В. А. ГАЛКИН, профессор
У перенесших операцию по поводу калькулезного холецистита возникает немало вопросов. Многих интересует, как вести себя после выписки из стационара, какой должна быть диета, что предпринять, чтобы отсутствие желчного пузыря не сказывалось отрицательно на пищеварении. На эти вопросы я и постараюсь ответить.
— КУДА ПОСТУПАЕТ ЖЕЛЧЬ ИЗ ПЕЧЕНИ ПОСЛЕ УДАЛЕНИЯ ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ? МОГУТ ОБРАЗОВЫВАТЬСЯ КАМНИ В ЖЕЛЧНЫХ ПРОТОКАХ?
У здорового человека из печени желчь поступает в желчный пузырь, где, скапливаясь, доходит до определенной концентрации. По мере поступления пищи концентрированная желчь из пузыря выделяется в двенадцатиперстную кишку и участвует в переваривании и усвоении жиров: сливочного и растительного масла, жира мяса, рыбы, сметаны, молока и других продуктов.
После удаления желчного пузыря желчь поступает в двенадцатиперстную кишку непосредственно из печени через печеночный и общий желчный проток. Поэтому она менее концентрированная и может выполнять. роль пищеварительного сока только применительно к малым порциям пищи.
Если человек не соблюдает правильного режима питания, происходит застой желчи в печени. И тогда появляется опасность развития воспалительного процесса во внутрипеченоч-ных ходах (холангит) и даже, правда, редко, образования в них камней. Вот почему после операции больному полагается есть понемногу, но часто (6—7 раз в день). Ведь каждый прием пищи—своеобразный толчок, способствующий активному выбросу желчи в двенадцатиперстную кишку.
— НУЖНА ЛИ ОСОБАЯ ДИЕТА?
В первые три-четыре месяца после хирургического- вмешательства организм постепенно приспосабливается к новым условиям пищеварения. В этот период рекомендуется щадящая диета: блюда только отварные, протертые. Затем диету постепенно расширяют, включая в- рацион непротертые мясо и рыбу, сырые фрукты и овощи. Питание должно быть полноценным: достаточное количество белков—мясо, рыба, сыр, творог; углеводов—хлеб белый, каши, фрукты и овощи. Необходимы витамины и минеральные соли, которые большей частью поступают с пищей, но иногда врач назначает пациенту и аптечные препараты витаминов.
Не рекомендуются продукты, которые содержат большое количество холестерина: он способствует образованию камней. Ограничивают жиры, совершенно исключают трудноперевариваемые—свиной, говяжий, бараний. Сливочного масла первое время разрешается не более 20 граммов в день, растительного—-не более 40 граммов. Затем, когда врач разрешит расширить диету, количество жиров можно довести до нормы—80—100 граммов. Не следует забывать, что жиры содержатся во многих пищевых продуктах. Надо иметь в виду, что тугоплавкие жиры и даже легкоусвояемые, употребляемые в избыточном количестве, подавляют функцию печени. Исключаются и соленья, копчености, маринады, спиртные напитки.
— СУЩЕСТВУЕТ СПЕЦИАЛЬНАЯ ГИМНАСТИКА, ПРЕДУПРЕЖДАЮЩАЯ ЗАСТОЙ ЖЕЛЧИ?
Через один-два месяца после операции (в зависимости от самочувствия больного) врач разрешает ежедневную пешеходную прогулку в течение 30—40 минут. Ходьба на свежем воздухе—это и мышечная нагрузка, способствующая борьбе с застоем желчи, и улучшение кислородной насыщаемости тканей организма. А если нет дефицита кислорода, значит, будет интенсивным обмен веществ, нормализуется и деятельность печени, в частности процесс желчеотделения.
Спустя несколько дней после начала ежедневных прогулок следует приступить и к утренней гигиенической гимнастике. Физические упражнения активизируют функцию органов брюшной полости, в том числе и печени, облегчая тем самым отхождение желчи.
Занятия рекомендуется начинать со спокойной ходьбы в течение лолутора-двух минут; дыхание произвольное. Затем выполняют упражнения в положении стоя и лежа.
