Постхолецистэктомический синдром что это такое

В медицине состояние, которое характеризуется перестройкой функций желчевыделительной системы после оперативного вмешательства с целью устранения последствий желчнокаменной болезни, сопровождающееся нарушением моторики сфинктера Одди и перистальтики 12-перстной кишки, называется постхолецистэктомический синдром. Патология сопровождается разнообразными расстройствами системы пищеварения, и в отдельных случаях приводит к крайней степени истощения, дефициту витаминов, повторному образованию камней и другим осложнениям.

В классификации заболеваний этому синдрому присвоен код по МКБ-10: К-91.5. Ранее синдром включал органические и физиологические нарушения после удаления желчного пузыря. Сегодня гастроэнтерологи применяют этот термин к ситуациям, при которых отмечаются исключительно функциональные расстройства, возникшие после операции на желчный пузырь.

Причины возникновения постхолецистэктомического синдрома

Основными причинами развития постхолецистэктомического синдрома гастроэнтерологи называют:

• неполное/некачественное предоперационное обследование желчного пузыря и его протоков, в результате чего после операции в них остаются камни;

• повреждение в ходе оперативного вмешательства желчных протоков с образованием в них отверстий или рубцов;
• неправильная установка дренажных трубок, с помощью которых проводится контролируемый отток желчи после операции;
• оставление чрезмерно длинной культи пузырного протока.

Также причины развития патологии могут не зависеть от качества проведенного оперативного вмешательства. К ним относятся снижение насыщенности желчи, хронические заболевания органов пищеварения:

• хроническое воспаление поджелудочной железы;
• дискинезия двенадцатиперстной кишки;
• синдром разраженного кишечника;
• язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки;
• воспаление слизистой оболочки 12-перстной кишки;
• гастроэзофагеальный или дуодено-гастральный рефлюкс.

Перечисленные заболевания протекают на фоне снижения перистальтики 12-перстной кишки, при котором нарушается нормальный отток желчи.

Нарушение микрофлоры кишечника также может привести к ухудшению состояния после операции на желчный пузырь. Все это отражается на функциональном состоянии желчевыделительной системы.

Симптомы и признаки постхолецистэктомического синдрома

Сопровождают постхолецистэктомический синдром разнообразные симптомы, включающие болевой синдром и другие нарушения. Боль носит умеренный или сильный характер, приступы длятся 20 и более минут и повторяются в течение 3 месяцев. Эти симптомы гастроэнтерологи делят на несколько групп:

1. Желчные боли, локализующиеся в правом подреберье и распространяющиеся на спину и под лопатку с правой стороны. Свидетельствуют они о функциональных нарушениях кольцевидной мышцы общего желчного протока.
2. Панкреатические боли, локализованные в подреберье с левой стороны и распространяющиеся на спину. При наклоне вперед они уменьшаются. Такой симптом свидетельствует о вовлечении в патологический процесс кольцевой мышцы панкреатического протока.

Желчно-панкреатическая боль, которая локализуется в верхней части живота и носит опоясывающий характер. Свидетельствует о нарушении функций сфинктера Одди.

Болезненные симптомы часто появляются после приема пищи, обостряются ночью, могут сопровождаться тошнотой или однократной рвотой. Наряду с описанными выше явлениями пациентов беспокоят:

• частая кашицеобразная или водянистая диарея, стеаторея (жирный стул);
• диспепсия;
• метеоризм.

Также у больных наблюдаются признаки нехватки питательных веществ, витаминов и минералов в виде снижения веса, появления "заедов" (трещинок в уголках рта), общей слабости и утомляемости, снижении работоспособности, ухудшении состояния волос, ногтей и кожи.

Как диагностируют постхолецистэктомический синдром

Стандартная диагностика постхолецистэктомического синдрома включает физикальное обследование (беседа с гастроэнтерологом, внешний осмотр, сбор анамнеза, пальпацию живота), лабораторную диагностику и инструментальное обследование.

