Хронический панкреатит этиология и патогенез

Панкреатит представляет собой тяжелое заболевание поджелудочной железы, в основе которого лежит внутриорганная активация продуцируемых железой пищеварительных ферментов и выраженное в различной степени ферментативное повреждение ткани (панкреонекроз), с последующим развитием фиброза, нередко распространяющееся на окружающие ткани (парапанкреофиброз), а также осложняемое вторичной инфекцией. Клинически панкреатит может протекать в острой и хронической формах, нередко тесно связанных между собой.

Этиологией возникновения хронического панкреатита являются:

1. Алкоголь, раздражая слизистую оболочку 12 п.к„ не только усиливает продукцию секретина, панкреозимина, гистамина, гастрина, а, следовательно, и внешнюю секрецию ПЖ, но и вызывает рефлекторный спазм сфинктера Одди, приводящий к внутрипротоковой гипертензии. Длительное употребление алкоголя сопровождается дуоденитом с нарастающей атонией сфинктера, что приводит к дуоденопанкреатическому и билиарнопанкреатическому рефлюксу, особенно во время рвоты. Имеет значение и белково-витаминная недостаточность свойственная хроническому алкоголизму. Некоторые авторы полагают, что алкоголь может оказывать и прямое токсическое воздействие на паренхиму ПЖ. Кроме того, имеются данные, что хроническая алкогольная интоксикация изменяет состав панкреатического сока за счет увеличения количества белка, лактоферрина и снижения бикарбонатов и ингибиторов протеаз, что способствует образованию конкрементов.

2. Заболевания желчного пузыря и желчевыводящих путей, при доминировании желчнокаменной болезни, включая и состояние после холецистэктомии. Сопровождающий эти заболевания воспалительно-склеротический процесс в дистальных отделах желчевыводящих путей приводит к стенозу, либо недостаточности сфинктера Одди. Спазм или стеноз сфинктера приводят к гипертензии в протоковой системе ПЖ и, как следствие, выходу компонентов панкреатического сока в паренхиму с развитием в ней воспалительных и склеротических изменений. Рефлюкс желчи при этом не имеет решающего значения, так как ХП развивается и при раздельном впадении холедоха и вирсунгиева протока в 12 п.к. Слизистая оболочка панкреатических протоков в норме резистентна к действию желчи, и только при длительной инкубации желчи в смеси с панкреатическим секретом или культурой бактерий желчь при­обретает повреждающее действие на ПЖ. В случае недостаточности большого дуоденального соска происходит рефлюкс кишечного содержимого в протоки ПЖ с активацией протеолитических ферментов, что в сочетании с гипертензией и оказы­вает повреждающее воздействие на паренхиму органа.

3. Травма ПЖ, в том числе интраоперационная, В развитии послеоперационного панкреатита имеет значение не только прямое воздействие на ткань железы и ее про­токи, но и деваскуляризация ПЖ,

4. Заболевания желудочно-кишечного тракта, особенно 12 п.к.: отек в области Фатерова соска, затрудняющий отток панкреатического секрета, дуоденостаз, со­провождающийся дуоденопанкреатическим рефлюксом; дивертикулы 12 п.к., кото­рые могут приводить либо к сдавлению протоков с последующей гипертензией, ли­бо, в случае открытия протока в дивертикул- к дуоденопанкреатическому рефлюксу. Дуоденит не только поддерживает воспаление Фатерова соска, но и вызывает секреторную дисфункцию ПЖ вследствие нарушения продукции полипептидных гормо­нов ЖКТ. Пенетрация язвы 12 п.к. или желудка в ПЖ чаще приводит к очаговому воспалительному процессу, а в ряде случаев — к типичному хроническому рецидивирующему панкреатиту.

5. Одностороннее питание углеводной и жирной пищей при недостатке белков ведет к резкой стимуляции внешней секреции с последующим срывом регенератор­ных процессов в ПЖ. Особенно большое значение имеет прием алкоголя с жирной пищей.