Указанные упражнения не обременительны и приносят несомненную пользу. Расширять этот комплекс и делать упражнения, при которых интенсивно сокращаются мышцы брюшного пресса (наклоны, поднимание ног и корпуса из положения лежа), можно не раньше, чем через полгода после операции, если самочувствие вполне удовлетворительное.
В течение 6—12 месяцев после хирургического вмешательства не разрешается тяжелая физическая нагрузка, особенно связанная с напряжением мышц живота. Это может вызвать образование послеоперационной грыжи. Тучным людям, у которых мышцы живота ослаблены, врачи рекомендуют носить специальный бандаж. Его надевают утром, не вставая- с кровати, и снимают на ночь. Длительность ношения бандажа во многом определяется самочувствием человека и течением послеоперационного периода.
— НАДО ЛИ БОЛЬШЕ ПИТЬ И СКОЛЬКО ИМЕННО, ЧТОБЫ ЖЕЛЧЬ НЕ ЗАСТАИВАЛАСЬ В ПЕЧЕНИ?
Не следует употреблять более 1,7—2 литров жидкости, считая и супы, компоты, кисели. Последите, выделяется ли вся выпитая за сутки жидкость. Для этого надо знать, сколько вы выпили и сколько выделилось мочи.
1. Стоя, ноги на-ширине плеч. Повороты корпуса вправо и влево с одновременным разведением рук в стороны—вдох. Опустить руки—выдох. Повторить 4—6 раз.
2. Стоя, ноги на ширине плеч, руки на поясе. Отвести локти назад—вдох, вернуться в исходное положение—выдох. Повторить 6—8 раз.
3. Лежа на спине, ноги вытянуты, руки вдоль туловища. Согнуть ногу, максимально .приближая ее к животу,—выдох, выпрямить ногу—вдох.То же другой ногой. Повторить по 4—6 раз.
4. Лежа на спине, ноги согнуты, правая рука на животе, левая вдоль туловища. Во время вдоха выпятить живот, во время выдоха сильно его втянуть. Повторить 4-6 раз.
5. Лежа на спине, ноги прямые, руки на поясе. Поднять и отвести прямую ногу в сторону—выдох, опустить—вдох. То же другой ногой. Повторить по 4—6 раз.
6. Лежа на спине, ноги согнуты, руки вдоль туловища. Скользя пятками по полу, вытянуть ноги—вдох, так же медленно согнуть их—выдох. Повторить 4—6 раз.
7. Лежа на боку, ноги прямые. Одна рука—на поясе, другая—за головой. Согнуть ногу, лежащую сверху,—выдох, разогнуть—вдох. То же другой ногой, повернувшись на другой бок. Повторить по 4—6 раз.
8. Лежа на боку, ноги согнуты. Во время вдбха выпятить живот, во время выдоха сильно его втянуть. Повторить-6—8 раз.
9. Стоя, ноги на ширине плеч, кисти к плечам. Круговые движения локтями по 8—10 раз вперед и назад. Дыхание произвольное.
Полезно пить те напитки, которые обладают желчегонным эффектом,—отвар шиповника, отвар ягод барбариса, фруктовые и овощные, особенно томатный, соки, компоты из сухих яблок, чернослива, кураги.
Способствуют разжижению желчи и предупреждают ее застой минеральные воды—Ессентуки №№4,20, Славяновская, Смирновская, Нафтуся и другие. Однако желчнокаменной болезни сопутствуют нередко гастрит, панкреатит. Поэтому какую именно минеральную воду, когда и сколько пить, скажет врач.
Назначают минеральную воду обычно по полстакана в теплом виде за 30—40 минут до еды, но не более трех раз в день. Налейте воду в эмалированную кружку и поставьте ее на 3—5 минут в кастрюлю с кипятком, снятую с огня. Пьют подогретую воду медленно, маленькими глотками.
Минеральные воды, как правило, применяют курсами. После месяца ежедневного приема рекомендуется сделать перерыв на два-три месяца, а затем снова повторить курс лечения в течение месяца.
Обычно после операции для стимуляции отделения желчи широко применяют и лекарственные травы.
Вот один из составов желчегонного чая: цветы бессмертника—3 части, трава тысячелистника—5 частей, корни ревеня—2 части. Столовую ложку смеси заваривают стаканом кипятка. Настаивают чай в закрытой эмалированной или стеклянной посуде в течение 40—45 минут. Пьют в теплом виде по полстакана через два часа после еды.
