Гастринома – это редкий вид доброкачественной, функционально активной, но чаще злокачественной опухоли, которая находится во внутрибрюшинном пространстве, под желудком, в редких случаях локализация происходит в желудке. Она создаёт гормон гастрин, который выделает гиперсекрецию показателей соляной кислоты и возбуждает возникновение язв в желудке и двенадцатиперстной кишке.
Патологию начали описывать в 1955 году прошлого века учёные Золлингер и Эллисон, в честь них гастринома обрела название Синдром Золлингера-Эллисона.
Патология образуется в большинстве случаев у мужчин, признана трудно диагностированным заболеванием. Статистика эндокринных и гастроэнтерологических заболеваний показывает, что недуг определяется в среднем через 7 лет после первых признаков. Причина в симптомах, схожих с недомоганием при язвенной болезни. Гастринома в основном является злокачественной, и при тяжёлой форме – приводит к летальному исходу, так как рак даёт метастазы в печень и другие органы.
Клинический интерес эндокринологов и гастроэнтерологов обусловлен неясной этиологией и редким видом заболевания.
Виды гастриномы
Образование патологии определяют следующими этапами:
- Деление эндокринных клеток железы начинает происходить бесконтрольно.
- Гастринома переходит в стадию активности, начинает продуцировать гормон гастрин.
- Соляная кислота, под воздействием гормона, вырабатывается в больших количествах, и происходит почти полная потеря активности поджелудочной железы.
- Кислотность желудочного сока увеличивается, что приводит к появлению трудноизлечимых и спонтанных язв.
Гастриному группируют по месту расположения:
- 85% случаев рак, повреждающий головку либо хвост поджелудочной;
- 10-20% – заболевание поражает двенадцатиперстную кишку;
- 1-5% – опухоль может локализоваться в желудке;
- Минимальное соотношение случаев образования в печени или селезёнке.
Патологию подразделяют по количеству злокачественных новообразований, чаще всего образуется единичный очаг без определённой капсулы желтовато-серого оттенка.
Отличия язв при гастриноме от обычных язв при язвенной болезни:
- Развитие больших размеров язв, местоположение которых определяют в нижней части двенадцатиперстной либо тонкой кишки.
- Неэффективность медикаментозного лечения язвенной болезни.
- Последующие осложнения: кровотечение, спаивание язвенного дефекта, прободение, рубцовое сужение кишки.
- После удаления язвы происходит рецидив.
Причины заболевания
На сегодняшний день причины образования гастриномы до конца не изучены. Учёные в области медицинских заболеваний предполагают наследованную мутацию эндокринной системы, проявляющуюся в неоплазии 1 типа, повреждается щитовидная железа, двенадцатиперстная кишка и гипофиз.
Факторы риска, способствующие проявлению патологии:
- Большое количество гормона гастрина;
- Воспалительный процесс органов, отвечающих за пищеварительную, эндокринную функцию;
- Появления пептических язв органов желудочно-кишечного тракта;
- Эндокринные патологии.
Более подвержены патологии люди с хроническими заболеваниями поджелудочной железы, сахарного диабета. Пациенты при неблагоприятной наследственности подвержены образованию опухоли. В опасности люди, имеющие вредные привычки (алкоголь, курение) и люди с избыточным весом.
Симптомы
Гастринома поджелудочной железы приводит к развитию язвенного заболевания и не подлежит лечению, что провоцирует прободение язв и кровотечения в органах ЖКТ.
Главными симптомами, сопровождающими болезнь, являются изжога, отрыжка, боли в желудке и сильная диарея, которая обусловлена продуцированием большого объёма соляной кислоты, которая раздражает слизистую кишечника и замедляет процесс всасывания. Выраженный симптом – потеря аппетита, соответственно критическое снижение веса является несменным спутником злокачественного образования. В исключительных случаях выявляется эзофагит, приводящий к сужению пищевода.
В связи с проблемой неизученности появления опухоли трудно определить начальную стадию рака и бесследно вылечить заболевание. Выраженные симптомы характерны для большинства болезней, и пациент не заостряет внимания на них. Но при длительном недомогании, которое может проявляться поднятием температуры тела до субфебрильного уровня, можно распознать начальные стадии гастриномы.
