Злокачественная опухоль поджелудочной железы

Злокачественное новообразование поджелудочной железы является агрессивным типом рака с минимальной выживаемостью из-за специфических биологических характеристик опухоли и отсутствия симптомов до поздней стадии заболевания.

Рак поджелудочной железы возникает, когда клетки поджелудочной железы начинают размножаться из-под контроля и образуют массу. Эти раковые клетки обладают способностью проникать в другие части тела. Обычно злокачественные опухоли поджелудочной железыможно разделить на две общие группы. Большинство случаев (до 99%) находятся в той части поджелудочной железы, которая производит пищеварительные ферменты, известные как экзокринная компонента. Существует несколько подтипов экзокринного рака поджелудочной железы, но их диагностика и лечение имеют много общих черт. Меньшинство раковых заболеваний, которые происходят в гормональной (эндокринной) ткани поджелудочной железы, имеют разные клинические характеристики и называются панкреатическими нейроэндокринными опухолями.

Рак поджелудочной железы редко возникает до 40 лет, и более половины случаев аденокарциномы поджелудочной железы встречаются у лиц старше 70 лет. Рак поджелудочной железы может возникать из экзокринной и эндокринной частей поджелудочной железы, но 95% из них развиваются из экзокринной части, включая протоковый эпителий, ацинарные клетки, соединительную ткань и лимфатическую ткань. Приблизительно 75% всех панкреатических карциномы появляются в голове или шее поджелудочной железы, 15-20% появляются в поджелудочной железе, а 5-10% появляются в хвосте.

Курение табака является наиболее распространенным признанным фактором риска развития рака поджелудочной железы. Другие включают ожирение, высокое потребление алкоголя, историю панкреатита и диабета, семейную историю рака поджелудочной железы и, возможно, отобранные диетические факторы. Только 5-10% наследуются.

Поскольку риск рака поджелудочной железы у пациентов с диабетом в последнее время выше, предполагается, что диабет может быть, по крайней мере, частично следствием или ранним проявлением рака поджелудочной железы. Однако Консорциум по контролю рака поджелудочной железы сообщил, что 30% -ный риск рака поджелудочной железы сохраняется уже более двух десятилетий после диагноза диабета, что подтверждает гипотезу о том, что диабет имеет причинную роль при раке поджелудочной железы.

Менее 5% всех злокачественных опухолей поджелудочной железы связаны с основным хроническим панкреатитом. Питье алкоголя, по-видимому, не является независимым фактором риска развития рака поджелудочной железы, если он не связан с хроническим панкреатитом.

Экзокринная группа доминирует под аденокарциномой поджелудочной железы (вариации этого названия могут добавить «инвазивные» и «протоковые»), которые далеки от наиболее распространенного типа, что составляет около 85% всех раков поджелудочной железы. Почти все они начинаются в протоках поджелудочной железы, таких как аденокарцинома протоков поджелудочной железы. Это несмотря на то, что ткань, из которой она возникает, — эпителий поджелудочной железы поджелудочной железы — составляет менее 10% объема поджелудочной железы, поскольку она представляет собой только каналы. Этот рак происходит из каналов, которые несут выделения (такие как ферменты и бикарбонат) от поджелудочной железы. Около 60-70% аденокарциномы появляются в голове поджелудочной железы.

Следующий наиболее распространенный тип ацинарных клеток карциномы поджелудочной железы возникает в кластеры клеток, которые продуцируют эти ферменты, а также до 5% экзокринный поджелудочной железы. При эндокринном раке, описанном ниже, карциномы ацинарных клеток могут привести к перепроизводству некоторых молекул, в данном случае, пищеварительные ферменты, которые могут вызывать такие симптомы, как сыпь на коже и боль в суставах.

Цистакокарциномы составляют 1% от рака поджелудочной железы и имеют лучший прогноз, чем другие экзокринные типы. Панкреатобластома — редкая форма, наиболее часто встречающаяся в детстве и имеющая относительно хороший прогноз. Экзокринный рак включает аденосквамозный рак, рак легкого, рак, гепатоидные коллоидные карциномы, недифференцированные карциномы и недифференцированные карциномы с гигантскими клетками, похожими на остеокласты. Твердая псевдопапиллярная опухоль представляет собой редкое низкосортное новообразование, которое поражает преимущественно молодых женщин и, как правило, имеет очень хороший прогноз.

