Дисфункция желчного пузыря по гипомоторному типу

Дисфункция желчного пузыря (дискинезия) — это расстройство, при котором происходит нарушение моторики желчного пузыря. Из-за этого желчь поступает в двенадцатиперстную кишку в чрезмерном или, напротив, в недостаточном количестве, а это, в свою очередь, вызывает нарушение процесса пищеварения.

Причиной развития дисфункциональных расстройств являются чаще всего анатомические особенности: перегибы пузыря или наличие перетяжек внутри него.

Кроме того, дискинезия может развиваться на фоне гастрита, язвенной болезни, гепатита, цирроза печени.

Влияют на развитие дисфункции и стрессы, психоэмоциональные перегрузки.

Вторичные дисфункциональные нарушения встречаются у женщин при гормональном дисбалансе, связанном с периодом вынашивания ребенка, с синдромом предменструального напряжения, с приемом гормональных контрацептивов.

Важнейшими факторами риска являются питание с избытком жирных, острых блюд, привычка к чрезмерно обильной еде.

Как классифицируют болезнь?

Дискинезия желчного пузыря классифицируется по нескольким критериям.

По функциональному состоянию она бывает гипомоторной и гипермоторной. По этиологии дискинезия бывает первичной и вторичной. По локализации — дискинезия сфинктера Одди и дискинезия желчного пузыря.

Каждый вид имеет свою симптоматику и специфику развития.

По каким признакам распознать заболевание?

Основным признаком дисфункции желчного пузыря являются повторяющиеся приступы боли в правом подреберье или животе. Длительность приступов — от двадцати минут и более, они могут продолжаться до трех месяцев.

Умеренная боль при дисфункции желчного пузыря — это когда она нарушает ежедневную деятельность пациента, тяжелая — когда требуется неотложная помощь.

При гиперкинетических расстройствах боль коликообразная, разной интенсивности, с иррадиацией или без иррадиации в спину и правый бок. При гипокинезии наблюдается чувство тяжести, усиливающееся при изменении положения тела, тупые боли в правом подреберье. Если вовлечена протоковая система поджелудочной железы, боль может иррадиировать в левую половину живота.

Общими для всех форм дискинезии желчного пузыря считаются:

1. Неустойчивый стул.
2. Метеоризм.
3. Горечь во рту.

Симптомами запущенной дисфункции желчного пузыря, перешедшей в холецистит, являются:

1. Жидкий стул.
2. Метеоризм.
3. Боль под ребрами справа, может отдавать в спину, плечо, правую грудину.
4. Ощущение тяжести в груди.
5. Повышение температуры тела.

Запущенная дисфункция желчного пузыря доставляет сильный дискомфорт пациенту. Болезненные ощущения не исчезают при приеме обезболивающих препаратов, перемене положения тела, дефекации. И, напротив, боль усиливается после приема пищи, употребления алкоголя и при физической нагрузке.

Диагностика

Если имеются клинические признаки заболевания органов билиарной системы, проводят УЗИ желчевыводящих путей, печеночные пробы и определяют уровень панкреатических ферментов.

Если отклонения при проведении таких процедур отсутствуют, показана эзофагогастродуоденоскопия.

При отсутствии конкрементов, других патологических изменений в желчном протоке проводят манометрию сфинктера Одди.

Если отклонения при использовании всех вышеописанных методов отсутствуют, назначают холесцинтиграфию на фоне пробы с холецистокинином.

Если желчный пузырь опорожняется менее чем на 40 %, — это вероятный диагноз дискинезии. Если пузырь опорожняется нормально, проводят эндоскопическую ретроградную холангиопанкреатографию.

Как лечить заболевание?

Лечение дискинезии желчных путей комплексное и включает в себя:

1. Санацию очагов хронической инфекции.
2. Восстановление режима дня и питания, нормализацию защитных сил организма.
3. Противопаразитарную терапию.
4. Снижение аллергизации.
5. Ликвидацию дисбактериоза кишечника и гиповитаминоза.

Консервативное лечение дисфункции желчного пузыря заключается в соблюдении диеты и проведении медикаментозной терапии.

Человек должен изменить свой образ жизни: исключить чрезмерные нагрузки, отказаться от курения, если имеется лишний вес, — нормализовать его.

Медикаментозное лечение заключается в применении препаратов, корректирующих моторику желчного пузыря, и желчегонных средств.

При гипертоническом типе дискинезии назначают спазмолитики (Мебеверин, Дротаверин, Папаверин), при дисфункции гипотонического типа — прокинетики (Домперидон).

Эффективность спазмолитических средств зависит от дозировки, которая подбирается в индивидуальном порядке.

Желчегонные препараты включают в себя холекинетики и холеретики.

Холекинетики повышают тонус желчевыводящих путей. Это:

1. Ксилит, сорбитол.
2. Растительные масла.
3. Магния сульфат.

Холекинетики используются в случаях, когда требуется очень быстро воздействовать на организм пациента, при этом эффект напрямую зависит от дозировки препарата.

К холеретикам (средствам, стимулирующим выработку желчи) относят:

1. Синтетические препараты — Оксафенамид, Никодин.
2. Препараты растительного происхождения — столбики кукурузы с рыльцами, экстракт листьев артишока и т. д.
3. Препараты, в которых содержатся желчь и желчные кислоты, — Панзинорм форте, Фестал, Холензим.