Обязательными считаются следующие лабораторные анализы:

• клинический анализ крови;
• биохимический анализ крови не позднее 6 часов после приступа боли, а также в динамике (до и после приема пищи);
• общий анализ мочи, а также исследование на билирубин, уробилин и амилазу;
• анализы кала — копрограмма и на яйца глист, фекальная эластаза-1;
• исследование желчи (биохимия, микроскопия и бактериоскопия).

При наличии показаний проводят провокационные тесты Нарди и Дебрея.

Всем без исключения пациентам с подозрением на постхолецистэктомический синдром показано ультразвуковое исследование печени и желчных протоков, поджелудочной железы стандартное или в динамике (до и после приема пищи).

Также гастроэнтеролог при наличии показаний рекомендует пройти дополнительные исследования, которые могут включать:

• дуоденальное зондирование многофракционное;

• рентгенорафию брюшной полости, и при необходимости грудной клетки;
• ЭРХПГ (эндоскопическая ретроградная холецистопанкреатография);
• эзофагогастродуоденоскопия (ЭФГДС);
• холеграфию и/или холангиопанкреатографию;
• манометрию сфинктера Одди (эндоскопическая процедура);

• КТ или МРТ органов брюшной полости и забрюшинного пространства.

Дополнительно может потребоваться консультация хирурга, терапевта, эндокринолога.

Лечение постхолецистэктомического синдрома

Специфической терапии при появлении постхолецистэктомического синдрома нет. Для облегчения симптомов гастроэнтерологи рекомендуют использовать комплекс мер:

1. Соблюдение диеты. Рекомендован стол № 5. пациентам запрещено употреблять жирные и кислые продукты, свежую сдобу, крепкий алкоголь, чай и кофе, газированные напитки, консервы и копчености. Нежелательно готовить продукты с большим количеством масла. Отдать предпочтение стоит овощным супам и пюре, тушеным и запеченным блюдам, кашам. Источником витаминов и минералов послужат некислые фрукты и ягоды, зелень, цельнозерновые крупы.

1. Постепенное снижение веса и увеличение физической активности, но в разумных пределах, без риска для здоровья.
2. Медикаментозное лечение с применением спазмолитиков, ферментов, анальгетиков. Дополнительно назначают антибактериальные препараты в качестве терапии и профилактики синдрома избыточного бактериального роста или устранения инфекции, если таковая была выявлена в ходе диагностики.

Если во время обследования в желчных протоках или сфинктерах были обнаружены серьезные изменения (оставшиеся камни, стриктуры и другие образования), к пациентам применяется хирургическое лечение, направленное на устранение имеющихся проблем.

Чем опасен постхолецистэктомический синдром и его осложнения

Если диагноз постхолецистэктомический синдром (код МКБ-10: К-91.5) подтвердился, с посещением гастроэнтеролога или терапевта лучше не затягивать. При отсутствии лечения начиная с первого появления неприятных симптомов могут возникать осложнения:

• атеросклероз (возникает из-за неправильного липидного обмена);
• анемия;
• гиповитаминоз;
• синдром избыточного бактериального роста.

Вследствие этого у пациентов развиваются более опасные заболевания и состояния, в том числе патологическое снижение веса, деформации скелета, половое бессилие или бесплодие и многое другое. Решить эти проблемы сложно, а иногда невозможно вовсе. Именно поэтому при появлении неприятных симптомов после операции по удалению желчного пузыря необходимо обратиться к гастроэнтерологу.

Постхолецистэктомический синдром (ПХЭС) — функциональное расстройство, развивающееся после удаления желчного пузыря (холецистэктомии) и в большей степени связанное с нарушением функции сфинктера Одди (СО). ПХЭС включает также и другие функциональные расстройства (нарушение функции 12-перстной кишки — дуоденостаз, хроническую билиарную недостаточность, синдром избыточного бактериального роста (СИБР), функциональные кишечные расстройства, заброс желчи в желудок — дуоденогастральный рефлюкс).

Постхолецистэктомический синдром развивается почти у половины оперированных пациентов.