Меньшинство злокачественных опухолей поджелудочной железы, которые возникают в других местах поджелудочной железы, представляют собой в основном панкреатические нейроэндокринные опухоли. Нейроэндокринные опухоли представляют собой разнообразную группу доброкачественных или злокачественных опухолей, которые возникают из нейроэндокринных клеток организма, которые отвечают за интеграцию нервной и эндокринной систем. Сети могут начинаться в большинстве органов тела, включая поджелудочную железу, где все злокачественные опухоли считаются редкими. Эти опухоли сгруппированы в «функционирующие» и «нефункционирующие» типы, в зависимости от того, в какой степени они вырабатывают гормоны. Функциональные типысекретируют гормоны, такие как инсулин, гастрин и глюкагон в крови, часто в больших количествах, что приводит к серьезным симптомам, таким как низкий уровень сахара в крови, но также способствует относительно раннему выявлению. Наиболее распространенными функциональными опухолями являются инсулиномы и гастриномы, называемые гормонами, которые они высвобождают. Нефункциональные виды не выделяют гормоны в достаточном количестве для получения четких клинических симптомов.

Как правило, рак поджелудочной железы сначала метастазирует в региональные лимфатические узлы, затем в печень и, реже, в легкие. Он также может непосредственно проникать в окружающие висцеральные органы, такие как двенадцатиперстная кишка, желудок и толстая кишка, или он может метастазировать на любую поверхность брюшной полости через перитонеальную пролиферацию. Там может быть асцит, и у этого есть зловещий прогноз. Рак поджелудочной железы может распространяться на кожу, как болезненные узловые метастазы. Метастазы костей необычны.

Рак поджелудочной железы редко распространяется на мозг, но может вызвать менингиальный карциноматоз.

В этой статье будет рассмотрена более детальная аденокарцинома поджелудочной железы. Инфильтрационная протоковая аденокарцинома поджелудочной железы является настоящей загадкой. С одной стороны, это один из самых смертельных из всех твердых злокачественных новообразований. С другой стороны, опухолевые железа могут быть удивительно хорошо дифференцированы и могут быть трудно различить реактивную неопухолевой щитовидную железу и инвазивной аденокарциному.

Протоковой аденокарциномы макроскопически как правило, имеют тенденцию быть большим (средний размер хирургических иссекают аденокарциномы 3 см). Контур опухоли обычно определяется неправильно. Большие новообразования могут иметь центральный некроз и вторичные кистозные изменения. Эти раки обычно вторгаются и препятствуют связанным с ними системам протоков. В результате рак в головке поджелудочной железы часто сужает и его, и дистальный общий желчный проток, что приводит к расширению двух каналов вверх в направлении потока, который называется рентгенографическим как «двойной канал».

Макроскопические и микроскопические изменения хронического панкреатита часто связаны с протоковой аденокарциномой и иногда фиброз могут имитировать склеротичное появление рака, вытирая макроскопическое различие между регионами рака и панкреатитом. Некоторые локализованные формы панкреатита могут также имитировать карциному из-за появления волокнистой массы, которая включает только часть органа.

Инфильтративные аденокарциномы протоков определяются, как следует из названия, из-за наличия инвазивных неопластических желез. Две отличительные особенности выделяются для этого типа рака на светлом микроскопическом уровне. Во- первых, протоковой аденокарциномы вызывает интенсивную реакцию десмопластической, особенно в самой поджелудочной железы (десмопластика может быть менее выраженным, или отсутствовать в метастатических очагов). Этот десопластический ответ может преодолеть неопластические железы, так что неопластические клетки на самом деле превышают неопухолевые клетки во многих из этих опухолей. Десмопластическая реакция состоит из смеси твердого коллагена, фибробластов, деликатных сосудов и воспалительных клеток,. Вторая характеристика, которая характеризуется инфильтрация протоков аденокарциномы поджелудочной железы, является то, что, несмотря на высокий летальный характер этого вида рака, опухолевые железы часто очень хорошо дифференцированы. Фактически, на светлом микроскопическом уровне может быть очень трудно различать неопластические железы инфильтрирующей карциномы и реактивных желез хронического панкреатита. Поэтому четко определенные гистологические критерии следует тщательно и систематически применять при интерпретации биопсий и оценке резекции.

Нормальная поджелудочная железа состоит из дольков, расположенных «спина к спине». Маленькие каналы обычно расположены в центре этих долек, и сами дольки состоят в основном из ацинарных клеток. Инфильтрационная протоковая аденокарцинома характеризуется случайным выравниванием желез (рис. 1А). Поскольку железы проникают в соединительную ткань, они больше не сохраняются при упорядоченной архитектуре. Вместо этого некоторые железы ориентированы в одном направлении, другие железы — в другом.

