Острый калькулезный холецистит история хирургия

Содержание

Кафедра Хирургических Болезней №3

(зав.каф. профессор Станулис А.И.)

Возраст: 64 года.

Семейное положение: Замужем.

Профессия: На пенсии (с 50 лет).

Дата написания ИБ: 9.IV.2001 год.

Жалобы при поступлении: На головную боль, мелькание мушек перед глазами, слабость, горечь во рту, тошноту, боли в правом и левом подреберье, эпигастральной области, носящие резкий колющий характер, многократную рвоту с примесью желчи.

Жалобы на момент осмотра: На головокружение, тошноту, не сильные боли в правом подреберье при пальпации.

Считает себя больной с 30.03.2001, когда впервые появились жалобы на тошноту, колющие боли в правом подреберье. В дальнейшем отмечала нарастание болевого синдрома, появились ощущение горечи во рту, рвота. Дважды в период с 31.03.01 по 6.04.01 вызывала скорую помощь. Врачом скорой помощи было измерено АД – 200/100(со слов больной), при рабочем 130-140/80-90. С целью купирования эпизодов подъёма АД врачом скорой помощи вводился препарат Магния Сульфат 25% в/м (со слов больной). После инъекции больная ощущала существенное облегчение через 20-25 минут. 7.04.2001 года больная в третий раз вызвала бригаду скорой помощи с жалобами на мелькание «мушек» перед глазами, головная боль, боли в левом подреберье, с иррадиацией в поясничную область, колющие резкие боли в правом подреберье с иррадиацией в эпигастральную область, поднялась температура до 37,8. Врачом скорой помощи был выставлен предварительный диагноз острый панкреатит(?) (измерено АД — 220/120(со слов больной)), введена магнезия, больная госпитализирована в хирургическое отделение 68 городской клинической больницы.

Родилась четвертым ребенком из пяти детей. На момент рождения мать и отец здоровы. Жилищные условия – хорошие. Росла и развивалась по возрасту.

Заболевания перенесённые в детстве: Корь, ОРЗ. О проводимых профилактических прививках не помнит.

В школу пошла с семи лет, закончила семь классов средней школы. После окончания школы устроилась на работу на ситценабивную фабрику, где проработала 15 лет. После этого поменяла место работы и проработала на 1-м часовом заводе 24 года рабочей гальванического цеха (имела профессиональные вредности – контакт с электролитами и растворителями (ацетон). На пенсии с 50 лет.

Менструация с 13 лет регулярные безболезненные. Имеет двоих здоровых детей (беременности в 28 и 40 лет). Первая беременность протекала с осложнениями, гестозом второй половины беременности. Вторая – без особенностей. Роды самостоятельные. Менопауза с 41 года, после рождения второго ребенка.

Вредных привычек – нет.

Наследственный анамнез – не отягощён.

Перенесённые заболевания: страдает сахарным диабетом с 1980 года, артериальной гипертензией с 1990 года. В 1985 году обратилась к терапевту по поводу болей в поясничной области, направлена на обследование к урологу — диагносцировано уменьшение в размерах левой почки (со слов больной)

Психические заболевания, венерические болезни, болезни крови, туберкулёз, травмы, операции отрицает.

Аллергологический анамнез – единожды в жизни отмечала аллергическую реакцию, по типу крапивницы, на приём антигипертензивного препарата иностранного производства, названия которого не помнит.

Материально обеспечена. Условия жизни – хорошие. Питание полноценное (диета с ограничением количества углеводов), 3-х разовое.

Состояние больной на момент курации удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Нормостенического телосложения, повышенного питания (ожирение 1-2 степени). Кожные покровы телесной окраски, сухие, эластичность кожи снижена, тургор ткани снижен, отёков нет. Подкожно-жировая клетчатка выражена хорошо (толщина кожной складки на уровне пупка до 7-8 см.), наибольшие отложения жира отмечаются на животе и бёдрах.

Доступные для пальпации лимфатические узлы не увеличены.

Мышцы развиты удовлетворительно, эластичные, тонус их сохранён.

Суставы нормальной конфигурации, безболезненные, кожа над суставами не изменена, движения в суставах в полном объёме, безболезненные.

Костная система развита хорошо. Осанка правильная. Пальпируемые кости не деформированы, безболезненны.

Жалоб не предъявляет.

Дыхание через нос, свободное. Голос звучный. Грудная клетка конусовидная, симметричная. Обе половины грудной клетки одинаково принимают участие в акте дыхания. Дыхание нормальной глубины, грудной тип, ритмичное. ЧДД – 17 в минуту.

Нижние границы лёгких.

l. parasternalis – 6 ребро;

l. medioclavicularis – 7 ребро;

l. axillaris anterior – 7 ребро;

l. axillaris media – 8 ребро;

l. axillaris posterior – 8 ребро;

l. scapularis – 9 ребро;

l. paravertebralis – на уровне остистого отростка Th 10.

l. parasternalis – 6 ребро;

l. medioclavicularis – 6 ребро;

l. axillaris anterior – 7 ребро;

l. axillaris media – 8 ребро;

l. axillaris posterior – 9 ребро;

l. scapularis – 10 ребро;

l. paravertebralis – на уровне остистого отростка Th 11.

Границы верхнего края лёгких:

Правое лёгкое:
Спереди на 3,5 см выше ключицы.
Сзади на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка.

Спереди на 3 см выше ключицы; Сзади на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка.

Над симметричными участками лёгких перкуторно определяется ясный лёгочный звук.

Дыхание везикулярное на всём протяжении лёгочных полей.

На чувство головокружения, мелькание «мушек» перед глазами, чувство тяжести в затылке. Частые головные боли. С 1990 года эпизодически принимала гипотензивные средства (дибазол, папазол, раунатин) в случаях повышения артериального давления до 160-170/100-110 мм.рт.ст. В течение последних 2-3 месяцев принимает Капотен по 1 таблетке 2 раза в сутки. Рабочее АД-140/80.

Пульсации у основания сердца, в области верхушечного толчка, надчревной области не наблюдается.

Верхушечный толчок определяется по 5-му межреберью 2 см кнаружи от среднеключичной линии. Нормальной высоты, умеренной силы, нерезистентный. Пульс симметричный, частотой 75 ударов в минуту, ритмичный, хорошего наполнения.