6. Эндокринопатии и нарушения обмена веществ:

— гиперпаратиреоз, который ведет к гиперкальцисмии и кальцификации ПЖ /кальций способствует переходу трипсиногена в трипсин в протоках ПЖ

— гиперлипидемия, которая ведет к жировой инфильтрации клеток ПЖ, повреждению сосудистой стенки, образованию тромбов, микроэмболии сосудов;

7. Аллергические факторы. В крови ряда больных обнаруживаются антитела к ПЖ; в некоторых случаях отмечается выраженная эозинофилия (до 30-40% и более). В литературе описаны случаи появления болевых кризов при употреблении клубники, и развития ХП на фоне бронхиальной астмы.

8. Наследственные факторы. Так известно, что у детей, родители которых страдают ХП, повышена вероятность его развития по аутосомно-доминантному типу. Подчеркивается более частая встречаемость ХП у лиц с 0(1) группой крови. В некоторых случаях это бывает причиной так называемых ювенильных панкреатитов.

9. Пороки развития панкреобилиодуоденапьной зоны: кольцевидная ПЖ, сопровождающаяся дуоденостазом; добавочная ПЖ с различными вариантами хода протоков, не обеспечивающими отток секрета; энтерогенные кисты ПЖ.

10. Лекарственные препараты: стероидные гормоны, эстрогены, сульфаниламиды, метилдофа, тетрациклин, сульфасалазин, метронидазол, ряд нестероидных противовоспалительных средств, иммунодепрессанты, антикоагулянты, ингибиторы холинэстеразы и другие.

11. Неспецифический язвенный колит, болезнь Крона, гемохроматоэ и ряд других заболеваний, сопровождающихся склеротическими изменениями в ПЖ без клинической манифестации, что можно рассматривать как неспецифическую тканевую реакцию на токсические или циркуляторные воздействия. В эту же группу, вероятно, следует отнести фиброз ПЖ при циррозах печени.

12. Инфекционные и паразитарные болезни: эпидемический паротит, вирусный гепатит, инфекционный мононуклеоз, брюшной тиф, туберкулез, сифилис, кишечные инфекции, амебиаз и т.д., сопровождающиеся межуточным воспалением ПЖ с последующим ее склерозом.

Патогенез. Можно считать общепризнанным, что в основе патогенеза панкреатита у подавляющего большинства больных лежит повреждение ткани железы ею же продуцируемыми пищеварительными ферментами. В норме эти ферменты выделяются в неактивном состоянии (кроме амилазы и некоторых фракций липазы) и становятся активными лишь после попадания в двенадцатиперстную кишку. Большинство современных авторов выделяют три главных патогенетических фактора, способствующих аутоагрессии ферментов в секретирующем их органе:

1) затруднение оттока секрета железы в двенадцатиперстную кишку и внутрипротоковая гипертензия;

2) ненормально высокие объем и ферментативная активность сока поджелудочной железы;

3) рефлюкс в протоковую систему поджелудочной железы содержимого двенадцатиперстной кишки и желчи.

Механизмы патологической внутриорганной активации ферментов и повреждения ткани железы различаются в зависимости от причины панкреатита. Так известно, что алкоголь, особенно в больших дозах, рефлекторным и гуморальным путем резко повышает объем и активность панкреатического сока. К этому д­бавляется стимулирующее действие алиментарного фактора, поскольку алкоголики питаются нерегулярно, не столько едят, сколько закусывают, принимая много жирной и острой пищи. Кроме того, алкоголь способствует спазму сфинктера печеночно-панкреатической ампулы (сфинктера Одди), вызывает повышение вязкости панкреатического секрета, образование в нем белковых преципитатов, в дальнейшем трансформирующихся в конкременты, характерные для хронической формы заболевания. Все это затрудняет отток секрета и ведет к внутрипротоковой гипертензии, которая при уровне, превышающем 35-40 см вод. ст., способна обусловить повреждение клеток эпителия протоков и ацинусов и освобождение цитокиназ, запускающих механизм активации ферментов. Спазм сфинктера Одди, возможно, ведет к желчно-панкреатическому рефлюксу и внутрипротоковой активации ферментов за счет желчных кислот. Не исключают также и прямое повреждающее действие высоких концентраций алкоголя в крови на железистые клетки.