Перинеральная инвазия очень распространена в аденокарциноме протоков поджелудочной железы и указывает, что эпителиальные клетки обладают способностью проникать в соединительные ткани (рис. 1В). Его часто лучше всего оценивают на переднем крае опухоли, хотя его можно увидеть где угодно в поражении.

Сосудистая инвазия также распространена в аденокарциноме двенадцатиперстной кишки поджелудочной железы и указывает на то, что эпителиальные клетки обладают способностью проникать в соединительную ткань и через слои сосудистых стенок. Подобно периневральной инвазии, сосудистая инвазия очень распространена в двенадцатиперстной аденокарцином поджелудочной железы (рис. 1С).

В нормальной поджелудочной железе мышечные сосуды присутствуют на периферии дольков, отделенных от нормальных каналов несколькими ацинарными клетками. Ацинарные клетки могут быть потеряны при хроническом панкреатите, но в большинстве случаев сохраняется секреция каналов и мышечных сосудов. Напротив, по мере того, как протонные аденокарциномы вторгаются в ткани, неопластические железы нарушают системную архитектуру и могут быть найдены рядом с мышечными артериями (рис. 1D).

Действующее известное правило «четыре к одному» также помогает диагностировать аденокарциному двенадцатиперстной кишки. Ядра в одной реактивной железе обычно не меняются по размеру более чем на четыре. Это означает, что площадь ядра в доброкачественной железе не будет в четыре раза больше, чем ее сосед. Поэтому обнаружение изменения размера ядер больше четырех к одному очень ненормально и предполагает, что степень плеоморфизма более соответствует инвазивной карциноме (рис. 2В).

Что такое рак поджелудочной железы? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Кучин Д. М., онколога со стажем в 12 лет.

Определение болезни. Причины заболевания

Рак поджелудочной железы — это злокачественная опухоль, развивающаяся из измененных клеток поджелудочной железы.

Рак поджелудочной железы находится на шестом месте среди остальных злокачественных образований по частоте возникновения. [1] С 1987 г. уровень заболеваемости раком поджелудочной железы в нашей стране вырос на 30%, заболеваемость среди женщин составляет 7,6, среди мужчин — 9,5 на 100 тыс. чел. [2] Специалисты отмечают, что распространенность заболевания во всём мире будет расти. [3] Согласно прогнозам, число больных раком поджелудочной железы в 2020 году по сравнению с показателями последних двадацати лет будет выше на 32% в развитых странах, а в развивающихся — на 83%, достигнув 168453 и 162401 случаев соответственно. [4] В 75% случаев заболевание поражает головку поджелудочной железы.

Основными факторами риска развития рака поджелудочной железы считается:

1. табакокурение (у 1-2% курильщиков развивается рак поджелудочной железы);
2. сахарный диабет (риск развития заболевания у диабетиков выше на 60%);
3. хронический панкреатит (рак поджелудочной железы развивается в 20 раз чаще);
4. возраст (риск развития рака поджелудочной железы увеличивается с возрастом. Более 80% случаев заболевания развивается в возрасте от 60 до 80 лет);
5. расовая принадлежность (исследования в США показали, что рак поджелудочной железы чаще встречается у афроамериканцев, чем у белых. Возможно, это частично объясняется социально-экономическими причинами и курением сигарет);
6. пол (заболевание чаще встречается у мужчин, чем у женщин);
7. ожирение (значительно увеличивает риск развития рака поджелудочной железы: 8% случаев связано именно с ним);
8. диета (диеты с обилием мяса, высоким содержанием холестерина, жареной пищи способны увеличить риск развития заболевания);
9. генетика (ряд унаследованных онкологических синдромов увеличивает риск развития заболевания, например, рак молочной железы, семейный атипичный синдром множественной меланомы, наследственный синдром колоректального рака).

Симптомы рака поджелудочной железы

Зачастую на начальных стадиях заболевание протекает бессимптомно, и заподозрить его наличие позволяют субъективные ощущения:

• тяжесть или дискомфорт в верхних отделах живота;
• появление признаков сахарного диабета (жажда, повышение уровня сахара в крови и т. д.);
• частый, жидкий стул.

При прогрессировании заболевания могут появиться другие симптомы:

• боли в верхних отделах живота с иррадиацией в спину;
• желтушность кожных покровов и белков глаз (обусловленная нарушенным оттоком желчи из печени в кишечник);
• тошнота и рвота (в результате сдавливания опухолью двенадцатиперстной кишки);
• потеря массы тела.

Однако все эти симптомы неспецифические, и при их появлении необходимо проведение комплекса диагностических процедур. [5]

Классификация и стадии развития рака поджелудочной железы

В зависимости от локализации опухоли:

1. головка поджелудочной железы;
2. перешеек поджелудочной железы;
3. тело поджелудочной железы;
4. хвост поджелудочной железы;
5. тотальное поражение поджелудочной железы.

