Кровотечение из варикозно-расширенных вен пищевода – тяжелое осложнение ряда заболеваний верхних отделов желудочно-кишечного тракта и печени, связанное с началом обильного кровоизлияния в просвет органов. Данное состояние характеризуется быстрым началом и отрицательным ответом на любой вид лечения, кроме хирургического. Очень важно разобраться в общих проявлениях данного осложнения и принципах его лечения, как на этапе первой и неотложной помощи, так и в условиях медицинского стационара.
Варикозно-расширенные вены – частые спутники заболеваний печени и других болезней желудочно-кишечного тракта.
Эзофагоскопия: варикозно-расширенные вены пищевода
Причины возникновения
Кровотечение из вен пищевода может возникнуть в результате целого ряда заболеваний пищеварительного тракта, начиная от непосредственного поражения пищевода, и заканчивая патологией печени. Именно поражение печени в результате вирусных или токсических повреждений является наиболее частой причиной варикозного расширения вен пищевода.
К локальным причинам развития данного осложнения относят любые процессы с повреждением слизистой оболочки пищевода – рефлюкс-эзофагит, воспалительные состояния другой причинной обусловленности, пищевод Барретта, опухоли, чаще всего аденокарцинома или плоскоклеточный рак. Кроме этого, кровотечение может развиться в результате травматизации пищевода инородным телом, при ожоговых повреждениях или попадании других токсичных веществ. Не стоит забывать, что источником кровотечения может стать дивертикул пищевода, ущемление грыжевого мешка при диафрагмальных грыжах. Особое место среди причин занимают врачебные ошибки при диагностических процедурах и проведении хирургических операций.
Однако, наиболее важным заболеванием, приводящим к кровотечению, является цирроз и другие хронические болезни печени с развитием портального застоя крови и варикоза вен пищевода. Данные состояния приводят к расширению поверхностного венозного сплетения в нижней части пищевода. Данные венозные сосуды располагаются непосредственно под слизистой оболочкой. Они очень легко травмируются и становятся источником обильного кровотечения, которое очень сложно остановить традиционными методами.
Основные проявления
Кровотечение из пищеводных вен возникает не так часто. Однако, при наличии основного заболевания с поражением пищевода, желудка или печени, риск возникновения данного грозного осложнения возрастает в несколько раз. Хроническое кровотечение из небольших дефектов слизистой оболочки, как правило, не имеет ярко выраженной симптоматики и проявляется анемическим синдромом – повышенная утомляемость больного, быстрая физическая и умственная усталость, бледность кожных покровов и слизистых, частые головные боли и головокружения. Все эти симптомы должны стать причиной назначения клинического анализа крови, где опытный врач по данным количества эритроцитов и гемоглобина легко выявит хроническую анемию и назначит дополнительное обследование.
Хронические анемии могут быть вызваны длительными кровотечениями из ВРВП
Острое кровотечение чаще всего носит обильный характер и проявляется различными симптомами, которые могут быть и одиночными, и множественными. Наиболее характерное проявление – кровавая рвота «полным ртом». Кровь имеет ярко-красный цвет, сгустки при этом отсутствуют – это характерные признаки острого, массивного кровотечения, вызванного травмой или острым образованием язвы в стенке органа. Если же кровотечение малого объема, то цвет рвотных масс напоминает кофейный за счет образования солянокислого гематина – измененного под действием соляной кислоты гемоглобина.
Кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода (ВРВП) отличается вишневым темным цветом крови и частым наличием сгустков. Однако, важно помнить, что в реальной ситуации определить источник кровотечения только по характеру крови невозможно.
Второй по распространенности симптом – изменения в стуле. Характерное проявление кровотечения в желудочно-кишечном тракте – мелена, или изменение свойств кала. Он становится черным, полужидким, внешне напоминает деготь. Стоит отметить, что данный симптом не появляется сразу же после начала кровотечения, а характерен для позднего этапа кровотечения (через несколько часов после его начала), так как крови нужно время, чтобы пройти по желудочно-кишечному тракту до прямой кишки.
Характерным симптомом для острых кровотечений, связанных с изъязвлением расширенных вен, является болевой синдром, локализованный в нижней части грудной клетки в загрудинной области или в верхней, эпигастральной части живота. Редко ВРВП может быть причиной храпа при беременности.