Границы относительной сердечной тупости:

Правая — в 4-м межреберье на 2 см кнаружи от правого края грудины
Верхняя — на уровне 3-го ребра между l. sternalis et l. parasternalis sinistrae
Левая — в 5-м межреберье, на 2 см кнаружи от левой среднеключичной линии. Сосудистый пучок выходит за пределы грудины в 2-м межреберье на 1.5 см. Поперечник сосудистого пучка – 8 см.

Тоны сердца ритмичные, звучность тонов приглушена. ЧСС- 80 уд. в мин.

Жалоб не предъявляет.

В области поясницы видимых изменений не обнаружено. Почки пропальпировать не удалось. Симптом поколачивания в области поясницы – слабоположительный справа, слева — отрицательный. Болезненность при пальпации верхних и нижних мочеточниковых точек отсутствует. Перкуторно мочевой пузырь не выступает над лобковым сочленением. Дизурических явлений нет.

Сознание ясное, настроение спокойное. Реакция зрачков на свет живая D=S.

Жалобы (на момент курации)

На чувство горечи во рту, боли в эпигастральной области, правом подреберье, носящие тупой характер, изжогу, запоры (страдает с молодого возраста, использует препараты сенны).

Язык влажный, с отпечатками зубов, покрыт серовато-желтоватым налётом. Живот правильной формы, симметричный, участвует в акте дыхания. При пальпации выявляется умеренная болезненность в правом подреберье, эпигастральной области. Сигмовидную, поперечно-ободочную, слепую кишку, нижний край печени, желчный пузырь, селезёнку пропальпировать не удалось ввиду тучности больной. При пальпации по ходу поджелудочной железы отмечается нерезкая болезненность, поджелудочную железу пропальпировать не удалось. Симптом Ортнера – слабо положительный справа, при поколачивании по реберной дуге слева выявляется нерезкая болезненность; симптом Василенко – слабо положительный, френикус-симтом (Мюсси) – положительный справа; симптом Мерфи – положительный; симптом кашлевого толка – отрицательный; симптом Мейо-Робсона — отрицательный.

Симптом Щеткина-Блюмберга – отрицательный.

Границы печени по Курлову: l.med.clavicularis 12 cm; l.ma – 11cm; лев реб.

Дуга 9 см. При перкуссии отмечается нерезкая болезненность. Верхняя граница селезёнки на 9 ребре, нижняя на 11 ребре.

При аускультации живота выслушивается шум перистальтики кишечника ритмичный, средней громкости.

На основании жалоб на чувство горечи во рту, изжогу, тошноту, неоднократную рвоту, боли в правом подреберье, носившие острый, колющий характер с иррадиацией в эпигастральную область, купировавшиеся инъекционным введением магнезии, положительные сиптомы Ортнера, Мюсси, Мёрфи; поставлен предварительный диагноз – острый холецистит.

Общий анализ мочи + a-амилаза мочи + ацетон; Общий анализ крови; Групповая принадлежность + Rh-фактор + анти Rh-AT; Биохимический анализ крови (билирубин, мочевина, остаточный азот, креатинин, общий белок); УЗИ брюшной полости (печень, желчный пузырь, желчные протоки, поджелудочная железа, почки) ; ЭФГДС; RW, ВИЧ, Hbs-АГ; Сахарный профиль; ЭКГ; Флюорография грудной клетки; План лечения

1. Хумулин – 6 Ед. 4 раза в сутки (9-14-18-22) п/к;

2. Спазмолитики (Но-шпа; Платифиллин; Папаверин);

3. Аналгетики ненаркотические (Анальгин + Димедрол; Баралгин) при болях;

4. S. NaCL 0,9% — 400,0 + S.Novocaini 0,25%-100,0 – в/в капельно;

5. Местно на область желчного пузыря – холод;

6. Ограничить приём пищи, щелочное питьё;

7. Антацидные препараты (Альмагель А по 1 ст. ложке 3 раза в день);

Планируется выполнение плановой операция холецистоэктомии

Данные лабораторных и инструментальных исследований

УЗИ брюшной полости от 7/IV/2001

Почки средних размеров, почечные синусы расширены, повышенной эхогенности. Заключение: Эхографическая картина хронического пиелонефрита.

УЗИ брюшной полости от 7/IV/2001 Cito!

Печень увеличена, диффузно – неоднородной структуры.

Pancreas: головка 3,9 см, тело 1,7см, хвост 2,2 см; неоднородной структуры, повышенной эхогенности с участками пониженной эхогенности. По латеральному контуру гиперэхогенный серп толщиной 0,2 см, ткань железы отёчна.

Желчный пузырь размером 8,5×3,3 см стенка тонкая, в просвете яркие эхогенные образования до 0,3 см и сгущенная желчь. Холедох не расширен

Заключение: Эхографическая картина о. Панкреатита, хр.калькулёзного холецистита, увеличение и дистрофические изменения печени.

Анализ мочи от 7/IV/2001

Эпителий – 3-5 в поле зрения;

Лейкоциты – до 30 в поле зрения;

Эр. Неизменённые – 0-1 в поле зр.;

Общий анализ крови от 7/IV/2001

Гдюкоза натощак – 13.3

Цветовой показатель – 0,9

Ритм синусовый. Одинарная предсердная экстрасистола. Нормальное положение электрической оси сердца. Гипертрофия левого желудочка.

Биохимический анализ крови от 9/IV/2001

Глюкоза натощак – 13,1

Общий анализ крови от 9/IV/2001

RBC – 4,77 MCHC – 335

HCT – 42,1 PLT – 306

MCV – 88,1 PCT – 0,35

RDW – 9,7* MPV – 10,6

HGB – 141 PDW – 14,2

MCH – 29,5 WBC – 12,6*

MID – 0,9 Lymf – 4,5*

Анализ крови на Групповую и резус принадлежность

Группа крови – В (III) Rh+; Анти Rh-AT не обнаружены;

Анализ мочи от 9/IV/2001

Glu – 1110 mmol/l

Амилаза мочи — 58

Анализ мочи на уровень глюкозы от 10/IV/2001

ЭФГДС от 10/IV/2001

М/а лидокаин 10%-0,7

ГИФ. Пищевод свободно проходим, стенки его эластичные, слизистая в н/3 отёчная с полосами и очагами гиперемии. Складки утолщены. Привратник деформирован проходим.

Луковица 12 п.к. деформирована, слизистая её отёчная, гиперемированная с язвенным дефектом на передней верхней стенке до 1 см в диаметре, дно его выполнено фибрином.

Заключение: Хр.язва луковицы 12 п.к. Выраженный гастродуоденит. Недостаточность кардии. Рефлюкс-эзофагит.

