Трансплантация кишечника тонкого кишечника

Термином «синдром короткой кишки» определяют кишечник, имеющий длину, недостаточную для поддержания нормального роста и развития ребенка. Для новорожденных это состояние является значимой проблемой или даже жизнеугрожающей ситуацией, поскольку они нуждаются в питательных веществах как для созревания жизненно важных органов, так и для соматического роста.

Причинами синдрома короткой кишки (СКК) могут быть инвагинация, мальротация, гастрошизис, атрезия кишечника, муковисцидоз и ЯНЭК. Если часть тонкой кишки сохранена, возможно проведение хирургических процедур с целью замедления времени транзита содержимого или удлинения кишки. Результаты таких операций неоднозначны. В настоящее время для восполнения недостающей кишки может быть использована только трансплантация кишечника, но успех трансплантации ограничен нехваткой доноров, необходимостью проведения длительной иммуносупрессии и потенциальным риском возникновения болезни «трансплантат против хозяина».

Интестинальная тканевая инженерия — это инновационный способ замены кишечника, при котором донорство не используют и нет необходимости в иммуносупрессии, т.к. кишечник восстанавливается из собственной ткани. Тканевая инженерия является относительно новой исследовательской дисциплиной, объединяющей инженерные принципы и биологию для производства тканей и органов. Как и ожидалось, попытка создать новую кишку стала чрезвычайно сложной задачей.

ЖКТ только кажется простой трубчатой структурой, которая состоит из пищевода, желудка, тонкой кишки, толстой и прямой кишки, но это довольно сложный орган. Этот орган объединяет структурное сходство, но имеются особые клеточные и функциональные различия в разных отделах кишечника. Функции, которые должны быть продублированы при моделировании кишечника, включают скоординированную перистальтику, пищеварение и всасывание.

Кроме того, кишечник является одним из крупнейших органов иммунитета, поэтому воссозданная кишка должна выполнять роль барьера против нежелательных воздействий и обладать потенциалом для иммунного ответа при микробной инвазии.

В следующей статье на нашем сайте представлен обзор текущих знаний и достижений интестинальной тканевой инженерии. Особое внимание уделено тканевой инженерии тонкой кишки как наиболее важному для усвоения питательных веществ органу, поскольку другие части кишечника могут быть заменены, а тонкая кишка — нет.

Функции кишечника имеют огромный резерв: более 50% тонкой кишки может быть резецировано без значительных последствий для метаболизма и питания. В 1967 г. Rickham определил СКК при длине тонкой кишки 75 см и менее. Dorney и соавт. сообщили, что выживание возможно при абсолютном минимуме длины тонкой кишки в 15 см с сохраненным илеоцекальным клапаном и 25 см — без клапана. Тем не менее большинство исследователей считают, что определить абсолютную длину тонкой кишки, необходимую для выживания, трудно. Это зависит от длины тонкой кишки, наличия толстой кишки, а также от наличия или отсутствия илеоцекального клапана.

В основном подвздошная кишка приспосабливается лучше тощей кишки, а младенцы могут адаптироваться лучше, чем дети старшего возраста и взрослые, и, следовательно, могут выжить при более короткой тонкой кишке.

Вариантами хирургического лечения таких больных могут быть удлинение кишки, замедление времени транзита по кишечнику и трансплантация кишечника. Для увеличения длины кишки Bianchi разработал технику разделения расширенного участка кишки с наложением анастомозов на ее сегменты. В неконтролируемом исследовании он показал, что благоприятные результаты могут быть достигнуты, если есть не менее 40 см неповрежденной тонкой кишки. Jaksic и соавт. опубликовали остроумный способ удлинения кишечника с помощью процедуры STEP (последовательного степлирования сегментов расширенной кишки).

Преимущество этого способа заключается в простоте выполнения. По сравнению с процедурой Бианчи процедура STEP не разрушает брыжейку тонкой кишки, поэтому может быть выполнена неоднократно. Оба способа имеют определенный уровень успешности в плане увеличения объема пищи, который может быть усвоен, но для проведения этих процедур нужно, чтобы исходный размер кишки был достаточным для осуществления удлинения. Кроме того, результаты ухудшаются, если есть сопутствующее нарушение функции печени.

В настоящее время лучшим способом для увеличения длины кишки является трансплантация кишечника. Сопутствующие ей проблемы — необходимость длительной иммуносупрессии, периодическое отторжение, ограниченное число доноров, а также потенциальная возможность возникновения болезни «трансплантат против хозяина». Из-за ожидания приемлемого по размеру органа до 50% младенцев и детей старшего возраста умирают, так и не дождавшись трансплантации.