Некоторым пациентам врачи рекомендуют желчегонные средства в виде экстрактов, концентратов, таблеток (жидкий экстракт кукурузных рылец, сухой концентрат бессмертника и другие).
Еще одно известное средство—аллохол. Он содержит экстракты крапивы, чеснока, сухую желчь, активированный уголь и не только усиливает отделение желчи, но повышает секреторную и двигательную активность желудка и кишечника, а это очень важно. Запор для перенесшего операцию удаления желчного пузыря—большое зло.
Все эти лекарства назначаются строго индивидуально.
— КАК ДЕЛАТЬ ТЮБАЖ? И ЧТО ДЛЯ ЭТОГО ИСПОЛЬЗОВАТЬ?
У перенесших операцию иногда, несмотря на соблюдение режима питания, желчь застаивается в печени. Таким больным рекомендуют периодически проводить так называемый беззондовый тюбаж. Его можно делать с минеральной водой и ксилитом. Вот один из вариантов такого тюбажа.
Утром натощак, выпив раствор ксилита (одна-две чайные ложки на полстакана воды), а затем стакан теплой минеральной воды (Ессентуки № 4 или Боржоми, Славяновская, Нафтуся, Арзни), надо полежать на спине в течение часа Для беззондового тюбажа можно использовать и только одну минеральную воду. Лежа на спине, больной в течение одного-двух часов выпивает бутылку назначенной врачом подогретой воды.
— СПУСТЯ КАКОЙ СРОК ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ МОЖНО ЕХАТЬ НА КУРОРТ?
КОГДА РАЗРЕШАЕТСЯ КУПАТЬСЯ, ХОДИТЬ НА ЛЫЖАХ?
Курортное лечение необходимо главным образом тем, у кого был осложненный калькулезный холецистит, а также при наличии сопутствующих заболеваний органов пищеварения. Рекомендуются питьевые курорты, какой именно посоветует лечащий врач. Обычно разрешается ехать не раньше, чем через полгода после операции.
Морские купания не противопоказаны: плавание даже полезно, так как вода оказывает своеобразное массирующее действие. Ехать к морю и купаться можно спустя полгода-год после хирургического вмешательства.
Ходить на лыжах в спокойном темпе не только разрешается, но и рекомендуется. Когда начинать эти прогулки, скажет лечащий врач. Разумеется, ни о каких спортивных соревнованиях, об участии в кроссах не может быть и речи, так как перегрузки опасны. Дозированная же физическая нагрузка необходима.
Удаление желчного пузыря – метод хирургического лечения, который избавляет пациента от болезненных (иногда весьма!) приступов желчнокаменных колик, предотвращает осложнения застойных явлений в органе, дает надежду на полноценную жизнь.
Однако, предстоящая операция вызывает страхи не только по поводу самого вмешательства – это естественное явление перед хирургическими методами лечения. Опасения порождает неизвестность: будучи в недостаточной мере осведомлены о назначении желчного пузыря, больные люди плохо представляют, какие последствия вызывает холецистэктомия. Один из самых распространенных вопросов по этому поводу: куда девается желчь после удаления желчного пузыря?
Физиологические основы образования желчи в организме
Сразу после поступления пищи в желудок, а при размеренном образе жизни и устоявшемся режиме – и незадолго до него, в органах пищеварения активизируется выделение секрета. Это ферменты, которые расщепляют питательные вещества, приводят их к оптимально усваиваемой консистенции. Основная переработка пищи обеспечивается желудочным соком, энзимами поджелудочной железы, флорой кишечника и желчью, производимой печенью.
Вне процесса питания эти органические среды в небольших количествах также присутствуют в ЖКТ, но значительный вброс ферментов происходит перед приемом пищи или во время трапезы.
Желчь вырабатывается печенью практически постоянно. По протокам она выводится во внепеченочное пространство. Желчный проток вскоре делится на 2 части:
- одна, более широкая, ответвляется для доставки содержимого в накопительный мешок – желчный пузырь, где происходит накопление фермента, уплотнение его до нужной концентрации;
- вторая, более узкая, идет дальше в сторону кишечника, и недалеко от него сливается с протоком, выходящим из желчного пузыря.