Больная предъявляет жалобы на постоянные боли в правом подреберье, эпигастральной области. Объективно: ЧДД=10 в мин, при аускультации легких – везикулярное дыхание, тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС=PS=76 уд/мин, при пальпации живот мягкий, болезненный в эпигастральной области, правом подреберье, При пальпации по ходу поджелудочной железы отмечается нерезкая болезненность, симптом Мерфи слабо положительный, стул оформлен, газы отходят, мочеиспускание свободное, диурез адекватный. Температура 36,7°С.

Жалобы прежние и присоединились жалобы на головные боли в области затылка, головокружение (связывает с вынужденной отменой антигипертензивного препарата(капотен)). Объективно: ЧДД=12 в мин, А/Д 170/100 мм.рт.ст при аускультации легких – везикулярное дыхание, тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС=PS=70 уд/мин, при пальпации живот мягкий, болезненный в эпигастральной области и правом подреберье, симптом Мерфи отрицательный, стул оформлен, газы отходят, мочеиспускание свободное, диурез адекватный. Температура 36,8°С.

Наличие у больной, изжоги, болей в эпигастрии и правом подреберье купирующихся после в/м введения р-ра Магния Сульфата, болезненности при пальпации в эпигастрии и правом подреберье; данных ЭФГДС – : Хр.язва луковицы 12 п.к. Выраженный гастродуоденит. Недостаточность кардии. Рефлюкс-эзофагит; позволяют предположить, что симптоматика обусловлена обострением язвенной болезни 12 п.к.и деформацией луковицы 12 п.к., однако наличие у больной чувства горечи, сухости во рту, болей в правом подреберье, иррадиирующих в эпигастральную область, тошноты, многократной рвоты со сгустками и примесью желчи, положительного симптома Мерфи, Ортнера, Френикус, данных УЗИ — Желчный пузырь размером 8,5×3,3 см стенка тонкая, в просвете яркие эхогенные образования до 0,3 см и сгущенная желчь. Диффузные изменения структуры печени, увеличение её размеров, сдвига лейкоцитарной формулы влево, незначительное увеличение СОЭ позволяют поставить диагноз – хронический калькулёзный холецистит в стадии обострения.

Наличие болей в эпигастрии, боли при пальпации по ходу поджелудочной железы, данные УЗИ – pancreas неоднородной структуры, повышенной эхогенности с участками пониженной эхогенности. По латеральному контуру гиперэхогенный серп толщиной 0,2 см, ткань железы отёчна. Позволяют думать об остром панкреатите, как об основном заболевании, но поскольку, отсутствует повышение уровня амилазы крови, болевой синдром выражен не резко, мы можем думать об остром панкреатите только как об осложнении основного заболевания.

Исключить острый аппендицит позволяют: локализация болей в правом подреберье их иррадиацией в правое надплечье, многократная рвота с примесью желчи, отсутствие симптома Щеткина-Блюмберга, данные УЗИ брюшной полости,

присутствие симптома Мёрфи.

Исключить инфаркт миокарда позволяют данные ЭКГ от 7/IV/2001 — Ритм синусовый. Одинарная предсердная экстрасистола. Нормальное положение электрической оси сердца. Гипертрофия левого желудочка.

Больной показано оперативное лечение – плановая операция холецистэктомия, однако, учитывая сопутсвующие заболевания – инсулинозависимый сахарный диабет, гипертоническую болезнь, хр. язву луковицы 12 п.к. и связанный с этим операционный риск, и риск развития послеоперационных осложнений, больной рекомендовано консервативное лечение: 1) Спазмолитики;

2) Ненаркотические Аналгетики (при болях);

3) Антацидные и противоязвенные препараты;

4) Препараты для стабилизации АД;

5) Консультация у эндокринолога;

Больная Соина Валентина Фёдоровна поступила в хирургическое отделение 68 ГКБ с жалобами на острые, распирающие боли в правом подреберье, иррадиирующие в эпигастральную область и купирующиеся в/м введением Магния Сульфата; чувства горечи, сухости во рту, тошноту, многократную рвоту со сгустками и примесью желчи, не приносящую облегчения, из анамнеза: на момент поступления болеет 9 –ый день, в последние три дня – значительное ухудшение состояния, которое выражалось в нарастании симптоматики. Подобный приступ – впервые. Объективно: При пальпации выявляется умеренная болезненность в правом подреберье, эпигастральной области. При пальпации по ходу поджелудочной железы отмечается нерезкая болезненность. Симптом Ортнера – слабо положительный справа, при поколачивании по реберной дуге слева выявляется нерезкая болезненность; симптом Василенко – слабо положительный, френикус-симтом (Мюсси) – положительный справа; симптом Мерфи – положительный; симптом кашлевого толка – отрицательный; симптом Мейо-Робсона — отрицательный.

Симптом Щеткина-Блюмберга – отрицательный.

Данные лабораторных и инструментальных исследований: ЭФГДС – : Хр.язва луковицы 12 п.к. Выраженный гастродуоденит. Недостаточность кардии. Рефлюкс-эзофагит; позволяют предположить, что симптоматика обусловлена обострением язвенной болезни 12 п.к.и деформацией луковицы 12 п.к; УЗИ- Желчный пузырь размером 8,5×3,3 см стенка тонкая, в просвете яркие эхогенные образования до 0,3 см и сгущенная желчь. Pancreas: головка 3,9 см, тело 1,7см, хвост 2,2 см; неоднородной структуры, повышенной эхогенности с участками пониженной эхогенности. По латеральному контуру гиперэхогенный серп толщиной 0,2 см, ткань железы отёчна. Диффузные изменения структуры печени, увеличение её размеров; сдвига лейкоцитарной формулы влево, незначительное увеличение СОЭ. Диагноз – хронический калькулёзный холецистит в стадии обострения, осложнённый острым катаральным панкреатитом

«Хирургические Болезни» — учебник для студентов медицинских ВУЗов. Москва. «Медицина». 1986. «Практикум по факультетской хирургии» — учебно-методическое пособие под редакцией проф. Родионова В.В. Москва 1979. «Курс пропедевтики внутренних болезней в схемах и таблицах» В.В.Шедов. И.И.Шапошников. Москва 1995 «Пропедевтика Внутренних болезней» Москва. «Медицина» 1974. «Терапевтический Справочник» второе русское издание. «Практика». Москва 2000.

