Одним из важнейших органов, входящих в состав пищеварительной системы, является поджелудочная железа. Любые нарушения, происходящие в данном органе, влекущие за собой снижение ее работоспособности, отражаются полностью на всем организме человека. Благодаря анатомическим особенностям расположения железы, провести ее диагностику возможно лишь при помощи инструментальных методов обследования, либо лабораторных анализов. Одним из самых информационных и не представляющих никакого вреда для здоровья способов диагностики патологических нарушений, как у взрослых, так и у детей, считается узи поджелудочной железы, расшифровка, норма и результаты которой, устанавливаются сразу после проведенной процедуры обследования.
Показания для узи-диагностики
Обследование поджелудочной железы на узи диагностику может назначаться при появлении дискомфортного чувства в зоне подреберья с левой стороны и опоясывающих болезненных симптомов в зоне поясницы, как у взрослого человека, так и у ребенка.
Резкое беспричинное снижение веса также является поводом для проведения данного обследования поджелудочной железы и других органов брюшной полости.
В обязательном порядке проведение ультразвукового исследования назначается специалистами для того чтобы подтвердить, либо опровергнуть ранее поставленный диагноз. Проведенное узи поджелудочной железы и ее расшифровка позволит выявить наличие кистозного поражения данного органа, развитие абсцессов, некрозов и других новообразований доброкачественного, либо злокачественного характера.
Кроме всего прочего, ультразвуковая диагностика назначается в следующих случаях:
- при атрофических нарушениях с задней стороны желудка, которые были выявлены во время проведения гастроскопического исследования;
- при сахарном диабете;
- при изменениях внешней формы 12-перстной кишки и желудка, выявленных при проведении рентгеноскопического обследования;
- при появлении желтушности на кожных покровах;
- появление регулярных нарушений в пищеварительном тракте.
В сложных ситуациях, при острой выраженной болевой симптоматике, специалист может направить пациента на узи-диагностику без проведения предварительной подготовки организма.
Но, в таких случаях результаты обследования могут быть не совсем точными, при этом выявить конкретное патологическое нарушения и поставить диагноз, для проведения срочной терапии вполне возможно.
Нормы и отклонения результатов узи
Результаты диагностики поджелудочной железы в норме, как у женщин, так и у мужчин, имеют следующие показатели:
- тело железы, располагающееся в поджелудочной области, может иметь ширину от 21 до 25 мм;
- ширина головки, граничащей с 12-перстной кишкой, выступающей в правую сторону от позвоночника, должна быть от32 до 35 мм;
- длина всей поджелудочной железы может варьироваться в пределах от 16 до 24 см;
- вирсонгов проток должен иметь толщину от полутора до двух мм.
У всех людей результаты узи могут иметь несколько различные нормальные показатели. Для выявления развития патологического изменения данного органа принимаются во внимание верхние границы.
Очень важно, что не во всех случаях, когда выявляются незначительные отклонения верхних границ от нормы, имеет место быть развитие патологии.
Большую весомость в выявлении патологического нарушения имеет неоднородная структура поджелудочной железы и другие виды ее изменения. Расшифровка узи поджелудочной железы в норме должна иметь следующие характеристики:
- края должны быть ровными, формы должны иметь четкий контур с легко определяемыми отдельными частями паренхиматозного органа;
- наличие однородных тканей, имеющих плотность структуры, соответствующей плотности тканевых структур в таких органах, как печень и селезенка;
- проходящий вдоль исследуемого органа вирсунгов проток не должен иметь зон с видимым расширением и должен быть хорошо просматриваемым.
Детские показатели УЗИ
Норма показателей поджелудочной железы у детей полностью зависит от пола, массы тела и возрастной категории ребенка. Существует специальная таблица, согласно которой и производится вычисление наличия нарушений паренхиматозного органа. Новорожденные дети имеют следующие показатели размеров поджелудочной: ширина – от 5 до 6 мм, а общая длина от 4 до 5 сантиметров. С течением времени, размеры пищеварительной системы у детей становятся больше и уже к возрасту 10 лет, длина поджелудочной железы может достигать 14-15 сантиметров. Что касается отдельных частей исследуемого органа и их показателей ширины, то в соответствии с определенной возрастной группой они имеют свойство изменяться.
На сегодняшний день, проведение ультразвуковой диагностики назначается в обязательном порядке всем деткам, не достигшим годовалого возраста. Именно благодаря данному методу обследования на ранних стадиях, возможно, диагностировать врожденные патологии, что дает возможность проведения своевременной терапии и исключения возможных осложнений в старшем возрасте.
Что показывает патологическое изменение в паренхиматозном органе на узи?
Аномальные параметры, обнаруженные на узи диагностике паренхиматозного органа, могут свидетельствовать о развитии изолированного дефекта, либо о части сложного патологического процесса. В некоторых случаях диагностика узи не предоставляет полноценную клиническую картину, а дает лишь косвенную информацию в виде образования сужения, либо дополнительного протока. В таких ситуациях назначаются дополнительные методы исследований.
Особый уровень информативности о том, в каком состоянии находится паренхиматозный орган, несет контур поджелудочной железы. У здорового человека он имеет красивые, плавно перетекающие и четкие абрисы. Но, если на ультразвуковой диагностике визуализируются неровные контуры у поджелудочной железы, то можно судить о развитии патологии. Причем, чем неровный контур может иметь расплывчатые границы, шероховатость, либо зазубренный край. А бугристые набухания могут проявляться в не типичных местах, к примеру, в области шейки.