Кровотечение может сопровождаться болевым синдромом
Основные методы диагностики
Заподозрить развитие данного осложнения позволяет подробный расспрос больного или его родственников об условиях возникновения кровотечения (подъем тяжестей, прием подозрительных жидкостей и так далее), а также о наличии сопутствующих заболеваний желудочно-кишечного тракта (цирроз печени, хронические гепатиты, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, язвенная болезнь желудка).
Скрининговым методом наличия хронического кровотечения является общий и клинический анализ крови, позволяющий определить концентрацию гемоглобина и количество эритроцитов. Для хронической потери крови характерно уменьшение данных параметров. Помимо этого, при затруднениях в постановке диагноза применяют исследование кала на скрытую кровь, если у пациента не отмечаются характерные изменения стула по типу мелены.
«Золотым стандартом» в постановке диагноза является эндоскопическое исследование просвета пищевода. Данный метод позволяет визуально оценить факт наличия кровотечения в пищеводе, выявить его источник и определиться с дальнейшей тактикой лечения в зависимости от объема и характера поражения, а также интенсивности кровопотери.
Кровотечение из варикозно-расширенных вен – экстренное состояние, требующее немедленной госпитализации и оказания профессиональной медицинской помощи.
Лечение
Кровотечение из расширенных вен пищевода требует оказания неотложной помощи, как на этапах первой, так и на этапе профессиональной медицинской помощи в условиях лечебного учреждения.
Принципы первой помощи
Доврачебная помощь направлена на уменьшение кровопотери и должна быть оказана любым человеком в нашей стране. В связи с тем, что наложить жгуты или просто пережать сосуд при данном состоянии невозможно, оптимальным решением на данном этапе лечения является обеспечение пациенту физического покоя в положении лежа, а также психологическая поддержка.
При подозрении на пищеводное кровотечение необходимо срочной вызвать скорую
Важно вызвать скорую медицинскую помощь, или по возможности самостоятельно быстро транспортировать больного в лечебное учреждение для оказания высокоспециализированной медицинской помощи
Лечение в стационаре
Основной метод экстренной медицинской помощи – применение зонда Блэкмора, представляющего собой надуваемую трубку, вводимую в пищевод. Данный зонд при надувании сдавливает расширенные венозные сосуды в стенке органа и приводит к остановке кровотечения. Одновременно с этим, больной должен получать обильную инфузионную терапию различными растворами (Дисоль, Трисоль, изотонический раствор хлорида натрия) для восполнения объема циркулирующий крови и предупреждения развития шокового состояния.
После того как состояние компенсировано и нормализовано, приступают к другим способам лечения в случае низкой эффективности зонда. Основной метод лечения в этом случае – хирургическое вмешательство, направленное на лигирование или перевязку расширенных вен пищевода, на образование анастомозов между портальными сосудами и другими венозными системами организма. Последний шаг позволяет разгрузить портальную систему и снизить кровенаполнение пищеводных вен.
Никогда не занимайтесь самолечением подобных осложнений! Даже квалифицированная врачебная помощь не гарантирует 100% выздоровления.
Варикозно-расширенные вены пищевода очень часто осложняются началом кровотечения. В связи с этим, больные с подобным заболеванием должны находиться под контролем и проходить регулярные медицинские осмотры с целью определения риска кровотечения и выбора тактики его профилактики и лечения.
Одним из основных и очень опасных осложнений в патологии органов системы пищеварения является кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода. Оно может быть различной интенсивности, которая зависит от калибра венозного сосуда – чем он больше, тем значительнее и опасней кровотечение.
Наиболее часто это осложнение развивается при портальной гипертензии – застое крови в сосудах системы портальной вены. В этом случае самым опасным является кровотечение из вен пищевода при циррозе печени.
Механизм развития
Кровотечение из вен пищевода может развиваться только при их патологическом расширении с образованием выпячиваний (вариксов) при варикозе. Стенка сосуда в области выпячивания истончается, становится хрупкой и легко повреждается даже при воздействии незначительного травмирующего фактора. При повышенном давлении крови в венозных сосудах (развивается при портальной гипертензии) ее выход из варикозно расширенных вен может развиваться спонтанно, без видимых провоцирующих факторов. Интенсивность и опасность кровотечения зависит от нескольких факторов:
– Количество варикозных расширений вен пищевода. Чем оно выше, тем интенсивней может быть кровотечение, так как одновременно повреждаются сразу несколько вариксов.
– Калибр венозного сосуда, который содержит варикозные расширения. При большом калибре сосуда, стенка которого в области расширения имеет повреждение, кровотечение будет интенсивней и может нести прямую угрозу жизни человека. Кровь при этом длительное время не сворачивается.
