Трансанальное радикальное иссечение (через все слои) патологического образования прямой кишки. Идеально подходит для доброкачественных новообразований; также как вариант, может использоваться при ранних формах рака прямой кишки, но с повышенным риском рецидива даже для опухолей Т1 => важность правильного отбора пациентов.
Причины высокой частоты местных рецидивов (18-30%): риск позитивных лимфоузлов (для Т1 опухолей: 7-10%, для Т2 — 15-25%), прямая имплантация эксфолиированных раковых клеток в рану. Продолжается дискуссия относительно комбинации местного иссечения и адъювантной химиолучевой терапии.
Внимание: трансанальное иссечение при раке считается эксцизионной (расширенной) биопсией, до получения результатов патоморфологического стадирования. Т2 => дополнительное лечение, Т3 => переход к онкологическому лечению/резекции.
а) Место проведения. Стационар, операционная.
б) Альтернатива:
• Онкологическая резекция: низкая передняя резекция (НПР). Брюшно-промежностная экстирпация.
• тотальная мезоректумэктомия (ТЭМ).
в) Показания для трансанального иссечения:
I. Полип или другие патологические изменения (например, язва), достижимые пальцем:
• Размер не является лимитирующим фактором при подвижности окружающих тканей, достаточной, например, для закрытия раневого дефекта.
• Выполнение циркулярной резекции возможно даже при циркулярных новообразованиях.
II. Рак прямой кишки:
• T1N0 опухоли (инвазия в подслизистый слой).
• Менее 4 см в наибольшем размере (меньше одной трети окружности).
• Хорошо или умеренно дифференцированная опухоль.
• Отсутствие отрицательных прогностических факторов, например, признаков лимфатической/сосудистой инвазии.
• Больные, не удовлетворяющие вышеуказанным критериям, но с выраженными сопутствующими заболеваниями или множественными метастазами и выраженными местными симптомами.
г) Подготовка:
• Полное исследование толстой кишки с гистологическим подтверждением.
• Ректороманоскопия (ригидная) для определения высоты опухоли от края ануса и точной локализации по окружности.
• Стадирование: ЭРУЗИ.
• Мультидисциплинарный подход: неоадъювантная химиолучевая терапия (в зависимости от стадии, высоты, предпочтений).
• Механическая подготовка кишки: полная или две клизмы Флит.
• Антибиотикопрофилактика.
д) Этапы операции трансанального иссечения полипа или рака прямой кишки:
1. Положение пациента: задняя локализация => для промежностного камнесечения; другая локализация => положение лежа на животе в виде «складного ножа» с ягодицами, разведенными полосками лейкопластыря.
2. Пудендо/перианальная блокада 15-20 мл местного анестетика в дополнение к общему обезболиванию для лучшего расслабления анального сфинктера.
3. Установка анорасширителя Lone Star.
4. Возможно наложение подтягивающего шва проксимальнее образования.
5. Маркировка точками (электрокоагулятор) линии вокруг образования, отступающей от него на 1см.
6. Рассечение слизистой у нижнего края и рассечение стенки на всю толщу до параректальной клетчатки.
7. Циркулярная диссекция и мобилизация: необходимо избегать травмы и фрагментации препарата.
8. Тщательный гемостаз по ходу операции.
9. Иссечение до полного удаления маркированного участка кишки => следует сохранять ориентацию препарата.
10. Размещение и фиксация иглами макропрепарата на пробковой/восковой пластинке с четкой маркировкой левого, правого, проксимального и дистального краев; в дополнение к макроскопическому исследованию краев, постоянная фиксация (исследование замороженных срезов только при наличии сомнений в радикальности).
11. Ирригация разведенным раствором йод-повидона.
12. Закрытие дефекта швами через все слои (отдельными или непрерывным швом).
13. Удаление анорасширителя Lone Star.
е) Анатомические структуры, подверженные риску повреждения: сфинктерный комплекс, ректовагинальная перегородка.
ж) Послеоперационный период трансанального иссечения полипа или рака прямой кишки:
• Общий стол через 6 часов после анестезии. Поддержание мягкого стула (клетчатка, препараты, размягчающие стул, и т.д.).
• Окончательное патоморфологическое заключение => необходимость в адъювантной химиотерапии или онкологической резекции.
• Послеоперационное наблюдение (в дополнение к рутинному наблюдению при раке): ЭРУЗИ каждые 3 месяца (1-й год), каждые 6 месяцев (2-й год), в дальнейшем — ежегодно.