Выявить развитие новообразований раковой этиологии в большинстве случаев довольно сложно, так как чаще всего они визуализируются уже на более поздних стадиях развития. Но, в типичных ситуациях, на мониторе ультразвукового аппарата зачастую можно рассмотреть наличие небольших гипоэхогенных образований, имеющих нечеткие границы, это и является местом расположения опухоли, отека, либо зоны панкреатического поражения.
При развитии кисты, нарушения оттока ферментов, застоя венозного и артериального кровообращения, либо абсцесса, ультразвуковая диагностика выявляет на экран эхонегативные зоны в поджелудочной железе, которые никак не отражают ультразвуковую волну и на экране проявляются в виде пятен белого цвета.
Полностью белая поджелудочная железа может проявляться на мониторе при развитии острой формы панкреатита, который также покажет неровность контуров исследуемого органа, с размытым очертанием. Более того, при панкреатите: структура неоднородная с различной степенью эхогенности на разных участках железы.
Ультразвуковая картина при развитии хронической формы панкреатита несколько другая:
- выявляются волнистые, обозначенные в некоторых сегментах мелкой зазубренностью контуры железы;
- сниженный уровень эхогенности и увеличенные размеры головки, тела и хвоста железы;
- в случаях обострения наблюдается повышенный уровень эхогенности, что означает начало развития атрофических процессов и появления фиброза.
При таких патологических изменениях в области поджелудочной железы, результаты УЗИ не дадут точного диагноза, поэтому в большинстве случаев, пациента перенаправляют на другие инструментальные методы обследований, имеющих более высокий уровень информативности, таких как МРТ, либо КТ.
В некоторых случаях, во время обследования может выявляться довольно плотная структура поджелудочной железы с темными оттенками и развитием диффузного образования соединительных тканей по периметру всего органа. Многие пациенты, увидев такую картину на мониторе, задумываются: что это значит? Подобное изменение паренхиматозного органа свидетельствует о развитии фиброза. На медицинском сленге выявление темных оттенков фиброзных и рубцовых изменений железы носит название «черная железа».
Процесс расшифровки результатов
При окончании проведения ультразвукового исследования, специалист проводит оценку полученных результатов исследования паренхиматозного органа и пишет заключение о проведении данной процедуры, в котором подробным образом расписывается вся расшифровка проведенного УЗИ.
О развитии какого-либо патологического процесса говорит наличие нескольких показателей, отклоняющихся от нормы.
При незначительном отклонении результатов исследования от нормативных показателей специалист диагностики не выносит определенного диагноза. Проведение расшифровки исследования занимает до 15 минут, сразу после окончания процедуры обследования.
УЗИ поджелудочной железы.
БОЛЕЗНИ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Ультразвуковая диагностика хронических панкреатитов
Центральный научно-исследовательский институт гастроэнтерологии, Москва
Введение
Ультразвуковое исследование (УЗИ) используется в клинической практике более 25 лет. Важным этапом в развитии метода было создание в 1975 г. приборов, дающих изображение "серой шкалы", т.е. отражающих действительное соотношение плотностей визуализируемых тканей, а также конвертера цифрового высокоскоростного сканирования (1978 г.), посредством которого возможно получение высококачественного изображения в реальном масштабе времени. В результате дальнейших усовершенствований УЗИ стало достаточно надежным методом, возможности которого уже приближаются к пределу, ограниченному лишь законами физики. Компьютерная томография (КТ) не заменила УЗИ, а, скорее, дала новый импульс его развитию, так как признаки, используемые обоими методами, во многом схожи и, следовательно, их разработка и исследование идут параллельно.
При УЗИ органов пищеварительной системы визуализация поджелудочной железы (ПЖ) занимает одно из важнейших мест. При использовании современного оборудования с датчиком, обеспечивающим широкое поле обзора и высокую разрешающую способность компьютерной цифровой обработкой изображения, в большинстве случаев УЗИ оказывается достаточным для качественной визуализации всех отделов ПЖ, ее паренхимы и протоковой системы. Вследствие этого, а также относительной простоты диагностической процедуры, УЗИ получило очень широкое распространение в клинике как при обследовании больных с заболеваниями ПЖ, так и при скрининговом обследовании лиц без признаков патологии ПЖ. В связи с этим многие авторы указывают на необходимость четкого определения возможностей и ограничений сонографии в диагностике и дифференциальной диагностике хронических диффузных и очаговых поражений ПЖ. Кроме того, в литературе, а еще больше в практической работе поднимается приобретший актуальность в связи с массовым скрининговым применением сонографии вопрос об интерпретации бессимптомных изменений со стороны ПЖ.
Соноанатомия поджелудочной железы:
возможности УЗИ
ПЖ располагается забрюшинно, на задней стенке живота, на уровне нижних грудных (ThXI, ThII) и верхних поясничных LI, LII) позвонков. Своей длинной осью она расположена почти поперечно, пересекая спереди позвоночник, причем 1/3 ее находится правее и 2/3 — левее срединной плоскости тела (позвоночника). В проекции на брюшную стенку ПЖ располагается на 5-10 см выше уровня пупка.