– Давление крови в венозных сосудах пищевода. При высоком давлении вероятность повреждения стенки вены в области варикса значительно выше. Кровотечение при этом более интенсивное, так как кровь не успевает сворачиваться и формировать тромб.
– Возможность свертывания крови. При заболеваниях печени снижается синтез необходимых белков, которые принимают участие в формирования тромба. Снижение свертываемости крови значительно ухудшает прогноз.
Все эти факторы, определяющие длительность и интенсивность кровотечения, обязательно учитываются во время диагностики варикоза пищевода с соответствующим выбором адекватной терапевтической тактики.
Провоцирующие факторы
Кровотечение из вен пищевода развивается при патологическом расширении их стенок. Провоцировать развитие кровотечения могут несколько факторов, приводящих к повреждению ослабленных стенок вариксов вследствие резких скачков уровня давления крови в портальной вене. К ним относятся:
– Переедание. Большое количество пищи в желудке и кишечнике усиливает приток крови к этим органам и печени, так как повышается их функциональная активность. При этом нарушение оттока венозной крови по сосудам системы портальной вены приводит к резкому увеличению давления и риску развития кровотечения.
– Длительное положение человека в горизонтальном положении. Людям с варикозом пищевода для профилактики развития кровотечения во сне рекомендуется спать с возвышенным положением верхней половины туловища.
– Физические нагрузки. Приводят к общему повышению давления крови в сосудах. Особенно опасны нагрузки сопряженные с повышением внутрибрюшного давления (натуживание, подъем тяжестей).
Также к развитию кровотечения может привести непосредственное повреждение варикозно расширенных вен при приеме твердой, горячей пищи, алкоголя, развитии эзофагальной рефлюксной болезни (заброс кислого желудочного сока в нижние отделы пищевода с повреждением его слизистой и формированием язв).
Симптомы
Признаки кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода зависят от его интенсивности. Небольшие кровотечения могут сопровождаться такими симптомами:
– Появление прожилок крови в рвотных массах при рвоте.
– Периодическая рвота, при которой рвотные массы напоминают кофейную гущу – результат попадания крови из пищевода в желудок, где происходит разрушение гемоглобина под действием желудочного сока. Соляная кислота придает ему темно-коричневую окраску.
– Темный стул (вплоть до черного) – результат появления крови, которая после прохождения через желудок и кишечник приобретает темно-коричневую или черную окраску.
– Развитие анемии (снижение уровня гемоглобина в крови и количества эритроцитов), которое сопровождается бледностью кожи и слизистых оболочек, склер глаз, значительной слабостью и повышенной утомляемостью человека, извращением вкуса (появляется желание принимать в пищу сырое мясо, мел) и шумом в ушах. Анемию сопровождают периодические небольшие кровотечения, которые повторяются длительное время.
Часто незначительное кровотечение можно выявить только с помощью дополнительного лабораторного обследования человека. Интенсивное, профузное кровотечение сопровождается появлением большого количества крови, которая вытекает изо рта человека струей. Это опасное для жизни состояние, требующее немедленных адекватных терапевтических мероприятий.
Диагностика
Диагностика кровотечений необходима для установления факта и локализации повреждения стенки расширенного венозного сосуда пищевода. Для этого применяются лабораторные и инструментальные методики диагностики, которые включают:
– Клиническое исследование крови. Позволяет определить уровень гемоглобина в ней и количество эритроцитов, по которым можно судить о наличии и выраженности анемии.
– Анализ кала на скрытую кровь. Информативное лабораторное исследование, которое позволяет выявить даже небольшие кровотечения в пищеварительном тракте, которые ничем не проявляются клинически.
– Эндоскопия пищевода (эзофагоскопия). В просвет органа вводится специальная тонкая трубка, на конце которой есть освещение и камера. На экране монитора врач имеет возможность непосредственно увидеть состояние слизистой пищевода и определить точную локализацию кровотечения. Также эндоскоп содержит микроинструментарий, с помощью которого проводится остановка кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода, поэтому эзофагоскопия является лечебно-диагностической манипуляцией.
– Рентгенологическое исследование. Проводится с помощью контрастного вещества (бариевая смесь) только в случае плановой диагностики. В экстренных случаях, сопровождающихся интенсивным кровотечением, предпочтение отдается эзофагоскопии.
