Желчный перитонит после удаления желчного пузыря

Воспаление брюшины, вызванное проникновением желчи в брюшную полость, называется желчным перитонитом. Отдельно выделяется этот тип перитонитов, так как он имеет ряд специфических особенностей в клинической картине и способах лечения.

Причины

1. Частой причиной перитонита являются операции на желчных путях, когда нарушена «герметичность протоковой системы» (неплотно зажата клипса на протоке после удаления желчного пузыря, подтекание желчи из ложа пузыря или из зоны анастомоза после реконструктивных операций и трансплантаций).
2. Ранение печени или желчевыводящих путей в результате огнестрельной или ножевой травмы.
3. Вовремя не диагностированный острый холецистит (воспаление желчного пузыря) с развитием флегмонозного (гнойного) или гангренозного (с перфорацией) процесса.
4. Длительное нахождение камня в общем желчном протоке (холедохе) с образованием пролежня и перфорации.
5. Реже после пункционной биопсии печени или чрезпеченочного дренирования желчных протоков.
6. Крайне редко желчный перитонит возникает без видимой причины (вариант бывает у детей), возможно в результате микронадрывов внутрипеченочных протоков на фоне тяжелого панкреатита, спазма мышечного сфинктера в большом дуоденальном соске или блоке протока конкрементом.

Предрасполагающими факторами к деструкции желчного пузыря или желчевыводящих путей служат заболевание пациента сахарным диабетом, генерализованным атеросклерозом сосудов, различные виды анемий, тяжелые системные болезни, старческий возраст, неоднократные приступы желчной или печеночной колики, хронический панкреатит.

Особенностью желчного перитонита является воздействие желчи на ткани и органы брюшной полости. Даже стерильная желчь будет вызывать некроз (отмирание) клеток брюшины и внутренних органов из-за сильного раздражающего действия ее желчных кислот и солей, а также, после всасывания этих компонентов в кровь, почечно-печеночную недостаточность, интоксикацию организма. При присоединении инфекционного агента это может привести к сепсису и летальному исходу. На сегодняшний день смертность от желчного перитонита сведена к минимуму (до 7%), так как практикуется раннее оперативное вмешательство при подозрении на него.

Клиническая картина

Симптомы желчного перитонита могут не отличаться от классического варианта, если произошла истинная перфорация стенки желчных путей с инфицированием брюшной полости нестерильной желчью. Но в случаях без явного дефекта желчевыводящих протоков, в зависимости от сроков и объемов желчеистечения или после операции, клиника может быть стерта до момента распространения процесса на всю брюшную полость и проникновения инфекции.

Чаще на первый план выходят симптомы острого холецистита, затем появляются типичные признаки перитонита. Это:

• Боль в правом подреберье, длительно не купирующаяся, отдающая в правое надплечье, лопатку (может быть резкая, «кинжальная» при прободении пузыря), в отличие от простого воспаления (холецистита) – будет продолжаться более 6-7 часов.
• Температура тела повышается до 38-39 градусов, ознобы.
• Диспепсические симптомы (тошнота, неукротимая рвота, отрыжка желчью, изжога, запоры, отсутствие аппетита).
• У 20-30% пациентов наблюдается желтушность кожного покрова (что свидетельствует об осложненных формах холецистита).
• Больной желчным перитонитом будет занимать вынужденное положение, лежа на правом боку, поджав колени к животу, таким образом, пытаясь уменьшить болевые ощущения.
• Нарастание одышки, сухости во рту, желтухи, а также появление вздутия живота, задержки стула и газов, признаков кишечной непроходимости говорит об ухудшении состояния.
• Характерны симптомы перитонита при ощупывании врачом живота, преимущественно в правом подреберье (симптомы Кера, Мерфи, Грекова-Ортнера, Мюсси-Георгиевского и др.).
• При осмотре живота – правая половина не участвует в дыхании, может определяться болезненный увеличенный желчный пузырь.
• Изменение лабораторных анализов крови (повышенное СОЭ, резкое смещение лейкоцитарной формулы влево).