В зависимости от гистологической формы заболевания (определяется по результатам гистологического исследования опухоли):

1. протоковая аденокарцинома (встречается в 80-90% случаев);
2. нейроэндокринные опухоли (инсулинома, гастринома, глюкагонома и т.д.);
3. кистозные злокачественные опухоли (муцинозная, серозная);
4. другие редкие гистологические формы.

В зависимости от стадии заболевания:

I стадия. Опухоль небольшая, не выходящая за пределы поджелудочной железы. Метастазы отсутствуют.

II стадия. Распространение опухоли за пределы органа, но без вовлечения в процесс крупных артериальных сосудов. Имеются метастазы в лимфоузлы, метастазов в другие органы нет.

III стадия. Прорастание опухоли в крупные артериальные сосуды при отсутствии метастазов в другие органы.

IV стадия. Имеются метастазы в другие органы. [6]

Осложнения рака поджелудочной железы

Если образование располагается в теле или хвосте поджелудочной железы, то развитие осложнений зачастую происходит при 4-ой стадии заболевания, и связаны они прежде всего с раковой интоксикацией.

При расположении опухоли в головке поджелудочной железы могут развиться следующие осложнения:

• Механическая желтуха

Проявления: пожелтение белков глаз, кожных покровов, потемнение мочи, кал становится светлым. Первым признаком развивающейся механической желтухи может быть кожный зуд. Развитие этого осложнения связано с прорастанием опухоли в протоки, обеспечивающие доставку желчи из печени в двенадцатитиперстную кишку. Чаще всего, прежде чем приступить к радикальному оперативному лечению, необходимо купировать признаки желтухи (наиболее приемлемой методикой является миниинвазивное дренирование желчных протоков под ультразвуковым сканированием).

• Дуоденальная непроходимость

Проявления: тошнота, рвота, чувство тяжести и переполнения желудка. Развивается это осложнение в связи с тем, что опухоль из головки поджелудочной железы распространяется в двенадцатитиперстную кишку, в результате чего перекрывается просвет кишки, и пища не может выйти из желудка в нижележащие отделы тонкой кишки.

• Кишечное кровотечение

Проявляется рвотой темного цвета («кофейная гуща») или появлением кала черного цвета. Это связанно с распадом опухоли, и, как следствие, возникновением кровотечения.

Диагностика рака поджелудочной железы

Основные инструментальные методы диагностики:

1. УЗИ органов брюшной полости (в том числе эндоскопическое)
2. рентгеновская компьютерная томография (РКТ)
3. МРТ
4. эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС).

Современные ультразвуковые аппараты позволяют уточнить локализацию опухоли, ее размеры и взаимоотношение с крупными сосудами брюшной полости. Однако более точное расположение опухоли, наличие отдаленных метастазов, вовлечение в опухолевый процесс сосудов брюшной полости позволяет оценить компьютерная томография органов брюшной полости с внутривенным контрастированием. Вместо компьютерной томогафии возможно проведение магнитно-резонансной томографии, но обязательным условием является применение внутривенного контрастирования.

Существуют более дорогие диагностические методики, например, позитронно-эмиссионная томография, но выполнение ее как первого метода исследования нецелесообразно в связи с высокой стоимостью.

При необходимости врач может рекомендовать выполнение пункционной биопсии опухоли. Это может быть необходимо для определения гистологического типа опухоли и подбора индивидуального лечения.

Практическое значение имеют определения онкологических маркеров сыворотки крови: СА 19.9, РЭА, повышение которых может косвенно говорить о наличии раковой опухоли у пациента. К сожалению, эти анализы не специфичны, и показатели могут быть повышены и при других заболеваниях (рак толстой кишки, желудка и др).

Лечение рака поджелудочной железы

Лечение рака поджелудочной железы предполагает применение хирургических и химиотерапевтических методов. Тактика лечения зависит от гистологической формы заболевания и ее стадии.

При аденокарциноме поджелудочной железы радикальное оперативное лечение (полное удаление опухоли) возможной только при I и II стадиях, затем выполняют курсы химиотерапии. При III стадии заболевания сначала проводят химиотерапию, а затем при наличии положительной динамики выполняют радикальное оперативное лечение. При IV стадии проводят только курсы химиотерапии, а оперативное лечение направленно на устранение осложнений заболевания.

При нейроэндокринных опухолях поджелудочной железы выполнять оперативное лечение возможно при любой стадии заболевания, с дальнейшим проведением курсов химиотерапии. Объем операции при данных опухолях определяется индивидуально и зависит от распространенности заболевания и опыта операционной бригады.