Министерство здравоохранения России

Воронежская государственная медицинская академия

Кафедра факультетской хирургии

конспект лекции для студентов

4 курса лечебного факультета и международного факультета

Острый холецистит, часто сочетающийся и осложняющий желчекаменную болезнь (ЖКБ), среди всех острых заболеваний органов брюшной полости занимает 2 — З-е, а по некоторым последним статистическим данным даже 1-ое место, составляя от них 20.25%.

ЖКБ страдают от 10 до 20% всего населения земного шара, 40% лиц старше 60 и 50% старше 70 лет. А.Т. Лидский считает ЖКБ одной из основных проблем геронтологии.

В последние годы отмечается учащение заболеваний желчных путей, что связано: а) с нерациональным, богатым жирами питанием, б) с увеличением продолжительности жизни.

Среди больных нашей клиники 54% больных были в возрасте, превышающем 60 лет. В зависимости от преобладания тех или других этиологических факторов различают: а) калькулезный острый холецистит (в 76% случаев), б) бескаменный острый холецистит (в 10%), г) ферментативный острый холецистит (в 10%), д) сосудистый острый холецистит (в 5% случаев).

В патологоанатомическом отношении различают:

Среди острых холециститов —

1) простой (катаральный) холецистит,

2) деструктивный — флегмонозный, гангренозный, перфоративный.

Среди хронических холециститов —

3) водянка желчного пузыря.

Последняя является абсолютным показанием к операции.

Диагностика острого холецистита в случаях типичного течения заболевания не сложна. Характерны боли в области правого подреберья и эпигастрия с иррадиацией в правое плечо, лопатку, надключичную область (по диафрагмальному нерву). Иногда болям сопутствует рефлекторная стенокардия, что отмечал еще Д.С. Боткин.

Боли носят или характер печеночной колики — очень резкие, при которых больные беспокойны, мечутся, меняя положение тела чаще всего при ЖКБ, при закупорке пузырного протока или холедоха камнем, реже слизью или гноем. В других случаях боли нарастают постепенно, больные лежат, боясь пошевелиться, "тронуться", что наблюдается при превалировании воспалительного процесса, растяжении пузыря воспалительным экссудатом и вовлечении в процесс брюшины.

Болям предшествуют погрешности в диете (жирная, острая, пища), физическое перенапряжение, иногда нервное потрясение. Сопутствует — рвота — повторная, скудная, мучительная, не приносящая облегчения.

Пульс при наличии воспалительного компонента учащен, иногда аритмичен, при наличии желтухи может быть замедлен. ,

Температура тела — при колике нормальная, при наличии воспаления поднимается, иногда до высоких цифр, при осложнении холангитом могут иметь место ознобы. У стариков даже при деструктивных формах температура может оставаться нормальной.

Живот ограниченно участвует в дыхании в верхнем отделе, болезнен и напряжен в правом подреберье, здесь же при деструктивных формах отмечается защитное напряжение мышц, положительным симптомом Щеткина-Блюмберга и Менделя.

Специальные симптомы холецистита:

1. Симптом Захарьина — болезненность при надавливании в проекции желчного пузыря.

2. Симптом Образцова — усиление болей при надавливании в области правого подреберья на вдохе.

3. Симптом Ортнера-Грекова — болезненность при поколачивании ребром ладони по правой реберной дуге.

4. Симптом Георгиевского-Мюсси (симптом диафрагмального нерва) — болезненность при надавливании между ножками грудино-ключично-сосковой мышцы.

Иногда может быть положителен симптом Курвуазье — пальпируется желчный пузырь или перепузырный инфильтрат (хотя этот симптом описан при раке головки поджелудочной железы и, строго говоря, не является симптомом холецистита.

6. Желтуха — наблюдается у 40-70% больных, чаще при калькулезных формах, когда она носит характер обтурационной, механической. Она может быть следствием вторичного гепатита или сопутствующего панкреатита, а также холангита — тогда бывает паренхиматозной. Обтурационной желтухе калькулезного генеза обычно предшествует приступ печеночной колики, она может носить ремитирующий характер (в отличии от механической желтухи опухолевого происхождения, которая развивается исподволь и прогрессивно нарастает). При полной обтурации холедоха помимо интенсивной окраски мочи (из-за наличия биллирубина) — "цвета пива", "крепкого чая", становится обесцвеченным кал — в нем отсутствует стеркобилин — "желтый человек с белым калом".

Печень увеличивается, спленомегалии (в отличие от гемолитической желтухи) нет. При длительной желтухе наступает гибель печеночных клеток, выделяется "белая желчь", развивается печеночная недостаточность с переходом в кому. Быстро прогрессируют и переходят в деструктивную форму ферментативный и сосудистый холециститы.

Осложнения наблюдаются у 15-25% (Лидский) и даже до 45% (Маят) больных, это:

1) Перфорация с местным отграничением процесса: а) инфильтрат; б) абсцесс.

2) Разлитой желчный перитонит при отсутствии отграничения.

3) Подпеченочный, поддиафрагмальный и другой локализации абсцессы,

4) Холангит, ангиохолит с последующим абсцедированием печени и билиарным

В срочном порядке определяется количество лейкоцитов в крови и амилаза крови и мочи. При возможности из биохимических исследований — кровь на билирубин и его фракции, холестерин (в норме до 6,3 м/моль/литр), В-липопротеиды (до 5,5 г/л), сахар, белок и его фракции, протромбиновый индекс, трансаминазы и амилаза крови.

При желтухах — в моче исследуется билирубин и уробилин, в кале — стеркобилин.

Ультразвуковое исследование (УЗИ) является очень ценным и при возможности должно производиться в порядке скорой помощи. Оно позволяет выявить наличие камней в желчных путях, размеры желчного пузыря и признаки воспаления его стенок (утолщение их, двухконтурность).

Фиброгастродуоденоскопия (ФГС) показано при наличии желтухи — дает возможность видеть выделение желчи или ее отсутствие из фатерова соска, а также заклинившийся в нем конкремент. При наличии аппаратуры возможна ретроградная холангио-панкреатография (РХПГ).

Холангиография с контрастированием перорально или внутривенно может производиться только после исчезновения желтухи и стихания острых явлений и к ней теперь прибегают редко.

В диагностически неясных случаях показана лапароскопия. которая дает положительный результат в 95% случаев.

Дифференциально-диагностические трудности возникают обычно в случаях атипичного течения острого холецистита.

I) С острым аппендицитом — а) при высоком расположении червеобразного отростка — подпеченочном или при завороте толстого кишечника в период эмбрионального развития, когда в правом подреберье оказывается слепая кишка вместе с аппендиксом.