Для уточнения диагноза при подозрении на острую патологию органов брюшной полости каждому пациенту назначают ЭКГ, обзорную рентгенограмму органов брюшной полости, эзофагогастродуоденоскопию и УЗИ брюшной полости, общий и биохимический анализы крови, анализ мочи. Высокой информативностью в данном случае обладает УЗИ-диагностика, которая выявит количество жидкости в брюшной полости, наличие инфильтрата, абсцесса, спаек в зоне желчного пузыря, камней в протоковой системе, изменения стенки пузыря и холедоха, признаки холецистопанкреатита.

При развитии желчного перитонита вне перфорации пузыря и протоков диагноз крайне трудно установить до оперативного вмешательства. Зачастую эти пациенты оказываются на операционном столе с диагнозом острого аппендицита. Помочь в диагностике может указание на недавно выполненную операцию – холецистэктомию. Особенного внимания требуют пациенты старческого возраста, у которых клиника желчного перитонита развивается быстрее, но со стертыми проявлениями, незначительной температурой и несильными болями в животе.

При некачественно зажатой клипсе во время лапароскопической холецистэктомии или в случае сброса ее, это будет хорошо определятся на рентгенограмме.

Лечение

При установленном диагнозе желчного перитонита оперативное лечение показано незамедлительно. Во время предоперационной подготовки (до 1-2 часов) пациенту начнут массивную антибактериальную и интенсивную дезинтоксикационную (противошоковую) терапию.

При выявлении на операции прободения желчного пузыря или протоков будет выполнено удаление желчного пузыря, дренирование холедоха или наложение желчного анастомоза, дренирование всех затеков в брюшной полости. При отсутствии явной причины операция закончится на этапе санации и дренирования каналов и карманов брюшной полости, с сохранением желчного пузыря. При огрехах предыдущих операций иногда бывает достаточно дренирования общего желчного протока (холедоха) назобилиарным дренажом эндоскопически или пункционным способом под контролем УЗИ.

Прогноз на сегодняшний день у таких пациентов относительно благоприятный.

Профилактических мер для предотвращения перитонита при желчекаменной болезни не существует. Однако пациентам, имеющим конкременты в желчном пузыре, имеет смысл не затягивать с решением об оперативном лечении.

Иванова Ирина Николаевна

Страничка оказалась полезной? Поделитесь ею в своей любимой соцсети!

Показания к операции при желчнокаменной болезни — большие или многочисленные камни в желчном, вызывающие хронический холецистит, который не поддается никаким другим методам терапии. Обычно радикальное лечение назначается тем больным, у которых нарушается отток желчи и существует риск закупорки желчного протока.

Осложнения после холецистэктомии

Последствия, которые могут возникнуть после процедуры удаления желчного пузыря, очень сложно предсказать заранее, но своевременно и технически правильно выполненная операция помогает свести риск их развития к минимуму.

Причины возникновения осложнений:

• воспалительная инфильтрация тканей в области оперативного вмешательства;
• хроническое воспаление желчного пузыря;
• атипичное анатомическое строение желчного пузыря;
• возраст пациента;
• ожирение.

Лапароскопическая холецистэктомия (операция, во время которой удаляют желчный пузырь через проколы в брюшной полости) не решает проблему нарушенного желчеобразования. Поэтому должно пройти какое-то время, для того чтобы организм пациента научился функционировать без желчного пузыря. Если человека постоянно беспокоили периодические обострения болезни, оперативное вмешательство поможет улучшить общее состояние.

После операции могут появляться непредвиденные проблемы (это зависит от опыта хирурга и общего состояния больного). Согласно статистике, осложнения после лапароскопической холецистэктомии возникают примерно в 10% случаев. Существует несколько причин развития осложнений на фоне хирургического лечения.