При других гистологических формах рака поджелудочной железы тактика идентична тактике лечения при аденокарциноме.

От локализации злокачественного образования в поджелудочной железе зависит объем оперативного лечения:

• Если опухоль локализуется в головке поджелудочной железы, то выполняют гастропанкреатодуоденальную резекцию, во время которой удаляют головку поджелудочной железы, 12-ти перстную кишку, часть желудка, проксимальный отдел тонкого кишечника, желчный пузырь, желчные протоки. Впоследствии выполняют соустья между оставшейся частью поджелудочной железы и пищеварительным трактом, желчными протоками и кишечником, желудком и кишечником.
• При локализации опухоли в теле поджелудочной железы выполняют дистальную резекцию поджелудочной железы или изолированную резекцию тела поджелудочной железы, с формированием соустья между хвостом поджелудочной железы и желудочно-кишечным трактом.
• Если злокачественное образование располагается в хвосте поджелудочной железы, выполняют удаление хвоста железы с удалением или сохранением селезенки.
• При тотальном поражении поджелудочной железы единственным возможным оперативным вмешательством является полное удаление железы. В последнее время в связи с наличием хорошей заместительной терапии (инсулинотерапия и коррекция ферментативной недостаточности) данная операция в некоторых случаях целесообразна.

Все операции на поджелудочной железе связаны с большим количеством осложнений. Единственным фактором, который достоверно может снизить частоту осложнений, является опыт хирурга, выполняющего это оперативное лечение. Было доказано, что при выполнении более 20 гастропанкреатодуоденальных резекций в год частота летальных исходов составляет менее 2%, если же выполняется 5-15 таких операций, летальность составляет 15-20%.

Таким образом, единственным радикальным методом лечения рака поджелудочной железы является оперативное лечение с последующими курсами химиотерапии. [7]

Прогноз. Профилактика

Прогноз при раке головки поджелудочной железы зависит от гистологической формы заболевания:

• При аденокарциноме поджелудочной железы после радикального оперативного лечения и проведения курсов системной химиотерапии более 5 лет живут 20-40% пациентов. К сожалению, эта самая частая и самая агрессивная опухоль поджелудочной железы, склонная к частым рецидивам и раннему метастазированию.
• При нейроэндокринных опухолях прогнозы гораздо лучше, даже при IV стадии заболевания. До 60-70% пациентов живут более 5 лет даже при отсутствии радикального оперативного лечения. Многие такие опухоли растут очень медленно, и на фоне правильно подобранного лечения может наступить полное выздоровление. [8]

Профилактикой заболевания является ведение здорового образа жизни: отказ от табакокурения как фактора риска, исключение алкоголя, который является основным фактором возникновения хронического панкреатита. Ведение активного образа жизни и правильное питание снижают риск развития сахарного диабета и тем самым — риск возникновения рака поджелудочной железы.

Опухоли и злокачественные образования поджелудочной железы получили широкое распространение в мире. Ежегодно регистрируется до 200 тыс. впервые выявленных злокачественных новообразований поджелудочной железы. Такая распространённость обращает на себя внимание хирургов и врачей онкологов всего мира.

Виды опухолей

Морфологически рак в поджелудочной железе развивается из эпителиальной, кроветворной и лимфоидной ткани. У 95% больных опухоль развивается из эпителиальной ткани. Она может быть представлена аденокарциномой, аденомой и цистаденомой. Аденома и цистаденома – это доброкачественные опухоли. Их отличает долгое развитие и прогрессирование, отсутствие симптомов и благоприятный прогноз течения.

В данной статье будут рассмотрены злокачественные новообразования (рак) поджелудочной железы. Код по МКБ-10 – С.25.

Важно!

Злокачественные новообразования из железистой ткани

Железистая ткань – это разновидность эпителиальных тканей. Поэтому рак, развившийся из железистых клеток, относится к разделу эпителиальных опухолей. А само злокачественное разрастание носит название «аденокарцинома». Это самый часто выявляемый вид новообразований – до 95% всех злокачественных опухолей. В поджелудочной железе аденокарцинома может развиться:

1. Из эпителия выводных протоков.
2. Из клеток ацинусов (собственно железистые клетки).

Помимо этого из железистой ткани развиваются такие злокачественные опухоли: цистаденокарцинома, ацинарноклеточный и плоскоклеточный рак. Они выявляются лишь у 5% всех больных.