б) При низком расположении желчного пузыря, при вентероптозе, чаще всего у стариков.

2) С перфоративной язвой обычно дуоденальной или пилорической, при малом диаметре перфоративного отверстия, при прикрытой перфорации.

3) При наличии желтухи, когда возникает необходимость дифференцировать механическую желтуху калькулезной природы от опухолевой (рака головки поджелудочной железы или фатерова соска), а иногда от паренхиматозной и даже гемолитической.

4) С острым панкреатитом, который часто сопутствует заболеваниям желчных путей и приходится решать что является первичным, превалирует в клинической картоне холецисто-панкреатит или панкреато-холецистит.

5) С правосторонней почечной коликой, иногда в отсутствии типичной иррадиации и симптоматики.

6) С высокой тонкокишечной непроходимостью , особенно при обтурации 12-ти перстней кишки желчным камнем в результате пролежня стенки желчного пузыря и 12-ти перстной кишки камнем.

7) Со стенокардией и инфарктом миокарда, учитывая, что приступ печеночной колики может провоцировать и сопровождаться стенокардией.

8) С нижнедолевой правосторонней пневмонией, особенно при вовлечении в процесс диафрагмальной плевры.

В случаях диагностических трудностей особенно подробно должен быть собран анамнез, тщательно проведено исследование живота с проверкой симптомов всех перечисленных заболеваний, проведены и проанализированы данные дополнительных исследований.

Лечение больных с острым холециститом с первого же часа поступления в клинику должно начинаться с интенсивной комплексной патогенетической терапии, направленной как на основное заболевание, так и на возможное уменьшение тяжести состояния больного, связанного с наличием возрастных или сопутствующих заболеваний (которые нужно за этот период выявить). Оно включает в себя:

I) покой (постельный режим в хирургическом стационаре),

2) диету (стол 5а, при наличии явлений панкреатита — голод),

3) холод при наличии воспалительных явлений — лед на живот; при печеночной колике без воспалительного компонента — тепло — грелка, ванна.

4) атропин, при колике с промедолом,

5) новокаиновые блокады по Вишневскому — паранефральная справа, круглой связки печени (Виноградов),

6) антибиотики широкого спектра действия, желательного тетрациклинового ряда, создающего большую концентрацию в желчных путях,

7) инфузионную дезинтоксикационную терапию,

8) симптоматическую терапию сопутствующих заболеваний. Показанием к операции являются перфорация пузыря с перитонитом, угроза перфорации, т.е. деструктивный холецистит, особенно при ферментативной или атеросклеротической (сосудистой) его форме, осложненные формы — абсцессы, механическая желтуха, холангит.

По срокам оперативного вмешательства различают:

а) Неотложная операция, в первые часы после поступления больного, показана при наличии перфорации, перитонита. Предоперационная подготовка проводится на операционном столе. В остальных случаях больным назначается комплексная интенсивная терапия, которая одновременно является и предоперационной подготовкой, проводится обследование, включающее Уз-исследование.

б) Если консервативное лечение в течение суток не дает эффекта, показана срочная операция, которая обычно проводится на 2-3 день от момента начала заболевания.

л) Если консервативная терапия приводит к купированию острого процесса, операцию лучше производить в отсроченном периоде (через 8-14 дней), не выписывая больного, после предварительной подготовки и обследования.

Такова тактика ведущих хирургов страны (Петровский, Виноградов Вишневский и др.).

В этих случаях (при отсутствии желтухи в анемнезе) она может быть произведена лапароскопически.

Операция неотложная сопровождается летальностью — 37,2%, срочная- 2,6%, отсроченная — 1,1% (Кузин).

При безуспешности консервативного лечения, повторности приступов и отсутствии признаков интоксикации необходимо исключить дискинезию желчных путей.

Абсолютным показанием к операции является водянка желчного пузыря – показано оперативное лечение.

Обезболивание — интубационный наркоз, перидуральная анестезия. Доступы: чаще Федоровский, параллельный реберной дуге, реже параректальный или срединный. Последний применяется при сочетании с пупочными грыжами и диастазом прямых мышц или при необходимости одновременного вмешательства на желудке*

Операция на желчных путях обязательно должна начинаться

а) с ревизии гепато-панкреатодуоденальной зоны.

б) осмотр желчного пузыря, его размеров, состояния его стенок Определение наличия в нем камней, что возможно иногда только при отсасывании его содержимого,

в) осмотр печеночно-двенадцатиперстной связки и проходящего

в ней холедоха с определением его диаметра (более 1,2 см

говорит о нарушении оттока).

в) трансиллюминация протока с целью выявления камней,

г) холангиография путем введения контраста пункцией холедоха или канюлированием пузырного протока по Холстеду-Пиковскому,

д) при наличии признаков гипертензии — манометрия,

е) осмотр и пальпация поджелудочной железы, особенно ее головки и фатерова соска,

ж) после вскрытия протока — холедохотомии- определяется характер желчи -замазкоподобная, с камнем, прозрачная, мутная, зондирование и бужирование протока с целью выявления проходимости в 12-ти перстную кишку,

з) при расширенном протоке и подозрении на наличие камня — холедохоскопия,

Основным оперативным вмешательством при холецистите является холецистэктомия — удаление желчного пузыря: (от дна к шейке или от шейки с изолированной перевязкой пузырной артерии и пузырного протока).

В редких случаях — у крайне тяжелых, пожилых больных, при технических трудностях удаления и недостаточной квалификации хирурга производится холецистостомия— ("вплотную" и "на протяжении") с дренированием пузыря. Эта операция является сугубо паллиативной, она невозможна при гангренозных формах, а в последующем у значительной части больных требуется повторная операция -холецистэктомия. В последние годы у пожилых больных, с высокой степенью операционного риска особенно при наличии желтухи рекомендуется холецистостомия путем лапароскопии, как первый этап, для декомпрессии и санации желчных путей.

Холедохотомия — вскрытие холедоха показана при расширении холедоха более 1,2 см, закупорка протока камнем, множественных камнях, холангите, недостаточной проходимости терминального отдела холедоха или сфинктера, явлениях желчной гипертензии. Она сопровождается извлечением камней, бужированием и зондированием, а иногда и холангиоскопией. Она может заканчиваться а) глухим швом, б) наружным дренированием (по Вишневскому, по Пиковскому-Холстеду через пузырный проток при достаточном его диаметре, Т-образном). в) внутренним дренированием — наложением обходных, билиодигестивных анастомозов — холедохо-дуоденальным иди холедохо-еюнальным.