Формы ПХЭС

Выделяют следующие варианты ПХЭС:

• спастический вариант
• вариант с недостаточностью СО, хронической билиарной недостаточностью и нарушением пищеварения жиров
• вариант с СИБР, дуоденальной гипертензией, дисфункцией сфинктера Одди (ДСО), застоем желчи в протоках
• вариант с дисфункцией СО, с хронической билиарной недостаточностью, нарушением пищеварения жиров, кишечной гипертензией, спазмом СОп
• то же с дуоденожелудочным рефлюксом, рефлюкс-гастритом.

Факторы, влияющие на формирование ПХЭС, можно разделить на две основные группы:

1. Способствующие (дисфункция сфинктера Одди — ДСО).
2. Разрешающие:

• синдром избыточного бактериального роста
• дуоденальная гипертензия (повышение давления в 12-перстной кишке)
• хроническая билиарная недостаточность
• кишечная и абдоминальная гипертензия (повышение давления в кишечнике и в брюшной полости)
• дуоденогастральный рефлюкс.

Симптомы ПХЭС

Выделяют два клинических типа ДСО: билиарный и панкреатический.

• Билиарный тип характеризуется приступом ноющих или острый болей в правом подреберье, связанных, а иногда и не связанных с приемом пищи.
• Панкреатический тип характеризуется болями в эпигастрии (проекции желудка), над пупком, опоясывающими болями. Может отмечаться горечь во рту, подташнивание.

Диагностика ПХЭС

В диагностический спектр исследований должны входить:

• УЗИ органов брюшной полости
• эзогастродуоденоскопия с прицельным осмотром фатерова соска
• ультразвуковое исследование с оценкой функционального состояния сфинктера Одди (пищевая и фармакологическая пробы)
• эндоскопическая ультрасонография
• динамическая эхо-холедохография
• динамическая холесцинтиграфия с Т 99
• водородный дыхательный тест
• рентгенологическое исследование.

Лечение ПХЭС

После того как диагноз поставлен и расшифрованы механизмы развития заболевания, назначается лечение, общие принципы которого могут быть сведены к следующим этапам.

I. Диетотерапия рассматривается как важный компонент лечения. По срокам выделяют несколько ступеней:

• Диета раннего послеоперационного периода: дробное 6-разовое питание с последним приемом пищи перед сном, ограничение жиров, добавление в рацион продуктов, содержащих клетчатку, овощи и фрукты должны быть термически обработаны.
• Диета периода функциональной адаптации: сохраняется дробность питания с восстановлением имевшихся ограничений.
• Диета периода некомпенсированной билиарной недостаточности и нарушенного пищеварения жиров. Необходимо восстановление жиров в рационе в сочетании с восполнением желчных кислот и ферментов.

II. Фармакотерапия зависит от формы и выраженности ПХЭС и включает в себя различные группы препаратов, снимающих спазмы, регуляторы моторики, противовоспалительные и антибактериальные средства, препараты желчных кислот, ферментные средства.

Терапия должна быть беспрерывной (продолжительность и интенсивность подбираются индивидуально).

III. В случаях неэффективности проведения комплексного лечения решается вопрос о проведении хирургических вмешательств — папиллосфинктеротомия.

Прогноз

Прогноз зависит от причины возникновения ПХЭС. В целом можно сказать, что состояние склонно к рецидивированию.

Профилактика и рекомендации

Специфической профилактики, позволяющей избежать возникновения постхолецистэктомического синдрома не существует. Поэтому для лечения болевого синдрома и предотвращения рецидивов рекомендуется соблюдение регулярного питания и плановые визиты к врачу гастроэнтерологу.

Часто задаваемые вопросы

Обусловлено ли развитие ПХЭС хирургическими ошибками?

По мере изучения механизма развития данного процесса было установлено, что погрешности в проведении хирургического вмешательства стоят на последнем месте среди причин формирования данного состояния.

Лечится ли ПХЭС?

Заболевание имеет склонность к рецидивам, поэтому лечение должно проводится курсами, порой пожизненно.

Как часто развивается ПХЭС после удаления желчного пузыря?

В среднем, заболевание развивается у 30% лиц, подвергшихся холецистэктомии.

Можно ли ограничиться соблюдением диеты в лечении ПХЭС?

Соблюдение диетических рекомендаций обязательный, но не единственный этап в лечении данного состояния.

Применяются ли препараты желчных кислот в лечении ПХЭС?