В последнее время использование комбинированной трансплантации комплекса печени и тонкой кишки позволило использовать большее число доноров. Тем не менее трансплантация кишечника представляет собой весьма ограниченную возможность решения проблемы в связи с многочисленными осложнениями и высоким уровнем смертности. Некоторые младенцы не смогут являться кандидатами на трансплантацию из-за развития тяжелых системных расстройств. 5-летняя выживаемость после трансплантации по-прежнему составляет около 50%.

Читайте также:  Что можно кушать при желчнокаменной болезни

Одним из сложнейших хирургических вмешательств в современной медицине считается операция по трансплантации кишечника.

Трансплантация кишечника – самая дорогая операция в мире.

Необходимость трансплантации кишечника возникает из-за наличия злокачественных опухолей кишки, при нарушении функций кишок вследствие их патологии, либо при травмах или тромбозах сосудов, когда хирургам требуется удалить большую часть кишечника.

Данная операция настолько сложна технически, что выполняется лишь в 46 медицинских центрах 16 стран мира. В России эта операция выполняется в центре трансплантологии и искусственных органов имени академика В. И. Шумакова

В этой операции задействуются только самые высококвалифицированные медицинские бригады. На сегодняшний день, по мировой статистике, большинство операций выполнялось детям до 16 лет.

Выживаемость пациентов в течении последующих 5 лет составляет около 40%. В основном это связано с отторжением донорской кишки. В 40% случаев требовалась комбинированная пересадка кишечника и печени. Также, такую операцию проводят в комплексе с пересадкой передней брюшной стенки.

На ряду с физическими сложностями, существует целый ряд юридических нюансов. Пересадка от живого донора, разумеется, невозможна. Трупное же донорство запрещено в ряде стран. Найти подходящего посмертного донора для трансплантации кишки крайне сложно по анатомическим причинам. Это ожидание значительно снижает шансы нуждающихся в трансплантации.

По данным последнего издания Международного регистра, не более 10% человек получают помощь, даже при наличии необходимых средств, которых, к слову, нужно немало. А именно, на выполнение данной операции необходимо около $1 200 000, из которых только $800 000 идут на отчисления и сборы в больницу. Плюс, $150 000 необходимы в послеоперационный период, для восстановления пациента. Всю оставшуюся жизнь перенесший операцию должен принимать иммуносупрессивные препараты для подавления собственного иммунитета, борющегося с «чужеродным» органом, а также прочие препараты для искусственного поддержания иммунной системы, необходимой для защиты организма.

Однако, пока что, с точки зрения официальной медицины, это единственная альтернатива неминуемой смерти. Поэтому программа трансплантации кишечника очень важна для мировой медицинской практики.

Много лет назад ученые-медики, так же как и неученые и немедики, делили органы человеческого тела на две категори: аристократические, возвышенные (к ним относили, конечно, мозг, сердце, легкие, печень, почки и половые железы) и плебейские, или низменные, к которым принадлежали органы пищеварения (за исключением печени). Как ни странно, подобное деление и по сей день влияет на интенсивность изучения различных органов, на направленность исследований: сознательно или нет, предпочтение до сих пор отдавалось «аристократическим» органам. Это отразилось на развитии пересадки органов пищеварения (кроме печени), которая остается на задворках клинической трансплантологии, несмотря на остроту нужды в пересадке таких органов, как кишечник и поджелудочная железа. Для пересадки желудка и пищевода острых или особых показаний нет, поскольку современная реконструктивная хирургия удовлетворительно решает вопрос о замещении пищевода петлями тонкой и толстой кишки, а желудок вовсе не восстанавливают после частичного или полного удаления. Что касается пересадки слюнных желез, то о них практически не думают, хотя отдельные экспериментаторы проводили подсадку их фрагментов без восстановления кровоснабжения хирургическим путем (имплантацию) с исследовательскими целями и получили интересные данные об эндокринных функциях этих органов.

Итак, наиболее реальны в настоящее время — пересадки кишечника и поджелудочной железы.

Показания к такому виду хирургических вмешательств остры и трагичны.

Например, «брюшная жаба», или инфаркт кишечника. Больного или больную привозят в больницу с резчайшими болями в животе, иногда доводящими их до шока. Живот вздут, болезненен, тверд как доска, что свидетельствует о наличии «мышечной защиты», то есть о развитии перитонита. Оперируют. Находят «черные», реже «белые» кишки, в которых кровь не циркулирует вследствие закупорки (тромбоза) главных кровеносных сосудов (если закрыта артерия, то кишечник бледен, если затруднен венозный отток, то кишечник темно-багровый, вздутый) или в результате сосудистого спазма, массивного перекрута брыжейки кишки.