Классификация стадий развития аденокарциномы

В Российской Федерации принята международная постадийная классификация рака поджелудочной железы, основанная на классификации по TMN:

1. 1 стадия – Опухолевый узел находится в пределах органа, не превышает в размере 2 см. Нет метастазов в регионарные лимфатические узлы. Нет отдалённых метастазов в органы. Симптомов на этой стадии не наблюдается. Прогноз благоприятный.
2. 2 стадия – опухоль прорастает двенадцатиперстную кишку, желчный проток и окружающую клетчатку. Нет метастазов в регионарные лимфатические узлы. Нет отдалённых метастазов в органы. Больного начинают беспокоить ранние симптомы. Прогноз благоприятный.
3. 3 стадия — опухоль прорастает двенадцатиперстную кишку, желчный проток и окружающую клетчатку. Имеется единичный метастаз в один регионарный лимфоузел. Нет отдалённых метастазов в органы. Наблюдаются ранние симптомы, прогноз сомнительный.
4. 4А стадия – подразумевает прорастание опухоли в окружающие ткани и органы с нарушением их функции. Могут быть единичные или множественные метастазы в регионарные лимфоузлы. Отдалённых метастазов в органы нет. Беспокоят выраженные симптомы, прогноз сомнительный.
5. 4В стадия – ставится всем пациентам, у которых имеются очаги отдалённого метастазирования в органы и ткани. Беспокоят выраженные симптомы. Прогноз неблагоприятный.

Локализация опухоли в поджелудочной железе

Анатомически злокачественный процесс поджелудочной железы локализуется:

1. В головке – наиболее частая патология (до 70% случаев).
2. В теле и хвосте органа – на втором месте по распространённости (до 24%).
3. В крючковидном отростке – самая редкая патология (до 6% случаев).

Причины развития аденокарциномы

Патогенетически значимого этиологического фактора до сих пор не выявлено, как и механизм трансформации здоровых клеток в раковые. Имеются гипотетические предположения, отнесённые к разряду предрасполагающих факторов, которые способствуют развитию злокачественных клеток.

Предрасполагающие факторы, действие которых в настоящее время доказано в ходе научных экспериментов:

• Курение. Доказано, что химические соединения, содержащиеся в табаке, оказывают канцерогенное влияние не только на лёгкие, но и поджелудочную железу. Риск развития опухоли у курильщиков в 2-3 раза выше, чем у некурящих людей.
• Ожирение и избыточный вес – ухудшают течение и прогноз.
• Многолетняя работа на промышленных предприятиях, связанных с химической промышленностью.
• Наличие в анамнезе длительно текущего хронического панкреатита в сочетании с сахарным диабетом 1 типа. Симптомы данных заболеваний долгое время маскируют симптомы рака. Кроме того, панкреатит ухудшает прогноз.
• Отягощённая наследственность – наличие злокачественных образований у ближайших родственников. Доказано, что отягощённая наследственность ухудшает прогноз.

Ранние симптомы и признаки

Как и при любой опухоли, специфических симптомов и проявлений рака поджелудочной железы не существует. Это представляет проблему в плане ранней диагностики. На первых стадиях развития рак можно заподозрить лишь в ходе обычного медицинского осмотра по ряду неспецифических симптомов. Без подтверждения лабораторными и инструментальными методами обследования диагноз существовать не может.

Первые симптомы рака поджелудочной железы:

• Боль с преимущественной локализацией вверху живота в эпигастрии.
• Симптом потери массы тела вплоть до полного истощения.
• Диспепсические симптомы: потеря аппетита, понос, тошнота, рвота.
• Желтушное окрашивание склер, слизистых оболочек и кожи.
• Пальпируемый увеличенный желчный пузырь.
• Асцит.
• Пальпируемое объёмное образование в области проекции поджелудочной железы.
• Частое мочеиспускание.

Даже при сочетании нескольких симптомов нельзя говорить с полной уверенностью о наличии злокачественного процесса. Они не специфичны и присутствуют и при других патологиях. При их наличии врач в праве назначить пациенту дополнительные инструментальные методы обследования, для раннего выявления опухоли и верификации диагноза.

Клинические проявления рака поджелудочной железы на поздних стадиях

Самостоятельно за медицинской помощью больные обращаются уже на поздних стадиях, когда начинают беспокоить симптомы. Как правило, это боли в животе неопределённого характера.

Важно! Место наиболее сильных болевых ощущений помогает в топической дифференциальной диагностике. При раке головки поджелудочной железы боли локализуются в подложечной или в правой подрёберной области. При раке тела и хвоста железы – опоясывают верх живота либо локализуются эпигастрии и в левом подреберье с иррадиацией в поясницу и спину.