Да, в случае, если имеются признаки нарушения состава, образования и выделения желчи.

Истории болезни

История №1

Пациентка Ш., 56 лет, обратилась в Клинику ЭКСПЕРТ с жалобами на тянущие боли в правом после еды, горечь во рту. Из анамнеза известно, что 7 лет назад проведено удаление желчного пузыря по поводу желчнокаменной болезни в плановом порядке. В дальнейшем пациентка соблюдала диету. Жалоб не предъявляла.

Последние 3 года диету не соблюдает, прибавила 6 кг. В течение последнего года стала отмечать указанные жалобы, что и послужило поводом для обращения к врачу.

При проведении УЗИ органов брюшной полости по месту жительства серьезных нарушений в структуре органов выявлено не было. Врач-гастроэнтеролог Клиники ЭКСПЕРТ назначил комплексное лабораторно-инструментальное обследование, включающее оценку функции желчных протоков и сфинктера Одди (динамическая холедохография).

По результатам обследования было установлено вторичное функциональное расстройство сфинктенра Одди (ПХЭС). Назначена диетотерапия и курсовое лечение направленное на восстановление функции желчевыводящей системы в отсутствие желчного пузыря. На фоне проводимой терапии самочувствие улучшилось, пациентка жалоб не предъявляет, продолжает лечение и наблюдение врача-куратора в условиях Клиники ЭКСПЕРТ.

История №2

Пациент П., 48 лет обратился в Клинику ЭКСПЕРТ с жалобами на опоясывающие боли после еды, подташнивание. Из анамнеза известно, что 3 года назад проведено удаление желчного пузыря по поводу желчнокаменной болезни в плановом порядке. Старался соблюдать диету с незначительными погрешностями. Алкоголем не злоупотреблял. При обращении к врачу по месту жительства состояние было расценено как хронический панкреатит и назначались курсы ферментных препаратов поджелудочной железы без значимого эффекта, в связи с чем пациент обратился в Клинику ЭКСПЕРТ.

При проведении комплексного лабораторно-инструментального обследования, назначенного врачом Клиники ЭКСПЕРТ было установлено, что указанные жалобы обусловлены не воспалительным процессом в поджелудочной железе, а формированием функциональное расстройство сфинктера Одди по панкреатическому типу. По этому поводу было назначено лечение, включающее в себя не только ферментные препараты, но и средства спазмолитического действия, препараты желчных кислот. На фоне указанного лечения жалобы прекратились. Пациент продолжает курсовую антирецидивную терапию.

Заболевания гепатобилиарной системы, отвечающей за функцию пищеварения и вывод продуктов обмена, поддаются консервативному лечению. Только в редких случаях при образовании камней в желчном пузыре, перекрывающих выделительные протоки, прибегают к оперативному вмешательству. Постхолецистэктомический синдромом (ПХЭС) – это состояние, при котором после пресечения проявляется нарушение двигательной активности кольцевидной мышцы и двенадцатиперстной кишки (ДПК). Патологический процесс сопровождается болью и диспепсией (дисфункция пищеварения).

Причины возникновения постхолецистэктомического синдрома

Патология развивается спустя некоторое время после проведения холецистэктомии (примерно в15% случаев). На фоне удаления органа развивается нарушение циркуляции в билиарной области. Желчный пузырь является накопителем и поставщиком секрета в кишечник. Следствием недостаточного снабжения пищеварительной системы становится ее дисфункция. Самочувствие пациента ухудшается, возвращается дооперационная симптоматика, основанная на болевом синдроме. Спровоцировать ПХЭС может ряд факторов:

1. Диагностические мероприятия, проведенные не в полном объеме, влияющие на качество хирургического вмешательства.
2. Повреждение сосудов выводящих путей, произошедшее во время холецистэктомии, неадекватная установка дренажей.
3. Недостаточная выработка печенью желчных кислот.
4. Причиной аномалии в часто являются хронические заболевания пищеварительного тракта, препятствующие экспорту секрета в двенадцатиперстную кишку.
5. Сужение сосудов в большом сосочке ДПК или микробное разрушение микрофлоры.