Диагностика
Симптоматика заболевания очень схожа с другими патологиями желудка. Диагностика подразумевает полное обследование организма человека и точный сбор информации о начале и течении недомоганий.
Анамнез специалистом проводится с помощью опроса и осмотра пациента, на основании жалоб, связанных с предположительным наличием заболевания, проводятся лабораторные исследования.
Организм должен вырабатывать гормон гастрин в крови в среднем 14,5-47 пикограмм на миллилитр. Повышенная гиперсекреция гормона, в 5-30 раз превышающего норму, предполагает углублённые анализы и обследования.
Следующим этапом проверки является зондирование или ЭГДС, которое при помощи камеры помогает изучить желудок и двенадцатиперстную кишку и взять анализ на биопсию для гистологического исследования.
При неясности данных ЭГДС и рентгенографии ЖКТ применяют МРТ-исследования и УЗИ, а также процедуру октреотид-сканирования для визуализации новообразований опухоли в органах.
В некоторых случаях гастриномы проводят абдоминальную ангиографию, которая покажет опухоль, оставляя возможность взять кровь на анализ из панкреатических вен. Если гастринома установлена, она покажет гиперсекрецию гастрина. Для получения рентгена кровеносных сосудов в кровоток пускают контрастное вещество. Также процедура позволяет вливать лекарства для приостановления кровоизлияния и лечения опухоли.
В век информационных технологий люди предполагают болезни при помощи интернета. Без хорошего специалиста диагноз не будет точным. При обращении к врачу следует излагать точные факты своего недомогания, без добавок из других источников. На основании точных данных от пациента и ряда обследований врач сообщит о диагнозе и дальнейшей терапии.
Способы лечения
Лечить заболевание возможно двумя способами: терапия и хирургическое вмешательство.
Полностью излечить гастриному возможно при определении на ранних стадиях и если образование доброкачественное.
Медикаментозное лечение невозможно без диеты. Следует исключить продукты питания, вызывающие раздражение ЖКТ. Диетотерапия позволяет снять воспаление и способствует заживлению язв. Суть заключается в определённом режиме питания, приготовлении на пару или употреблении варёной пищи. Лекарственные препараты назначают для уменьшения кислотности желудочного сока. Платифиллин, Омепразол, Гастроцепин являются ингибиторами протонной помпы, свойство которых уменьшать производство кислотности в желудке.
Операция считается радикальным методом избавления от рака. Перед оперативными действиями производят снижение гиперсекреции гастрина лекарственными препаратами. Известны следующие виды хирургических вмешательств:
- Удаление доброкачественных опухолей, при этом не трогают ткани вокруг неё.
- Операция, связанная удалением части органа, подвергшегося образованию рака.
- Резекция проводится в случае локализации очага в нижней трети желудка, при исключении метастазов в узлах перикардиальной области и рядом находящейся артерии селезёнки.
- Разные виды резекции (удаление) желудка.
При обнаружении множественных метастазов в других органах единственным выходом является химиотерапия в комплексе с медикаментозной терапией. Лекарственные препараты с химиотерапией позволяют уменьшить секретирующий гастрин и болезненные симптомы.
Соблюдение всех назначений онколога повысит вероятность уменьшения опухоли.
Новые методы исследования нацелены на изучение биологической медицины и химиотерапии в лечении гастриномы.
Учёные рассматривают радиотерапию, которая отвечает за доставку облучения к отдельным опухолевым очагам. Опухолевые клетки уничтожаются ограниченно, отсутствует действие на другие органы и ткани.
Был одобрен к использованию препарат ланреотид, доказан клинически, в Евросоюзе и Америке. В рамках исследования было обнаружено, что лекарственное средство контролирует опухоль в течение времени и увеличивает шанс на продолжительную выживаемость.
Профилактика и прогноз
Прогноз при гастриноме неутешительный. При раннем обнаружении патологии вероятность полного выздоровления стремится к 95%.