Если пациент нуждается в проведении длительного лечения, то используются желчесодержащие препараты (Дехолин, Лиобил). Если требуется добиться противовоспалительного эффекта, назначаются синтетические препараты, однако курс приема их, как правило, непродолжительный.

Если дисфункция желчных путей сопровождается воспалением, показаны нестероидные средства:

При необходимости назначают трициклические антидепрессанты: Коасил, Мелипрамин, Эливел, Саротен, Амизол.

При гипотоническом типе заболевания назначают Сульфат магния, Холецистокинин, Панкреозимин, Фламин, минеральные воды высокой минерализации.

При гипокинетическом типе дисфункции желчевыводящих путей рекомендуют ксилит, сорбит, Сульфат магния, Панкреозимин, минеральные воды высокой минерализации температуры 20–23 градуса.

При гиперкинетическом типе дисфункции желчевыводящих путей используют препараты магния и калия, спазмолитики, минеральные воды слабой минерализации в подогретом виде до шести раз в день.

При внутрипеченочном холестазе проводят тюбажи («слепое» зондирование, беззондовый дренаж желчевыводящей системы) до двух раз в неделю.

Положительное влияние при дисфункции желчного пузыря оказывает физиотерапевтическое лечение:

1. Чтобы улучшить процессы трофики и микроциркуляцию, у пациентов с гипертоническим типом болезни проводят индуктотермию. При гипотонии показаны фарадизация желчного пузыря и динамические токи. Бактерицидным и противовоспалительным действием обладает УВЧ.
2. Аппликации озокерита, парафина улучшают трофику тканей и кровоток, обладают рассасывающим действием и способностью вызывать спазмолитический эффект при гипертонической дисфункции желчевыводящих путей.
3. СВЧ-терапия обладает противовоспалительным действием, снимает боль и спазмы желчевыводящих путей, улучшает трофику тканей, кровоток, усиливает окислительно-восстановительные процессы.
4. При гипертонических дискинезиях показан электрофорез 10 % раствора Магния сульфата и 5% раствора Новокаина.
5. Души (веерный, дождевой, циркулярный) рекомендуют по полчаса, курс — от 10 до 15 процедур. Жемчужные и хвойные ванны назначают через день, курс лечения — до десяти ванн.
6. На область правого подреберья делают электрофорез с 0,1 % раствором Папаверина, 5 % раствором Новокаина, 5 % раствором Магния сульфата. Курс составляет 10 процедур. На воротниковую область проводят электрофорез хлористого кальция, курс которого составляет 10 процедур.
7. Также показан массаж шейно-воротниковой области № 10. На воротниковую область надевают гальванический воротник.

Если эффект от проведения терапии отсутствует, рассматривается оперативное вмешательство. При дисфункциях желчного пузыря со снижением его фракции выброса меньше чем на 40 процентов проводят удаление пузыря (холецистэктомию). Хорошим результатом холецистэктомии считают отсутствие болезненных ощущений после операции на протяжении года и более.

Диета и средства народной медицины

При гиперкинетическом типе заболевания исключаются продукты, которые стимулируют сокращение желчного пузыря: растительные масла, животные жиры, жирные бульоны из мяса, рыбы, грибов. Из рациона пациента исключается жирная и острая пища, сырой чеснок и лук, мороженое, копчености, томатный сок, алкоголь. Такая пища может вызвать спазм желчных путей.

При гипотонии желчного пузыря пациенты, как правило, хорошо переносят некрепкие бульоны из рыбы и мяса, сметану, сливки, растительные масла, яйца всмятку. Растительное масло назначают по 15 мл до трех раз в день за полчаса до приема пищи. Курс составляет от 14 до 21 дня.

Чтобы предотвратить запоры рекомендуют в рацион включить продукты, которые способствуют опорожнению кишечника: морковь, тыкву, кабачки, дыни, арбузы. Слабительные препараты используют редко.

Важно, чтобы пища всегда была теплой и свежей. В рационе должно присутствовать достаточное количество овощей, а вот количество мясных блюд рекомендуется ограничить. Таких особенностей питания придерживаются в течение длительного времени.

Питание при дисфункции желчного пузыря дробное: пищу принимают небольшими порциями до 6 раз в день. Желательно перед отходом ко сну скушать какое-либо легкое блюдо. Отлично влияют на состояние моторики желчных путей отруби. Их добавляют по 15 граммов к ежедневным блюдам.

В качестве дополнения к основному лечению после консультации со специалистом могут применяться методы народной медицины.

При пониженном тонусе желчевыводящих путей эффективны такие лекарственные травы:

1. 5 граммов семян петрушки следует растолочь, залить 200 мл кипятка и дать настояться в течение двух часов. Настой процеживают и остужают. Лекарство принимают по четверти стакана трижды в день за пятнадцать минут до приема пищи. Курс составляет 14 дней, потом делают перерыв 10 дней и повторяют курс лечения на протяжении трех месяцев.
2. Для приготовления отвара бессмертника столовую ложку сырья заливают 200 мл кипятка и нагревают на водяной бане в течение 20 минут. Отвар принимают по 15 мл трижды в день за пятнадцать минут до приема пищи.
3. 5 граммов плодов укропа следует растолочь, залить двумя стаканами горячей воды и дать настояться в течение двух часов. Лекарство процеживается и остужается. Средство принимают по четверти стакана за пятнадцать минут до приема пищи. Курс 14 дней, после чего делают перерыв 10 дней и повторяют курс на протяжении трех месяцев.