Во многих случаях диагностика кровотечения из пищевода является экстренным подходом и сопровождается параллельным выполнением терапевтических мероприятий, направленных на его скорейшую остановку.
Лечение
Лечение кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода является комплексным. Оно включает консервативную терапию и хирургическую остановку кровотечения.
Консервативное лечение
Консервативное лечение варикоза пищевода проводится с использованием лекарственных средств различных фармакологических групп. В первую очередь их применение направлено на профилактику развития кровотечения. Применяются такие основные медикаменты:
– Антибактериальные средства. Необходимы для уничтожения бактерии Helicobacter pylori, которая провоцирует повреждение слизистой оболочки и вен пищевода.
– Антациды. Препараты для снижения кислотности желудочного сока, которые используются в комплексной терапии эзофагальной рефлюксной болезни, сопровождающей варикоз пищевода.
– Вяжущие средства. Позволяют создать на слизистой оболочке пищевода тонкую защитную пленку, благодаря которой уменьшается негативное влияние различных факторов (в том числе инфекции) на нее. Основной особенностью вяжущих средств является формирование защитной пленки в области повреждения слизистой оболочки (язвы или эрозии).
– Витамины. Применяются поливитаминные препараты для укрепления стенок вен пищевода.
– Кровоостанавливающие средства. Повышают уровень свертываемости крови, применяются при небольших кровотечениях или в комплексной терапии профузного кровотечения перед выполнением хирургического вмешательства.
Для успешной консервативной терапии важным условием является выполнение рекомендаций в отношении щадящей диеты – прием пищи мягкой консистенции, отказ от алкоголя, горячих напитков, острых пряностей.
Обязательно проводится лечение заболевания, которое стало причиной формирования варикоза (патология печени, любые объемные процессы, которые сжимают просвет сосудов системы нижней полой или воротной вены).
Хирургическое лечение
Суть хирургического лечения заключается в остановке кровотечения и удалении варикозно расширенного участка вены пищевода. Для этого в просвет пищевода вводится эндоскоп с камерой, освещением и микроинструментарием. С помощью него проводится лигирование (пережатие) кровоточащего сосуда с помощью специальных скоб. Также вариантом операции является введение специального баллона в просвет пищевода, который сжимает участок органа вместе с кровоточащими сосудами.
И. Л. Меньшикова, НИИ кардиологии и внутренних болезней, г. Алматы
Кровотечения из варикозно расширенных вен (ВРВ) пищевода и желудка являются наиболее драматичным осложнением портальной гипертензии (ПГ). Варикозное расширение вен является одной из основных причин смерти больных ПГ и достигает 25-72%. Риск возникновения кровотечения составляет 30%, опасность рецидива геморрагии – 50-90%, летальность приближается к 50%.
Патогенез гастроэзофагеальных кровотечений обусловлен повышением портального давления, морфологической перестройкой сосудов портального бассейна с формированием пищеводно-желудочных варикозных вен, наличием воспалительных изменений в слизистой оболочке пищевода и кардии желудка, состоянием центральной гемодинамики (колебания центрального венозного давления с развитием относительной гипертензии в системе непарной и полунепарной вен), нарушением процессов гемокоагуляции. Инициация кровотечения из ВРВ связана с повреждением вен при прохождении грубой пищи по пищеводу, приемом алкоголя, трофическими изменениями слизистой оболочки пищевода и желудка над ВРВ, рефлюкс-эзофагитом. Пусковой момент – «портальный криз» и кислотно-пептический фактор.
Причинами портального криза являются резкое повышение портального давления, обусловленное физическим напряжением, увеличением притока крови в воротное русло; усугубление нарушений проходимости сосудов при нарастающем тромбозе; увеличение внутрипеченочного сопротивления вследствие отека гепатоцитов при обострении цирротического процесса и острых расстройствах кровообращения, в частности при кровопотере; нарушение реологических свойств крови и лимфооттока. Пептическое действие желудочного сока приводит к развитию эрозий и язв слизистой оболочки, трофика которой нарушена вследствие застоя, ВРВ и других изменений, обусловленных снижением функции печени.
Факторы риска кровотечения из ВРВ:
• локализация ВРВ;
• размер ВРВ;
• внешний вид ВРВ;
• давление в ВРВ;
• клинические особенности заболевания.
ВРВ могут развиться в любом отрезке ЖКТ, начиная с пищевода, чаще – в дистальной части пищевода, желудке и прямой кишке. В дистальной части пищевода и гастроэзофагеального соединения ВРВ имеют наиболее поверхностное расположение.