Когда такое состояние продолжается дольше 1 — 2 часов, даже если удается восстановить потом нормальное кровообращение в кишечнике, больной обречен: развивается так называемый эндотоксический шок, связанный с нарушением микроциркуляции в стенке кишки, и разрушение защитных свойств кишечного барьера; в просвет кишки просачивается кровь, а из нее всасываются продукты распада тканей и микробные токсины. Через 5-10 часов больной погибает при явлениях «кровавого поноса». На вскрытии кишечник внешне выглядит нормально, а на самом деле.

Читайте также:  Хронический паренхиматозный панкреатит симптомы

Если хирурги произведут резекцию (удаление) пораженной кишки, то больной все равно долго не выживет, и те месяцы, которые предстоят ему, будут мучительными из-за расстройств всех видов обмена веществ в результате недостаточности переваривания.

Существуют еще заболевания такие, как болезни Крона, Гарднера, спру, целиакия, при которых поражается весь кишечник (язвами, полипами и др.), что ведет к медленному угасанию больных по той же причине недостаточности пищеварения.

Помочь кардинально подобным больным могла бы только замена пораженного органа здоровым, то есть пересадка кишечника. Это врачи давно поняли. Уже в 1902 году А. Каррель, французский естествоиспытатель, попытался пересадить кишечную петлю от одного животного к другому и восстановить кровоснабжение ее с помощью знаменитого шва сосудов, но потерпел неудачу. В 40-х годах советский исследователь В. Демихов также произвел пересадку тонкой кишки от одной собаки к другой. Технически операция как бы удалась, но животные погибли через несколько часов.

Лишь в 1957 году разобрались в главной причине первых неудач. Американские ученые Лиллехей и Лонгербим показали, что при пересадке кишечника возникает та же ситуация, что и у больных с расстройством кишечного кровообращения: после 60 минут полного выключения тонкой кишки из кровообращения при комнатной температуре развиваются необратимые изменения в стенке органа, что ведет к возникновению «эндотоксического шока». Но что удивительно: искали долга и упорно специфический токсин, пытались его выделить в чистом виде и не смогли ни у нас, ни за рубежом.

Но Лиллехей все-таки успешно провел операции аутои аллотрансплантации всей тонкой кишки. Его данные были проверены в разных лабораториях многих стран, в том числе в Лаборатории пересадки органов и тканей АМН СССР (в 1963-1965 годах). Это позволило усовершенствовать технику пересадки тонкой кишки, разработать разные ее модели: сегментарную и тотальную пересадки, ортотопически (на место) или гетеротопически (в другую часть организма: на шею, в полость таза).

Но тогда возникли новые проблемы. Самая острая из них — биологический конфликт, связанный с индивидуальностью белков каждого организма и несовместимостью их внутри видов и между видами. Тканевая несовместимость ведет к реакции отторжения трансплантата, выгнаиванию его из организма реципиента. Однако при пересадке тонкой кишки биологический конфликт проявляется двояко. Если пересаженный сегмент невелик и не содержит лимфатических узлов, то развивается обычная реакция отторжения с отторжением трансплантата через 10-15 дней после операции. Если пересаживается вся тонкая кишка или достаточно длинный сегмент ее вместе с лимфатическими узлами, то возникает так называемая «реакция трансплантата против реципиента»; исход ее — гибель самого реципиента через 5-9 дней после операции при внешне нормальном трансплантате. При пересадке кишечника бывает как бы уравновешивание этих двух процессов — борьба реципиента против трансплантата и борьба трансплантата против реципиента — и без всяких дополнительных вмешательств со стороны экспериментатора продлевается жизнь трансплантата и реципиента иногда до значительных сроков (года и более). Однако это является исключением.

Поэтому внимание ученых сосредоточилось, как и при пересадке других органов, на поиске путей активных вмешательств в иммунные процессы, реализующие борьбу органов к организмов с чужеродным белком. Применялись стандартные средства: рентгеновское облучение (общее и местное), иммунодепрессивные гормоны и антиметаболиты, такие, как преднизолон, азатиоприн, новые иммуномодуляторы (циклоспорин, пен-тагастрин и пр.). В эксперименте достигнуты определенные успехи, продление жизни реципиента и трансплантата до 6-9 месяцев, но не более, особенно когда речь идет о взрослом органе, пересаженном на сосудистой ножке, то есть с хирургическим восстановлением кровоснабжения. Если пересаживали органы плода, то с пентагастрином, и тогда отдельные результаты были еще лучше (вплоть до постоянного приживления). Но далеко не во всех случаях. Что касается взрослых органов, то в отдаленные сроки после операции всегда отмечалась потеря функции трансплантата и значительные изменения его структуры, вплоть до замещения большей части его соединительной (рубцовой) тканью. Дело в том, что за исключением циклоспорина и пентагастрина все другие препараты и методы воздействия не безразличны для самой кишки. Они вызывают язвы и атрофию (гибель) ее слизистой оболочки, то есть самой функционально важной части органа. Поэтому продолжается поиск таких воздействий на кишечный трансплантат и на реципиента, которые гарантировали бы сохранение функциональной активности обоих.