Если тонус желчевыводящих путей повышен, рекомендуются такие средства:

1. 50 граммов кукурузных рылец следует залить 200 мл кипятка, накрыть крышкой и нагреть на водяной бане в течение получаса. Лекарство следует остудить и процедить. Объем полученного отвара доводится до 200 мл. Отвар принимают по четверти стакана утром, в обед и вечером перед приемом пищи. Это средство обладает желчегонным действием.
2. 20 граммов травы зверобоя заливают 200 мл горячей воды и кипятят в течение получаса. Средство принимают по трети стакана трижды в день за двадцать минут до еды.
3. 60 граммов цветков ромашки требуется залить 200 мл кипятка и нагреть на водяной бане в течение получаса. Лекарство принимают по трети стакана утром, в обед и вечером после приема пищи. Средство обладает спазмолитическим и легким желчегонным действием.
4. 40 граммов корней валерианы заливают 200 мл горячей воды и кипятят в течение пятнадцати минут. Средство принимают по 50 граммов через полчаса после приема пищи. Лекарство обладает успокаивающим и спазмолитическим действием.
5. 8 граммов березовых почек заливают 200 мл горячей воды и кипятят в течение пятнадцати минут. Настой принимают по трети стакана в теплом виде трижды в день за пятнадцать минут до приема пищи.

Также при дисфункции желчного пузыря эффективны такие настои:

1. В равных пропорциях берут корни дягиля, листья мяты, кору крушины, плоды тмина, листья шалфея. Все перемешивают и 15 граммов сбора заливают стаканом кипятка. Лекарство должно настояться в течение 40 минут. Средство принимают по половине стакана утром, в обед и вечером за полчаса до приема пищи.
2. Очень вкусный напиток для лечения болезни получается из шиповника. Для этого 15 граммов высушенных плодов растения измельчают и заливают 200 мл кипятка. Средство кипятят три минуты, после чего дают настояться в термосе в течение трех часов. Принимают по половине стакана утром, в обед и вечером до приема пищи.

Чтобы предупредить развитие болезни, требуется, не откладывая, лечить все заболевания органов пищеварения, не допускать стрессовых ситуаций, регулярно в одно и то же время принимать пищу. Немаловажное значение играет полноценный отдых и сон. Как правило, после лечения функция желчевыводящих путей приходит в норму.

Нарушение режима питания, перекусы на бегу, ухудшение качества потребляемых продуктов нередко приводят к развитию всевозможных патологий органов пищеварительной системы.

Одним из таких заболеваний является нарушение моторики желчного пузыря, именуемое дисфункцией. Заболевание проявляется различными неприятными симптомами, такими как болезненные ощущения в области правого подреберья, тошнота, рвотные позывы.

При отсутствии своевременной и адекватной терапии заболевание перерастает в запущенную форму, что негативно сказывается на всем пищеварительном процессе, и, в конечном итоге, приносит непоправимый вред здоровью, в значительной степени ухудшает качество жизни пациента.

Таким образом, актуальными остаются вопросы, почему возникает данный недуг, как он проявляется, какие способы терапии существуют на сегодняшний день, и как предотвратить развитие неприятного явления.

Характеристика недуга

Дисфункция желчного пузыря является довольно распространенной проблемой

Дисфункция желчного пузыря — это заболевание, при котором нарушается моторика органа, то есть его способность к сокращению.

В результате данных отклонений желчь поступает в двенадцатиперстную кишку в избыточном, либо недостаточном количестве, что приводит к нарушению пищеварительного процесса в целом.

Избыточное количество желчи разъедает слизистую оболочку кишечника, способствуя развитию воспалительного процесса.

При недостаточном поступлении желчи наблюдается неполное переваривание пищи, в результате чего непереваренная пища хуже транспортируется по кишечнику, что также становится причиной воспаления.

Желчь — важный пищеварительный элемент, способствующий расщеплению сложных молекул жира на более простые составляющие. При недостаточном количестве данный процесс осуществляется не в полной мере.

Краткая история болезни

Впервые дисфункция желчного пузыря была описана в научной литературе в начале 20 в., врачами, которые проводили хирургическую операцию у пациента, мучившегося сильными болями в области правого подреберья. Ученых заинтересовал тот факт, что при вскрытии брюшной полости у больного не было обнаружено камней и других признаков патологии. После проведения операции началось тщательное изучение недуга, который, в конечном итоге, выделили как самостоятельное заболевание.

О дисфункции желчного пузыря имелись некоторые сведения и в более ранние периоды времени. В частности, еще в древности была установлена связь между симптоматикой недуга и эмоциональным состоянием человека. Древние ученые говорили о том, что человек, склонный к агрессии, страдает от избыточного количества желчи (дисфункция по гипермоторному типу), а у людей, склонных к меланхолии и депрессиям, напротив, выявлялось недостаточная выработка данного пищеварительного элемента (дисфункция по гипомоторному типу).