Злокачественные очаги предполагают плохую тенденцию выживаемости, так как образуются метастазы, которые невозможно удалить. При должном лечении и успешной операции есть шансы продлить удовлетворительное состояние в течение пяти лет, редко до десяти лет. Летальный исход происходит в основном из-за образования язвительного процесса, который приводит к кровотечению в ЖКТ. Стоит отметить, что при удалении опухоли на поздних стадиях обнаружения смерть пациента возможна в послеоперационный период в связи с невозможностью приостановить процесс развития рака.
Обнаружение диагноза и лечение проводится под контролем онколога, гастроэнтеролога и эндокринолога.
Методы профилактики патологии являются общими. Главные рекомендации – вести активный и правильный образ жизни. Предписан отказ от вредных привычек, соблюдение щадящей диеты, что позволит сохранить здоровье и заметить на ранних стадиях зародившуюся болезнь.
При первых признаках ухудшения здоровья стоит срочно обратиться к врачу, чтобы поставить точный диагноз и назначить лечение.
Гастриномы встречаются редко. Вероятно, они возникают из дельта- или D-клеток панкреатических островков, часто являются злокачественными. Проявляются обычно в возрасте 20—45 лет и, возможно, обуславливают 0,1% всех пептических язв.
До 90% таких опухолей возникает в поджелудочной железе, 5% — в двенадцатиперстной кишке, остальные — в желудке и, крайне редко, в щитовидной железе и яичниках. Опухоли могут быть одиночными или множественными, сильно варьируют по размеру (от менее, чем 5 мм до 15 см).
Гастриномы чаще встречаются в теле и хвосте поджелудочной железы, по микроскопическому строению они напоминают карциноиды. Такое сходство, а также тот факт, что иногда в опухоли образуются другие гормоны (АКТГ, вазоактивный интестинальный пептид (ВИП), глюкагон), подтверждают гипотезу, что происхождение таких опухолей — из APUD-клеток.
У 60% больных при постановке диагноза обнаружены метастазы, как правило в соседние лимфоузлы и в печень, но нередко встречается более далекое распространение опухоли.
Основная доля производимого такой опухолью гастрина приходится на пептид из 17 аминокислот (G-17), но образуется и более крупная молекула (G-34). Циркулирует гастрин главным образом в виде G-34. Постоянная стимуляция париетальных клеток желудка ведет к значительному увеличению их массы. У некоторых больных отмечаются другие признаки синдрома MEN-1, обычно гиперпаратиреоз.
Клинические признаки гастриномы
Основной симптом — это пептическое изъязвление. Как правило, язва расположена в начальной части двенадцатиперстной кишки или в желудке. Иногда присутствуют множественные язвы, простирающиеся вниз по проксимальной части двенадцатиперстной кишки. Вскоре после консервативного лечения происходят рецидивы, прободение и кровотечение.
Симптомы изъязвления — тяжелой степени, и ответ на консервативное лечение ограничен, хотя применение антагонистов к рецепторам Н2 может быть эффективно на некоторое время.
В 30-50% случаев возникает диарея, что связано с большим объемом образующейся в желудке кислоты. Липаза поджелудочной железы инактивируется при низком рН, приводя к стеаторее. Низкие значения рН оказывают влияние и на функцию солей желчных кислот и на активность антианемического фактора.
КТ при гастриноме
Исследования и критерии диагноза гастриномы
Наличие у молодого человека рецидивирующего тяжелого пептического изъязвления и диареи следует рассматривать как возможное указание на данный диагноз. Изредка у родственников больного может быть эндокринная неоплазия. Повышено выделение кислоты (в желудке), но не обязательно до более высоких уровней, чем у некоторых больных язвой двенадцатиперстной кишки.
Подтверждением диагноза является увеличенное содержание гастрина в плазме. С помощью большинства радиоактивно меченых антител можно обнаружить все типы молекул гастрина, которые образуются в гастриномах.
Как правило, когда диагноз поставлен, предпринимаются попытки по определению локализации опухоли. При обнаружении метастазов полезны КТ и ультразвуковое обследование, но обычно с помощью данных методов не удается обнаружить первичную опухоль, для решения этой задачи удобнее ангиография. Для оценки операбельности как правило требуется лапаротомия.
