Диагностическая лапароскопия — процедура которая позволяет врачу непосредственно осмотреть органы живота и малого таза.
Как проводится Лапароскопия?
Лапароскопия обычно проводится в условиях стационара или амбулаторном отделении хирургического медицинского центра под общей анестезией (под наркозом). Наркоз позволяет пациенту поспать во время процедуры и не чувствовать боли. Иногда лапароскопию проводят и под местной анестезией. В такой ситуации проводят обезболивание только зоны вмешательства, пациент при этом остается в полном сознании.
Хирург производит небольшой разрез или прокол на уровне ниже пупка и вставляет специальную иглу, через которую проводится нагнетание СО2 в полость живота. Игла используемая для прокола брюшной стенки устроена таким образом, что гарантирует отсутствие повреждения структур полости живота. В результате нагнетания газа стенка живота поднимается в виде купола, что создает врачу условия для работы, позволяет четко и с большим увеличением осмотреть каждый орган.
Затем через этот же прокол в живот заводится трубка, содержащая встроенную видеокамеру. Если требуется выполнить какое-либо вмешательство во время осмотра в живот устанавливаются порты для введения других инструментов.
Если лапароскопия проводится по поводу гинекологического заболевания, то через шейку матки в ее полость могут ввести краситель, который позволит лучше осмотреть фаллопиевы трубы.
После осмотра из живота удаляются все инструменты и газ, затем закрываются ранее сделанные проколы. На их область накладываются стерильные маленькие повязки.
Как нужно готовиться к Лапароскопии?
За 8 часов до исследования пациент не должен ничего есть и пить. Непосредственно перед проведением исследования пациент должен подписать информированное согласие.
Как переносится Лапароскопия?
Если Лапароскопия проводится под общей анестезией, то пациент не чувствует во время процедуры никакой боли. Только места проведенных проколов могут немного беспокоить в последствии. Доктор в таком случае выпишет вам обезболивающие средства на этот период.
Если Лапароскопия проводилась под местной анестезией, пациент может чувствовать укол и жжение при введении местного обезболивающего средства. Сам лапароскоп может вызывать чувство давления, однако откровенной боли во время исследования не бывает. После проведения процедуры вы также можете чувствовать болезненность в зоне проведенных проколов брюшной стенки.
Обычно уже через несколько часов после проведенного исследования пациента отпускают домой. Лучше ехать домой в сопровождении.
Для чего проводится Лапароскопия?
Диагностическая Лапароскопия помогает выявить причину боли в животе или причину его увеличения. Лапароскопия проводится в том случае, если рентген и УЗИ не могут внести ясность.
Лапароскопия может выполняться в качестве альтернативы открытому оперативному вмешательству на животе.
При Лапароскопии могут быть найдены следующие заболевания:
- спайки в животе
- аппендицит
- эндометриоз
- холецистит
- кисты и опухоли яичников
- воспаление органов малого таза
- признаки повреждения органов
- признаки распространения рака
- опухоли
- фибромы и миомы матки
В руках квалифицированных специалистов Лапароскопия не несет риска для здоровья.
Лапароскопия (греч. lapara живот + skopeō наблюдать, исследовать; синоним: абдоминоскопия, вентроскопия, перитонеоскопия и др.) — эндоскопическое обследование органов брюшной полости и малого таза.
Применяется в тех случаях, когда с помощью современных клинико-лабораторных, рентгенологических и других методов не удается установить причину и характер заболевания органов брюшной полости.
Высокая информативность, относительная техническая простота и малая травматичность лапароскопии обусловили ее широкое распространение в клинической практике, особенно у детей и лиц пожилого и старческого возраста.
Широко применяются не только диагностическая лапароскопия , но и лечебные лапароскопические методики: дренирование брюшной полости, холецисто-, гастро-, еюно- и колоностомия, рассечение спаек, некоторые гинекологические операции и др.
Показаниями для диагностической лапароскопии являются:
заболевания печени и желчных путей;
опухоли брюшной полости;
подозрение на острое хирургическое заболевание или повреждения органов брюшной полости, особенно при отсутствии сознания у пострадавшего;
асцит неясного генеза.