Распространенность и значимость

По статистике на долю данного недуга приходится около 12-13% от всех заболеваний органа. Замечено, что недуг чаще развивается у женщин, представительницы прекрасного пола сталкиваются с проблемой в 10 раз чаще мужчин. Возрастная принадлежность и особенности организма также имеют значение. Недуг чаще встречается у молодых женщин с недостаточной массой тела. Чаще всего патология развивается на фоне других заболеваний органов пищеварительной системы. При этом наиболее распространенной формой является гипомоторная дисфункция.

Факторы риска

К числу неблагоприятных факторов, повышающих риск развития недуга, относят:

1. Стрессы, нарушения эмоционального состояния.
2. Беременность.
3. Воспалительные процессы, протекающие в органах системы пищеварения.
4. Хирургические операции в области брюшной полости.
5. Наследственный фактор.
6. Хронические инфекционные заболевания.

Причины развития недуга

К возникновению патологии могут привести следующие причины:

• расстройства нервной системы;
• анатомические особенности строения органа;
• неправильное питание (потребление жирной, жареной, слишком острой и соленой пищи);
• нарушения режима питания, перекусы «на бегу», сухомятка;
• избыточная масса тела;
• отсутствие двигательной активности, сидячий образ жизни;
• заболевания органов пищеварительной, эндокринной систем.

Симптомы и диагностика

Основной признак дисфункции желчного пузыря — возникновение приступообразных острых болей. Болезненные ощущения локализуются в области брюшины с правой стороны. Интенсивность боли может быть различной, чаще всего боль достаточно сильная. Длительность неприятных ощущений составляет порядка 20 минут, после чего боль постепенно отступает, а через некоторое время, если не принять необходимые меры, появляется вновь.

Другими характерными признаками недуга являются:

1. Неприятный привкус во рту, горечь;
2. Тошнота, нередко переходящая в рвоту;
3. Тяжесть и вздутие живота;
4. Нарушения стула (диарея, запор).

Дисфункция желчного пузыря может протекать в гипермоторной, либо гипомоторной форме. В зависимости от формы недуга различается и его клиническая картина.

Гипермоторная форма

Гипомоторная форма

1. Болезненные ощущения имеют острый, периодический характер. При этом боль охватывает не только правое подреберье, но и отдает в лопатку;
2. Запоры;
3. Нарушение ЧСС;
4. Повышенная потливость;
5. Раздражительность.

1. Ноющая боль с правой стороны живота, которая практические не прекращается;
2. Тяжесть, распирание в животе;
3. Тошнота, которая усиливается после приема пищи;
4. Горькая отрыжка;
5. Диарея, которая чередуется с периодами запоров.

Диагностика

Диагностические мероприятия, позволяющие выявить наличие недуга, проводятся в несколько этапов. Изначально врач собирает анамнез заболевания, проводит опрос пациента на предмет его образа жизни, характера питания, беспокоящих жалоб. После этого назначают ряд диагностических исследований, таких как:

• УЗИ желчного пузыря, позволяющее определить структуру желчи, размеры органа;
• дуоденальное зондирование (забор желчи при помощи специального зонда) необходимо для определения состава желчи;
• биохимическое исследование крови позволяет дифференцировать патологию желчного пузыря от заболеваний печени со схожей симптоматикой.

При диагностике могут быть выявлены и другие недуги, к примеру, камни в желчном пузыре

Методы терапии

Основной способ лечения недуга — медикаментозный. В дополнение к нему нередко назначают и физиопроцедуры, позволяющие улучшить терапевтический эффект и ускорить процесс выздоровления. Наиболее популярными способами физиотерапии являются электрофорез с лекарственными препаратами (Пилокарпин, Папаверин), а также лечение минеральными водами (при гипомоторной форме назначают употребление воды с высокой степенью минерализации, при гипермоторной — вода с низкой минерализацией).

Медикаментозная терапия

Перечень лекарственных препаратов, назначаемых при дисфункции желчного пузыря, достаточно велик. При гипотонической дисфункции пациенту показан прием медикаментов следующих групп:

1. Холеретики (Холензим, Аллохол) позволяют наладить процесс выработки желчи, улучшить сократительную способность желчного пузыря, наладить процессы пищеварения, предотвратить гниение и брожение непереваренной пищи в кишечнике, способствуют выведению токсинов и холестерина из организма.
2. Тонизирующие препараты для нормализации работы нервной системы (Настойка женьшеня) способствуют нормализации метаболических процессов, повышению умственной и двигательной активности, предотвращают повышенную утомляемость, сонливость.
3. Тюбажи (Ксилит, Сульфат магния) нормализуют отток желчи, стимулируют работу желчных протоков.

При гипертонической форме недуга необходим прием:

1. Холекинетиков (Гепабене) для улучшения выработки и выведения желчи, нормализации ее консистенции, устранения спазма желчного пузыря и симптомов недуга;
2. Спазмолитики (Папаверин, Дротаверин) для расслабления мышечной ткани органа, снижения давления в желчевыводящих протоках;
3. Седативные препараты (Настойка пустырника или валерианы) для нормализации деятельности нервной системы, устранения раздражительности, снижения АД и ЧСС.