Помимо болей симптомами и проявлениями рака поджелудочной железы на поздних стадиях могут быть:

• Немотивированная кахексия.
• Шафрановое окрашивание склер, слизистых оболочек и кожи. Желтушное окрашивание обусловлено сдавлением желчевыводящих протоков и, как следствие, нарушением оттока желчи. Излишний билирубин циркулирует в крови, придавая желтый оттенок.
• Рвота пищей, съеденной накануне; желудочно-кишечное кровотечение; вздутие живота, отрыжка тухлым. Эти симптомы наблюдаются только при поздних стадиях рака, когда опухоль начинает прорастать желудок и двенадцатиперстную кишку, мешая эвакуации пищи.
• Множественный тромбоз поверхностных и глубоких вен.
• Спленомегалия, асцит.

Лабораторная диагностика и выявление онкомаркеров

На ранних этапах развития подтвердить рак может лишь один лабораторный анализ: анализ крови на наличие опухолевых маркёров. Для поджелудочной железы это – канцероэмбиональный (СЕА) и карбоангидратный (СА-19-9-антигены).

На поздних этапах помимо этого анализа проводят:

• Общеклинический анализ крови, где обнаруживается снижение гемоглобина и эритроцитов, увеличение скорости оседания эритроцитов.
• Биохимический анализ – нарушение белкового состава крови, увеличение щелочной фосфатазы и гаммаглютамилтранспептидазы.
• Общий анализ мочи – увеличение глюкозы, появление диастазы (панкреатической амилазы).

Инструментальные методы диагностики рака

Ультразвуковые методы

Проводятся в первую очередь всем больным с подозрением на рак. Они считаются наиболее информативными и доступны практически в каждой поликлинике.

• Ультразвуковое обследование органов брюшной полости. Проводится через кожу передней брюшной стенки. Прямой признак опухоли – наличие одиночного объёмного образования или неоднородной полости с чёткой линией между данным образованием и нормальной паренхимой. Головка и тело железы визуализируются наилучшим образом, поэтому опухоли данной локализации на ранних стадиях диагностируются легче, чем опухоли хвоста. С помощью УЗИ можно обнаружить новообразование от 1-2 см. Метод УЗИ позволяет оценить распространённость ракового процесса и наличие метастазов в органы брюшной полости. О прорастании рака говорят в том случае, когда имеется прорастание злокачественных клеток в прилежащие кровеносные сосуды и лимфатические узлы.
• Дуплексное сканирование сосудов поджелудочной железы. Проводится в режиме реального времени с одновременным контрастированием. Позволяет оценить кровоток и степень васкуляризации опухолевидного образования и паренхимы, взаимоотношение структур органа относительно друг друга. Данное исследование проводят пациентам, у которых на УЗИ были обнаружены признаки прорастания раковых клеток в кровеносные сосуды и аорту.
• Эндоскопическое ультразвуковое исследование. Разновидность обычного чрескожного УЗИ, только здесь используется дополнительный эндоскопический датчик. Этот датчик заводят через пищевод и желудок в просвет двенадцатиперстной кишки, откуда и поступают сигналы. Метод хорош тем, что позволяет диагностировать опухоли диаметром от 5 мм, которые при обычном УЗИ обнаружить не удаётся. Кроме того, врач оценивает состояние прилежащих органов и сосудов на предмет метастазирования.

Компьютерная томография в спиральном режиме

Это «золотой стандарт диагностики». Исследование наиболее эффективно при внутривенном контрастном усилении рисунка. При этом раковое образование избирательно накапливает в себе контраст, что позволяет оценить размеры, локализацию и распространённость патологии. С помощью КТ оценивают состояние регионарных лимфатических узлов, протоковую систему, кровеносные сосуды и прилегающие органы. КТ – высокочувствительный метод. Метастазы при их наличии обнаруживаются в 99% случаев.

Магниторезонансная томография

Используется в качестве альтернативы КТ. Однако МРТ имеет недостаток – сложно дифференцировать злокачественное новообразование от воспалительного очага. Зачастую МРТ проводят для лучшей визуализации протоков.

Чрескожная аспирационная биопсия под контролем ультразвукового датчика

Инвазивный метод диагностики, позволяющий забрать материал из поражённого участка для гистологического исследования. Метод важен для определения морфологии новообразования и окончательного решения о его доброкачественности или злокачественности. По итогам биопсии решается вопрос о целесообразности химиолучевой терапии.

Лапароскопия

Инвазивный метод последнего поколения, позволяющий онкологам в режиме реального времени своими глазами оценить состояние поджелудочной железы, её протоков и прилегающих органов. Заключение о наличии рака даётся тут же в операционной. Если он имеется, оценивается распространённость, локализация и метастазирование.