При панкреатите, связанном с заболеваниями желчных путей, главным патогенетическим фактором является нарушение оттока панкреатического сока в двенадцатиперстную кишку, что свя­зано, прежде всего, с наличием упоминавшегося «общего канала», то есть печеночно-панкреатической (фатеровой) ампулы, через которую отходят желчные конкременты и куда обычно впадает главный панкреатический проток. Известно, что при раздельном впадении желчного и панкреатических протоков, а также при отдельном впадении в двенадцатиперстную кишку добавочного протока, сообщающегося с главным протоком поджелудочной железы, билиарный панкреатит не развивается.

Проходя через фатерову ампулу, желчные конкременты временно задерживаются в ней, вызывая спазм сфинктера Одди и преходящую протоковую гипертензию, обусловливающую ферментативное повреждение ткани железы и, возможно, приступ острого панкреатита, в ряде случаев протекающий малосимптомно или же маскирующийся приступом желчной колики. Повторное «проталкивание» желчных камней через ампулу за счет высокого панкреатического и билиарного давления может привести к травме слизистой дуоденального сосочка и стенозирующему панпиллиту, все более затрудняющему пассаж желчи и панкреатического сока, а также и повторное отхождение камней. Иногда наступает стойкое ущемление желчного конкремента в ампуле, ведущее к обтурациониой желтухе и тяжелому панкреонекрозу.

Самостоятельную роль в патогенезе панкреатита могут играть также заболевания двенадцатиперстной кишки, связанные с дуоденостазом и гипертензией в ее просвете и способствующие рефлюксу дуоденального содержимого в панкреатический проток (в том числе «синдром приводящей петли» после резекции желудка по типу Бильрот П). Некоторые авторы указывают и на значение дивертикулов двенадцатиперстной кишки, в особенности перипапиллярных, которые могут обусловливать как спазм, так и (редко) атонию сфинктера Одди.

Травматический панкреатит может быть связан как с прямым, так и с опосредованным воздействием на поджелудочную железу. При прямой травме к внутриорганной активации ферментов ведет механическое повреждение железы с выделением из омертвевающих клеток уже упоминавшихся активаторов (цитокиназ) и последующим развитием в дополнение к травматическому еще и ферментативного панкреонекроза. При эндоскопических вмешательствах на большом дуоденальном сосочке (РХПГ, ЭПСТ) часто травмируется слизистая оболочка фатеровой ампулы и терминального отдела главного панкреатического протока. В результате травмы кровоизлияний и реактивного отека может затрудняться отток панкреатического секрета и развиваться протоковая гипертензия.Стенки протока могут повреждаться и от избыточного давления при введении контрастного вещества при РХПГ.

При опосредованном воздействии случайных и операционных травм на поджелудочную железу (травматический шок, кровопотеря, кардиохирургические вмешательства с длительной пер­фузией) повреждение железистой ткани с высвобождением активирующих клеточных факторов связано в основном с микроциркуляторными расстройствами и соответствующей гипоксией.

Следует обратить внимание на еще один важный аспект патогенеза хронического панкреатита, недостаточно освещаемый в литературе. По представлениям большинства клиницистов панкреонекроз считается определяющей особенностью наиболее тяжелых форм острого деструктивного панкреатита. Однако повреждение и гибель (омертвение, некроз) ткани поджелудочной железы под воздействием внутриорганной активации и аутоагрессии пищеварительных ферментов определяет возникновение и течение любых, в том числе и хронических, форм рассматриваемого заболевания.

При хроническом панкреатите, не являющемся следствием острого, также имеет место ферментативное повреждение, некробиоз, некроз и аутолиз панкреатоцитов, происходящие как постепенно, под влиянием длительно действующего фактора, так и остро скачкообразно в период обострений хронического процесса.

Патологическая анатомия. В процессе развития панкреатита в ткани поджелудочной железы происходит разрастание соединительной ткани, в результате чего развивается фиброз и склероз. В дальнейшем развиваются обызвествление, нарушение проходимости панкреатических протоков..