В некоторых случаях этому способствует неправильно подобранная методика хирургического вмешательства или случайное повреждение протоков и сосудов в этой области. Иногда вызывает проблемы неполное обследование пациента и наличие у него скрытых камней в желчном протоке или опухоли желчного пузыря. Болезни соседних органов могут приводить к вторичным изменениям желчного пузыря и влиять на результат обследования. К хирургическим ошибкам можно отнести плохой гемостаз и недостаточный доступ к операционной области.

Поэтому, чтобы избежать таких проблем, перед проведением холецистэктомии необходимо провести тщательную ревизию соседних органов: печени, поджелудочной железы и т.д.

Совет: для того чтобы снизить риск появления осложнений во время или после оперативного вмешательства, необходимо перед этим пройти тщательную диагностику, которая поможет выявить наличие других патологий и правильно подобрать тип лечения.

Виды осложнений

Осложнения после удаления желчного пузыря (холецистэктомии) могут быть следующими:

• ранние осложнения;
• поздние осложнения;
• операционные осложнения.

Причинами ранних осложнений после удаления желчного пузыря может быть появление вторичного кровотечения, связанного с соскальзыванием лигатуры (медицинская нить для перевязки кровеносных сосудов). Кровотечение относится к самым распространенным осложнениям после оперативного вмешательства и может быть вызвано определенными трудностями во время извлечения желчного пузыря через проколы в брюшной стенке. Способствует этому большое количество камней, из-за чего пузырь сильно увеличивается в размерах.

Возможно открытие кровотечения из ложа желчного пузыря, что бывает после приращения его стенок к печеночной ткани вследствие воспалительного изменения. Первая помощь зависит от того, это наружное или внутреннее кровотечение, и какие ему сопутствуют симптомы.

Если кровотечение внутреннее, проводится повторная операция для того, чтобы его остановить: повторно накладывают лигатуру или клипсу, удаляют остатки крови и проверяют другие источники кровотечения. Заместить потерянную кровь помогает переливание солевого и коллоидного раствора, а также компонентов крови (плазма). Именно поэтому так важно, чтобы пациент сразу после окончания холецистэктомии находился под наблюдением в медицинском учреждении.

Подпеченочный и поддиафрагмальный абсцесс

Ранним осложнением после операции может быть желчный перитонит, который появляется в результате соскальзывания медицинской нити и излияния желчи в живот. У больного может развиться поддиафрагмальный или подпеченочный абсцесс, что связано с нарушением целостности стенок желчного пузыря и распространением инфекции. Возникает это осложнение вследствие гангренозного или флегмонозного холецистита.

Поставить диагноз можно на основании характерных симптомов. Обязательно должна насторожить слишком высокая температура после холецистэктомии (38°С или 39°С), головная боль, озноб и боли в мышцах. Еще одним симптомом того, что присутствует сильный воспалительный процесс, является одышка, при которой пациент старается чаще дышать. На медицинском осмотре врач отмечает у больного сильную болезненность при поколачивании по реберной дуге, асимметрию грудной клетки (если абсцесс очень большой), боль в правом подреберье.

К поддиафрагмальному абсцессу может присоединиться правосторонняя нижнедолевая пневмония и плеврит. Установить точный диагноз поможет рентгенологическое исследование и наличие явных клинических симптомов.

Подпеченочный абсцесс возникает между петлями кишечника и нижней поверхностью печени. Его сопровождают высокая лихорадка, напряжение мышц в области правого подреберья и сильная болезненность. Поставить диагноз можно с помощью ультразвукового обследования и компьютерной томографии.

Для лечения абсцессов проводится операция по вскрытию гнойника и устанавливается дренаж. Вместе с этим назначаются антибактериальные препараты. Физические нагрузки после удаления желчного пузыря категорически запрещаются, так как могут вызвать прорыв гнойника, если он имеется.