ПЖ традиционно разделяется на головку с крючковидным отростком, шейку (перешеек), тело и хвост. Однако на практике часто достаточно выделить лишь две части: головку вправо от верхней брыжеечной вены и тело влево. Головка ПЖ тесно прилежит к петле двенадцатиперстной кишки, а крючковидный отросток заходит за верхнюю брыжеечную вену и располагается вправо от восходящей (4-й) части двенадцатиперстной кишки. Такое его расположение определяет характерную сонографическую картину объемных образований в нем. К передней поверхности головки и тела прилежат привратник и антральный отдел желудка, наличие воздуха в котором, давая акустическую тень, часто затрудняет сонографическую визуализацию ПЖ, а при заполненном жидкостью желудке источником ошибок может оказаться его задняя стенка, дающая сигнал, похожий на сигнал главного панкреатического протока (ГПП). Общий желчный проток визуализируется в пределах головки ПЖ вблизи медиального края нисходящей части двенадцатиперстной кишки. Однако, учитывая близкое расположение кишки, выявить здесь нерасширенный проток удается далеко не всегда, и лучше начинать его визуализацию дистальнее, от ворот печени, постепенно двигаясь проксимально. Расположение хвоста ПЖ вариабельно: обычно он располагается дорсальнее остальных отделов и проходит до ворот селезенки и левой почки, располагаясь кпереди от левого надпочечника.
Основным ориентиром при поиске ПЖ являются сосудистые структуры (селезеночная, верхняя брыжеечная, воротная вены, верхняя брыжеечная артерия) и позвоночник. Селезеночная вена отмечает на сонограмме заднюю поверхность хвоста и тела ПЖ. Обычно она видна на большом протяжении от ворот селезенки, где она идет в вертикальном направлении вдоль хвоста до впадения в воротную вену. Далее она проходит в поперечном направлении позади тела и шейки ПЖ. При визуализации через межреберные промежутки слева селезеночная вена видна вдоль задневерхнего хвоста ПЖ. Сзади головка ПЖ почти примыкает к нижней полой вене. Влево и кпереди от нее определяется верхняя брыжеечная вена, параллельно которой определяется верхняя брыжеечная артерия. Шейка ПЖ располагается в основном несколько ниже, в более редких случаях — в месте слияния селезеночной и верхней брыжеечной вен. При слиянии этих сосудов образуется воротная вена, которая служит ориентиром при локализации общего желчного протока и может быть причиной ошибок, так как расширенный общий желчный проток в области головки ПЖ дает эхосигнал, схожий с сигналом воротной вены. Тесный контакт задней поверхности головки ПЖ с нижней полой веной важен в диагностическом плане: сдавление вены свидетельствует об объемном процессе в головке ПЖ. При исследовании ПЖ в поле зрения, как правило, попадают также близко расположенный к ней чревный ствол и его ответвления — печеночная и селезеночная артерии.
Последняя, проходя вдоль верхнего края ПЖ, делает несколько изгибов, в результате чего при поперечном сечении ультразвуковым лучом создается впечатление о ее прерывистости, часто картина представляется в виде отдельных гипоэхогенных участков в паренхиме ПЖ.
Следует отметить, что расположение как самой ПЖ, так и сосудистых ориентиров имеет множество различных вариантов, что в прошлом значительно затрудняло визуализацию ПЖ и оценку ее состояния. Благодаря введению в практику аппаратов, работающих в режиме "серой шкалы", и их усовершенствованию значение указанных ориентиров постоянно уменьшается, так как в большинстве случаев возможна непосредственная идентификация ткани ПЖ. Практика показывает, что визуализация ПЖ возможна практически у всех здоровых лиц. Расстояние от кожи передней брюшной стенки до передней поверхности ПЖ колеблется от 95 мм у тучных субъектов до 24 мм у худых.
Обычно для исследования всех отделов ПЖ, за исключением дистальной части хвоста, достаточно нескольких поперечных сечений в эпигастрии при задержке дыхания в фазе глубокого вдоха, поскольку железа лучше выявляется при сканировании через печень. Дистальная часть хвоста может быть выявлена при продольном сканировании со стороны спины. В случае затруднений, связанных с помехами от воздуха в желудке и двенадцатиперстной кишке, рекомендуется заполнение их водой. Подобная процедура также дает возможность отличить объемные образования в паренхиме железы от наложения поперечных срезов двенадцатиперстной или проксимальных отделов тощей кишки.
Размеры ПЖ очень вариабельны. Неудивительно, что различные авторы приводят несколько различающиеся значения нормы: переднезадний размер головки ПЖ составляет в норме 15-35 мм, тела — 15-29 мм, хвоста — 5-35 мм [1-4]. Считается также, что нормальный размер головки не должен превышать 2/3 ширины поясничного позвонка, выявляемой при УЗИ.
По нашим данным, полученным при обследовании большого количества здоровых лиц, размер головки составил 23,4±4,0 мм, тела — 19,2±2,2 мм, хвоста — 22,1±8,9 мм.
Все авторы согласны с тем, что важное диагностическое значение имеют не сами размеры, а форма ПЖ. В большинстве случаев размеры ПЖ постепенно уменьшаются от головки к хвосту. Реже встречается форма с толстыми головкой и хвостом и относительно тонким телом.
Ультразвуковая характеристика нормального ГПП во многом зависит от качества используемого оборудования. При использовании аппаратов ранних поколений справедливо считалось, что ГПП в норме не визуализируется. В дальнейшем изображение нормального протока получалось в виде тонкой полосы высокой интенсивности. При использовании современного оборудования стенки и просвет ГПП выявляются очень часто. Нормальный диаметр протока в области головки и тела ПЖ колеблется от 1 до 3 мм.