Наружное дренирование показано при условии хорошей проходимости в 12-ти перстной кишке: а) при холангите (мутная желчь, ознобы в анамнезе), б) при расширениях холедоха. ( 1,2-1,5 см, в) желчной гипертензии, д) после длительной обтурации камнем, е) сопутствующем панкреатите при условии проходимости Фатерова соска. При нем возможна в последующем антеградная (через дренаж) холангиография.

Внутреннее дренирование показано: а) при выраженной протяженной структуре дистального отдела холедоха, б) при плотно вклиненном, не поддающемся извлечению камне в области фатерова соска, в) при множественных камнях или замазкоподобной желчи. В двух последних случаях, а также при стенозирующем папиллите в настоящее время чаще производится трансдуоденальная папиллосфинктеротомия и папиллосфинктеропластика. При наличии специального оборудования возможно проведение папиллотомии эндоскопически.

Все операции на желчных путях заканчиваются обязательным дренированием подпеченочного пространства.

Послеоперационный период — по схеме, как в дооперационном периоде. Добавляются ингибиторы ферментов, дезинтоксикационные средства, переливание компонентов крови, белковых заменителей, десенсибилизаторы; антикоагулянты (по показаниям). Ранние движения, вентиляция легких /оксигенация/. Дренаж меняется обычно на 4-ый день, удаляется индивидуально. Дренаж из холедоха извлекается не раньше 10-12 дня.

Летальность колеблется в широких пределах в зависимости от сроков операции (об этом уже сказано) возраста больных, осложнений. В среднем она колеблется от 4 до 10%, у пожилых -10 — 26%. В нашей клинике общая летальность составляет 4,5%, у лиц старше 60 лет, 18,6%.

Часто этот диагноз ставится при наличии болей, диспептических явлений у больных, перенесших холецистэктомию. По данным клиники академика Петровского только у 23,3% больных эти явления были связаны с погрешностью во время операции или самой операцией. У 53,3% больных они были обусловлены длительным существованием холецистита до операции, наличием связанных с ним хроническим панкреатитом, гепатитом или сопутствующими заболеваниями органов брюшной полости. Необходимо раньше оперировать больных, до возникновения осложнений холецистита. "Хирурги должны доказывать необходимость своевременного хирургического вмешательства при холецистите и больным, и их лечащим врачам" (А.Д.Очкин).

Предлагаем нашим посетителям воспользоваться бесплатным программным обеспечением «StudentHelp» , которое позволит вам всего за несколько минут, выполнить повышение оригинальности любого файла в формате MS Word. После такого повышения оригинальности, ваша работа легко пройдете проверку в системах антиплагиат вуз, antiplagiat.ru, РУКОНТЕКСТ, etxt.ru. Программа «StudentHelp» работает по уникальной технологии так, что на внешний вид, файл с повышенной оригинальностью не отличается от исходного.

история болезни Острый калькулезный холецистит Тип работы: история болезни. Добавлен: 14.10.2012. Год: 2010. Страниц: 13. Уникальность по antiplagiat.ru:

МОСКОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ
МЕДИКО-СТОМАТОЛОГИЧЕСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

Кафедра факультетской хирургии № 2
Зав. кафедрой д.м.н. Хатьков Игорь Евгеньевич
Преподаватель: к.м.н. Жданов А. В.

Куратор: студентка 4 курса
21 группы лечебного дневного факультета
Целуйко М. А.
Время курации 24.11.10.

ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ

ФИО больного: Свирина Галина Федоровна
Возраст: 68 лет;
Семейное положение: замужем
Образование: высшее техническое
Профессия, место работы: ЗАО “Новатор”, начальник швейного цеха, пенсионер
Место жительства: г.Москва, ул. Суздальская, д.24, корп.2, кв.29.
Дата поступления в клинику: 22.11.10 в 16.00.

ЖАЛОБЫ ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ

На раздирающую, режущую боль в верхней части живота с иррадиацией под правую лопатку, тошноту, чувство горечи во рту, многократную рвоту с примесью желчи, слабость и озноб.

Считает себя больным с 20.11.10., когда находясь в больнице номер 4 на реабилитации после эндопротезирования правого тазобедренного сустава, на фоне физической нагрузки возникла интенсивная боль сначала в правом подреберье, а затем в верхней части живота с иррадиацией под правую лопатку, правое надплечье. При обследовании больной отмечалась тахикардия (100 в мин), повышение артериального давления до 130 на 80, на ЭКГ признаков развивающегося инфаркта миокарда не отмечалось. Больная принимала анальгин, папаверин – боль уменьшилась. 21.11.10.Боль усилилась вновь, больная выпила стакан воды с содой – появилась рвота с примесью желчи, не приносящей облегчения. Больная чувствовала слабость и озноб.22.11.10 была госпитализирована в хирургическое отделение ГКБ №68.

Краткие биографические данные.
Родилась 25 июня 1942 года в Москве, мать домохозяйка, отец военный, вторым ребенком по счету. Росла и развивалась в соответствии с возрастом.
Получила высшее техническое образование.
Семейно-половой анамнез.
Менструации с 14 лет, установились сразу, регулярные, через 29 дней, необильные, безболезненные.
Вышла замуж в возрасте 22 года. Было две беременности. Роды протекали без осложнений. Менопауза с 45 лет. Климакс не имел осложненного течения.

Трудовой анамнез.
С 22 лет работала инженером в ЗАО “Новатор”, с 40 лет — начальник швейного цеха. Условия и режим труда: 8 – ми часовой рабочий день. Работа связана с психоэмоциональное напряжение, профессиональные вредности — шум.
Бытовой анамнез.
Проживает в кирпичном доме, в 3-х комнатной квартире, площадью 125 м’2 с дочерью, имеет раздельный санузел, централизованное водоснабжение. Пребывание в зоне экологических бедствий отрицает.
Питание
Питание регулярное 4 раза в день, разнообразное, среднекалорийное, пристрастия отрицает.
Вредные привычки.
Курение, употребление алкоголя ,прием наркотических веществ, токсикоманию отрицает.
Перенесенные заболевания.
Инфекционные, венерические болезни, туберкулез, желтуху отрицает, кровь не переливалась. Парентеральное введение лекарств в течение последних 6 месяцев не проводилось. В апреле 2010 г. – желчекаменная болезнь. В 40 лет– язва двенадцатиперстной кишки. В 2007 г. остеохондроз шейных и поясничных позвонков. В 2003г. ИБС. Гипертоническая болезнь 3 стадии, 2 степени. В июне 2010 г. -эндопротезирования правого тазобедренного сустава
Аллергический анамнез без особенностей.
Страховой анамнез.
За последний календарный год больничных листов по данному заболеванию не брала. Инвалидность отсутствует.
Наследственность по данному заболеванию не отягощена. Отец умер на войне (пулевое ранение), мать – от рака желудка. Сестра — от сахарного диабета.