Риск кровотечения и размер (диаметр) ВРВ коррелируют независимо. Существует Правило Laplace: глубже расположенные венозные сосуды, вены с более толстой стенкой и меньшим диаметром имеют меньше шансов разрыва. При увеличении портального и интравариксного давлений стенка сосуда истончается, а диаметр сосуда увеличивается. Ряд авторов (Sarin S.K. et al.) считают фактором риска кровотечения диаметр ВРВ >5 мм.
«Красные знаки», являющиеся предикторами риска кровотечения из ВРВ:
• Симптом красного рубца (Red wale mark) – вытянутая красная прожилка, напоминающая вельветовый рубчик.
• Вишневые красные пятна (Cherry red spots) – плоские вишнево-красные покраснения, находящиеся обособленно поверх ВРВ.
• Пятна от кровоизлияний – плоские красные пятна, находящиеся обособленно поверх ВРВ и напоминающие кровяные волдыри.
• Диффузная эритема – сплошное покраснение ВРВ.
Степень печеночной дисфункции, оцениваемая по шкале Child-Pugh, является предиктором кровотечения из ВРВ (коррелирует с нарушениями коагуляционного гомеостаза). Фактором риска является наличие эпизода кровотечений из ВРВ в анамнезе (≈70% повторных кровотечений по сравнению с ≈30% первичных). Риск развития повторного кровотечения в течение первых 48 часов после его остановки наиболее высок (Graham DY et al. Gastroenterology 1981; 80:800).
Эндоскопия является основным методом диагностики ВРВ. Она позволяет оценить степень ВРВ пищевода и желудка, критерии риска варикозного кровотечения, выраженность рефлюкс-эзофагита, наличие сопутствующей патологии желудочно-кишечного тракта, источник и интенсивность кровотечения и эффективность проводимого лечения.
По мнению А. Е. Борисова и соавт. (2006), а также относительно данных мировой литературы проведение эндоскопической диагностики при кровотечениях из ВРВ целесообразно проводить как можно раньше. Противопоказаний к проведению данного метода практически не существует, за исключением крайне тяжелого состояния. В таких ситуациях после стабилизации гемодинамики в условиях реанимационного отделения необходимо провести эндоскопическое исследование.
Классификация ВРВ пищевода и желудка по Paquet:
• 1 степень – единичные эктазии вен.
• 2 степень – единичные хорошо отграниченные стволы вен, преимущественно в н/3 пищевода, которые при инсуфляции воздуха остаются отчетливо выраженными. Форма вен извитая, нет сужения просвета пищевода, нет истончения эпителия на венах и отсутствуют красные маркеры стенки.
• 3 степень – отчетливое сужение просвета пищевода стволами ВРВ, расположенными в с/3 и н/3 пищевода, которые лишь частично уменьшаются при инсуфляции воздуха. Отмечается узловатая форма вен, на верхушках вен – «красные маркеры».
• 4 степень – просвет пищевода полностью выполнен ВРВ, расширение вен затрагивает в/3 пищевода. Эпителий над венами истончен, определяются множество «красных маркеров» стенки.
Основными принципами лечения кровотечения из ВРВ пищевода и желудка являются коррекция гемодинамических нарушений, остановка кровотечения (фармакотерапия, применение зонда-обтуратора, эндоскопические методы, TIPS и хирургические методы) и профилактика рецидива кровотечений.
Эндоскопия проводится в момент поступления пациента с предполагаемым кровотечением из ВРВ с диагностической и лечебной целью.
Эндоскопическая склеротерапия
1. Интравазальная склеротерапия – препарат вводится в варикозно-расширенный узел.
2. Паравазальная склеротерапия – препарат вводится в подслизистый слой из нескольких точек рядом с узлом.
3. Комбинированный метод – использование двух методик.
Склерозирование начинают преимущественно с интравазального введения препарата. Склерозант вводится в каждый варикозный узел, начиная с желудочно-пищеводного перехода, затем проксимально до средней трети пищевода. В процессе каждой инъекции используют от 1 до 3 мл раствора. После интравазального введения проводится паравазальное введение. Общий объем препарата не должен превышать 30 мл.
С третьего сеанса склерозант вводится только паравазально для создания плотной фиброзной выстилки. Лечение продолжается до получения эффекта эрадикации либо до исчезновения фактора риска. Для этого требуется 5-6 сеансов склеротерапии, первые 2-3 сеанса проводят с интервалом 5-8 дней, последующие – 2-4 недели.