Ультразвуковое изображение паренхимы ПЖ в норме гомогенное, состоящее из мелких, плотно расположенных эхосигналов. В норме эхогенность паренхимы ПЖ соответствует эхогенности паренхимы печени или превышает ее иногда значительно, особенно у пожилых людей, что не является признаком патологии в том случае, если это повышение гомогенное. Выраженное равномерное снижение эхогенности паренхимы ПЖ может считаться нормальным лишь у детей. При оценке состояния паренхимы ПЖ следует помнить, что в случае диффузного заболевания печени сонографическая структура ее паренхимы изменяется и она не может служить критерием для сравнения с паренхимой ПЖ.
В заключение можно сформулировать наиболее важные критерии нормальной сонографической картины ПЖ:
— правильная, гармоничная общая форма;
— ровные контуры без отдельных выступов;
— толщина менее 35 мм;
— эхогенность паренхимы гомогенная, превышающая эхогенность паренхимы здоровой печени;
— ГПП с ровными стенками, диаметр его не более 3 мм (в норме может не визуализироваться);
— отсутствие сдавления окружающих вен.
Хронический панкреатит
Для хронического панкреатита (ХП) вне обострения характерны изменения эхоструктуры паренхимы, ГПП контуров и, в меньшей степени, размеров ПЖ.
Основная особенность эхоструктуры ПЖ при ХП — гетерогенное повышение ее эхогенности. Область хронического воспалительного процесса, фиброза или кальцификаты в паренхиме представляются в виде отдельных участков повышенной эхогенности. В зависимости от размеров пораженных участков наблюдается микро- или макронодулярная сонографическая структура паренхимы, наиболее выраженная в случае кальцифицирующего панкреатита, но также наблюдающаяся при отсутствии макроскопической кальцификации. В этих случаях часто удается подтвердить наличие мелких кальцификатов при КТ. Некоторые кальцификаты, обычно крупные, дают акустическую тень. Часто, при выраженном повышении эхогенности всей паренхимы ПЖ, конкременты выявляются только по наличию акустических теней. Линейное расположение кальцификатов указывает на расположение их в ГПП. Нередко выявляется значительное расширение протока дистальнее расположения в нем конкрементов. Выявление крупных гипоэхогенных участков на фоне повышения эхогенности паренхимы указывает на наличие активного воспалительного процесса (обострения ХП).
Большие трудности представляет диагностика псевдотуморозного панкреатита, под которым понимается фокальное поражение какого-либо отдела ПЖ с его увеличением в размерах. При локализации процесса в головке говорить о псевдотуморозном панкреатите можно при увеличении ее размера до 4 см и более. Отличить указанные образования от опухолей при однократном УЗИ практически не представляется возможным.
Равномерное повышение эхогенности всей железы не рассматривается как патология, особенно у лиц старше 50 лет.
Приблизительно в 30% случаев ХП контур ПЖ представляется размытым, неровным или даже зазубренным, что, вероятно, является артефактом, вызванным гетерогенностью паренхимы и снижением четкости границы между ПЖ и перипанкреатической клетчаткой. Таким образом, границу между ПЖ и окружающей тканью при ХП нельзя точно определить отчасти вследствие того, что зазубренный контур может быть не краем собственно железы, а лишь границей наиболее периферических мелких участков фиброза. В других случаях контуры ПЖ могут быть ровными, без зазубрин, но с крупными гладкими выступами, "горбами", нарушающими в некоторой степени форму железы. При ХП вне обострения размеры железы нормальные или уменьшены, иногда значительно, так что вместо паренхимы может визуализироваться лишь ГПП, расширенный и с плотными стенками; увеличение же размера однозначно свидетельствует об обострении ХП или развитии объемного процесса. Такое увеличение может сопровождаться сдавлением верхней брыжеечной и, реже, нижней полой вены. Нередко отмечается тромбоз селезеночной вены.
При обострении ХП сонографическая картина ПЖ значительно изменяется. На существующую неравномерную гиперэхогенную структуру накладываются области пониженной эхогенности, иногда полностью или частично маскирующие признаки ХП. Отмечается увеличение размеров ПЖ, чаще локальное — сегментарный отек. В случае наличия ограниченной гипоэхогенной зоны возникает необходимость исключить опухоль ПЖ. При выраженном локальном отеке, когда исчезает характерная для ХП эхоструктура, дифференциальный диагноз может быть невозможен при однократном исследовании — необходимо динамическое наблюдение, иногда длительное, или пункционная биопсия, так как даже эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ХРХПГ) или КТ часто не решают вопроса. Выявление ГПП в пределах зоны сегментарного отека свидетельствует в пользу воспалительного процесса. При отеке в области головки ПЖ возможно сдавление общего желчного протока, приводящее к расширению его на большом протяжении выше области обструкции, что всегда выявляется при УЗИ. Не меньшее значение при исследовании ПЖ имеет визуализация ГПП которая возможна практически у всех пациентов. Поперечное сечение ПЖ дает изображение сегмента ГПП в теле железы. Возможно выявление протока в головке при косом сканировании под углом 45°, но это удается далеко не всегда. При наличии патологии, т.е. расширения ГПП, выявить и измерить его гораздо легче. В далеко зашедших случаях панкреатита, при выраженной атрофии паренхимы, расширенный ГПП — единственная структура, которую можно выявить при УЗИ. Обычно расширенный ГПП при ХП имеет неровные контуры, с утолщением стенок, резкими изгибами вследствие фиброза окружающей ткани. Возможно расширение протока лишь на ограниченном участке, особенно при наличии в нем кальцификатов.