Лечение гастриномы
Панкреатэктомию (резекцию поджелудочной железы) проводят редко. Опухоли часто имеют много очагов и часто дают метастазы. Значительное улучшение наступало при введении в лечение антагонистов гистамина. До их использования предпочтительным способом лечения в случае неустранимой язвы была тотальная гастрэктомия.
Смерть больных наступает в большей степени вследствие осложнений язвы, нежели злокачественной опухоли, однако ситуация может измениться с использованием циметидина. До 5 лет после постановки диагноза доживает около 60% больных.
Эпидемиология
Патоморфология
Гастриномы — параэндокринные опухоли ПЖ, продуцирующие эктопический гормон (гастрин), который в нормальных условиях клетками островков не секретируется.
Патологоанатомические характеристики существенно отличаются от других эндокринных опухолей ПЖ. Гастриномы имеют обычно вид небольшого, ограниченного капсулой узла округлой формы, белого, жёлтого, серо- или багрово-красного цвета. Различия в окраске зависят от степени васкуляризации. Консистенция опухоли варьирует от мягкой до плотной, размеры — от 0,1 до 10 см и более. Крупные опухоли не имеют чёткой капсулы; они, как правило, неправильной формы, часто спаяны с окружающими тканями. На злокачественность гастрином указывает наличие метастазов и инфильтративного роста. Чаще всего метастазирование происходит в печень, регионарные лимфатические узлы, реже — в лёгкие, средостение, кости. Метастазы опухоли по размерам иногда значительно превышают первичный очаг.
Гастриномы в 80-85% случаев располагаются в ПЖ (30—60% из них одиночные), а в 20-30% — вне её, наиболее часто (15-20%) — в подслизистой оболочке ДПК или желудка. В ДПК опухоли, как правило, развиваются проксимальнее БДС, величина их составляет несколько миллиметров. Они растут медленно, относительно доброкачественны. Описаны случаи гастриномы в печени, воротах селезёнки, в зоне связки Трейтца и яичниках.
В цитоплазме гастриноцитов при электронной микроскопии обнаруживают различные по плотности гранулы, содержащие гастрин. Степень грануляции клеток зависит от уровня гастринемии. Для злокачественных опухолей характерны прорастание капсулы и инфильтративный рост по ходу кровеносных и лимфатических сосудов. Однако атипизм строения, инвазия в сосуды, отсутствие капсулы и митозы ешё не служат абсолютными признаками злокачественного роста — только наличие метастазов указывает на это.
Изучение морфологического строения слизистой желудка у ряда больных с типичной клинической картиной заболевания выявило гиперплазию G-клеток слизистой антрального отдела и привратника. Гиперплазия может носить диффузный характер, принимая вид микроаденом. Такие изменения принято обозначать как синдром гастриномы первого типа (псевдосиндром Золлингера—Эллисона). У этих больных помимо гиперплазии G-клеток повышена концентрация гастрина в крови и имеется гиперсекреция соляной кислоты как до, так и после стимуляции пентагастрином при отсутствии опухоли D-клеток ПЖ. При втором варианте синдрома (истинном) обнаруживают опухоль или гиперплазию D-клеток ПЖ, а изменения в клетках антрального отдела желудка отсутствуют. Выделение двух типов гастрином имеет большое значение при выборе метода лечения и вида операции.
Гастриномы растут медленно. В 10—40% случаев гастриномы связаны с другими эндокринными опухолями в рамках синдрома МЭН.
Диагностика
Клиническая картина
Лабораторная и инструментальная диагностика
С целью дифференциальной диагностики используют дополнительные провокационные тесты пищевой нагрузкой, солями кальция, секретином, глюкагоном. Проба с острой гиперкальциемией (в течение 3 ч на изотоническом растворе внутривенно вводят 4,5 мл на 1 кг массы тела 10% раствор глюконата кальция) основана на очень высокой чувствительности больных с гастриномой к солям кальция. Вливание вызывает резкое увеличение концентрации гастрина в сыворотке крови и значительное усиление кислотовыделения. Выработка соляной кислоты, индуцированная кальцием, у больных гастриномой превышает таковую в ответ на максимальную стимуляцию гистамином, пентагастрином и их аналогами. Прирост уровня стимулированного кальцием гастрина в крови на 300 пг/мл и более патогномоничен для гастриномы.