При смешении концентрированной желчи из пузыря и жидкого секрета из узкого протока образуется общий поток. Он служит транспортным путем для доставки фермента в двенадцатиперстную кишку.
Функции желчи в организме
Общий проток доставляет желчь к двенадцатиперстной кишке, где после воздействия на сфинктер Одди происходит открытие просвета, через который секрет и проникает в кишечник.
С участием желчи происходит переработка жиров, белков, углеводов в кишечнике, доведение их до состояния, нужного для усвоения организмом.
Недостаток желчи в кишечнике или неполноценный ее состав усложняют эти процессы, создают предпосылки для развития синдрома мальабсорбции (недостатка усвоения питательных веществ), способствуют возникновению патологий пищеварительных органов.
Желчь после холецистэктомии
Процесс выработки желчи после прекращения функционирования пузыря не прекращается. Но по выходе из печени желчный проток не раздваивается – во время операции пузырные протоки закрываются. Теперь желчь движется к двенадцатиперстной кишке, минуя фазу отстаивания и накопления, по общему желчному пути.
В первое время этот более узкий путь не всегда справляется со своими функциями, особенно если режим питания не соответствует требованиям. В этом случае происходит и дисфункция сфинктера Одди: его сокращение и расслабление не согласовано с поступлением порций желчи. К тому же состав желчи меняется: поступая напрямую из печени, секрет не подвергается уплотнению, поэтому в кишечник поступает менее концентрированный фермент.
Особенности пищеварения после удаления желчного пузыря
Но со временем при нормализации процедуры питания общий желчный проток постепенно расширяется, вместимость его увеличивается.
С одной стороны, это хорошо, т.к. в органе одномоментно удерживается достаточное количество желчи, и при необходимости она включается в процесс пищеварения. К тому же, при задержке фермента в протоке происходит отделение жидкости, просачивание ее через стенки, а значит, увеличивается плотность вещества.
С другой стороны, уплотнение желчи в единственном протоке – явление не безопасное. Первичный состав секрета после операции не меняется, поэтому предпосылки к образованию камней сохраняются. Это чревато закупоркой желчевыводящих путей, опасным для жизни состоянием.
Меры предосторожности после операции
Во избежание неблагоприятного развития ситуации пациенту, перенесшему удаление желчного пузыря следует постепенно приучить свой организм к жизнедеятельности в новых условиях. Поскольку, как выяснилось, желчь никуда из организма не девается, необходимо создать предпосылки для ее рефлекторной выработки в нужных (не чрезмерных) количествах. Если это удастся на первых порах, то дальше организм справится сам – создаст новые связи между органами, научится передавать нужные сигналы.
Основные мероприятия адаптации к жизни без желчного пузыря проводятся относительно режима питания:
- пищу принимают через равные промежутки времени (за исключением ночи), часто, 6 – 7 раз в день примерно одинаковыми порциями – через некоторое время органы пищеварения привыкнут к режиму и станут выделять ферменты регулярнее, в связи с поступлением питания, а не хаотично;
- порции пищи уменьшают по сравнению с трех-четырехразовым питанием – количество ферментов будет зависеть от объемов;
- состав питания строго ограничивают рамками диеты в первые месяцы, с полугода после удаления желчного пузыря постепенно расширяя возможности.
Не менее важна и организация образа жизни. Для выработки и использования организмом правильного количества желчи следует:
- вести умеренно активный образ жизни – избегать длительных периодов бездействия (нельзя долго сидеть, лежать), а также чрезмерных нагрузок и травмирующих видов спорта;
- избавиться от неполезных привычек – алкоголь дезорганизует действия органов ЖКТ, курение вызывает стойкий спазм сосудов и протоков, что грозит застойными явлениями;
- регулярно в первые полгода посещать врача для определения степени реабилитации;
- если позволяют обстоятельства, организовать санаторно-курортное лечение.
Таким образом, желчь, вырабатываемая печенью, и после удаления желчного пузыря выполняет пищеварительные функции при условии соблюдения врачебных рекомендаций. Это дает возможность полностью восстановить пищеварение и привычную жизнедеятельность. Большинство перенесших холецистэктомию успешно привыкают к новому образу жизни и чувствуют себя здоровыми людьми.