Сонография очень надежно выявляет расширенный главный ГПП, однако незначительное расширение или расширение на ограниченном участке либо на участке протока в области головки ПЖ может быть не замечено. Трудности могут возникнуть также в случае значительного расширения ГПП, который в этом случае напоминает при УЗИ картину псевдокисты. Обычно при более тщательном исследовании протока можно поставить правильный диагноз, но в некоторых случаях ЭРХПГ не избежать. Причиной резкого расширения ГПП может быть его обструкция опухолью, в особенности муцинсекретирующей карциномой. В случае выявления признаков ХП при УЗИ следует иметь в виду возможность наличия опухли со вторичным, "дистальным" панкреатитом. Можно кратко суммировать основные, наиболее значимые признаки ХП:
— уменьшенный размер либо локальное увеличение некоторых отделов ПЖ;
— гетерогенное повышение эхогенности ткани ПЖ;
— неровные, с зазубринами или выступами, контуры ПЖ;
— неравномерное расширение ГПП, уплотнение и деформация его стенок;
— расширение общего желчного протока;
— деформация верхней брыжеечной и нижней полой вен.
Следует отметить, что диагностика "классического", выраженного ХП очень надежна при УЗИ и применение КТ или ЭРХПГ не дает дополнительной информации. Необходимость в применении последних двух методов возникает в случаях невозможности визуализации каких-либо отделов ПЖ при УЗИ, при далеко зашедших объемных процессах, значительно изменяющих топографию в зоне ПЖ, определении объема оперативного вмешательства и т.п.
Имеются указания на то, что сонография недостаточно чувствительна при легких формах и на ранних стадиях ХП.
Скопления жидкости панкреатического происхождения и псевдокисты поджелудочной железы
Термином "псевдокиста" обозначается скопление жидкости с ложной стенкой, которая образуется вследствие воспалительной реакции окружающих ПЖ тканей. Формированию псевдокисты предшествует скопление жидкости панкреатического происхождения, которое обычно располагается в области ПЖ, реже — на значительном удалении от нее. Следует также отметить образование ретенционных псевдокист в результате выраженного расширения панкреатического протока дистальнее места обструкции.
Ультразвуковая диагностика псевдокист обычно не представляет значительных трудностей. Они определяются как овальные или округлые гипоэхогенные образования с четкими контурами. Минимальный размер кисты, которая может быть выявлена с помощью эхографии, составляет 0,6-0,8 см в головке и теле ПЖ и 1,0-1,5 см — в хвосте. Однако при размерах кисты 10 см и более возникают трудности в определении ее источника в связи с изменениями топографии близлежащих органов. При выявлении очагового образования, подозрительного на кисту, необходимо прежде всего обратить внимание на признаки его жидкостного характера: усиление контура дистальной стенки и наличие эффекта дистального усиления в тканях позади образования. Это важно в дифференциальной диагностике с опухолями, псевдотуморозным панкреатитом или сегментарным отеком ПЖ. Часто такая дифференциальная диагностика требует динамического наблюдения. Речь идет о ранних фазах формирования кисты на фоне ХП, когда она представляет собой полужидкое образовнаие. В таких случаях при динамическом наблюдении отмечается либо регресс образования, либо вследствие аутолитических процессов и осаждения взвеси из крови и гноя появление четких признаков жидкого содержимого с последующим формированием ложной капсулы. В основном кисты бывают однокамерными, реже в их полости выявляются тонкие нежные перегородки. В ряде случаев киста тела ПЖ может быть ошибочно принята за наполненный жидкостью желудок и наоборот. Для дифференциальной диагностики в этом случае необходимо заполнить желудок водой. При этом либо изменится конфигурация образования, либо можно будет четко визуализировать наполненный водой желудок рядом с кистой. При обнаружении кисты ПЖ важно выяснить состояние ГПП и, по возможности, проследить связь кисты с протоком, так как это важно для определения лечебной тактики.
Возможность динамического контроля за состоянием поджелудочной железы в процессе лечения
Нами обследовано 280 пациентов с ХП различной этиологии, из них у 162 (58%) при поступлении в стационар отмечались, на фоне признаков ХП, указанные выше сонографические признаки обострения заболевания. У остальных 118 (42%) обострение заболевания проявлялось лишь клинически, а также по данным лабораторных методов исследования, в то время как сонографически выявлялись лишь стабильные и не подверженные динамике признаки ХП (неровность контуров, гетерогенное повышение эхогенности ткани, наличие кальцификатов и др.). Следует отметить, что у больных второй группы клиника обострения была менее выраженной. Указанное обстоятельство ограничивало возможность сонографического контроля за состоянием ПЖ в процессе лечения.
Больные с сонографическими признаками обострения ХП получали терапию ферментными препаратами (панзинорм, креон) — 107 человек (66%) либо ферментными препаратами и ингибиторами протеаз или сандостатином — 55 человек (34%). У всех больных этой группы отмечена положительная сонографическая динамика состояния ПЖ в процессе лечения: возвращение размеров ПЖ к норме, повышение четкости контуров, исчезновение гипоэхогенных участков в ткани железы (локального отека), а в 4 случаях — исчезновение мелких псевдокист, выявлявшихся в головке ПЖ.