Рецепты народной медицины

Для устранения неприятных симптомов недуга нередко используют проверенные временем народные рецепты. В частности, положительным терапевтическим эффектом обладают травяные чаи. Разумеется, в зависимости от формы недуга, состав их должен быть различным.

Так, при гипермоторной форме показаны такие рецепты:

1. Отвар из гусиной лапчатки, чистотела, мяты. Все травы берут в равной пропорции, заваривают кипятком, настаивают. Употребляют утром по 1 стакану.
2. Отвар из вахты трехлистной, мяты, полыни. Способ приготовления аналогичный. Принимать по 2 ст.л. за 30 мин. до каждого приема пищи.

При гипомоторной дисфункции показан прием средств на основе бессмертника, элеутерококка, лимонника.

Соблюдение диеты

При гипермоторной форме заболевания рекомендуется исключить из рациона жирную пищу, растительные и животные жиры, острые продукты, копчености, колбасные изделия, жирные сорта мяса и рыбы, томатный сок, алкогольные напитки.

Гипомоторная форма позволяет употребление ограниченного количества жиров, лучше всего растительного происхождения. От острых, пряных, соленых блюд, сладостей, газированных и алкогольных напитков необходимо отказаться.

Необходимо соблюдать определенные правила питания, такие как: употребление пищи часто, но небольшими порциями, употребление теплых (но не горячих и холодных) блюд. Важно обратить внимание на способ приготовления блюда.

Рекомендуется отказаться от жарки, фритюра, приготовления в микроволновой печи.

Профилактика

Не забывайте периодически проходить обследования организма

Для того чтобы предотвратить развитие недуга, необходимо:

1. Придерживаться принципов правильного питания, употреблять только полезные, натуральные, качественные продукты, соблюдать режим приема пищи.
2. Не забывать о физических нагрузках.
3. Если имеется лишний вес, от него необходимо избавиться.
4. Важно защищать себя от стрессов и негативных эмоций.
5. Вовремя лечить хронические заболевания.

Прогноз

В большинстве случаев прогноз благоприятный. Однако, если заболевание вовремя не лечить, возможно развитие неприятных последствий, стойкого нарушения пищеварения, возникновение сильных болей, что значительно ухудшает качество жизни.

Заключение

Выделим главные моменты статьи:

• дисфункция желчного пузыря представляет собой нарушение его сократительной способности;
• заболевание протекает в одной из 2 форм: гипотонической (гипомоторной) или гипертонической;
• к развитию недуга приводят разнообразные причины, такие как стресс, гормональные сбои, заболевания органов ЖКТ и эндокринной системы;
• в зависимости от формы недуга симптомы его могут быть различными, проявления патологии обязательно учитываются при постановке диагноза;
• лечение заключается в приеме назначенных медикаментов (их перечень зависит от формы заболевания), соблюдении диеты, использовании народных рецептов лечения.

Дискинезии желчевыводящих путей — комплекс функциональных расстройств продолжительностью свыше 3 мес, сопровождающихся болью в животе, локализующейся в правом подреберье.

Римские критерии III (2006) в разделе «Функциональные расстройства жёлчного пузыря и сфинктера Одди» включают следующие рубрики.

Е — функциональные расстройства жёлчного пузыря и сфинктера Одди.

Е1 — функциональное расстройство жёлчного пузыря.

Е2 — функциональное билиарное расстройство сфинктера Одди.

ЕЗ — функциональное панкреатическое расстройство сфинктера Одди.

По сравнению с Римскими критериями II изменения связаны со строгим ограничением числа лишних инвазивных процедур и хирургических вмешательств у пациентов с болями в верхней части живота. Билиарные и панкреатические боли следует определять по локализации, тяжести, времени начала, длительности и связи с типичными симптомами ГЭРБ, функциональной диспепсии и синдрома раздраженного кишечника.

Нарушения функционирования жёлчного пузыря нередко возникают на фоне общего невроза, диэнцефального вегетативного криза, вирусного гепатита, других инфекций и интоксикаций. Предполагают, что различные аномалии развития желчевыводящих путей служат одним из основных факторов дисфункций билиарного тракта.

В качестве важной причины дисфункции сфинктера Одди многие авторы рассматривают холецистэктомию. Удаление жёлчного пузыря приводит к нарушению депонирования жёлчи и регуляции моторики сфинктера Одди. Свободное, постоянное выделение жёлчи в двенадцатиперстную кишку провоцирует развитие дуоденита, повышение частоты дуоденогастральных рефлюксов, стимулирует моторику ЖКТ. Дискинезии двенадцатиперстной кишки, особенно по гипертоническому типу, часто вызывают спастическое сокращение сфинктера Одди, препятствующее нормальному оттоку жёлчи.

Желчевыводящие пути часто вовлечены в патологический процесс при первичных поражениях фатерова соска и сфинктера Одди (например, при стенозе большого дуоденального сосочка). Стенозирующий дуоденальный папиллит может сформироваться вторично на фоне острого или обострившегося хронического панкреатита, язвенной болезни двенадцатиперстной кишки и других заболеваний.