Настоящее состояние Больного

На момент осмотра состояние пациента удовлетворительное.
Сознание ясное.
Положение активное.
Телосложение правильное.
Конституция нормостеническая
Осанка сутуловатая.
Походка медленная
Рост 173, вес 82 кг, температура 36.6
Осмотр лица:

Осмотр головы и шеи:
Симптом Мюссе не выявлен
Размеры и формы головы правильные
Небольшой сколиоз шеи, деформации шеи в переднем отделе, связанной с увеличением щитовидной железы, лимфатических узлов, пульсации сонных артерий и яремных вен, воротник Стокса не обнаружены.
Кожные покровы:
Цвет бледнорозовый, кожа умеренной влажности, тургор и эластичность снижены. Пигментаций, депигментаций, лихорадочных высыпаний, сосудистых изменений,

кровоизлияний, трофических изменений, видимых опухолей не выявлено. Рубец темно-коричневого цвета в правой бедренной области после эндопротезирования правого тазобедренного сустава .
Придатки кожи:

Видимые слизистые:
ротовая полость: бледно-розового цвета, повышенной влажности, язык обложен белым налетом, патологических изменений не наблюдается, сосудистый рисунок умеренно выражен.
Склеры субиктеричные, патологических изменений не наблюдается, умеренной влажности, сосудистый рисунок не выражен.
Конъюнктивы бледного цвета, патологических изменений не наблюдается, умеренной влажности, сосудистый рисунок не выражен.
Носовая полость бледного цвета, патологических изменений не наблюдается, умеренной влажности.
Подкожно-жировая клетчатка:

Лимфатические узлы:
Затылочные, околоушные, подчелюстные, подбородочные, передние шейные, задние шейные, подключичные, подмышечные надключичные, локтевые, паховые, подколенные не пальпируются.
Мышцы:

Кости:

Суставы:
Суставы: Правильной формы, симметричны. При пальпации безболезненны. Цвет и температура тела над суставами соответствует цвету и температуре тела окружающих тканей. В шейной и поясничной части позвоночника активные и пассивные движения ограничены. В остальных суставах сохранены в полном объеме.

Система органов дыхания

Форма грудной клетки правильная. Тип нормостенический. Надключичные и подключичные ямки умеренно выражены, межреберные промежутки имеют умеренно косое направление, эпигастральный угол прямой, лопатки не плотно прилежат к грудной клетке, переднезадние размеры грудной клетки находятся в правильном соотношении с боковыми размерами. Грудная клетка симметрична, правая половина отстает в акте дыхания. Небольшой сколиоз в шейном отделе позвоночника.
Окружность грудной клетки на уровне 4 ребра 96 см, экскурсия грудной клетки на уровне 4 ребра: на вдохе-2 см, на выдохе- 2см.
Дыхание: через нос, свободное. Тип дыхания грудной. В дыхании вспомогательная мускулатура не участвует. Частота дыхательных движений 18 раза в минуту. Ритмичное и средне глубины дыхание. Соотношение вдоха и выдоха правильное. На момент курации одышка не выявлена.
Пальпация грудной клетки.
Жалобы на боли в грудной клетке отсутствуют
Пальпаторно болезненных участков на грудной клетке не обнаружено
Грудная клетка эластична
Голосовое дрожание спереди, сбоков и сзади одинаково на симметричных участках.
Сравнительная перкуссия легких
Ясный легочный звук определяется на симметричных участках спереди, сбоков и сзади
Топографическая перкуссия легких:

Верхняя граница легких: справа слева Высота стояния верхушек спереди 3см выше уровня ключицы 3см выше уровня ключицы Высота стояния верхушек сзади на уровне остистого отростка C_VII на уровне остистого отростка C_VII Ширина полей Кренига 7см 7см Нижняя граница легких: По окологрудинной линии 6 ребро Не опред. По срединноключичной линии 6 ребро Не опред. По передней подмышечной линии 7 ребро 7 ребро По средней подмышечной линии 8 ребро 8 ребро По задней подмышечной линии 9 ребро 9 ребро По лопаточной линии 10 ребро 10 ребро По оклопозвоночной линии Th_XI Th_XI Дыхательная экскурсия нижнего края легких по средней подмышечной линии вдох 2см 2см выдох 2см 2см общая 4см 4см