Принципы и направления лечения

Направления лечебного воздействия на опухолевый процесс:

1. Хирургическое (радикальное и паллиативное).
2. Лучевая или химиотерапия.
3. Комбинированное.
4. Симптоматическое.

Вид лечения выбирается индивидуально. Учитывается возраст пациента, наличие у него сопутствующей соматической патологии, морфология рака и его распространённость. Также оценивают симптомы предполагаемых осложнений и локализацию. Однако ни один из этих критериев не является абсолютным показанием к резекции. Показания и противопоказания к операции и тактика лечения подбирается индивидуально врачом.

Хирургическое лечение

Операция по радикальному удалению поджелудочной железы проводится строго по показаниям.

Абсолютные противопоказания к радикальной операции:

• Метастатические отсевы в печень и брюшину.
• Метастатические отсевы в лимфатические узлы, которые не доступны удалению.
• Прорастание венозных сосудов метастазами на всю толщу стенки с его деформацией.
• Вовлечение в раковый процесс крупных ветвей аорты (чревный ствол, верхняя брыжеечная и печёночная артерии).
• Тяжёлая сопутствующая соматическая патология.

Оперативное лечение предполагает проведение одного из трёх видов операции: панкреатодуоденальная резекция, тотальная панкреатдуоденэктомия или иссечение дистальных отделов железы.

В ходе панкреатодуоденальной резекции иссекается головка и крючковидный отросток с частью желудка, общего желчного протока и двенадцатиперстной кишкой.

Иссечение дистальных отделов подразумевает под собой удаление одной из частей железы (головки, тела, хвоста, отростка) с частью желчного протока, двенадцатиперстной кишкой и желудка.

При тотальной панкреатдуоденэктомии поджелудочную железу резецируют полностью со всеми прилегающими лимфатическими узлами, клетчаткой, сосудами, связками. Данная операция проводится крайне редко, так как в исходе у пациента наблюдается абсолютная ферментная и гормональная недостаточность.

Что касаемо паллиативного оперативного вмешательство, то оно проводится большинству пациентов. В паллиативной операции особенно нуждаются пациенты с симптомами механической желтухой, кишечной непроходимостью и нарушениями эвакуации пищи. В данном случае предпочтение отдают привычной лапаротомии, в ходе которой восстанавливают проходимость желчевыводящих протоков или желудочно-кишечного тракта путём наложения стомы. Так же хирург оценивает состояние органа, степень поражения и распространённость ракового процесса.

Хирургическое лечение особенно показано на поздних стадиях рака. Прогноз выживаемости увеличивается в 5-7 раз. Средний прогноз выживаемости после операции – до 2 лет.

Лучевая терапия

Проводится перед или после операции либо с целью облегчения болей. Показана радиотерапия и для лечения опухолей на ранних стадиях, когда имеются небольшие участки поражения. Терапия проводится курсами по 5 недель фиксированными дозами облучения. В ходе лечения могут наблюдаться тошнота, рвота, слабость, однако после завершения курса побочные эффекты проходят самостоятельно. Лучевая терапия улучшает прогноз заболевания, избавляет от мучительных болевых симптомов.

Химиотерапия

Лечение проводится специальными химиотерапевтическими препаратами, которые способные убить раковые клетки либо замедлить их рост. Сейчас предпочтительнее использовать комбинации нескольких лекарственных препаратов для более быстрого достижения эффекта. Химиотерапия проводится курсами. В ходе лечения пациент ощущает позывы на тошноту и рвоту, облысение, изъязвление слизистых оболочек. По завершению курса данные побочные эффекты проходят. Химиотерапия также улучшает прогноз заболевания и выживаемости.

Симптоматическое лечение проводится пациентам с неоперабельной опухолью, когда ни один из вышеперечисленных методов не способен полностью устранить рак. Это улучшает качество жизни, устраняет симптомы, улучшает прогноз заболевания в целом.

Прогнозы: сколько можно прожить

Показатели выживаемости колеблются в широких пределах и зависят от стадии заболевания, поэтому точный прогноз не может дать даже лечащий доктор. В среднем прогнозы по сроку жизни при раке поджелудочной железы следующие:

• После радикального хирургического лечения средняя выживаемость в среднем составляет от 1 до 2,5 лет. Около 20% пациентов живут более 5 лет.
• После паллиативной операции, химиотерапии и лучевой терапии, при отказе пациента от операции прогноз жизни составляет до 1 года. В среднем 6-8 месяцев.

Полезное видео: Как выявить рак поджелудочной железы