Диагноз «панкреатит» – собирательное понятие, подразумевающее группу заболеваний поджелудочной железы, сопровождающихся воспалительным процессом. Определение «хронический» подразумевает, что болезнь длится более полугода, время от времени сопровождаясь ухудшением состояния из-за воздействия неблагоприятных факторов. Патогенез хронического панкреатита описывает цепную реакцию поражений связанных между собой органов и систем, указывая, каким именно образом воспаление поджелудочной железы было вызвано и как это повлияло на организм.

Что такое хронический панкреатит

В двух словах этиология и патогенез хронического панкреатита могут быть описаны как воспалительно-деструктивный процесс в поджелудочной железе (ПЖЖ), обусловленный нарушением оттока панкреатических ферментов.

Поджелудочная железа существует для выработки пищеварительных ферментов, которые через протоки попадают в двенадцатиперстную кишку. По дороге к ним присоединяется проток желчного пузыря, а выход в кишечник происходит через большой дуоденальный сосочек и регулируется сфинктером Одди.

Под действием таких факторов, как неправильное питание, употребление алкоголя, заболевания соседних органов, усложняется отток пищеварительных ферментов, что ведет к внешнесекреторной недостаточности ПЖЖ. В результате ферменты задерживаются в поджелудочной железе и начинают расщеплять ее. Так разрушаются ткани органа. Болезнь может усугубиться отеками, кровотечениями, присоединением гнойной инфекции и другими осложнениями.

Причем симптоматика при обострении хронического рецидивирующего панкреатита и впервые проявившегося острого состояния практически не отличается.

Происхождение

Для появления хронического панкреатита существует множество причин:

1. Алкоголь стоит в списке первым, так как отвечает за появление заболевания в 70% случаев. Любое количество этилового спирта раздражает поверхность органов желудочно-кишечного тракта, усиливая выработку некоторых гормонов и ферментов. Кроме того, раздражение поверхности двенадцатиперстной кишки заставляет рефлекторно сжиматься сфинктер Одди, из-за чего выход желчи и панкреатического сока становится невозможным. Организм воспринимает алкоголь как токсичное вещество, изменяя состав секрета поджелудочной железы, что приводит к образованию камней.
2. Хронические болезни желчного пузыря и его протоков являются причиной панкреатита в 20% случаев. Эти заболевания приводят к сужению сфинктера Одди, из-за чего становится невозможным отток панкреатического секрета. Сама по себе желчь не оказывает негативного влияния на протоки поджелудочной железы. Но нарушение работы сфинктера Одди приводит к забрасыванию содержимого двенадцатиперстной кишки в протоки поджелудочной. Ферменты, вырабатываемые железой, активируются и разрушают ее собственные ткани.

В оставшихся 10% случаев хронический панкреатит вызван:

• травами;
• неполноценным питанием с нехваткой белковой пищи;
• отравлением лекарственными препаратами;
• вирусными инфекциями;
• другими заболеваниями органов желудочно-кишечного тракта;
• наследственностью.

Первичный

К первичному хроническому панкреатиту относят те виды заболевания, при которых внешние факторы оказывают прямое негативное воздействие на поджелудочную железу. Сюда относятся травмы, алкоголь, отравления, плохое питание.

Вторичный

Вторичным называется панкреатит, появившейся на фоне активного развития других заболеваний. В большинстве случаев это закупорка желчного и панкреатических протоков желчными камнями или в результате воспаления и отека соседних органов, зажимающих протоки поджелудочной железы.

Причины заболевания, различия в симптоматике, ходе течения болезни, степени поражения органа, появившиеся осложнения — все это дает основу для классификации хронического панкреатита.

Для определения вида заболевания в большинстве случаев используют данные ультразвукового исследования и компьютерной томографии.

Некоторые изменения, произошедшие в поджелудочной, можно увидеть только во время хирургического вмешательства.

Индуративный

Когда острый панкреатит дополняется инфекцией и приводит к развитию хронического панкреатита, такая разновидность заболевания называется индуративной. Болезнь характеризуется:

• разрастанием соединительной ткани;
• нарушением проходимости протоков железы;
• увеличением объема органа;
• снижением функциональности.