Аускультация легких

Система органов кровообращения

Осмотр области сердца

Пальпация

Перкуссия

Аускультация

Тоны:
Ритмичные сердечные сокращения. ЧСС=100
Аускультация сердца в 1 точке (место выслушивания митрального клапана): выслушивается мелодия двух тонов — первый тон следует после продолжительной паузы, совпадает с пульсом на сонных артериях, громче второго, но не больше чем в два раза. Расщепление или раздвоение, усилений или ослаблений первого тона не выявлено.
Аускультация сердца во 2 точке (место выслушивания аортального клапана): выслушивается мелодия двух тонов — второй тон громче первого, но не больше чем в два раза, расщепление или раздвоение, усилений или ослаблений второго тона не выявлено.
Аускультация сердца в 3 точке (место выслушивания легочного клапана): выслушивается мелодия двух тонов — 2 тон громче 1, но не больше чем в 2 раза, расщепление или раздвоение, усилений или ослаблений второго тона не выявлено.
Аускультация сердца в 4 точке (место выслушивания трехстворчатого клапана): выслушивается мелодия двух тонов — первый тон следует после продолжительной паузы, совпадает с пульсом на сонных артериях, 1 тон громче 2, но не более чем в 2 раза, расщепление или раздвоение, усилений или ослаблений первого тона не выявлено.
Аускультация сердца в 5 точке (точка Боткина Эрба): выслушивается мелодия двух тонов, тоны не отличаются друг от друга. Расщепление или раздвоение, усилений или ослаблений тонов не выявлено.
Дополнительные тоны, шумы не выявлены.
Шум трения перикарда не выслушивается.
Исследование сосудов.
Исследование артерий.
При осмотре и пальпации височных, сонных, лучевых, подколенных артерий и артерий тыла стопы пульсация не выражена, стенка артерий гладкая, эластичная, артерии не извиты. Пульсация аорты в яремной ямке не выявлена. При выслушивании сонных и бедренных артерий двойного тона Траубе, двойного шума Виноградова-Дюрозье не выявлено.
Артериальный пульс.
Артериальный пульс на лучевых артериях на обеих руках ритмичный, одинаковой частоты. Наполнение, напряжение, величина и скорость, форма пульса одинакова на обеих руках.
Артериальное давление.
На плечевых артериях по методу Короткова 130 мм. рт. ст. на 90 мм. рт. ст.
Исследование вен.
При осмотре и пальпации шейных вен, их набухание, видимая пульсация, отрицательный или положительный венный пульс не выявлены. При аускультации яремной вены “шум волчка” не выявлен, расширений вен грудной клетки, брюшной стенки, конечностей, уплотнений и болезненностей не выявлено.
Система органов пищеварения
Осмотр
Полость рта: язык имеет бледно — розовую окраску, пониженную влажность, сосочковый слой сохранен, на поверхности белый налет, трещин, язв не выявляется
Состояние зубов: 29 зуба, десна светло-розового цвета, без налетов, изъязвлений, кровоточивость не отмечена, мягкое и твердое небо бледно-розовые, без налетов, геморрагии и изъязвлений.
Живот: форма правильная, симметричный, правая половина отстает в акте дыхания. Видимая перистальтика желудка и кишечника, венозные коллатерали не
выявлены. Окружность живота на уровне пупка 91 см.
Перкуссия.
При перкуссии живота спереди на уровне пупка (передняя срединная линия, смещаясь вправо и влево от нее) слышен тимпанический звук. Притупление в отлогих местах живота не выявлено.
Пальпация:
Поверхностная ориентировочная пальпация:
При пальпации определяется резкая болезненность в правом подреберье. Симптом Щеткина — Блюмберга отрицательный. Расхождения прямых мышц живота, грыжевых выпячиваний, пупочных грыж не наблюдается. Поверхностно расположенных опухолевых образований не выявлено.
Методическая глубокая скользящая пальпация по методу Образцову-Стражеско:
Сигмовидная кишка: пальпируется в нижней части левой подвздошной области в виде безболезненного, гладкого, плотного цилиндра, размером около 3см, подвижного. При пальпации урчание не определяется.
Слепая кишка: пальпируется в правой подвздошной области в виде безболезненного, мягко-эластического цилиндра, размером 4 см, подвижность умеренная. При пальпации определяется урчание.
Поперечная ободочная кишка: пальпируется на 2см ниже большой кривизны желудка, в виде безболезненного, мягко-эластического цилиндра размером 2,5см, достаточно подвижного. При пальпации урчание не определяется.
Восходящая ободочная кишка: пальпируется в правой средней части живота, в виде безболезненного, эластического цилиндра, размером около 3см. При пальпации урчание не определяется.
Нисходящая ободочная кишка: пальпируется в левом средней части живота, в виде безболезненного, эластического цилиндра, размером около 3см. При пальпации урчание не определяется.
Большая кривизна желудка: находится на 3см выше пупка; мягкий, гладкий, эластический валик, безболезненный.
Привратник: безболезненный, косо расположенный цилиндр, размером около 2-2,5см.

Опухолевых образований не выявлено.

Аускультация: выслушиваются кишечные шумы — в симметричных областях брюшной полости: паховых, подвздошных, подреберьях, по центру прямых мышц живота; почечных артерий — над почечными артериями тоны и шумы не выслушиваются; брюшной аорты — прослушиваются два тона, шумы не прослушиваются.

Печень и желчный пузырь

Осмотр: выпячивание правого подреберья и подложечной области не наблюдается; пульсация брюшной стенки в области правого подреберья отсутствует; венозный рисунок не выражен.

Перкуссия: Верхняя граница абсолютной тупости печени:
По правой срединно-ключичной лини по VI ребру.
Нижняя граница абсолютной тупости печени:
По правой срединно-ключичной лини на 1см ниже края правой реберной дуги.
По передней срединной линии на 5 см выше уровня пупка
По левой реберной дуге IX ребро

Размеры печени по Курлову: по срединно-ключичной линии 11см
По передней срединной линии 9см
По левой реберной дуге 8см

Пальпация:
Печень:
Нижняя граница абсолютной тупости печени:
По правой срединно-ключичной лини на 1см ниже края правой реберной дуги.
По передней срединной линии на 5 см выше уровня пупка
Характеристика нижнего края печени: закругленный, безболезненный, плотный.
Характеристика поверхности печени: поверхность гладкая.
Желчный пузырь: не пальпируется. Симптомы Ортнера, Мерфи – положительны. Захарьина, Василенко, Мюсси, Кера отсутствуют.

Аускультация: шум трения брюшины в области правого подреберья отсутствует.

Селезенка
Осмотр: выпячивание области левого подреберья отсутствует, дыхание в этой области не ограничено.
Перкуссия: продольный размер селезенки 7см, поперечный размер селезенки- 5см.
Пальпация: не пальпируется.
Поджелудочная железа не пальпируется.

СИСТЕМА ОРГАНОВ МОЧЕОТДЕЛЕНИЯ

Количество мочи за сутки – 1600мл. Затрудненное мочеиспускание, наличие непроизвольного мочеиспускания, ложные позывы на мочеиспускание, резь, жжение, боли во время мочеиспускания, ночное мочеиспускание(никтурия), учащенное мочеиспускание (поллакиурия)не выявлены.
При осмотре поясничной области гиперемия кожи и припухлость не выявлены. Ограниченное выбухание в надлобковой области отсутствует.
Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.
Перкуторный звук над лобком тимпанический.
Почки и мочевой пузырь не пальпируются.

НЕЙРОПСИХИЧЕСКАЯ СФЕРА

Сознание ясное.
Настроение спокойное.
Психика не заторможена, на вопросы отвечает без задержки. Мимика адекватная, без особенностей. Глазные щели средней ширины. Зрачки равномерно расширены, реагируют на свет, аккомодация не изменена. Патологических рефлексов не выявлено.
Сон не нарушен. Память не снижена.

Тонус сфинктера сохранен, ампула пустая, стенки безболезненные, на высоте пальца органических патологий не выявлено, на перчатке кал коричневого цвета.

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

На основании жалоб, осмотра, анамнеза больному поставлен диагноз:
Острый катаральный холецистит

План обследования.

и т.д.

* Примечание. Уникальность работы указана на дату публикации, текущее значение может отличаться от указанного.