з) Осложнения трансанального иссечения полипа или рака прямой кишки:
• Кровотечение (связанное с хирургическим вмешательством).
• Инфекция, формирование абсцессов/свищей.
• Расхождение швов.
• Формирование стриктуры.
• Формирование ректовагинального свища => необходимость колостомии.
• Рецидив (рака, полипа и т.д.).
Запишитесь к специалисту прямо на сайте. Мы перезвоним Вам в течении 2-х минут .
Перезвоним Вам в течении 1 минуты
Москва, Балаклавский проспект, дом 5
Гистология по своему определению является наукой по изучению развития и строения тканей различных органов и систем человеческого организма.
Это эндоскопическое исследование, благодаря которому врачи имеют возможность изучить слизистую оболочку прямой и сигмовидной кишки.
"все включено" (с анализами, с седацией)
Характерные черты, свойственные геморрою, проявляются по-разному в зависимости от степени прогрессирования болезни.
Лечение колита, к сожалению, невозможно с помощью одних лишь только медикаментов.
Лечение любого типа анальных трещин, прежде всего, направлено на снятие спазма сфинктера и болевого синдрома.
"все включено" (госпитальный комплекс, седация, колоноскопия)
современное лечение всех проктологических заболеваний
Хирургический способ устранения полипов при помощи скальпеля сквозь анальный канал, расширенный инструментами, получил название – трансанальное иссечение полипов прямой кишки. Данный принцип устранения полипов применяется тогда, когда они локализованы до десяти сантиметров над отверстием заднего прохода. После того, как предварительно будет проведено расширение анального канала при помощи зеркала, полип под основание иссекается среди двух зажимов вместе с долей слизистой. При широкой ножке полипа его иссечение проводится в виде эллипса. Образованный дефект на кишечной слизистой ушивают. После подобной процедуры на протяжении трех лет дважды в год необходимо проводить контролирование эндоскопом.
Хирургическое вмешательство к устранению полипов из прямой кишки обусловлено угрозой кровотечений и большим риском малигнизации опухоли. Во время подбора способа проведения процедуры и его объема наши специалисты учитывают заключение биопсии, объемы опухоли, способности пациента к перенесению операции. До того, как прийти на осмотр к докторам нашего медицинского центра вам необходимо провести процедуру очистки кишечника Микролаксом (1 — 2 микроклизмы) за два часа до приема. Если вас мучает острая боль, врач примет вас без подготовки. Трансанальное иссечение полипов прямой кишки представляет собой вмешательство хирурга, сохраняющее орган. Вместе с ним проводятся также иссечения свищей и трещин заднего прохода, а также геморроидэктомия. Диагностирование полипов предполагает исследование эндоскопом и пальпирование прямой кишки.
Проведение процедуры трансанального иссечения
Накануне оперирования, а также непосредственно в этот день пациент проводит несколько очищающих клизм до момента, пока не будет выходить чистая вода. Чтобы устранить оставшуюся жидкость, в задний проход вводят газоотводную трубку минут на двадцать. Во время вмешательства человек располагается на столе, и специалист проводит обезболивание местного характера либо наркоз. Если был обнаружен только один полип до шести сантиметров выше ануса, доктор осуществляет расширение канала при помощи зеркала. Затем происходит пересечение ножки либо основания новообразования вместе с прилегающей областью слизистой. Сформированный недостаток обязательно ушивается узловыми или же обвивными швами.
Новообразования с большой основой подлежат иссечению разрезом в виде овала в пределах здоровой слизистой оболочки с дальнейшим ушиванием кетгутом. Если полипы располагаются выше шести сантиметров над проходом, врачи заранее расширяют канал специальными ректальными зеркалами и пальцами, а также расслабляют сфинктер. По окончанию процесса в промежуток прямой кишки доктор устанавливает тампон, на который нанесена мази Вишневского либо винилина, который достают на следующий день. Удаленный полип в обязательном порядке отправляют на гистологическое исследование, чтобы в случае обнаружения малигнизации, провести вторичное вмешательство.
Какие осложнения может дать трансанальное устранение полипа?
Период абсолютного затягивания оболочки прямой кишки варьируется от принципов удаления полипов, их количества, высоты локализации и размера раны. Как правило, сформированный рубец на месте бывшего полипа не провоцирует патологий функционирования прямой кишки. Согласно статистике лишь у 1,2% пациентов развивается многомоментная дефекация по окончанию процедуры. Главным недостатком, с которым чаще всего борются проктологи после трансанального вмешательства, является кровотечение, требующее проведение таких мероприятий:
• накладывания вспомогательных швов,
• кишечной резекции (очень редко).