Провоцирующими факторами дискинезии желчевыводящих путей считают:

пищевые погрешности (особенно злоупотребление жареной и жирной пищей);

кишечные паразитозы (особенно лямблиоз);

ряд инфекций (острый гепатит, сальмонеллез, дизентерия);

дуоденит, язвенную болезнь, болезни печени, кишечника, дисбактериоз;

неадекватный уровень физических и психоэмоциональных нагрузок.

Двигательная активность жёлчного пузыря, сфинктера Одди и других отделов ЖКТ взаимосвязана. Благодаря координации сократительной активности жёлчного пузыря, мигрирующего моторного комплекса и сфинктера Одди происходит наполнение жёлчного пузыря в промежутке между приёмами пищи. В регуляции сократительной активности сфинктера Одди принимают участие:

висцеро-висцеральные рефлексы, вызываемые растяжением полых органов в процессе пищеварения и под воздействием компонентов пищи;

гуморальные факторы (холецистокинин, гастрин. секретин);

нейромедиаторы вазоинтестинальный полипептид и оксид азота, вызывающие расслабление гладких мышечных клеток желчевыводящих путей, а также ацетилхолин и тахикинины, способствующие сокращению гладких мышечных клеток;

у-аминомасляная кислота и соматостатин стимулируют, а опиоидные пептиды подавляют выделение релаксирующих медиаторов;

эндогенные опиаты при связывании с опиоидными рецепторами миоцитов стимулируют двигательную активность, а при связывании с к-рецепторами — снижают её.

Градиент давления между системой протоков и двенадцатиперстной кишкой регулирует сфинктер Одди. Эпизоды повышения тонуса («запирающая активность») сфинктера Одди сопровождаются пассивным расширением жёлчного пузыря, заметного повышения давления в жёлчных путях при этом не происходит. Однако жёлчный пузырь способен играть роль буферного резервуара только в случаях сохранения его сократительной функции. Нарушение координации в работе сфинктера Одди и жёлчного пузыря приводит к повышению давления в желчевыводящей системе и формированию болевого синдрома различной интенсивности. Спазм сфинктера Одди в сочетании с повышением тонуса жёлчного пузыря приводит к резкому увеличению давления в протоковой системе, развитию острой боли в животе. Спазм сфинктера Одди в сочетании с атонией жёлчного пузыря способствует медленному нарастанию давления, сопровождающемуся тупой ноющей болью в животе. Недостаточность сфинктера Одди и гипотония жёлчного пузыря приводят к самоистечению жёлчи в двенадцатиперстную кишку с возникновением сфинктерита и т.д. Вариантов дискоординации работы жёлчного пузыря и сфинктера Одди множество, патогенез этих нарушений сложен и недостаточно изучен.

К группе общих симптомов дискинезий желчевыводящих путей относят утомляемость, раздражительность, снижение работоспособности у школьников, плаксивость у дошкольников. У некоторых детей возникает двигательная расторможённость, у других — гиподинамия, возможны потливость, сердцебиение и другие симптомы. Установлена связь ухудшения самочувствия с психосоциальными факторами. Существенно влияют на состояние больных особенности характера, детям из данной группы свойственны добросовестность, пунктуальность, обязательность, ранимость, подозрительность, высокие требования к личной гигиене, самообвинение и замкнутость.

При дисфункциях желчевыводящей системы, обусловленных заболеваниями ЖКТ, ребёнка беспокоят чувство тяжести в эпигастральной области, тошнота, рвота, отрыжка, горечь во рту. изменение частоты стула и другие нарушения, возникновение которых связано с несвоевременным выделением жёлчи в двенадцатиперстную кишку, нарушением переваривания жиров, дуоденогастральным и гастроэзофагеальным рефлюксами и др.

Функциональные нарушения билиарного тракта у детей тесно взаимосвязаны с вегетативными дисфункциями, вследствие чего манифестируют в дошкольном возрасте, прогрессируют в ранний школьный период, а в возрасте старше 10 лет могут быть зарегистрированы в качестве заболевания. Наиболее устойчивый признак дисфунции билиарного тракта — боли в животе, разнообразные по возникновению, продолжительности, периодичности, локализации, интенсивности.

При гиперфункции жёлчного пузыря (гиперкинетическая форма) возникают боли приступообразного характера, колющие, режущие, сжимающие, сопровождающиеся тошнотой, отрыжкой, рвотой. В промежутке между приступами дети жалоб не предъявляют.

При гипофункции жёлчного пузыря (гипотоническая форма) боли приобретают постоянный давящий характер, периодически усиливаются. Характерно чувство распирания или тяжести в правом подреберье. Возможны пузырные симптомы Кера, Ортнера, Боаса и др. Дети жалуются на горечь во рту, тошноту, иногда возникает рвота.

Гиперфункция сфинктера Одди может приводить к возникновению острой боли в правом подреберье, напоминающей по интенсивности приступ жёлчной колики, сопровождающейся тошнотой и рвотой, возможна желтушность склер и кожных покровов.

При недостаточности сфинктера Одди ребёнка беспокоят ранние боли после приёма жирной пищи, сочетающиеся с тошнотой и рвотой, возможны отрыжка и изжога.

Ни один из описанных симптомов не патогномоничен для дисфункциональных нарушений билиарного тракта, в связи с чем постановка клинического диагноза для врача амбулаторной практики крайне сложна.

