире.

Интересно, что дети, эмигрировавшие вместе с родителями из районов с низкой распространенностью заболевания язвенным колитом в райны с высокими показателеми, заболевали язвенным колитом чаще чем их родители. Это говорит о том, что факторы окружающей среды во время младенчества и раннего детства влияют на развивающуюся иммунную систему и микробиоту кишечника, и имеют решающее значение в развитии неспецифического язвенного колита. Питание с высоким содержанием насыщенных жиров, обычное явление для современной повседневной пищи, изменяет состав кишечной микрофлоры, что приводит к увеличению числа колитов.

Диагностические критерии неспецифического язвенного колита

Диагностика неспецифического язвенного колита основана на истории болезни и клинической оценке, а затем подтверждается лабораторными, радиологическими, эндоскопическими, гистологическими и серологическими результатами.

Наиболее важные диагностические критерии

1. Клинические симптомы, которые должны присутствовать на не менее 4 недель:
— Диарея
— Явные или оккультные (скрытые) ректальное кровотечения. Оккультное кровотечение распознаются только при анализе кала на скрытую кровь
— Боль в животе до, после или во время дефекации
— Необходимо исключить следующие кишечные инфекции: Salmonella, Shigella, Yersinia, Campylobacter, E coli 0157: H7, Clostridium difficile.

2. Лабораторные показатели заболевания
— Железодефицитная анемия
— Тромбоцитоз
— Гипоальбуминемия
— Аутоантитела: перинуклеарные антинейтрофильные цитоплазматические антитела АНЦА, антитела к бокаловидным клеткам кишечника GAB
— Повышенный фекальный кальпротектин

3. Эндоскопические особенности и гистологические критерии

Пациенты с язвенным колитом классифицируются в зависимости от распространённости и тяжести заболевания, возраста, особенностей проявлений и генетических маркеров. Перед постановкой диагноза следует исключить инфекционные, ишемические и иные причины колита.

Однако общепринятого каталога хорошо определенных критериев или балльной оценки для классификации язвенного колита не существует. В связи с чем у 5-10% пациентов с воспалительными заболеваниями кишечника нет возможности поставить точный диагноз, неспецифический язвенный колит или болезнь Крона.

Медицинская история и клинические проявления НЯК

Анамнез пациента должен включать вышеперечисленные клинические симптомы,соответствующие воспалительному заболеванию кишечника и возможный семейный анамнез, так как родственники первой степени у пациентов с НЯК имеют в 10-15 раз повышенный риск развития заболевания. Клинически НЯК характеризуется кровавой диареей и хронической абдоминальной болью, неспецифическое воспаление слизистой оболочки в терминальной подвздошной кишке встречается у 10-20% пациентов с язвенным колитом. Вовлечение верхних отделов желудочно-кишечного тракта является спорным вопросом, особенно у детей.

Общая клиническая картина в основном зависит от степени поражения кишечника, активности болезни, а также внеуниверсальных проявлений и осложнений. Воспалительные артропатии и первичный склерозирующий холангит являются наиболее распространенными и важными внеуниверсальными проявлениями при неспецифическом язвенном колите и диагностируются примерно у 2-10% пациентов. Другие встречающиеся вне кишечные проявления включают: кожу (узловатая эритема, гангренозная пиодермия), глаза (эписклерит, увеит) и кости (остеопороз).

Эндоскопическая диагностика НЯК

При диагностировании пациенты должны пройти эндоскопическую оценку состояния, илеоколоноскопию и гастродуоденоскопию. По степени заболевания, пациенты классифицируются как имеющие проктит, левосторонний колит или панколит. В отличие от взрослых НЯК у детей, чаще затрагивает всю ободочную кишку (панколит) и поэтому чаще ассоциируется с острым колитом.

Лабораторные и серологические маркеры

Лабораторные особенности не являются специфическими для неспецифического язвенного колита маркерами. Они обнаруживают сам факт воспалительного процесса или проблемы с усваиваемостью:дефицит железа, анемия, и могут помочь оценить активность болезни, а также возможные осложнения. Наиболее часто изучаемыми серологическими маркерами при воспалительных заболеваниях кишечника являются антинейтрофильно-цитоплазматические антитела (АНЦА) и антитела к Saccharomyces cerevisiae (ASCA). Перинуклеарные или атипичные АНЦА можно найти у 50-70% пациентов с язвенным колитом и менее чем у 10% пациентов с болезнью Крона. Положительность АНЦА и отрицательный тест на специфичные для болезни Крона антитела к Saccharomyces cerevisiae указывают на то, что НЯК более вероятен, чем болезнь Крона.

У пациентов с неклассифицированным воспалительным заболеванием кишечника определение ANCA и ASCA может помочь в установлении окончательного диагноза. Другим серологическим маркером, специфичным для НЯК, являются антитела к бокаловидным клеткам кишечника GAB, встречающиеся у 15-28% пациентов с язвенным колитом. Если аутоантигенные мишени, используемые для тестирования, правильно подобраны и подготовлены, GAB являются высокоспецифичными для НЯК.

Индексы активности язвенного колита

Для классификации и прогноза лечения НЯК существует несколько индексов активности, хотя для клинической практики достаточно описать активность болезни как мягкую — стул с кровью до четырех раз в день, умеренную — стул от четырех до шести раз в день и тяжелую — стул более шести раз в день температура, тахикардия. При фульминантном колите (быстропрогрессируюшем, остром), как самой тяжелой форме, стул с кровью более 10 раз в день, с анемией и признаками токсического мегаколона.

.Оригинал статьи: Conrad K, et al, Diagnosis and classification of ulcerative colitis, Autoimmun Rev (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.autrev.2014.01.028

Общая информация по воспалительным заболеваниям кишечника