Кистозный

Хронический кистозный панкреатит определяется наличием кист размером до 1,5 см. Кисты заполнены жидкостью. Орган увеличен, имеет нечеткие границы. Протоки железы расширены.

У более чем половины пациентов с таким вариантом заболевания появляются осложнения.

Псевдотуморозный

«Псевдо» в переводе с латинского означает «ложный», а «тумор» переводится как «опухоль». К этой разновидности относят панкреатические заболевания, при которых поджелудочная железа увеличивается в размерах и сдавливает соседние органы. Такое происходит после длительного течения хронического панкреатита (более 10 лет) и наблюдается преимущественно среди мужчин.

Псевдотуморозный панкреатит становится причиной подпеченочной желтухи, расстройства многих пищеварительных функций и быстрой потери веса больного. Показано хирургическое лечение.

Формы

Множество факторов влияет на появление, клиническую картину и ход болезни. Согласно этим критериям дифференцируют формы хронического панкреатита.

Кальцифицирующий

Образование камней, или кальцификатов, в поджелудочной железе и ее протоках — отличительная черта этой формы заболевания. Причинами болезни служат алкогольный, наследственный, идиопатический (невыясненный) фактор. Но все же формула, точно характеризующая причину развития кальцифицирующего панкреатита, – это алкоголь плюс жирная пища.

Размер конкрементов бывает от половины миллиметра до четырех сантиметров. Такие образования раздражают эпителий органа, что провоцирует усугубление хронического воспаления и частые рецидивы.

Обструктивный

Обструкция главного панкреатического протока означает невозможность нормального оттока секрета ПЖЖ. Причиной обструкции может быть травма, аномальное строение органа, сужение главного протока поджелудочной или желчнокаменная болезнь.

Последний вариант встречается чаще всего. Желчный камень заграждает выход панкреатическому секрету, после чего запускается патологический механизм. Раздражается слизистая оболочка органа, что ведет к недостаточности сфинктера Одди, потом увеличивается давление внутри протоков. Пищеварительные ферменты возвращаются в железу, активируются, повреждают эпителий и ткани поджелудочной.

Улучшение оттока панкреатического секрета сразу же приносит облегчение.

Отдельный тип – алкогольный

В классификации хронического панкреатита особо выделяют алкогольный тип. Это происходит неспроста, ведь 2/3 заболеваний поджелудочной железы происходят именно по этой причине.

Алкоголь бьет по поджелудочной с двух сторон: снаружи и изнутри. Этиловый спирт, попадающий к железе по кровеносному руслу, разрушает железистые клетки.

После попадания спирта в пищеварительную систему, из него образуется ацетальдегид, который во много раз токсичнее этанола. Ацетальдегид раздражает оболочку протоков железы, нарушает механизм осаждения кальция, образовывая конкременты. Присутствие камней ухудшает проходимость протоков. Получается замкнутый круг.

При регулярном присутствии ацетельдегида клетки, отвечающие за выработку жидкой части панкреатического сока, разрушаются, приводя к его сгущению.

Заболевание сопровождается классическими клиническими симптомами:

• опоясывающие боли;
• рвота, не приносящая облегчения;
• запор, сменяющийся диареей;
• точечные кровоизлияния или синюшные пятна на животе;
• почечная недостаточность.

Стадии

Различают несколько стадий процесса развития хронического панкреатита.

Ранняя

К ранней стадии относят первые 10 лет заболевания, хотя при нарушении врачебных предписаний переход из одной стадии в другую может произойти намного быстрее. В это время обострения чередуются с ремиссией, возможно учащение острых периодов.

Обострение характеризуется затруднением оттока панкреатического секрета и, как следствие, болевыми ощущениями, которые могут быть интенсивными или тупыми.

Локализация боли зависит от того, какая часть органа поражена. Воспаление головки поджелудочной дает о себе знать болями в середине верхней части живота. Если воспалено тело органа, боль смещается влево. При воспалении хвоста поджелудочной болит больше левая сторона под ребрами.

На этой стадии расстройства пищеварения не сильно проявляют себя.