Обучающее видео: Желчеобразование в организме
Многие пациенты перед операцией холецистэктомия задаются рядом вопросов: Как жить без желчного пузыря? Куда будет поступать желчь? Как придется изменить образ жизни после операции?
Мы постараемся подробно ответить на эти вопросы.
Функции желчного пузыря
Желчный пузырь это орган, в котором происходит накопление и концентрация желчи. Его объём может сильно отличатся, но в среднем составляет 50-70мл. Смысл его действия в том, чтобы во время приема пищи дать дополнительную порцию концентрированной желчи, которая поможет в переваривании пищи. Желчь в свою очередь обладает ферментативным действием, а главной ее функцией является эмульгирование жиров.
Куда будет поступать желчь?
Чтобы ответить на данный вопрос нужно разобраться, где образуется желчь, и какую роль в этом играет желчный пузырь. Желчь образуется в паренхиме печени. За сутки печень может продуцировать до 500-2000 мл желчи (чем больше человек ест, тем больше выделяется желчи). Помним, что объём желчного пузыря порядка 50 мл.
Образование желчи в пузыре не происходит!
Давайте рассмотрим путь желчи от печени к кишечнику. В ткани печени внутрипеченочные протоки образуют древовидную систему, которая объединяется в сегментарные протоки, далее они впадают в левый и правый долевые, которые чаще всего выходить за пределы печени и образовывать общий желчный проток диаметром 4-7 мм.
Уже в сформированный основной желчный ствол впадает пузырный проток который отходит от шейки пузыря и имеет диаметр 2-3 мм и длину 1,5-3 см. Из данной информации становится понятно, что при отсутствии желчного пузыря в данной системе, не приведет к серьёзным изменениям в пищеварительной системе.
В желчном пузыре концентрация желчи более высокая — примерно в 3 раза выше, чем в общем желчном протоке.
Тут же возникает вопрос: если в желчном пузыре образовались камни, то почему их нет в протоках, ведь там желчи в разы больше? Мы уже говорили о том, что в желчном пузыре происходит концентрация и накопление желчи, а для этого желчь должна “стоять на месте” создавая предпосылки для формирования плотных включений.
В свою очередь в основных желчных протоках нет мест, в которых желчь находится в статичном положении и естественно формирование камней в этой системе маловероятна.
Осложнения после операции
- Самым грозным осложнением может быть повреждение основного желчного протока, это случается не часто. Здесь главную роль играет особенность анатомии пациента, серьёзный спаечный, воспалительный процессы, аномалии развития в данной области, невнимательность и ошибка хирурга занимает последнее место в данном перечне. Повреждение протока приводит к свободному истечению желчи в брюшную полость и требует реконструктивной операции на желчных протоках.
- Во время работы хирурга в области общего желчного протока электрической коагуляцией есть вероятность повреждения холедоха, при этом могут развиваться стриктуры (сужение), которые приводят к нарушению оттока желчи вплоть до полного блока. Если малоинвазивные методы не дают эффекта (ЭРХПГ со стентированием протока), пациенту показано оперативное лечение (иссечение пораженного участка и созданием адекватного оттока желчи).
- Могут образовываться послеоперационные грыжи. Встречается данная проблема не часто. Наибольшая вероятность ее появления это место ввода 10мм троакаров, лечение только оперативное. Дабы избежать появления грыжевых выпячивание рекомендовано воздержаться от физических нагрузок в течении 2х месяцев после операции.
- Наличие большого количества камней в пузыре может привести к попаданию одного из них в общий желчный проток (холедохолитиаз). Конкремент с высокой вероятностью закрывает выход желчи в кишку (через сфинктер Одди). Появляется желтуха, болевой синдром. В сложившийся ситуации выполняют УЗИ, МРТ с холангиографией. При подтверждении диагноза выполняются малоинвазивные процедуры для извлечения камня из протока (ЭРХПГ). Если процедура не может быть выполнена, пациенту показано оперативное лечение.
- Еще одной серьёзной проблемой может быть холангит (воспаление желчных протоков). Причиной является инфекция, которая присоединяется на фоне застоя желчи в основных желчных протоках. Причиной может быть резвившийся стриктуры (в том числе и послеоперационной), опухоли, глистной инвазии, хронического холецистита, холедохолитиаза.
Стриктуры желчных протоков могу появиться у человека, которому не выполнялась холецистэктомия.