Следует особо отметить случаи крупных (более 4,0 см в диаметре) кист ПЖ, осложнивших течение ХП. Нами наблюдалось 18 больных с указанной патологией, 13 из которых было направлено на хирургическое лечение, а в 5 случаях на фоне терапии ингибиторами протеаз и сандостатином отмечено исчезновение кист. В данной группе больных сонография являлась решающим (и практически единственным) объективным средством контроля за эффективностью консервативной терапии.
Течение хронического панкреатита
Четыре стадии клинической картины ХП:
I стадия. Преклиническая стадия, характеризующаяся отсутствием клинических признаков заболевания и случайным выявлением характерных для ХП изменений при обследовании с помощью методик лучевой диагностики (КТ и УЗИ брюшной полости);
II стадия. Стадия начальных проявлений. Характеризуется частыми эпизодами обострения ХП, которые могут быть ошибочно расценены как ОП. Рецидивы заболевания могут быть лёгкими или тяжёлыми; возникает угроза для жизни больного. Уже на данной стадии может наблюдаться осложнённое течение ХП. Заболевание протекает с тенденцией к прогрессированию: от повторных болевых эпизодов до постоянных умеренных болей, сопровождающихся вторичными расстройствами аппетита, невротическими расстройствами, и, как следствие, к похудению.
Качество жизни не меняется или снижено. Стадия продолжается несколько лет. С течением времени эпизоды становятся менее тяжёлыми, однако в периоды между обострениями заболевания, клинические симптомы сохраняются. Иногда заболевание очень быстро прогрессирует, развивается атрофия ПЖ и нарушается функция органа. Возможен вариант, когда заболевание манифестирует экзокринной и эндокринной недостаточностью;
III стадия. Характеризуется развитием постоянной клинической симптоматики с преобладанием болевого абдоминального синдрома. Больные на этой стадии могут стать зависимыми от наркотиков, очень мало едят. Появляются признаки экзокринной и эндокринной недостаточности;
IV стадия. Конечная стадия заболевания, характеризующаяся атрофией ПЖ, экзокринной и эндокринной недостаточностью, клинически проявляется стеатореей, выраженной потерей массы тела и сахарным диабетом. Боль становится менее выраженной, острых болевых эпизодов нет. На этой стадии чаше отмечают осложнения ХП, в частности рак ПЖ.
Инструментальные и лабораторные методы диагностики хронического панкреатита
Обзорная рентгенография брюшной полости
Метод в эру широкой доступности УЗИ и КТ для диагностики ХП практически не используют. Исследование выполняется весьма просто, натощак, без специальной подготовки. Выполняют снимки в двух проекциях. У больных кальцифицирующим ХП в паренхиме ПЖ или в её протоках, на рентгенограммах закономерно обнаруживают конкременты (см. рис. 4-18).
Ультразвуковое исследование органов брюшной полости
Для ХП вне обострения характерно гетерогенное повышение эхогенности ПЖ или чередование зон средней и повышенной плотности. Это объясняется тем, что область хронического воспалительного процесса, фиброза или кальцинаты в паренхиме представляют в виде отдельных участков повышенной эхогенности. В зависимости от размеров поражённых участков наблюдают микро- и макронодулярную сонографическую структуру паренхимы, наиболее выраженную в случае кальцифицирующего ХП. Некоторые крупные кальцинаты дают «акустическую тень».
При выраженном повышении эхогснности (см. рис. 4-19 a) всей паренхимы ПЖ конкременты выявляют только по наличию «акустических теней». Линейное расположение указывает на их расположение в ГПП (см. рис. 4-19 б). Передко выявляют значительное расширение протока, дистальнее расположенных в нём конкрементов. Выявление крупных гипоэхогенных участков на фоне повышения эхогенности паренхимы указывает на наличие активного воспалительного процесса — обострения ХП (см. рис. 4-19 в).
В трети случаев при ХП контур железы размытый, неровный, реже зазубренный, поэтому при ХП границу между ПЖ и окружающей тканью в ряде случаев определить точно нельзя. В других случаях контуры ПЖ могут быть ровными, без зазубрин, но с крупными гладкими выступами, «горбами», нарушающими в некоторой степени форму железы. При ХП вне обострения размеры железы нормальные или уменьшены, иногда значительно, так что в проекции ПЖ визуализируется лишь расширенный с плотными стенками ГПП, иногда проток изогнут вследствие фиброза окружающей ткани.
Ультразвуковой признак прогрессирующего фиброза и уменьшения размеров ПЖ — увеличение расстояния между ПЖ и аортой более 20 мм. Увеличение размера ПЖ характерно для обострения ХП. Увеличение чаще бывает локальным, связанным с сегментарным отёком. Увеличение размеров ПЖ может сопровождаться сдавленней верхней брыжеечной вены, реже нижней полой вены; нередко определяют ультразвуковые признаки тромбоза селезёночной вены. При отёке в области головки ПЖ возможно сдавление общего жёлчного прохода, приводящее к расширению последнего выше области обструкции на большом протяжении.