В случае образования перфорации оболочки кишечника специалисты проводят лапаротомию, ушивают это отверстие и накладывают колостому над уровнем повреждения. Таким образом, врач обеспечивает исключение этого сегмента из пассажа кала, тем самым обеспечивая быстрейшее заживление.
Какие прогнозы могут дать врачи?
Если учесть возможность повторного возникновения полипов и формирования рака (колоректального), то больной находится под постоянным наблюдением опытнейшего проктолога первые три года после процедуры. Ректороманоскопия для проведения контроля осуществляется спустя два месяца после устранения проблемы, а в дальнейшем каждые шесть месяцев. Профилактические мероприятия заключаются в:
• добавлении в свой рацион клетчатки,
• употреблении только качественной воды,
• ограничении слишком острых, соленых и копченых продуктов.
Полипы в прямой кишке – доброкачественные опухоли, образующиеся на слизистой оболочке стенок кишечника. Причина появления не определена. Возникают на ободочной кишке мужчин, женщин всех возрастов. В медицине известны случаи выявления полипов у грудных детей. Болевой симптом при заболевании не присутствует, пациент часто узнает о нём случайно, проходя обследование. Резкие боли справа указывают на полипы восходящей кишки, слева – нисходящей.
Методы лечения
Медикаментозный способ лечения не приносит результата. Образование относится к начальной форме рака. Пациента не спрашивают, надо ли удалять полип. Выявив новообразование в кишечнике, исследовав тип, врач рекомендует оперативный метод лечения. Определяя вид операции, хирург отталкивается от возраста больного, степени тяжести болезни, присутствия патологических процессов кишечника. Рассмотрим варианты хирургического решения.
Эндомикрохирургический метод удаления
Оперативное хирургическое вмешательство проводится проктоскопом. Инструмент, оснащенный камерой, лампочкой, вводится в анальное отверстие. Через трубку к месту операции подается газ, кишка расширяется, освобождается доступ к месту проведения операции. Благодаря камере подается увеличенная картина происходящего на монитор.
Хирург исследует форму полипа, тип. Происходит удаление образования эндоскопическими инструментами. Эндоскописту на осмотр любого отдела толстой кишки понадобится 8 минут. Операция назначается на начальной стадию развития опухоли. Кровотечение устраняется коагуляцией.
Метод электроэксцизии
За сутки до операции пациент употребляет минимальное количество пищи. Кишечник больного очищают слабительными, клизмами. Пациенту колют местную анестезию, предлагают занять коленно-локтевую позу, в задний проход вводят смазанный гелем колоноскоп. Используя трубку колоноскопа, к месту операции просовывается петля из тонкого металлического троса. Петлёй захватывается ножка полипа. К петле приближают аппарат, вырабатывающий ток. Действие занимает несколько секунд, в результате полип отгорает.
При необходимости подачу тока повторяют. Стенка прижигается. Если основание имеет большую площадь, его удаляют по частям. Когда полип имеет большой размер, проводят повторную операцию. Назначают ее через две недели после проведения первой. Слизистая оболочка должна зарубцеваться. Колоноскопия исключает кровотечения, проводится быстрее, чем усечение другим способом. Если полип расположен далеко от анального отверстия, хирург выбирает другой способ.
Резекция участка прямой кишки
Для обследования используется эндоскоп. Операция подразумевает частичное или полное удаление прямой кишки. Назначают резекцию, когда доброкачественный полип переходит в злокачественный. Операция по удалению проводится хирургами под общим наркозом. Размер удаляемого участка определяется индивидуально, в редких случаях удаляется вся прямая кишка. Цель – не допустить распространение метастаз и перехода рака на другие отделы кишечника.
Лазерное удаление полипа
Лазерное удаление полипов осуществляется двумя способами: коагуляция и иссечение.
Лазерная коагуляция заключается в послойном прижигании образования, проводится под местным наркозом. Иссечение – классическая полипэктомия с применением лазерного скальпеля. Применяется такой оперативный метод, если полип расположен не дальше 8 см от анального кольца. Лечение лазером проводится под общим наркозом. Послеоперационный период длится 15-20 дней, пациенту назначают строгую диету.
Трансанальное иссечение
Операция назначается, если образование имеет ворсинчатое, аденоматозное строение и удалено от заднепроходного отверстия до 10 см. Пациенту делается местный наркоз. Врач расширяет анальное отверстие, оттягивает опухоль щипцами, делает надрез поперечно на месте ножки. Если форма основания полипа овальная, его вырезают, накладывают шов на слизистый покров кишечника. Трансанальное иссечение имеет опасное осложнение – кровотечение.