При сборе анамнеза уточняют характер, частоту и локализацию болей. При объективном исследовании оценивают цвет кожных покровов, размеры печени, цвет стула и мочи. Крайне редко возможно обнаружение точечных симптомов (Ортнера, Кера и др.).

По результатам биохимического анализа сыворотки крови может быть повышена активность ферментов — маркёров холестаза (щелочная фосфатаза, у-глутамилтранспептидаза).

Манометрию сфинктера Одди с раздельным канюлированием жёлчного и панкреатического сегментов, считающуюся «золотым стандартом» диагностики дисфункций билиарного тракта, не применяют у детей из-за инвазивности, травматичности и возможности развития осложнений.

Диаметр жёлчного протока может быть измерен при УЗИ. Увеличение диаметра общего жёлчного протока после жирной пищи или введения холецистокинина отражает нарушение оттока жёлчи, что может свидетельствовать о наличии дисфункции билиарного тракта.

Наиболее приемлемой для практического использования у детей считают гепатобилиарную сцинтиграфию, при необходимости дополняемую фармакологическими тестами (неостигмин морфиновый, введение релаксанта нитроглицерина).

Сканирование начинают после введения внутрь препаратов имидодиацетиловой кислоты, меченной технецием (Тс). Через 1 ч максимальную активность лекарственного средства фиксируют в жёлчных протоках, жёлчном пузыре и двенадцатиперстной кишке, а минимальную — в печени. Доказана тесная корреляция между результатами холесцинтиграфии и манометрического исследования сфинктера Одди.

Цель лечения дискинезий желчевыводящих путей

Восстановление функциональных расстройств билиарного тракта.

Немедикаментозное лечение дискинезий желчевыводящих путей

При дисфункции с повышением тонуса сфинктеров назначают полноценную диету с нормальным содержанием белка, максимальным ограничением жиров (в первую очередь тугоплавких — бараньего, гусиного, внутреннего) и продуктов, усиливающих процессы брожения и гниения в кишечнике (цельного свежего молока, сдобного теста, консервов и др.). Необходимы продукты с высоким содержанием витаминов А, С, группы В, а также растительной клетчатки и жидкости, что способствует оттоку жёлчи и опорожнению кишечника. Пищу следует принимать небольшими порциями 5-6 раз в день.

Исключают мясные, грибные и рыбные бульоны, зелёные щи, жирные сорта мяса и рыбы, животные жиры, жареные блюда, в том числе оладьи и блины, свежевыпеченный хлеб, изделия из сдобного и слоёного теста, яичные желтки. консервы, колбасы, копчёности, горчицу, перец, хрен, уксусную эссенцию любой концентрации, лук, чеснок, щавель, редис, горох, грибы, какао, шоколад, мороженое, кислые фрукты и ягоды.

Рекомендуют серый, грубый, ржаной подсушенный хлеб, не сдобное, сахарное печенье. Супы следует готовить на овощном отваре, разрешены любые овощи, крупы, макаронные изделия, фруктовые супы. Нежирные сорта мяса и птицы желательны в отварном виде, запечённые с предварительным отвариванием, тушёные с удалением сока, нежирные сорта рыбы (треска, судак, окунь, навага, щука и др.) в отварном или запечённом виде. Белковый омлет можно готовить 1 раз в нед из 1 яйца. Показаны сметана в блюдах, творог обезжиренный в натуральном или запечённом виде, сыры до 30% жирности, кисломолочные однодневные нежирные продукты (кефир, простокваша и др.). Овощи разрешены в сыром, отварном, печёном виде; лук перед добавлением в блюда следует отваривать. Фрукты допустимы все. кроме кислых. Из напитков рекомендуется отвар шиповника, некислые соки. разбавленные пополам с водой, чай с молоком или лимоном, кофе с молоком. компоты из сухофруктов. Нельзя употреблять очень холодную и очень горячую пищу.

При гипомоторных нарушениях в рационе ребёнка необходимы овощи и фрукты, богатые пищевыми волокнами (курага, клубника, малина, овсяная мука, сушёный шиповник и др.), снижающие содержание холестерина и триглицеридов, литогенность жёлчи. Показаны пшеничные отруби, богатые солями магния, равно как гречневая, овсяная крупа и морская капуста. Американская ассоциация диетологов рекомендует рассчитывать потребление пищевых волокон посредством добавления числа 5 к возрасту ребёнка. К примеру, ребёнок в возрасте 4 лет должен получать 9 г пищевых волокон, а в 17 лет — 22 г.

Диету следует обогатить растительными рафинированными маслами, добавляемыми в готовые блюда после окончания кулинарной обработки. Используют кукурузное, оливковое, льняное, соевое, арахисовое масло. Хорошее желчегонное действие оказывают белковые липотропные продукты (творог, рыба, яичные белки, нежирное мясо).

Пищу подают в отварном или запечённом виде, измельчение необязательно. Температура готовых блюд обычная, число приёмов пищи — 5-6 раз в сут.

Медикаментозное лечение дискинезий желчевыводящих путей

Основными лекарственными средствами купирования и предупреждения приступов острой боли в животе при дисфункциях билиарного тракта считают спазмолитики. Целесообразно применение препаратов с быстрым достижением максимальной концентрации в сыворотке, например, быстродействующих нитратов под язык, холиноблокаторов и ингибиторов фосфодиэстеразы I типа для парентерального введения.