Показания для лечебной лапароскопии могут возникнуть:
при механической желтухе;
остром холецистите и панкреатите;
состояниях, при которых показано наложение свищей на различные отделы желудочно-кишечного тракта: (непроходимость пищевода);
тяжелое поражение головного мозга;
опухолевая непроходимость привратника;
ожоги пищевода и желудка.
Противопоказаниями к лапароскопии являются:
нарушения свертываемости крови;
декомпенсированная легочная и сердечная недостаточность;
нагноительные процессы на передней брюшной стенке;
обширный спаечный процесс брюшной полости;
наружные и внутренние грыжи;
Для лапароскопии используют специальный инструментарий:
иглу для наложения пневмоперитонеума;
троакар с гильзой для прокола брюшной стенки;
электроножи и другие инструменты, которые можно проводить либо через манипуляционный канал лапароскопа, либо через прокол брюшной стенки.
Лапароскопы основаны на применении жесткой оптики, оптические трубки их имеют различные направления обзора — прямое, боковое, под различными углами. Разрабатываются фибролапароскопы с управляемым дистальным концом.
Диагностическая лапароскопия у взрослых может быть проведена под местной анестезией; все лапароскопические операции, а также все лапароскопические манипуляции у детей осуществляют, как правило, под общей анестезией. С целью профилактики возможных кровотечений, особенно при поражении печени, за 2—3 дня до обследования назначают викасол, хлорид кальция. Желудочно-кишечный тракт и переднюю брюшную стенку готовят как для полостной операции.
Первым этапом лапароскопии является наложение пневмоперитонеума. Брюшную полость пунктируют специальной иглой (типа иглы Лериша) в нижней левой точке Калька (рис. 14).
Рис. 14. Классические точки Калька для наложения пневмоперитонеума и введения лапароскопа: места введения лапароскопа обозначены крестиками, место пункции для наложения пневмоперитонеума обозначено кружком, заштрихована проекция круглой связки печени.
В брюшную полость вводят 3000—4000 см3 воздуха, закиси азота или окиси углерода. В зависимости от задачи исследования для введения лапароскопа выбирают одну из точек согласно схеме Калька, чаще всего выше и левее пупка. Скальпелем делают разрез кожи длиной 1 см, рассекают подкожную клетчатку и апоневроз прямой мышцы живота. Затем троакаром с гильзой прокалывают переднюю брюшную стенку, извлекают троакар, а через его гильзу вводят лапароскоп.
Осмотр брюшной полости проводят последовательно справа налево, осматривая правый латеральный канал, печень, подпеченочное и надпеченочное пространство, поддиафрагмальное пространство, левый латеральный канал, малый таз.
При необходимости можно изменить положение больного для более детального осмотра. По цвету, характеру поверхности, форме органа, наложениям, виду выпота можно установить характер поражения: цирроз печени, метастатический, острый воспалительный процесс (рис. 15а,б), некротический процесс и т.д. Для подтверждения диагноза проводят биопсию (чаще пункционную).
Широкое применение находят различные лечебные процедуры, выполняемые при лапароскопии: дренирование брюшной полости, микрохолецистостомия) и др. После окончания лапароскопии и извлечения лапароскопа из брюшной полости удаляют газ, кожную рану зашивают 1—2 швами.
Рис. 15а). Лапароскопическая картина при некоторых заболеваниях и патологических состояниях органов брюшной полости — гангренозный холецистит.
Рис. 15б). Лапароскопическая картина при некоторых заболеваниях и патологических состояниях органов брюшной полости — фиброзный перитонит.
Осложнения встречаются редко. Наиболее опасны инструментальная перфорация органов желудочно-кишечного тракта, повреждение сосудов брюшной стенки с возникновением внутрибрюшною кровотечения, ущемление грыж передней брюшной стенки. Как правило, при развитии таких осложнений показана экстренная операция.