После холецистэктомии может появиться нагноение на месте проколов в брюшной стенке. Чаще всего это связано с флегмонозным или гангренозным холециститом, когда в ходе оперативного вмешательства появляются трудности с изъятием желчного пузыря. Для чего швы на операционной ране заново распускаются, и применяется дезинфицирующий раствор.

Совет: абсцесс опасен быстрым распространением инфекционного процесса по брюшной полости, поэтому больной обязательно должен соблюдать все предписания врача и находиться в послеоперационный период в медицинском учреждении, чтобы при необходимости своевременно получить помощь.

Поздние осложнения

Камни в желчном протоке

Как позднее осложнение после холецистэктомии может возникать механическая желтуха. Ее причинами могут быть рубцовые сужения протоков, неизвестные опухоли или камни в желчном протоке. Обеспечить свободное отведение желчи поможет повторное хирургическое вмешательство. Иногда у пациента формируются наружные желчные свищи, связанные с ранением протока, для чего проводится повторное хирургическое вмешательство по закрытию свища.

Кроме того, к поздним осложнениям следует отнести наличие определенных противопоказаний к радикальному лечению, которые не учли ранее. Для тяжелых и ослабленных больных необходимо применять наиболее безопасные виды обезболивания и хирургического вмешательства.

После операции желчь вместо желчного пузыря начинает поступать в кишечник и влияет на его функцию. Так как желчь теперь становится более жидкой, она значительно хуже борется с вредными микроорганизмами, в результате чего они размножаются и могут вызывать расстройство пищеварения.

Желчные кислоты начинают раздражать слизистую оболочку 12-перстной кишки и вызывать воспалительные процессы. После нарушения двигательной активности кишечника иногда происходит обратный заброс пищевых масс в пищевод и желудок. На фоне чего могут формироваться колит (воспаление толстой кишки), гастрит (воспалительные изменения слизистой желудка), энтерит (воспаление тонкой кишки) или эзофагит (воспаление слизистой оболочки пищевода). Расстройство пищеварения сопровождается такими симптомами, как вздутие или запор.

Именно поэтому питание после удаления желчного пузыря должно быть правильным, необходимо придерживаться специальной диеты. В рационе должны присутствовать только кисломолочные продукты, нежирные супы, отварное мясо, каши и запеченные фрукты. Полностью исключаются жареные блюда, спиртные напитки и кофе. Также запрещается курение после удаления желчного пузыря.

Операционные осложнения

К осложнениям на фоне хирургического удаления желчного пузыря можно отнести неправильную перевязку культи пузырного протока, повреждение печеночной артерии или воротной вены. Самым опасным среди них считается повреждение воротной вены, которое может привести к смертельному исходу. Снизить риск этого можно, если тщательно соблюдать правила и технику оперативного вмешательства.

Снизить риск развития осложнений после холецистэктомии можно, если пройти полное обследование перед операцией и точно определить, есть ли противопоказания к проведению операции. Саму процедуру должен проводить квалифицированный хирург, который имеет большой опыт работы в этой области. Избежать поздних осложнений можно с помощью специальной диеты и правильного образа жизни.

Желчный перитонит — тяжелое воспалительное заболевание. От других перитонитов его отличает ярко выраженная клиническая картина, вызванная попаданием желчи в брюшную полость. Состояние пациента быстро ухудшается, сопровождается нарушением сознания, острой интенсивной болью в левом подреберье, рвотой, вздутием живота, скачками артериального давления. Для устранения признаков желчного перитонита требуется комбинированное лечение. Первый этап включает экстренное хирургическое вмешательство и санацию брюшины, а второй — курс антибиотиков. Эффективность терапии определяется своевременностью обращения в клинику. Лучше всего перитонит поддается лечению на ранней стадии развития.

Этиология и патогенез заболевания

Желчь — биологическая жидкость, выделяемая клетками печени. Она имеет агрессивную щелочную среду. В состав входят желчные кислоты, пигменты, ферменты, аминокислоты и неорганические соединения.