Поздняя

Поздняя стадия дополняется патологическими изменениями поджелудочной железы. Развивается фиброз и склероз, то есть в результате воспалительного процесса происходит разрастание соединительной ткани и замена ею тканей поджелудочной. Как следствие развивается внешнесекреторная недостаточность.

Самочувствие больного значительно ухудшается: усиливаются болевые ощущения, заметно нарушается процесс пищеварения, сопровождаясь рвотой.

Конечная

Последняя стадия хронического панкреатита сопровождается необратимыми патологическими изменениями органа, в результате которых развиваются другие заболевания.

В это время больного мучают:

• отрыжка;
• рвота;
• вздутие живота;
• нарушение стула;
• снижение массы тела;
• образование ангиом — красных сосудистых образований на животе.

Сложности диагностики и лечения

Диагностика начинается с пальпации живота. Из-за особенностей расположения органа его невозможно прощупать напрямую, однако на передней брюшной стенке существуют панкреатические точки, говорящие о части органа, в которой идет воспалительный процесс. При пальпации также возможно обнаружить опухоль, кисту.

Ультразвуковое исследование позволяет обнаружить:

• увеличение печени;
• изменение размеров, контуров, плотности поджелудочной железы;
• заболевания желудка;
• кисты, опухоли, абсцессы.

Регулярное проведение УЗИ позволяет проследить динамику заболевания.

Для установления точного диагноза делается рентген, компьютерная томография, позволяющая обнаружить кальцификаты.

В процессе диагностики важная роль отведена лабораторным анализам, благодаря которым определяется присутствие ферментов в крови. Функциональные изменения видны по анализам мочи и кала. Перед сдачей анализов не рекомендуется принимать препараты, содержащие ферменты и желчь, чтобы не «смазать» картину.

Схема лечения разных видов панкреатита схожа, однако отличается индивидуальными особенностями и тяжестью болезни. Обострение хронического заболевания требует госпитализации.

Больному прежде всего предписывается голод и активная медикаментозная терапия. Только если ситуация тяжелая и консервативное лечение не принесло ожидаемых результатов, вмешиваются хирурги. Для операции используется лапароскоп. Благодаря уменьшению площади поврежденных тканей, по сравнению с традиционным хирургическим вмешательством, происходит более быстрое восстановление.

Первые 3-4 дня после обострения предписано полное голодание. Разрешено только пить щелочную минеральную воду. После снятия рвоты назначается питание по диете №5. Увеличивается количество белков, снижается содержание жиров и углеводов в пище.

Лечение фармацевтическими препаратами направлено на снятие спазмов, вызывающих боль (Но-шпа, Баралгин). При сильных болях назначают обезболивающие (Анальгин) или наркотические вещества (Промедол, Фортрал). Морфий противопоказан, так как может привести к спазму сфинктера Одди.

Покой поджелудочной обеспечивают антациды, антисекреторные препараты (Фосфалюгель, Маалокс). Для дезинтоксикации организма внутривенно вводят 5%-ный раствор глюкозы, раствор Рингера-Локка. Для улучшения пищеварения назначают ферменты (Креон, Мезим-форте, Фестал), а также витаминные комплексы.

Что говорит статистика о заболеваемости и прогнозе

В результате ежедневного употребления даже небольшого количества алкоголя 90% заболевают панкреатитом.

Согласно статистике, с 1990 года количество больных хроническим панкреатитом увеличилось в 2,5 раза и составляет 63 человека на 100 000 населения. Ранние осложнения развиваются у 32% больных, поздние — у 65%. Половина больных умирает в течение 20 лет после появления болезни.

У больного хроническим панкреатитом в 5 раз возрастает риск развития рака поджелудочной железы.

Прогноз развития заболевания звучит благоприятно только в случае перехода на диету, отказа от употребления алкоголя, своевременного лечения. В противном случае болезнь ведет к снижению трудоспособности, инвалидности и летальному исходу.

The server encountered an internal error or misconfiguration and was unable to complete your request.

Please contact the server administrator, webmaster@medpuls.net and inform them of the time the error occurred, and anything you might have done that may have caused the error.

More information about this error may be available in the server error log.