Колоноскопия (греч. kolon толстая кишка + skopeō наблюдать, исследовать; синоним: фиброколоноскопия, колонофиброскопия) — метод эндоскопической диагностики заболеваний толстой кишки. Является информативным методом ранней диагностики доброкачественных и злокачественных опухолей толстой кишки, неспецифического язвенного колита, болезни Крона и др. (рис. 16,17).
При колоноскопии возможно также выполнение различных лечебных манипуляций — удаление доброкачественных опухолей, остановка кровотечения, извлечение инородных тел, реканализапия стеноза кишки и др.
Рис. 16. Эндоскопическая картина толстой кишки в норме и при различных заболеваниях: слизистая оболочка толстой кишки в норме.
Рис. 17. Эндоскопическая картина толстой кишки в норме и при различных заболеваниях: рак сигмовидной кишки — в центре поля зрения видна некротизированная ткань опухоли.
Колоноскопию производят с помощью специальных приборов — колоноскопов. В РФ выпускаются колоноскопы КУ-ВО-1, СК-ВО-4, КС-ВО-1 (рис. 18). Широкое распространение получили колоноскопы различных японских фирм.
Рис. 18. Колоноскопы специальный КС-ВО-1 (слева) и универсальный КУ-ВО-1 (справа).
Показанием к проведению колоноскопии является подозрение на любое заболевание толстой кишки. Противопоказано исследование при острых инфекционных болезнях, перитоните, а также в поздних стадиях сердечной и легочной недостаточности, выраженных нарушениях свертывающей системы крови.
Подготовка к колоноскопии при отсутствии стойкого запора включает прием больным накануне исследования днем (30—50 мл) касторового масла, после чего вечером производят с интервалом в 1—2 ч две очистительные клизмы; утром в день исследования их повторяют.
При выраженном запоре необходима 2—3-дневная подготовка, включающая соответствующую диету, слабительные средства и очистительные клизмы.
При заболеваниях, сопровождающихся диареей, слабительные средства не дают, достаточно применения небольших по объему (до 500 мл) очистительных клизм.
Экстренная колоноскопия больным с кишечной непроходимостью и кровотечением может быть произведена без подготовки. Она эффективна при использовании специальных эндоскопов с широким биопсийным каналом и активным орошением оптики.
Обычно колоноскопию проводят без премедикации. Больным с выраженными болями в области заднего прохода показана местная анестезия (дикаиновая мазь, ксилокаингель). При тяжелых деструктивных процессах в тонкой кишке, массивном спаечном процессе в брюшной полости целесообразно осуществлять колоноскопию под общей анестезией, которая обязательна детям до 10 лет. Осложнения колоноскопии, наиболее опасным из которых является перфорация кишки, встречаются очень редко.
Ультразвуковое исследование (УЗИ) – это безболезненная и безопасная процедура, которая создает изображение внутренних органов на мониторе благодаря отражению от них ультразвуковых волн.
При этом различные по плотности среды (жидкость, газ, кость) на экране изображаются по-разному: жидкостные образования выглядят темными, а костные структуры – белыми.
УЗИ позволяет определять размер и форму многих органов, например печени, поджелудочной железы, и увидеть структурные изменения в них.
Широко применяется УЗИ в акушерской практике: для выявления возможных пороков развития плода на ранних сроках беременности, состояния и кровоснабжения матки и множества других немаловажных деталей.
Этот метод, однако, не подходит и поэтому не используется для исследования желудка и кишечника.
Лапароскопи́я (др.-греч. λαπάρα — пах, чрево + др.-греч. σκοπέω — смотрю) — современный метод хирургии, в котором операции на внутренних органах проводят через небольшие (обычно 0,5—1,5 см) отверстия, в то время как при традиционной хирургии требуются большие разрезы. Лапароскопия обычно проводится на органах внутри брюшной или тазовой полостей.
Первые «лапароскопические пробы» были проведены в начале 20 века французским хирургом Бернхаймом. До начала 21 века использовалась в основном диагностическая лапароскопия.