Попадая в брюшную полость, желчь вызывает раздражение её стенок. Затем возникает воспалительная реакция, которая со временем перерастает в перитонит. Если не устранить проблему, патологические компоненты через кровь разносятся по всему организму. Завершающим этапом патогенеза заболевания является некроз стенок брюшной полости, дегенеративные процессы в органах выделительной системы, тяжелая форма интоксикации.

Основные причины, по которым происходит развитие желчного перитонита:

• Острый холецистит. Воспаление желчного пузыря флегмонозного или гангренозного типа приводит к прободению органа и разлитию его содержимого в полость живота.
• Хирургические вмешательства. Различные процедуры (полостная операция, биопсия, дренирование) нарушают герметичность желчных протоков и пузыря, что может привести к протеканию их содержимого.
• Травмирование печени, желчевыводящих путей. В результате механического повреждения нарушается целостность органов и желчь вытекает в брюшную полость.
• Желчнокаменная болезнь. При длительном нахождении камней в протоках формируются пролежни или происходит прободение холедоха с излитием желчи.

Также риск поражения брюшины увеличивается в пожилом и старческом возрасте, при атеросклерозе, анемии, печеночной колике, длительном течении сахарного диабета, хроническом панкреатите, системных и аутоиммунных заболеваниях.

Крайне редко болезнь возникает без повода, например, при резком повышении давления или микронадрывах в желчных протоках на фоне хронического панкреатита, эмболии сосудов, снабжающих кровью желчный пузырь и холедох, или мышечного спазма.

Классификация перитонита

Желчный перитонит классифицируют на прободной и пропотной. Если в первом случае герметичность желчного пузыря нарушается, то во втором стенка внутреннего органа служит фильтром для желчи.

По распространенности патологический процесс бывает:

• Местным (отграниченным). Желчное содержимое скапливается в карманах брюшины или образует абсцесс, инфильтрат с четкими границами.
• Разлитым (распространенным). Поражение охватывает одновременно две и более анатомических областей. Чревато серьезными осложнениями, летальным исходом.

Перитонит может иметь несколько форм развития. Среди них хроническая, острая и подострая.

Симптомы патологии

Клиническая картина заболевания отличается в зависимости от количества разлившейся жидкости, скорости проникновения в париетальное пространство, локализации. Основные симптомы перитонита желчного пузыря:

• длительная боль в правом подреберье;
• повышение температуры тела до 39 градусов;
• озноб;
• нарастающая одышка;
• изжога и отрыжка с желчью;
• тошнота, рвота;
• сухость во рту;
• отсутствие аппетита;
• желтушность кожи.

При разрыве желчного пузыря боль резкая, «кинжальная». Она может отдавать в плечо, лопатку. Чтобы купировать болевой синдром, пациент вынужденно принимает скрученное положение. Наименьший дискомфорт ощущается на правом боку, с поджатыми к животу коленями. Одновременно наблюдается вздутие живота, задержка стула.

Острая форма воспаления характеризуется тяжелой интоксикацией, которая достигает своего пика на 2-3 сутки. В медицине выделяют несколько стадий развития патологии:

1. Начальная. Длится первые 5-6 часов. Мышцы передней стенки брюшины пребывают в напряжении. Появляются острые кинжальные боли в правом подреберье с иррадиацией в спину. Также повышается температура, нарушается стул, выступает липкий пот.
2. Токсическая. Развивается на 1-2 сутки после начала патологического процесса. Отмечается сухость во рту, влажность и бледность кожи, частая рвота, гипотония, умеренная тахикардия. На языке присутствует белый налет.
3. Терминальная. Формируется на 2-3 день. Пациент пребывает в крайне тяжелом состоянии. Симптоматика сохраняется. Сознание спутанное, глаза впалые, лицо землистого цвета.

Медленное течение приводит к развитию хронической или подострой формы болезни со слабовыраженными клиническими проявлениями.