Колотомия
Когда опухоль расположена слишком высоко, достать её через анальное отверстие не удаётся. Врачи применяют колотомию. Брюшную стенку вскрывают, выполняют пальпацию необходимого участка кишечника. Выявляют полип, поражённый сегмент кишки изолируют, используя специальный хирургический зажим, вскрывают и осуществляют удаление. Это консервативный метод, редко используемый в хирургии.
После удаления образование передают в лабораторию. Там должно проводиться исследование на наличие раковых клеток. От результатов исследования будут зависеть дельнейшие действия врача. При подозрении на рак пациенту назначают контрольную колоноскопию. Если диагноз онкология подтверждается – приступают к удалению всего пораженного участка.
Подготовка пациента к операции по удалению полипов
Во врачебной практике большинство образований можно удалить, используя методы: эндоскопический и колоноскопия. Подготовка к операции обычно проходит по определенной схеме, применяемой к обоим видам вмешательства.
За двое суток до операции пациенту составляют диету для выведения шлаков из организма. За 12 часов до процедуры больной выпивает слабительное средство – касторовое масло. После выведения каловых масс кишечник промывают клизмой. Один раз это необходимо сделать в домашних условиях. В стационаре клизму повторяют до полного очищения кишечника непосредственно перед процедурой. Операцию назначают на первую половину дня. Кроме стакана жидкости есть пациенту ничего нельзя.
Период восстановления после операции
Разный реабилитационный период будет зависеть от метода выполнения операции. Полноценное восстановление слизистой происходит через 2 недели после удаления. Первое время будет существовать опасный фактор этого периода – запоры. Пациент должен придерживаться диеты, принимать пищу регулярно, небольшими порциями. В послеоперационный период врачи не рекомендуют носить тяжести.
Кровянистые выделения, боли, рвота, повышение температуры, общий упадок сил, отечность ног могут представлять симптомы осложнений. В этом случае нужно немедленно обратиться в больницу за помощью.
Соблюдение диеты
После операции больному рекомендуется лечебная диета. Через 24 часа пациенту разрешают выпить небольшое количество жидкости. Допускается смачивать губы водой с лимоном. Через 3 часа после первого приема жидкости больному разрешен овощной бульон. Через 12 часов можно выпить рисовый отвар, кисель из фруктов.
Пациент должен первое время придерживаться жидкой диеты для минимизации нагрузки на кишечник. Для заживления ран обычная еда считается опасным противопоказанием. На третий день после операции пациенту в рацион вводят жидкие пюре-образные супы и каши, курятину, овощи, измельчённые блендером. Новые блюда следует принимать с большой аккуратностью под присмотром врача. Если еда вызывает болевые ощущения или вздутие, она убирается из меню. Через две недели рацион больного расширяют за счет введения блюд на пару, измельчённых впоследствии. Режим питания остается неизменным – принимать пищу малыми количествами, часто.
В готовую пищу разрешается добавлять растительное, сливочное масло. Важным правилом является температура блюда. Она должна быть комфортной для оболочки кишечника. Приём пищи стоит расписать по часам, стараться придерживаться временных интервалов. Рекомендован приём еды 6 раз в день. Соблюдая правила, добьётесь быстрого заживления ран, защиты от рецидива возникновения заболевания, реабилитация займет меньше времени.
Профилактика возникновения полипов
Для предотвращения появления полипов, врачи рекомендуют вовремя лечить заболевания желудка, кишечника, соблюдать основы правильного питания, пить обильно воду.
Для исключения запора необходимо проведение мер:
- Ввести в рацион продукты, содержащие калий. Данный элемент улучшает перистальтику ЖКТ. Богаты на калий многие фрукты, сухофрукты.
- Никакой еды из фаст-фуда.
- Не увлекаться использованием слабительных, клизм. Препараты, улучшающие опорожнения, ведут к отказу кишечника выполнять важные функции самостоятельно.
- Вести подвижный образ жизни, заниматься спортом, больше ходить пешком.
Нужно периодически делать анализы. Профилактика рецидивного появления полипов отличается частотой проведения. Проведённая успешно операция – не гарант окончательного исчезновения заболевания. Пациент должен посещать колопроктолога раз в полгода, со временем через год, вести здоровый образ жизни, придерживаться диеты, внимательно относиться к болевым ощущениям во время опорожнения. Халатное отношение к здоровью влечёт тяжёлые последствия.