Основной инструмент в лапароскопической хирургии — лапароскоп: телескопическая трубка, содержащая систему линз и обычно присоединённая к видеокамере. Современные лапароскопы оснащены цифровыми матрицами и обеспечивают изображение высокой четкости. К трубке также присоединён оптический кабель, освещённый «холодным» источником света (галогеновая или ксеноновая лампа). Брюшная полость обычно наполняется углекислым газом (наложение т. н. карбоксиперитонеума) для создания оперативного пространства. Фактически, живот надувается как воздушный шар, стенка брюшной полости поднимается над внутренними органами как купол. Спектр хирургических вмешательств, выполняемых лапароскопическим доступом, широк: от холецистэктомии и герниопластики, до гастрэктомии, панкреатодуоденальной резекции и операций на толстой и прямой кишках.
Содержание
Преимущества [ править | править код ]
Малая травматичность и короткие сроки пребывания пациента в стационаре (6—7 суток), быстрое восстановление после операции, отсутствие болезненных ощущений, отсутствие послеоперационных рубцов, которые наблюдаются, например, при лапаротомии и других полостных операциях с разрезом. Восстановление пассажа кишечника также протекает быстрее, пациент после лапароскопической операции может самостоятельно питаться значительно раньше.
Лапароскопическая хирургия успешно заменила открытую хирургию, так как изображение гораздо больше, чем то, что видит хирург глазами (современная лапароскопическая аппаратура дает увеличение до 40 раз, то есть операция выполняется почти как под микроскопом), используемая оптика позволяет посмотреть на объект операции под разными углами (с разных сторон), что дает гораздо большую возможность обзора, чем при традиционных операциях.
Лапароскопическое удаление желчного пузыря имеет много положительных сторон в сравнении с лапаротомией (открытой полостной операцией):
- Минимальная кровопотеря (30-40 мл) за счет сохранения большого числа кровеносных сосудов брюшной полости;
- Малоинвазивность: доступ к внутренностям осуществляется через несколько небольших проколов в животе, а не посредством разреза брюшной стенки;
- Короткий восстановительный период: при отсутствии осложнений человека выписывают через 1-3 суток, а спустя всего 7 дней пациент имеет среднюю работоспособность. После операции присутствует незначительная боль, которая быстро купируется анестетиками из домашней аптечки;
- Низкий риск возникновения осложнений: спайки практически не появляются после оперативного вмешательства, поскольку отсутствует прямой контакт рук хирурга и салфеток с внутренностями. [1]
Недостатки [ править | править код ]
Хотя лапароскопическая хирургия имеет очевидные преимущества с точки зрения результатов лечения пациентов, механизм проведения таких операций гораздо сложнее с точки зрения хирурга, по сравнению с традиционными — открытыми:
- Ограниченный диапазон движения в оперируемой области приводит к потере хирургом ловкости;
- Искажённое восприятие глубины;
- Необходимость использовать инструменты для взаимодействия с тканью, а не работать непосредственно руками. Это приводит к невозможности точно судить о силе, прилагаемой к ткани, что может провоцировать возникновение травм. Это ограничение также снижает тактильные ощущения, что значительно осложняет работу хирурга при диагностике (руки зачастую служат важным диагностическим инструментом, например, при работе с опухолями) и проведения тонких операций, таких как сложное наложение швов.
- Режущие поверхности инструмента движутся в противоположном рукам хирурга направлении, то есть в основе лапароскопии лежат неинтуитивные двигательные навыки, которым сложно обучиться.
Возможные осложнения [ править | править код ]
- Наиболее значительны риски повреждений троакаромкровеносных сосудов или кишечника. Вероятность подобных травм выше у пациентов с недостаточной массой тела или с другими абдоминальными операциями в анамнезе. Троакар изначально, как правило, вставляется вслепую. Хотя такие травмы случаются довольно редко, могут возникнуть значительные осложнения: сосудистые травмы могут привести к опасным для жизни кровоизлияниям, повреждения кишечника могут стать причиной перитонита. Очень важно выявить подобные травмы как можно раньше.