Быстродействующие нитраты (нитроглицерин) наиболее эффективны для купирования тяжёлых приступов боли. Препарат дают под язык в дозе 2.5-5 мг в возрасте 7-12 лет; 5-10 мг 1 раз в сут ребёнку старше 12 лет. Платифиллин назначают внутрь или подкожно 1 мг в возрасте 5 лет; 2 мг — в 10 лет; 3-4 мг ребёнку старше 12 лет. Гиосцина бутилбромид вводят внутримышечно или внутривенно по 10-20 мг детям старше 12 лет. Миотропные спазмолитики (дротаверин) назначают внутримышечно по 0,5 мл 2% раствора 2-3 раза в сут в 5 лет; 1 мл — ребенку 10 лет; 1,5-2 мл — с 15 лет. Спазмолитики растительного происхождения (холагол по 5-20 капель на сахаре или хофитол по 1 таблетке внутрь) показаны при приступе гипертонической дискинезии.

При тяжёлых, длительно некупируемых болях применяют наркотические анальгетики, такие как промедол. внутримышечно 0,25 мл 1% раствора в возрасте 5 лет; 0,5 мл — в 10 лет; 0,75-1,0 мл для ребёнка 15 лет 1-2 раза в сут. Необходимо избегать употребления кодеина и морфиноподобных препаратов.

Для предупреждения развития приступов применяют внутрь курсами в течение 1-2 мес один из ингибиторов фосфодиэстеразы IV типа, блокаторов натриевых и кальциевых каналов:

дротаверин внутрь по 0,01 мг (ребёнку 5 лет) 3-4 раза в сут; 0,02 мг (10 лет) 3-4 раза в сут или 0,03-0,04 мг (15 лет) 3-4 раза в сут;

папаверина внутрь или ректально по 5 мг (ребёнку от 6 мес до 2 лет); 5-10 мг (3-4 года); 10 мг (5-6 лет); 10-15 мг (7-9 лет) 15-20 мг (10-14 лет) 3-4 раза в сут;

отилония бромид внутрь 1/2 таблетки по 40 мг (ребёнку 5 лет) либо 1 таблетка (10 лет и старше) 2-3 раза в сут;

мебеверин внутрь по 50 мг (с 6 лет); 100 мг (9-10 лет), 150 мг (старше 10 лет) за 20 мин до еды 2 раза в сут;

гимекромон детям старше 12 лет внутрь по 200-400 мг 3 раза в сут.

Действие гимекромона напоминает биологические эффекты холецистокинина.

Препарат оказывает избирательное спазмолитическое действие на сфинктер Одди и сфинктер жёлчного пузыря, обеспечивает отток жёлчи в двенадцатиперстную кишку, снижает давление в билиарной системе, практически не влияет на гладкие миоциты другой локализации. Лекарственные средства, устраняющие гипертонус жёлчного пузыря:

платифиллин внутрь по 0,001 г (5 лет), 0,002 г (10 лет), 0,003 г (15 лет) 2-3 раза в сут до еды;

гимекромон по 0,1 г — 1/2 таблетки (5-10 лет), 0,2 г — 1 таблетка (15 лет) 3 раза в сут за 30 мин до еды в течение 2 нед.

Для стимуляции желчеобразования используют холеретики истинные, в частности лекарственные средства, содержащие жёлчь или жёлчные кислоты:

холензим внутрь по 1/2 таблетки (ребёнку 5-10 лет) или 1 таблетке (15 лет) после еды 3 раза в сут в течение 2 нед;

аллохол — детям до 7 лет по 1 таблетке, старше 7 лет — по 2 таблетки 3 раза в сут на протяжении 3-4 нед. Синтетические лекарственные средства:

циквалон внутрь по 1/2 таблетки (ребёнку 5-10 лет) или 1 таблетке (15 лет) после еды в течение 2 нед;

оксафенамид внутрь по 1/2 таблетки (ребёнку 5-10 лет) или 1 таблетке (15 лет) перед едой 3 раза в сут в течение 2 нед.

Широко применяют желчегонные препараты растительного происхождения:

фламин внутрь по 1/2 таблетки (ребёнку 5-10 лет) или 1 таблетка (15 лет) за 30 мин до еды в течение 2 нед;

гепабене внутрь по 1 капсуле 3 раза в сут во время еды на протяжении 2 нед;

хофитол внутрь по 1 таблетке (ребёнку 5-10 лет) или 2 таблетки (15 лет) 3 раза в сут перед едой в течение 2 нед;

олиметин по 1-2 капсулы 3 раза в сут до еды в течение 3 нед.

Для повышения секреции жёлчи и снижения её вязкости, а также стимуляции крово- и лимфообращения в печени назначают минеральные воды средней минерализации («Ессентуки № 4» внутрь 3 мл/кг за 30 мин до еды в течение 1 мес) либо гидрохолеретики:

магния сульфат 20% раствор, по 1/2 столовой ложки 2-3 раза в сут;

ксилит по 5 г 2 раза в сут после еды на протяжении 2 нед;

сорбитол 2,5 г (ребёнку 5-10 лет); 5 г (15 лет) 2 раза в сут за 30 мин до еды в течение 2 нед.