Показателен секретин-кальциевый тест (секретин по 2 ME и кальций по 2 мг на 1 кг массы тела вводят в течение 1 ч).
Секретиновый или секретин-кальциевый тест считают положительным, если уровень гастрина повышается более чем на 100% от исходного значения.
Высокое содержание гастрина в сыворотке крови больного позволяет проводить (с диагностической целью) биологическую пробу путём введения сыворотки больного в кровь животного с последующим исследованием его желудочной секреции. Результат пробы считают положительным, если желудочная секреция после введения сыворотки достигает или превышает уровень секреции, стимулированной у того же животного гистамином. Однако проба на животных не получила широкого распространения из-за разноречивости данных.
Рентгенологические и эндоскопические исследования у подавляющего большинства больных позволяют выявить неспецифические признаки: большое количество секреторной жидкости натощак в желудке при отсутствии стеноза, грубые утолщённые складки слизистой желудка, а также большие, гигантские или множественные язвы, окружённые воспалительным валом. Подобные рентгенологические и эндоскопические изменения косвенно свидетельствуют о значительной желудочной гиперсекреции и агрессивном течении симптоматической язвы.
Выработка соляной кислоты у больных за сутки достигает ISO-300 ммоль, за это время выделяется 2—14 л желудочного сока с преобладанием ночной секреции. Средний объём ночной желудочной секреции составляет 2,5 л, тогда как при язвенной болезни он равен 1 л, а у здорового человека — 250 мл. Увеличение базальной секреции соляной кислоты до 20—25 ммоль и выше, а также отношение базальной секреции к стимулированной, превышающее 0,6, — важные признаки синдрома.
Неинвазивные методы диагностики опухолей, такие как УЗИ, КТ и МРТ, способны дать ценную информацию о локализации единичных или множественных аденом либо метастазов, но эти методы недостаточно информативны при мелких опухолях.
Наиболее точный метод предоперационного определения местонахождения гастриномы — селективная ангиография, однако с её помощью выявляют только треть опухолей.
Внимания заслуживает метод чрескожной чреспечёночной катетеризации печёночной вены со взятием крови из панкреатических вен и определением в ней гастрина. Этот метод также предлагают для выявления местонахождения опухоли.
С целью диагностики множественных гастрином и уточнения их локализации предлагают применять селективное внутриартериальное введение секретина но следующей схеме: с помощью катетера для селективной ангиографии вводят 20—30 ME секретина в гастродуоденальную, селезёночную, верхнюю брыжеечную артерии и нижнюю часть ДПК. Для взятия венозной крови из печёночной вены в неё вводят катетер по обычной методике. Кровь берут как до, так и через 20, 40, 60, 90 и 120 с после введения секретина и исследуют её с пелью определения концентрации гастрина. Введение секретина в артерию, питающую гастриному, способствует повышению гастрина более чем на 80 пг/мл в течение 40 с после введения секретина.
Применение комплекса современных методов исследования позволяет ещё до операции почти в 100% случаев установить диагноз, однако дооперапионная топическая диагностика гастрином до сих пор остаётся актуальной проблемой.
Лечение
Радикальное лечение гастриномы ПЖ только хирургическое. Однако, учитывая, что внепанкреатические гастриномы в 40—60% случаев не находят даже во время операции, иногда проводят гастрэктомию с ваготомией и пилоропластикой. После резекции желудка или ушивания язв очень высока вероятность их рецидивов. В качестве антисекреторных средств используют октреотид (сандостатин), блокаторы Н2-рецепторов, блокаторы протонного насоса в больших дозах (омепразол 80—120 мг/сут и более). При злокачественных гастриномах показана химиотерапия стрептозоцином и фторурацил.