- Некоторые пациенты получают значительные электроожоги, незаметные хирургам, работающим с электродами, подающими ток в окружающие ткани. Результатом травмы могут стать прободения внутренних органов, а также перитонит. Этот риск минимизируется за счет использования активного мониторинга электрода.
- Еще одно возможное осложнение при проведении лапароскопический операции — гипотермия и возникновение перитонеальной травмы из-за продолжительного воздействия холодных сухих газов при инсуффляции. Для снижения данных рисков используется нагретый увлажненный углекислый газ.
- У многих пациентов с лёгочными заболеваниями проявляется непереносимость пневмоперитонеума (введение газа в брюшную полость), что приводит к необходимости переключения с лапароскопической на открытую операцию. Не весь углекислый газ, вводимый в брюшную полость, удаляется через разрез во время операции. Газ имеет тенденцию к расширению, и когда углекислый газ поднимается в брюшную полость, она давит на диафрагму, а также может оказывать давление на диафрагмальный нерв. Это создает ощущение боли, которая может отдаваться в плечах пациента. К примеру, при операции на аппендиксе боль отдается в правое плечо. В некоторых случаях возникает сильная боль при дыхании. Во всех случаях, однако, боль является временным явлением, так как ткани тела будут поглощать углекислый газ и выводить его посредством дыхания.
- Проблемы со сворачиванием крови, а также рубцы от предыдущих операций могут представлять дополнительный риск при проведении лапароскопической операции и считаются относительным противопоказанием для проведения подобных операций.
Сложные лапароскопические операции [ править | править код ]
Лапароскопические операции выполняются и в крайне сложных ситуациях: экстренная хирургия, доброкачественные и злокачественные опухоли органов брюшной полости, крайняя степень ожирения. Выполнение их требует лучшей оснащенности и подготовленности хирургов. При этом, такие вмешательства сохраняют все преимущества малотравматичного лапароскопического доступа для пациента. Выздоровление протекает значительно легче.
Лапароскопический доступ также используется для операций дискэктомия, спондилодез.
Одной из наиболее сложных операций, выполняемых лапароскопически, является гастропанкреатодуоденальная резекция при злокачественной опухоли головки поджелудочной железы.
Лапароскопические операции в онкологии с применением медицинской визуализации [ править | править код ]
Традиционная лапароскопическая хирургия без применения медицинской визуализации не в состоянии эффективно проводить операции, в которых нужно видеть внутреннюю структуру органов. Например, если раковая опухоль в почках, печени, или поджелудочной железе находится внутри органа, а не на поверхности, хирург не в состоянии видеть опухоль через отверстия в животе. Поэтому в последние годы распространение получила лапароскопическая хирургия с применением медицинской визуализации, проводимая в гибридных операционных. Качество изображений в медицинской визуализации, возможность получать изображения прямо в операционной и возможность точно направить хирургические инструменты во время операции способствуют распространению этого подхода. [2] Операция производится таким образом [3] :
- С помощью компьютерной томографии или магнитно-резонансной томографии определяется расположение опухоли в почках, печени или поджелудочной железе
- Во время операции с помощью ангиографического оборудования положение опухоли определяется интраоперационно и дополняется информацией, полученной перед операцией с помощью компъютерной томографии или магнитно-резонансной томографии
- 3-мерная модель опухоли передаётся на эндоскоп
- Во время лапароскопической операции хирург видит на эндоскопе с помощью технологии дополненной реальности положение опухоли, не видимой на поверхности органа
Робот-хирург [ править | править код ]
Новым этапом развития лапароскопической хирургии явилось использование специализированных роботов, одним из наиболее известных среди которых является «daVinci». Этот робот снабжен микроинструментами, гораздо меньше стандартных лапароскопичесих инструментов, а также миниатюрной видеокамерой, воспроизводящей цветное, трехмерное изображение операции в режиме реального времени. Движения хирурга переносятся роботом в плавные движения микроинструментов, способных двигаться во всех направлениях. С их помощью операция совершается намного точнее, сохраняя неповреждёнными самые тонкие сплетения нервов и кровеносных сосудов.