Одной из причин ПХЭС является оставленный во время операции фрагмент плотного образования (камня) в желчевыводящих протоках.

Пусковым механизмом для развития синдрома могут послужить патологии в анамнезе:

• воспаление слизистой оболочки кишечника (дуоденит) или поджелудочной железы (панкреатит);
• недостаточное продвижение пищи (дискинезия), дисфункция сфинктера Одди, гастроэзофагеальная рефлюксная патология;
• выпячивание стенки ДПК, наличие свища (фистулы), язвенное поражение;
• образование спаек в подпеченной области, кисты в протоке, грыжи диафрагмы;
• синдром раздраженного кишечника, дисбактериоз, папиллостеноз;
• гепатит, фиброз печени.

На плохое состояние после холецистэктомии может влиять как одна, так и несколько причин. В 3% случаев патогенез определить не удается. Проявление аномалии встречается у совершеннолетних пациентов. Желчнокаменная болезнь, требующая операции у ребенка – явление крайне редкое. Развитие ПХЭС в раннем возрасте регистрируется в единичных случаях.

Классификация и основные симптомы

Клиническая картина патологии зависит от причин, классифицируется постхолецистэктомический синдром по трем видам:

1. К первой группе относится последствие проведенного хирургического вмешательства на органах гепатобилиарной системы, которое было предпринято после неправильной диагностики. В результате ошибки самочувствие пациента не улучшилось, появилась симптоматика ПХЭС.
2. Ко второму виду – некорректно проведенная холецистэктомия, которая повредила желчный проток (холедох) или при удалении органа остался недопустимо длинный фрагмент. Возможное появление на шве свища или локализация воспалительного процесса в поджелудочной железе.
3. К третьей группе, самой распространенной, относится дисфункция пищеварительного тракта, непосредственно спазм сфинктера, регулирующего отток желчи в двенадцатиперстную кишку.

Основным признаком синдрома являются приступы боли длительностью 15–25 минут на протяжении двух месяцев и дольше. Локализуются в верхней части брюшины, отдавая в подреберье и спину с правой стороны при нарушении работы холедоха и кольцевидной мышцы. Если затронута функция панкреатического сфинктера, боль иррадиирует в левую сторону или носит опоясывающий характер, утихая при наклоне. Проявиться неприятные ощущения могут сразу после еды, резко начаться во время сна ночью вместе с рвотой и тошнотой.

Постхолецистэктомический синдром сопровождается также симптомами второго плана:

1. Диареей с частой жидкой дефекацией, с резким специфическим запахом. Стеатореей, характеризующейся маслянистым стулом с глянцевым блеском.
2. Диспепсией на фоне роста болезнетворных бактерий в микрофлоре кишечника.
3. Избыточным газообразованием, вздутием брюшной полости.
4. Гиповитаминозом из-за плохой всасываемости ДПК.
5. Нарушением эпидермиса в уголках рта в виде трещин.
6. Слабостью, быстрой утомляемостью.

Сопутствующим симптомом является потеря массы тела на 5–10 килограмм, вплоть до истощения.

Диагностика

Клиническая картина аномального состояния после удаления желчного пузыря не имеет определенной симптоматики, свойственной заболеванию. Поэтому диагностировать постхолецистэктомический синдром необходимо с учетом комплексного подхода. Мероприятия направлены на выяснение причины для полноценной терапии.

Для определения состояний, лежащих в основе развития патологии, назначается лабораторный анализ крови, по результатам подтверждается или исключается наличие воспалительного процесса. Инструментальное исследование направлено на выявление дисфункции внутренних органов, влияющих на работу билиарной системы. Диагностика основана на применении:

1. Рентгена желудка с применением специального вещества по выявлению язв, спазмов, новообразований, онкологических опухолей.
2. МСКТ (спиральная компьютерная томография), позволяющая определить состояние сосудов и органов пищеварения, факт воспаления поджелудочной железы.
3. МРТ (магнитно-резонансная томография) печени.
4. УЗИ (ультразвуковое исследование) брюшины для обнаружения остатков конкрементов, перекрывающих протоки.
5. Рентгенографии легких, возможно, причиной боли является наличие аномальных процессов в органе.
6. Фиброгастродуоденоскопии двенадцатиперстной кишки.
7. Сцинтиграфии, позволяющей выявить нарушение подачи желчи, процедура проводится с применением специального маркера, который показывает место застоя секрета.
8. Манометрии общего протока и сфинктера.
9. ЭКГ (электрокардиограмма) сердечной мышцы.