- Нагноение послеоперационных ран. Поскольку разрезы имеют небольшой размер, то и справится с этой проблемой не составляет особого труда, при условии ежедневных перевязок под контролем врача — хирурга.
Понятие постхолецистомический синдром
В большинстве клиник мира к данному понятию относятся скептически и в некоторых классификациях такого понятия просто не существует. Многие врачи при наличии у пациентов жалоб на боли в правом подреберьи, в области желудка, при частых расстройствах пищеварения, расстройствах стула выполняют ряд лабораторных и инструментальных методов исследований и не найдя патологии (а в истории болезни удаленный желчный пузырь) ставят диагноз постхолицистомический синдром.
Но если капнуть глубже, и уточнить историю пациента до оперативного лечения, то с высокой вероятность он назовет вам практически те же симптомы. Пациент с этими жалобами обратился к хирургу, где его обследовали и обнаружили камни желчного пузыря и естественно порекомендовали избавиться от проблемного органа, который создает все проблемы больного.
Но проблема могла быть и не в желчном пузыря, и ошибки врача направившего пациента на операцию ни какой нет, наличие камней является показанием к оперативному лечению и в данной ситуации удаление пузыря был лишь первый шаг к выздоровлению. Причиной может быть дискинезии желчных путей (неправильная моторика желчевыводящих путей), дисфункция сфинктера одди (сфинктер который находится в месте выхода желчи в 12 перстную кишку). Данные ситуации требуют дополнительных исследований для уточнения диагноза, и при подтверждении необходима комплексная консервативная терапия у врача-гастроэнтеролога.
В отечественной медицине по сей день происходят постоянные прения на данную тематику и практически в каждой клинике существуют свои взгляды на эту проблему. При обращении к 5 врачам можно получить 5 разных мнений.
Расстройства пищеварения после удаления желчного пузыря
После удаление желчного пузыря резервного запаса концентрированной желчи больше нет, то есть после приема одномоментно большого количества пищи, богатой жирами, дополнительной желчи для помощи в переваривании не будет. В сложившийся ситуации скорее всего появятся симптомы расстройства пищеварения такие как: боль в животе, вздутие живота, отрыжка, послабление стула, общая слабость. Обильный прием пищи это не спонтанное или случайное мероприятие и человек с высокой вероятностью уже знает, что предстоит застолье. Существует два основных подхода для предотвращения этой ситуации:
- Просто кушать не спеша и растянуть прием большого количества пищи на продолжительное время (строго запрещается наедаться за первые 10-15 минут),
- Прием ферментативных препаратов способствующих перевариванию пищи (панкреатин, фестал, препараты желчных кислот), но это не значит, что первым пунктом стоит полностью пренебречь,
Как таковая медикаментозная поддержка пациенту, перенесшему лапароскопическую холецистэктомию не нужна, достаточно придерживаться диетических рекомендаций. В некоторых случаях (на усмотрение врача) могут быть назначены препараты.
Прием препаратов после операции
Основные диетические рекомендации для послеоперационного периода вы можете найти тут.
- Гастропротекторы (для защиты желудка) оперативные вмешательства являются стрессовой ситуацией для организма и являются предпосылками для обострения желудочной патологии (омез, нольпаза и тд.),
- Антибитики широкого спектра для предотвращения развития инфекции (для пациентов с острыми формами холецистита, холангитами),
- НПВС (нестероидные противовоспалительные средства) используются чаще всего для обезболивания (аркоксиа, нимесил, диклофенак и тд.),
- Спазмолитические средства (но-шпа, дротаверин),
- Препараты, улучшающие реологические свойства желчи (урсосан),
- Желчегонные препараты для улучшения адаптации пациента к новой диете (аллохол).
В послеоперационном периоде пациенту запрещаются физические нагрузки (кроме легких) в течении первого месяца, в течении второго ограничение касается только тяжелых физических нагрузок. Ношение послеоперационного бандажа обязательным не является. Пациенту рекомендована дыхательная гимнастика, прогулки на свежем воздухе и ЛФК (лечебная физкультура).
Физические нагрузки после операции
Все препараты необходимые для лечения сопутствующей патологии принимающиеся пациентом до операции должны в обязательном порядке приниматься и после оперативного лечения.