Диагностика желчного перитонита

Первый этап диагностики желчного перитонита — физический осмотр. При ощупывании брюшной полости наблюдаются симптомы Керы, Грекова-Ортнера, Мерфи и Мюсси-Георгиевского. Правая половина живота не участвует в дыхании.

Для получения информации о составе патологической жидкости и зонах её локализации, проводят ряд анализов. К ним относятся:

• анализ крови;
• анализ мочи;
• УЗИ брюшной полости;
• ЭКГ;
• рентген брюшной полости;
• лапароскопия.

Из-за схожести симптомов с другими острыми заболеваниями брюшной полости в обязательном порядке применяется дифференциальная диагностика. Методика позволяет исключить воспаление аппендицита, холецистит, панкреатит, прободную язву 12-перстной кишки и желудка, желчнокаменную колику и поставить правильный диагноз.

Методы терапии

Лечение желчного перитонита проводится в условиях стационара. При выборе эффективной тактики учитываются причины заболевания, объем поражения, общее состояние пациента. Основная цель терапии — устранить острые симптомы, вывести патологическую жидкость из брюшной полости.

На всех стадиях воспаления применяется экстренное оперативное вмешательство. Во время процедуры выполняется эктомия желчного пузыря или желчных путей, санация брюшной полости. Если можно сохранить пораженные органы, обходятся дренированием.

За 1-2 часа перед операцией пациенту вводят противошоковые, антибактериальные, противовоспалительные и обезболивающие препараты. После вмешательства медикаменты используют в меньших дозировках для предотвращения рецидива.

Во время реабилитационного периода показана диета при перитоните желчного пузыря. Питание исключает употребление жирной, острой, жареной пищи. Под запретом алкогольные и газированные напитки, консервы, копчености. Отдавать предпочтение следует кашам, овощным супам, нежирному мясу и рыбе, растительным маслам холодного отжима, травяным чаям.

Большая часть больных имеет положительный прогноз выздоровления. Для профилактики желчного перитонита достаточно регулярно проходить медицинский осмотр и не затягивать с обращением к врачу при возникновении симптомов.

Самым опасным последствием попадания желчи в брюшную полость является тяжелая интоксикация. Проникновение желчных кислот в кровь провоцирует заражение крови, холемию, сепсис, нарушение работы почек и печени. В крайней степени осложнения возможен летальный исход.

Иванова Светлана

Врач терапевт второй категории, трансфузиолог, стаж 29 лет

Диагностика и лечение проблем с опорно-двигательный аппаратом (голень) и животом.

• боль и дискомфорт в животе;
• ушибы и травмы голени;
• кашель, боли в груди;
• ОРЗ, ОРВИ;
• пищевое отравление;
• простуда;
• насморк;
• общее недомогание;
• головная боль;
• ломота в суставах;
• повышенная температура.

• Диплом по специальности "Лечебное дело (Лечебно-профилактическое дело)", Чувашский государственный университет им. И.Н. Ульянова, медицинский факультет (1990 г.)
• Интернатура по специальности "Избранные вопросы терапии", Казанская государственная медицинская академия (1996 г.)

Курсы повышения квалификации

• "Вопросы нефрологии для терапевтов", Государственный институт для усовершенствования врачей имени В.И. Ленина (1995 г.)
• "Терапия", Казанская государственная медицинская академия (2001 г.)
• "Трансфузиология", Российская медицинская академия последипломного образования МЗ РФ (2003 г.)
• "Терапия и пульмонология", Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию (2006 г.)
• "Трансфузиология", Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию (2007 г.)
• "Трансфузиология", Институт усовершенствования врачей Министерства здравоохранения и социального развития Чувашии (2012 г.)
• "Терапия", Институт усовершенствования врачей Министерства здравоохранения и социального развития Чувашии (2013 г.)
• "Терапия", Российский университет дружбы народов (2017 г.)

Место работы: клиника МедЦентрСервис на Курской