Читайте также:  Чем отличается ротавирус от кишечной инфекции

Был момент, однако, в конце 60-х годов, когда, несмотря на все это, ученые (Келли, Лиллехей, Оливье, Престон) сочли возможным перенесение результатов экспериментов в клинику и произвели пересадку кишечника у 7-9 больных. Технически все операции были удачными, но максимальный срок жизни пациентов не превысил 2 месяцев.

Изучение описания этих случаев показало одну общую черту: у всех больных пересаженный кишечник работал как будто очень интенсивно, «на износ», но в конце концов погибал, и его удаляли (иногда слишком поздно, после того, как он успел необратимо «отравить» организм) или сам реципиент умирал до полного отторжения трансплантата. Однако дело здесь не сводилось лишь к неудаче в борьбе с тканевой несовместимостью: имели место также некоторые малоизученные особенности функции пересаженной кишки.

Дело в том, что исследования с аутотрансплантацией кишечника, когда орган удаляется, затем помещается обратно на свое место к прежнему своему хозяину и тем самым исключается влияние тканевой несовместимости, показали, что в отличие от других пересаженных органов (почек, сердца, печени) кишечный трансплантат не восстанавливает свою функцию после восстановления в нем кровотока. Функция пересаженной кишки претерпевает существенные изменения, способные сами по себе привести к гибели реципиента. Суть этих изменений такова: меняется ритм кишечной моторики, повышается тонус кишечной мускулатуры, что ускоряет прохождение пищи через кишечник и препятствует процессам переваривания ее и всасывания. Толстая кишка ускоренно эвакуирует поступающую к ней плохо переваренную пищу, животные катастрофически худеют и погибают в первые 2-3 недели после операции, если не принять специальных мер. Виновным в таком положении оказалось отсутствие координации различных процессов, составляющих процесс пищеварения и всасывания. Эту координацию в нормальных условиях осуществляет центральная нервная система, а после пересадки органов все связи между трансплантатом и центральной нервной системой прерваны. Они полностью не восстанавливаются сами после пересадки тонкой кишки. Несмотря на то, что организм при специально приобретенном режиме питания может как-то приспосабливаться к создавшейся ситуации, все же полного восстановления веса и внешнего лоска собак не наступает даже через 5 лет вследствие расстройства пищеварения в пересаженной кишке.

Опыты советских исследователей конца 60-х — начала 70-х годов (В. Кулика и других) показали, что при хирургической реиннервации кишечного трансплантата, то есть при восстановлении непрерывности нервных стволов и сплетений, соединяющих интрамуральную (внутреннюю) нервную систему пересаженной кишки с центральной нервной системой реципиента хирургическими швами, по мере прорастания нервов в пересаженный орган нормализуются его функции. Через 6 месяцев — год и внешний вид собак, и вес их, и показатели метаболизма полностью нормализуются. Была также показана возможность и целесообразность хирургического восстановления путей оттока лимфы из пересаженной кишки и разработаны различные методы его осуществления.

Однако до сих пор по-прежнему слабо учитываются физиологические аспекты работы кишечника при пересадке его, хотя в последние годы интерес к этой проблеме вновь повысился. Но никто не осмеливается еще повторить попытки применения этой операции у человека: вмешательство громоздкое, рискованное, требует живого донора (кишечник погибает во время агонии), и гарантии ее успеха еще недостаточны.

Некоторые авторы начали изучение возможности пересадки кишечника плода без восстановления кровоснабжения и других анатомических связей с организмом хирургическим путем, с тем чтобы получить адаптированный орган, который можно было бы затем включить в систему пищеварения. Уже доказано, что у крыс при соблюдении некоторых технических предосторожностей можно «вырастить» на спине подкожно из плодной кишки вполне нормальную взрослую кишку — внутри одной линии животных, то есть без биологического конфликта. Упоминалось уже, что легче подобрать адекватную методику иммуномодуляторного воздействия к кишке плода (получено до 20 процентов длительного приживления с хорошей сохранностью трансплантата), но опять-таки у крыс. В настоящее время можно только выражать надежду, что такой путь окажется интересным и оправдает усилия.

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *