Для лечения тяжелого хронического панкреатита, сопровождающегося постоянными сильными болями, было предложено несколько хирургических операций, но на практике чаще всего выполняют лишь две операции, которые дают отличные результаты. При этом необходимо признать, что ни одна из них не яляется универсальной. Это следующие операции:
1. Продольный анастомоз панкреатического протоке с петлей тошей кишки, мобилизованной по Roux-en-Y (модификация операции по Puestow— Gillesby).
2. Частичная, субтотальная или тотальная резекция поджелудочной железы.
Показания к той или иной операции зависят от калибра протока поджелудочной железы и состояния ее паренхимы. Панкреатоеюнальный анастомоз можно использовать только в тех случаях, когда панкреатический проток имеет диаметр не менее 8 мм. Если панкреатический проток не расширен, т.к. патологический процесс в основном локализуется в паренхиме железы и маленьких панкреатических протоках, панкреатоеюностомия не показана и необходимо выполнять резекцию.
Доказано, что показания к операции могут возникнуть при хроническом панкреатите алкогольного происхождения. В то же время, при хроническом панкреатите, причиной которого является патология желчевыводящих путей, улучшение обычно наступает после удаления желчного пузыря и имеющихся в желчных протоках конкрементов, или после формирования билиодигестивного анастомоза, если сдавление общего желчного протока вызвано утолщением поджелудочной железы или перипанкреатическим фиброзом. В последних случаях обычно имеется расширение желчных протоков.
Следует отметить, что целью хирургического вмешательства при хроническом панкреатите алкогольного генеза является лишь уменьшение интенсивности болей в животе или поясничной области. Анатомические и функциональные изменения поджелудочной железы, экзокринная и эндокринная функции при этом не улучшаются. Ухудшение состояния поджелудочной железы будет продолжаться из-за прогрессирующего поражения ткани железы фиброзом. Это увеличит степень функциональной недостаточности поджелудочной железы, которая будет неуклонно нарастать с течением времени.
Панкреатоеюностомия — несложная операция с минимальными осложнениями и минимальной послеоперационной летальностью. С другой стороны, резекция поджелудочной железы связана с более высоким риском осложнений и послеоперационной летальности и ухудшает функцию поджелудочной железы.
Чаще всего выполняют панкреатодуоденальную резекцию (операция Whipple). Дистальная резекция 80—95% поджелудочной железы или тотальная панкреатэктомия имеют очень ограниченные показания.
При резекции более 70% нормальной железы развивается недостаточность как внешне-, так и внутрисекреторной ее функции. При резекции анатомически измененной в результате хронического алкогольного панкреатита железы, когда уже имеются признаки ее функциональной недостаточности, послеоперапионная недостаточность функции железы будет заметно выше. Планируя резекцию поджелудочной железы по поводу болей, связанных с алкогольным хроническим панкреатитом, хирург должен думать о резекции 80—95% ткани железы или о панкреатодуоденэктомии.
Такие операции приводят к развитию диабета, который очень трудно лечить, особенно у алкоголиков и наркоманов. Резекции хвоста и части тела поджелудочной железы для уменьшения болей у пациентов с хроническим алкогольным панкреатитом недостаточно.
Панкреатодуоденальная резекция, выполняемая по поводу хронического алкогольного панкреатита, безопаснее, чем при опухолях, поскольку легче формировать анастомоз с фиброзно измененной поджелудочной железой. С другой стороны, тяжесть операции и послеоперационная летальность с этом случае значительно ниже. Единственное затруднение, с которым может столкнуться хирург — это сложность освобождения перешейка поджелудочной железы в зоне воротно-брыжеечной венозной оси и крючковидного отростка из-за перипанкреатического склероза.
Панкреатодуоденальную резекцию можно выполнять как классическую операцию Whipple с резекцией дистальной половины желудка; предпочтительнее, однако, использовать технику Traverso и Longmire с сохранением привратника. Эту же технику операции можно применить и для тотальной панкреатэктомии.
Панкреатоеюностомия бок в бок с резекцией поджелудочной железы не всегда приводят к уменьшению болей. Облегчение после этих операций отмечают около 60—70% пациентов. У остальных, несмотря на проведенные хирургические вмешательства, боли сохраняются. До сих пор никому не удалось удовлетворительно объяснить, почему так происходит. Панкреатоеюностомия может оказаться неудачной даже при достаточно расширенном протоке поджелудочной железы и хорошей проходимости созданного анастомоза. Если после неудачной панкреатоеюностомии выполняют резекцию поджелудочной железы, результаты также могут оказаться неудовлетворительными.
Хирургия хронического панкреатита — сложная область медицинской науки. У пациентов, подвергшихся вмешательству на поджелудочной железе, часто возникают серьезные послеоперационные осложнения. Несмотря на это, операция является единственным шансом на возвращение к нормальной жизни людей, заболевание у которых протекает тяжело, с развитием сопутствующей патологии.
Оперативное лечение поджелудочной железы – опасное и чреватое осложнениями вмешательство
Когда показана операция и какие противопоказания к ней существуют
95% случаев хронического панкреатита лечится консервативно. Риски, возникающие при операции, значительно превышают таковые при безоперационном ведении пациента.
Показанием для госпитализации в хирургический стационар являются исключительно серьезные осложнения :
- выраженный болевой синдром, не поддающийся медикаментозной коррекции;
- стеноз панкреатических протоков;
- внутрипротоковое кровотечение;
- поражение желчного пузыря, развитие механической желтухи;
- крайне низкая эффективность лекарств;
- киста ПЖ;
- онкологическая настороженность.
В число относительных показаний входят гастрит, энтероколит, воспалительные болезни желудочно-кишечного тракта. Хирургическое лечение хронического панкреатита при них осуществляется только в том случае, если оба заболевания взаимно ухудшают течение друг друга.
От операции отказываются :
- если возраст пациента превышает 60 лет;
- при наличии сахарного диабета или других метаболических нарушениях;
- при безболевом течении панкреатита;
- при формах заболевания, хорошо поддающихся терапевтическому воздействию.
На заметку: быстрая отрицательная динамика заболевания аннулирует противопоказания, за исключением тех, которые чрезмерно повышают риск гибели пациента на операционном столе (терминальные состояния).
Как проходит операция
Лапароскопический вариант операции
Операции при хроническом панкреатите производятся планово, необходимости в экстренном вмешательстве нет. Больной госпитализируется за 3-5 дней до предполагаемой процедуры. За это время он проходит полный комплекс лабораторных и инструментальных исследований (анализы крови, мочи, тест на гемоконтактные инфекции, УЗИ, рентгенографию). Накануне операции пациенту рекомендуют отказаться от пищи, с утра делают очистительную клизму.
Процедура производится в условиях чистой операционной, под общим наркозом, в положении больного на спине. В зависимости от предполагаемых действий, хирург может использовать открытый лапаротомический доступ или лапароскопию. Первый вариант используется при объемных вмешательствах, второй — когда необходима незначительная коррекция.
Открытый доступ является крайне травматичным, поэтому специалисты всегда стараются обойтись лапароскопической операцией.
Непосредственные действия, совершаемые врачом, зависят от имеющейся паталогической картины. При стенозе панкреатического протока используют технику шунтирования, при панкреатитах, спровоцированных желчекаменной болезнью, проводится холецитэктомия. Частичная, а тем более субтотальная резекция железы в настоящее время используется редко, только в случае ее значительного поражения опухолью или собственными ферментами. Хирургические техники современности разрабатываются с учетом органосберегающего принципа.
Операция завершается установкой дренажей в зону вмешательства и ушиванием раны. После этого больной переводится в отделение реанимации, где пребывает до полного выхода из наркоза. После человек возвращается в хирургическое отделение, где проводит от 10 суток до месяца и более. В послеоперационном периоде больной получает антибиотики, анальгетики, спазмолитики, гемостатики. Рекомендовано строгое соблюдение щадящей панкреатической диеты.
На заметку: слово «рекомендовано» в отношении диетического питания не совсем верно отражает действительность. В реальности соблюдение принципов лечебного питания — жизненная необходимость. Больной, игнорирующий предписания врача, погибает в абсолютном большинстве случаев.
Продольная панкреатоеюностомия
Продольная панкреатоеюностомия – операция, направленная на устранение обструкции протока поджелудочной железы в районе ее головки и перешейка. Вмешательство показано при анатомических сужениях протока, его закупорке конкрементом или опухолью. Цель – восстановление проходимости структуры и оттока панкреатических ферментов в кишечник. Это позволяет восстановить пищеварение и прекратить расщепление собственных тканей железы скопившимся панкреатическим соком.
Подготовка к операции включает в себя :
- УЗИ и МРТ патологического участка;
- стандартное лабораторное исследование крови и мочи на клинические и биохимические показатели;
- уровень свертываемости крови;
- исследование активности панкреатических ферментов в крови и диастазы мочи.
Вмешательство проводится в условиях чистой операционной, под общим наркозом. В ходе работы хирург вскрывает сальниковую сумку, выделяет переднюю поверхность ПЖ, после чего формирует панкреатодигестивное соустье и накладывает панкреатоеюноанастомоз (соединение между поджелудочной железой и тонким кишечником).
Каких результатов удается достичь
Ежедневное введение инсулина – плата за избавление от поврежденного хвоста поджелудочной железы
Операции на поджелудочной железе при хронических воспалительных процессах редко приводят к полному восстановлению. Их цель — стабилизация состояния пациента и остановка развития патологии. Поэтому оперативное лечение хронических панкреатитов можно считать паллиативным, направленным на улучшение качества жизни больного при неполном устранении болезненного очага.
В целом, результаты подобных операций являются удовлетворительными. Несмотря на необходимость приема ферментов или инсулина, больной получает возможность вести полноценную жизнь. Залогом долголетия послеоперационных пациентов является соблюдение всех врачебных назначений и регулярное прохождение медицинского обследования.
Хирургическое лечение панкреатита часто является единственной возможностью спасти человеческую жизнь. Панкреатит следует лечить под наблюдением врача, это поможет избежать осложнений.
Когда необходима операция?
Воспаление поджелудочной железы наносит сильнейший урон здоровью человека. Иногда консервативное лечение не приносит облегчения, и болезнь приходится лечить хирургическим путем. Часто операция при панкреатите проводится для сохранения жизни пациента.
Показания при разных формах воспаления поджелудочной железы
Операция при остром панкреатите проводится в случае:
- травмы или ранения брюшной полости;
- механической желтухи, вызванной инфекцией желчевыводящих путей;
- неясной диагностики;
- панкреонекроза или геморрагического панкреатита;
- кровотечений, абсцесса, прободения кишечника.
Показания к операции при хронической форме заболевания:
- вирсунголитиаз (камни в протоках железы);
- нарушение проходимости панкреатических протоков;
- хронический панкреатит с заболеваниями печени, желудка, двенадцатиперстной кишки;
- хронический панкреатит с непроходящим болевым синдромом;
- подозрение на рак поджелудочной железы;
- свищи и кисты;
- дуоденостаз.
Хирургическое лечение панкреатита в хронической форме условно подразделяют на:
- оперирование поджелудочной железы;
- оперирование желудка и двенадцатиперстной кишки;
- удаление желчного пузыря;
- вмешательства в вегетативную нервную систему.
Операции в зависимости от сроков исполнения бывают:
- Ранние. Их проводят через неделю от начала заболевания в случаях перитонита, остром панкреатите с деструктивным холециститом, безрезультатном консервативном лечении.
- Поздние. Спустя примерно месяц от начала воспалительного процесса, при нагноении некротических тканей поджелудочной железы, абсцессах.
- Отсроченные. Направлены на предупреждение рецидивов, проводят спустя месяц и больше после перенесенного приступа панкреатита.
Какие виды операций проводятся?
Из нескольких существующих видов операций при хроническом панкреатите на практике применяют следующие:
- Продольный анастомоз панкреатического протока (панкреатоеюнальный анастомоз). Этот вид операционного вмешательства выбирают при диаметре панкреопротока от 8 мм, что бывает при обширном поражении главного протока железы.
- Резекция поджелудочной железы:
- Левосторонняя каудальная. В случае поражения дистального отдела поджелудочной железы с сохранением проходимости протока выполняют этот вид хирургического вмешательства, совмещая его со спленэктекомией (удалением селезенки). Если нарушена проходимость вирсунгова протока, операцию дополняют внутренним дренированием протоковой системы.
- Субтотальная. Проводят при хроническом панкреатите с поражением хвоста, тела и части головки. Практически вся железа вместе с селезенкой удаляются, остается небольшая часть у двенадцатиперстной кишки.
- Панкреатодуоденальная. Этот вид операции делают при поражении головки железы и общего желчного протока. Преимущество этого вида операции в сохранении возможности выработки железой инсулина. Проводится V-образное рассечение передней части тела железы до окончания протока. Создают петлю из тонкого кишечника, по ней ферменты поджелудочной железы будут доставляться в двенадцатиперстную кишку. Операция позволяет облегчить боли у большинства оперированных.
- Тотальная дуоденопанкреатэктомия. Операция показана лицам с обширным некротическим поражением паренхимы и присоединившимся некрозом стенки двенадцатиперстной кишки. Обычно это вторая операция у больных диффузным хроническим панкреатитом. Операция при панкреонекрозе имеет очень сложный послеоперационный период, в результате – много смертельных исходов.
Панкреатоеюностомия по сравнению с резекцией легче в исполнении, не ухудшает функционирование органа, вызывает меньше послеоперационных осложнений, имеет небольшую смертность.
Внимание! Хирургическое вмешательство при алкогольном панкреатите не восстанавливает железу и ее функционирование. Главная цель операции в этом случае – устранение болевого синдрома.
Хирургическое лечение острого панкреатита
Острый панкреатит поджелудочной железы лечат хирургическим путем в случаях следующих осложнений панкреонекроза:
- перитонит;
- абсцесс;
- холангит, закупорка дуоденального сосочка конкрементом;
- кровотечения в местах некроза;
- непроходимость тонкого кишечника.
Практикуют следующие виды операций:
- Диагностическая лапароскопия. На передней брюшной стенке делают несколько небольших разрезов для введения инструментов и зонда. Живот наполняют углекислым газом. Проводят удаление омертвевших участков паренхимы, абдоминизацию. Вводят большую дозу антибиотика, чтобы снизить риск послеоперационного инфицирования. Раны зашивают, обрабатывают антисептиком. При невозможности во время процедуры проделать необходимую работу, сразу же выполняется лапаротомия.
- Лапароцентез. Проводят при асците для удаления содержимого под наблюдением УЗИ-аппарата. Выполняется разрез по линии живота в 2-3 см от пупка, рассекаются кожа, подкожный жир и мышцы брюшины. Окончательный прокол проводят троакаром, вращательным движением вводят его в брюшную полость. Жидкость вытекает медленно, приблизительно 1 л в 5 минут. После на прокол накладывают тугую повязку, живот стягивают потуже марлевой повязкой для сохранения давления.
- Лапаротомия. Полостная операция выполняется при поперечном разрезе или же разрез выполняют в правом подреберье. Вскрывается сальниковая сумка, обеспечивается доступ к поджелудочной железе. Рассекается желудочно-ободочная связка, заводятся крючки для осмотра передней поверхности железы. Омертвевшие участки удаляют путем иссечения или убирают пальцами. В течение суток проводят непрерывный лаваж сальниковой сумки, для чего вставляют по 2 приводящих и отводящих дренажа. Закрывается сальниковая сумка отдельными швами и восстанавливается желудочно-ободочная связка для обеспечения закрытой орошающей системы.
- Люмботомия. Выполняют при флегмоне парапанкреатической клетчатки под общим наркозом. Параллельно ребрам по задней подмышечной линии делают разрез до мышц длиной 5-7 см. Раздвигают мышцы, вскрывают флегмону и вставляют дренажные силиконовые трубки диаметром 1,5 см и удаляют гнойное содержимое. Дренаж закрепляют. Санацию полости проводят через сутки.
Прогноз
В зависимости от того, какие операции делают при панкреатите (малоинвазивные или полостные) зависит длительность восстановительного периода и прогноз на послеоперационный период. Малоинвазивные операции обычно не вызывают осложнений после операции и легче переносятся пациентами в сравнении с полостными.
Трудности оперирования поджелудочной железы
Операция на поджелудочной железе при панкреатите проводится, если от нее зависит сохранность жизни пациента. Применяют хирургическое вмешательство при панкреатите от 6 до 12% пациентов.
Поджелудочная железа очень непредсказуемый орган, требующий бережного и даже нежного обращения. Нельзя с точностью сказать, как она поведет себя во время операции, к тому же неудобное расположение затрудняет ход операции.
Поджелудочная железа расположена очень близко одновременно к нескольким важнейшим «позициям»:
- Брюшной аорте.
- Общему желчному протоку.
- Почкам.
- Верхней и нижней полым артериям.
- Верхним брыжеечным вене и артериям.
Важно! Поджелудочная железа сообщается с двенадцатиперстной кишкой общим кровотоком, что осложняет проведение операции. Ткани поджелудочной неустойчивы к повреждениям, после операций на железе нередко образуются свищи, происходят кровотечения.
Операции на поджелудочной железе сложны и летальность при них очень высока. Наиболее неутешителен прогноз после операции при некрозе поджелудочной железы. Конечно же, многое зависит от своевременности операции, общего состояния здоровья пациента, его возраста.
Плохой прогноз после хирургического вмешательства по поводу злокачественного образования. У таких пациентов высока вероятность рецидива болезни. При ответственном отношении к здоровью, выполнении предписаний врача, соблюдении диеты прогноз более оптимистичный.
Послеоперационный панкреатит
Поджелудочная железа – орган, крайне чувствительный к механическим повреждениям. К сожалению, хирургические вмешательства на поджелудочной железе, желудке, фатеровом сосочке способны инициировать послеоперационный панкреатит. Часто осложнение возникает при трудновыполнимых операциях на желудке и двенадцатиперстной кишке.
Важно! Панкреатит после операции нередко возникает при длительном течении холецистита, холангита и холедохолитиаза. Заболевание диагностируется как отечный или деструктивный панкреатит. Очень высока летальность – примерно половина случаев послеоперационного панкреатита заканчиваются смертью пациента.
Отзывы больных, перенесших операцию на поджелудочной железе, говорят о важности соблюдения диеты и врачебных предписаний.