Вследствие особенностей двухмерной эхографии существует возможность, что при обострении ХП на неравномерную гиперэхогенную структуру накладываются области пониженной эхогенности, иногда полностью или частично маскирующие признаки ХП.
УЗИ позволяет одновременно осмотреть печень, жёлчный пузырь, выявить явления гатро- и дуоденостаза, информация о которых может дополнить представление об этиологии, внепанкреатических осложнениях, даст возможность установить выпот в брюшной полости. Основные ультразвуковые признаки ХП представлены в табл. 4-13.
Интерстициально-отёчная форма
Вариант ХП в стадии обострения. По данным УЗИ на высоте обострения заболевания наблюдают диффузное или локальное увеличение размеров ПЖ. Характерна отчётливая визуализация всех отделов ПЖ и её чёткие контуры.
Структура паренхимы железы чаще гипоэхогенная и неоднородная. Более чем у 50% больных ХП выявляют небольшое количество жидкости в сумке малого сальника, которое определяют в виде гипоэхогенного жидкостного образования толщиной до 2 мм между задней стенкой желудка и передней поверхностью ПЖ. У некоторых пациентов нарушен отток жёлчи, о чём свидетельствует увеличение объёма жёлчного пузыря, содержащего густую жёлчь, и расширение просвета общего жёлчного протока более 6 мм, В ряде случаев при динамическом обследовании визуализируют сформировавшиеся мелкие (до 10 мм в диаметре) псевдокисты. Патологические изменения протоковой системы ПЖ по данным УЗИ нехарактерны.
Паренхиматозная форма
Фиброзно-склеротическая форма
По данным УЗИ характерно диффузное или локальное уменьшение размеров ПЖ. Размеры тела находятся в пределах 7-11 мм. Паренхима ПЖ имеет диффузно-повышенную эхогенность, контуры железы чёткие. У относительно небольшой группы больных определяют неровные, мелкобугристые контуры, структура железы неоднородная с малым количеством гипоэхогенных точечных микрокистозных образований. У некоторых пациентов расширен проток ПЖ.
В этих случаях, как правило, при УЗИ визуализируют гиперэхогенные мелкие очаговые включения, похожие на конкременты, располагающиеся как внутри, так и вне протоковой системы. Трудности ультразвуковой диагностики возникают у пациентов с повышенным питанием, гиперстенической конституцией. Абсолютные размеры ПЖ у этих пациентов остаются нормальным. При этом липоматоз паренхимы невозможно отличить от фиброза, как следствия склеротического процесса.
Гиперпластическая форма (псевдотуморозный панкреатит) Гиперпластическая форма ХП — довольно редкий вариант заболевания. При ультразвуковом исследовании визуализируют резко увеличенную ПЖ. Больше чем у 50% больных определяют диффузное увеличение ПЖ, у остальных — локальное увеличение головки железы. При локализации процесса в головке ПЖ говорить о псевдотуморозном ХП можно при увеличении её размера до 40 мм и более.
Диффузное увеличение ПЖ сопровождается образованием бугристого контура. У трети больных, по данным УЗИ, контуры железы по задней поверхности нечёткие, что в сочетании с наличием спаек в надчревной области и признаков холецистита расценивают как воспалительные изменения в парапанкреатической клетчатке. У многих пациентов эхогенность паренхимы в целом была снижена, у части из них на этом фоне выраженная неоднородность акустической структуры с чередованием крупных (10—15 мм) участков повышенной и пониженной эхогенности.
Расширение протока ПЖ в области головки до 4 мм выявляют менее, чем у половины пациентов. Следует подчеркнуть, что для большинства больных с данной формой ХП возникают трудности при проведении дифференциальной диагностики ограниченных участков воспаления и карциномой ПЖ из-за сходной картины имеющихся изменений. Для исключения злокачественного поражения ПЖ этим пациентам, под контролем УЗИ, производят пункционную биопсию. Гиперпластический вариант ХП также необходимо дифференцировать от ОП.
Кистозиая форма. Размеры ПЖ умеренно увеличиваются или остаются в пределах нормы. У всех больных определяют множественные кистозные образования с однородной гипоэхогенной структурой небольшого (до 1,5 см) диаметра, равномерно располагающиеся во всех отделах ПЖ, выраженные склеротические изменения окружающей паренхимы с участками её обызвествления. Наиболее часто они локализуются в теле и головке. Контуры ПЖ чёткие, мелкобугристые; ГПП извит. При этом у большинства больных выявляют небольшие по протяжённости (0,5—1 см) прерывистые участки расширений (до 0,5 см) протоковой системы с неровными контурами просвета.
Следует указать, что при выявлении кист ПЖ возникает необходимость в проведении дифференциальной диагностики между кистозной формой ХП и дизонтогеиными и ретенционными кистами, ложными кистами ПЖ, возникающими в результате острого деструктивного панкреатита, кистами возникшими в результате травмы живота, а также цистаденокарциномой. При этом нужно учитывать, что дизонтогенные и ретенционные кисты единичные, реже множественные, правильной округлой формы с тонкой равномерной капсулой, чёткими контурами, чаще локализуются в теле, реже хвосте ПЖ. Обычно такие кисты — случайные находки.
Псевдокисты, напротив, имеют неправильную форму и утолщённую неравномерную капсулу с участками обызвествлений, содержимое кист — плотные точечные и линейные включения.