Среди осложнений и недостатков склеротерапии отмечают неэффективность гемостаза (до 25%); образование глубоких язв в месте введения склерозантов (12-16%); лихорадку (10-40%); выпот в плевральную полость (40-50%); перфорацию пищевода (1-6%); рубцовые стриктуры (20-30%); рецидив кровотечения (40-45%).
Эндоскопическое лигирование ВРВ
Данный метод имеет ряд преимуществ перед склерозированием. Лигирование позволяет быстрее достичь желаемого результата, более безопасно и легче переносится больными. Однако лигирование не приводит к выраженному фиброзу подслизистого слоя пищевода, что достигается при склеротерапии. Выделяют методику локального (точечного) и спирального (интенсивного) лигирования. При этой методике используется эластичные кольца (лигатурные петли). Лучший эффект достигается при комбинированном использовании этих двух методов.
Методика эндоскопического лигирования основывается на механической многоуровневой перевязке расширенных венозных стволов, формировании стойкого блока – тромбирования, приводящего к облитерации венозного русла. Выделяют методику прямого и спирального лигирования; профилактическое лигирование предполагает спиральный метод фиксации лигатур. Начиная как можно ниже к гастроэзофагеальному переходу, практически на все стволы ВРВ лигатуры накладываются таким образом, чтобы в одной плоскости располагалась лишь одна лигатура. Количество фиксированных за один сеанс лигатур может достигать десяти.
Подготовленный эндоскоп с насадкой для лигирования проводится в просвет пищевода. Лигируемую ткань в зоне варикозного узла максимально аспирируют в просвет дистального колпачка до появления красного пятна. Рабочий винт лигатора ротируется по часовой стрелке до чувства «провала винта», после чего аспирация прекращается. Для фиксации следующей лигатуры необходимо повторить все этапы методики.
Последовательная эндоскопическая картина:
• отек и ишемия в зоне лигированной вены (1 сутки);
• некроз узла (2-3 сутки);
• отторжение некротизированных тканей (4-6 сутки);
• эпителизация изъязвления (7-14 сутки);
• рубцевание (со 2-й недели).
В первые двое суток могут отмечаться дисфагия, боли за грудиной, гипертермия. На 1-3 сутки болевой синдром уменьшается, однако сохраняется риск кровотечения из некротизирующегося венозного узла.
Профилактика кровотечения из ВРВ.
• Скрининг:
– всем пациентам с ЦП показана ЭФГДС при установлении диагноза;
– пациентам с компенсированным ЦП без ВРВ ЭФГДС повторяют 1 раз в год;
– у пациентов с декомпенсированным ЦП выполняют 2 раза в год;
– при наличии ВРВ оценивают риск кровотечения.
• Лечебные мероприятия:
– уменьшение портального давления:
-фармакотерапия;
-TIPS;
-хирургическая декомпрессия.
– непосредственное лечение ВРВ:
-эндоскопическое лигирование и склерозирование ВРВ.
Метод эндоскопического лигирования варикозно расширенных вен пищевода более прост и надежен в применении; сопровождается меньшим количеством осложнений. Необходимо проводить комплексную гемостатическую, антисекреторную и гепатопротекторную терапию как дополнение к эндоскопическому гемостазу.
Тактика при неудаче эндоскопической терапии.
• Повторная попытка, в частности ЭЛ ВРВ при неудавшейся склеротерапии.
• Баллонная тампонада зондом Блэкмора.
• Хирургические методы:
– шунтирующие операции: неселективные – ПКА, селективные – дистальный СРА, парциальные;
– нешунтирующие (рассечение пищевода с перевязкой ВРВ, деваскуляризация пищеводно-желудочного соединения).
Неудачи эндоскопической терапии имеют место в 10-20% случаев.
Выводы
1. Кровотечение из ВРВ – грозное осложнение портальной гипертензии, приводящее к высокой летальности.
2. Лечение и профилактика кровотечений портального генеза объединяет усилия врачей разных специальностей.
3. Наиболее эффективным на сегодняшний день является сочетание фармакотерапии с эндоскопическим лигированием.
4. Хирургические методы лечения используются при неэффективности эндоскопических мероприятий с фармакотерапией, а также в плановом порядке для подготовки к трансплантации печени.
5. Для улучшения оказания медицинской помощи этой категории больных необходимо создание специализированных центров портальной гипертензии.