К обязательному методу при постановке диагноза и самому информативному относится эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография (РХПГ), позволяющая определить состояние желчевыводящих каналов, скорость производства секрета, место локализации камней.

Лечение

Устранение патологии проводится путем консервативной терапии, если в ее основе лежит нарушение работы внутренних органов. Повторное хирургическое вмешательство показано при обнаружении фрагментов камней или расхождение краев операционного шва желчевыводящей системы. Для нормализации состояния пациентов с постхолецистэктомическим синдромом рекомендуется лечение рецептами нетрадиционной медицины.

Препараты

Медикаментозная терапия проводится назначением:

• ферментов: «Панзинорм», «Панкреатин», «Креон»;
• пробиотиков: «Энтерол», «Лактовит», «Дуюфалак»;
• блокатора кальциевых каналов «Спазмомен»;
• гепатопротекторов: «Галстена», «Хофитол», «Гепабене»;
• противовоспалительных средств: «Ибупрофен», «Парацетамол», «Ацеклофенак»;
• холинолитиков: «Платифиллин», «Спазмобрю», «Атропин»;
• препаратов антибактериального действия: «Бисептол», «Эритромицин», «Цефтриаксон»;
• спазмолитиков: «Гимекромон», «Мебеверин», «Дротаверин»;
• минеральный и витаминный комплекс в составе, которого находится железо.

Тактика лечения зависит от заболевания, явившегося пусковым механизмом развития постхолецистэктомического синдрома.

Народные средства

Лечиться от недуга советами нетрадиционной медицины можно после консультации с врачом при условии, что нет аллергической реакции на компоненты. Рецепты направлены на нормализацию работы печени и выведение камней из желчного пузыря. Для получения настоев и отваров используется сбор из лекарственных трав и натуральных ингредиентов. Рекомендации народных целителей:

1. Для выведения конкрементов измельчается корень крапивы (100 г), заливается заранее приготовленным кипятком (200 г), выдерживается на водяной бане 1 час, фильтруется, пьется 5 раз по 1 чайной ложке.
2. При заболевании печени и желчного пузыря рекомендуется средство, приготовленное из семян борщевика и меда в равных пропорциях, принимается за 5 минут перед завтраком, обедом и ужином по 0,5 ст. л.
3. Свежий измельченный плющ (50 г) заливается 0,5 л красного сухого вина, настаивается семь дней, употребляется по небольшому глотку после приема пищи.

Для нормализации работы пищеварительного тракта, осложненной проявлением диареи или запоров, рекомендуется следующее: при жидкой дефекации – сок полевого хвоща (50г) смешать с айвовым сиропом (50 г), разделить на три раза, пить в течение дня. При затрудненном акте действенным способом является прием кунжутного масла по одной чайной ложке утром, днем и вечером.

Профилактика и прогноз

Чтобы не допустить формирования постхолецистэктомического синдрома, клинические рекомендации заключаются в проведении развернутой диагностики органов пищеварения и билиарной системы перед холецистэктомией, организации диетического питания, прохождения диспансерного обследования. Пациентам после удаления желчного пузыря показано:

1. Исключить из рациона: жирную, соленую, копченую пищу. Запрещено употребление алкогольных напитков.
2. Суточную норму продуктов разделить на шесть приемов небольшими порциями.
3. В меню должно входить достаточное количество овощей, фруктов, круп, молока, творога, кефира.
4. При избыточном весе необходима его коррекция.

Особое внимание следует уделить частоте дефекации, стул должен быть регулярным, нормальной консистенции.

Прогноз патологии благоприятный, при условии соблюдения рекомендаций по профилактике и питанию в послеоперационный период, а также он напрямую зависит от терапии заболевания, послужившего причиной развития симптомокомплекса.