Эндоскопическая ультрасонография
ЭУС — современный высокоинформативный метод ультразвуковой диагностики заболеваний ПЖ, позволяющий детально изучить структуру ткани органа, состояние протоковой системы, провести дифференциальную диагностику панкреатита с раком ПЖ (см. рис. 4-20), оценить размеры парапанкреатических лимфоузлов и выявить конкременты протоковой системы ПЖ. Большую роль отводят ЭУС в диагностике холедохолитиаза у больных билиарнозависимыми формами панкреатитов, поскольку ЭУС обладает существенно большей чувствительностью, чем трансабдоминальное УЗИ. Кроме того ЭУС позволяет с большой точностью выявлять участки панкреонекроза и пери панкреатических жидкостных скоплений, что может иметь большое прогностическое значение при тяжёлых формах ХП и ОП.
К настоящему моменту однозначно не решён вопрос по поводу введения чётких диагностических критериев для ЭУС в отношении диагностики раннего ХП или ХП с минимальными клинико-лабораторными признаками заболевания.
Основные диагностические признаки ХП по данным ЭУС:
• изменения в протоках: конкременты, гиперэхогенные стенки протоков, искривлённые стенки протоков, стриктуры, дилатация протоков;
• изменения в паренхиме: гиперэхогенные тяжи, фокусы и контуры долек, кальцификаты, кисты.
Компьютерная томография
КТ даёт возможность поставить диагноз, прежде всего на стадии осложнений панкреатита, когда чаще всего обнаруживают кальцификацию, псевдокисты, поражение соседних органов, атрофию паренхимы ПЖ и малигнизацию. Пожалуй, единственно достоверный признак неосложнённого ХП, позволяющий выявить этот метод, — изменение крупных протоков железы (дилатация или стенозирование). Чувствительность и специфичность КТ в значительной степени колеблются в зависимости от стадии заболевания и составляют 80—90%. В качестве критериев ХП по данным КТ можно использовать различные признаки (табл. 4-14).
При обострении ХП выявляют увеличение ПЖ, нечёткость контуров, инфтшьтрациюокружающихтканей, неоднородность структуры органа за счёт участков фиброза, кальцификатов и кальцинатов в ткани, протоках ПЖ (кальцифицирующий панкреатит) (см. рис. 4-21). Для поздних стадий ХП также характерно уменьшение размеров ПЖ и расширение вирсунгова протока.
Главное преимущество КТ — меньшая частота неудач, затрудняющих обследование (тучность больных, газы в толстой кишке), что наблюдают при проведении УЗИ. Однако и ложноотрицатсльные результаты отмечаются сравнительно часто; в ряде исследований неизменённые томограммы были получены у больных с позднее доказанным ХП.
Большинство авторов считают, что сочетание УЗИ и КТ достаточно эффективно при ХП, но если остаются какие-либо сомнения, следует прибегать к ЭРХПГ ввиду более высокой диагностической информативности последней.
Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография ЭРХПГ по данным большинства современных научных публикаций и руководств — «золотой стандарт» диагностики ХП. В Великобритании диагноз ХП лишь в минимальном числе случаев ставят на основании панкреатических лабораторных тестов, тогда как основная верификация диагноза базируется в первую очередь на ЭРХПГ. Она позволяет выявить стеноз ГПП и определить локализацию обструкции, обнаружить структурные изменения мелких протоков, внутрипротоковые кальцинаты и белковые пробки, патологию общего жёлчного протока (стриктуры, холедохолитиаз и др.) (см. рис. 4-22 и 4-23). ЭРХПГ — один из важнейших методов исследования, позволяющих проводить дифференциальный диагноз с раком ПЖ.
Для ХП характерны неровность контуров протоков, их извилистость, участки стеноза и дилатаций — «чёткообразный» проток, кистозные расширения протоков — симптом «цепи озёр», ригидность стенок протоков, наличие в них конкрементов, расширение боковых ветвей, их укорочение и обрывы, замедление выхода контраста в ДПК. Сходные изменения могут отмечать и со стороны холедоха. Метод также позволяет получить чистый панкреатический сок и провести эндоскопическую биопсию ПЖ.
На основании результатов ЭРХПГ можно установить стадию ХП:
• вероятный ХП (изменены 1-2 мелких протока);
• лёгкий ХП (изменено более трёх мелких протоков);
• умеренный ХП (поражение главного протока и ответвлений);
• выраженный (изменение главного протока и ответвлений, внутрипротоковые дефекты или камни, обструкция протока, стриктуры или значительная неравномерность поражения).
Важно отметить, что степень протоковых нарушений может не коррелировать с выраженностью функциональных изменений ПЖ, что делает логичным комбинацию ЭРХПГ с функциональными тестами.
ЭРХПГ— инвазивная процедура с невысокой диагностической результативностью при отёчном панкреатите и холангите. По этой причине, вначале следует использовать УЗИ или КТ и прибегать к ЭРХПГ только в случае сомнительного диагноза.
Большое значение имеет ЭРХПГ для диагностики аутоиммунного ХП, позволяя у всех больных выявлять сегментарные или диффузные иррегулярные сужения ГПП — типичный признак этой формы ХП. Кроме того, ЭРХПГ позволяет осуществлять динамический мониторинг за лечением у больных аутоиммунным ХП, поскольку типичные рентгенологические признаки аутоиммунного ХП редуцируются на фоне терапии кортикостериодами, что позволяет клиницисту быть уверенным в адекватности проводимой терапии.