Синдром раздраженного кишечника история болезни

Версия: Справочник заболеваний MedElement

Общая информация

Краткое описание

Согласно Римским критериям III, синдром раздраженного кишечника (СРК) определяют как комплекс функциональных кишечных нарушений, который включает в себя боль или дискомфорт в животе, облегчающиеся после дефекации, связанные с изменением частоты дефекации и консистенции стула в течение не менее 3 дней в месяц на протяжении 3 месяцев за истекший год.

Примечание. В данную подрубрику включены:
— синдром раздаженного кишечника без диареи;
— синдром раздраженного кишечника без дополнительных уточнений.

Классификация

Классификация синдрома раздраженного кишечника (СРК) в зависимости от кишечных проявлений (согласно Римским критериям ІІІ, 2006 г.)*

1. СРК с запором (IBS with constipation, IBS-C): твердый или фрагментированный кал1 — более 25% случаев, жидкий или водянистый кал2 — менее 25% случаев от всех актов дефекации.
2. СРК с диареей (IBS with diarrhea, IBS-D): жидкий или водянистый кал2 — более 25% случаев, твердый или фрагментированный кал1 — менее 25%3 случаев от всех актов дефекации.
3. СРК смешанный (IBS mixed, IBS-M): твердый или фрагментированный кал1 — более 25% случаев, жидкий или водянистый кал2 — более 25%3 случаев от всех актов дефекации.
4. Неспецифичный СРК (unsubtyped IBS) — изменения консистенции кала неспецифичные и недостаточные для того, чтобы классифицировать их как другие варианты.

Примечание:
1 1-2 тип согласно Бристольской шкале форм кала.
2 6-7 тип согласно Бристольской шкале форм кала.
3 При условии отсутствия приема антидиарейных или слабительных средств.

Бристольская шкала форм кала 1 и 2 тип идентифицирует как запор, а 6 и 7 тип определяет как диарею.

Классификация на основе симптоматики:

Классификация СРК по клинической степени тяжести:

1. Легкая степень — у больных отсутствуют психоэмоциональные проблемы, они редко обращаются к врачу и отмечают хотя и временный, но положительный результат от назначенного лечения.

2. Средняя степень — многие больные имеют бытовые и социальные проблемы, более редко отмечают улучшение от проводимого лечения. Обострения СРК могут провоцироваться кишечными инфекциями, изменениями в питании. У большинства пациентов отмечаются нарушения вегетативной нервной системы, что требует специального лечения.

3. Тяжелая степень — нарушения имеют упорное течение, резистентное к лечению. У всех пациентов присутствует связь заболевания с психологическими и социальными трудностями. Больные не верят в возможность выздоровления и зачастую отрицают роль психосоциальных факторов в формировании СРК. Подобные пациенты могут не реагировать на традиционные препараты, используемые в гастроэнтерологии.

Этиология и патогенез

Этиология

1. Стрессовые ситуации

Психопатологические синдромы	Частота выявляемости %
Депрессивный	55
Тревожный	23
Соматизированный	19
Тревожно-фобический	3

Для объективной оценки психологической картины могут помочь:
1. Шкала госпитальной тревожности и депрессии (HADS) – простой опросник из 14 пунктов, предназначенный для оценки уровня тревожности и депрессии.
2. Тест на "чувство близости" (SOC) — может быть использован для идентификации пациентов, имеющих низкий показатель, но отвечающих на когнитивную поведенческую терапию.
3. Опросник о состоянии здоровья (PHQ-15) -содержит 15 вопросов, ответы на которые помогают выявить наличие множественных соматических симптомов (соматизацию). PHQ-15 должен быть утвержден в каждой конкретной стране прежде чем он может быть внедрен в клиническую практику.

Эпидемиология

Возраст: преимущественно молодой

Признак распространенности: Очень распространено

Соотношение полов(м/ж): 0.3

Клиническая картина

Клинические критерии диагностики

Cимптомы, течение

Существует высокая вероятность постановки диагноза СРК, когда у больного присутствует совокупность симптомов, относящихся ко всем трем группам (а не какой-то одной), в сочетании с отсутствием органической патологии.

Больных с СРК отличает обилие сопутствующей внекишечной симптоматики, а также определенные личностные особенности, что помогает уже при первом контакте с пациентом заподозрить у него данное заболевание.

Диагноз СРК устанавливают при наличии рецидивирующей абдоминальной боли или ощущения дискомфорта в области живота в течение 3 дней каждого месяца за последние 3 месяца в сочетании с двумя или более из следующих признаков:
1. Улучшение после дефекации.
2. Начало заболевания сопровождается изменением частоты дефекации.
3. Начало заболевания сопровождается изменением консистенции кала.

Критерии должны наблюдаться по меньшей мере за 6 месяцев до установления диагноза.

Ведущий симптом СРК — абдоминальная боль, присутствующая у всех пациентов и наиболее часто локализованная в левой или правой подвздошной областях. Интенсивность и частота боли вариабельны. Боль сопровождается изменением частоты дефекации и консистенции кала; после дефекации боль, как правило, уменьшается или исчезает.

При пальпации живота наблюдается чувствительность и болезненность участков толстой кишки.

Дополнительные диагностические критерии:

— нарушение частоты дефекации: 3 и менее дефекаций в неделю или более трех дефекаций за день;
— нарушение консистенции и формы кала;
— натуживание при дефекации;
— императивные позывы;
— ощущение неполного опорожнения кишечника;
— выделение слизи с калом;
— вздутие живота.

"Несвойственные СРК" или "тревожные признаки" согласно Римским критериям III:
— начало заболевания в среднем и более позднем возрасте;
— наличие острых симптомов;
— прогрессирование симптомов;
— проявление симптомов в ночное время;
— отсутствие аппетита и снижение массы тела;
— лихорадка;
— ректальные кровотечения;
— безболезненные поносы;
— стеаторея Стеаторея — повышенное содержание в кале нейтрального жира, жирных кислот или мыл.
;
— непереносимость глютена, лактозы, фруктозы.

Диагностика

Процесс диагностики СРК:

— 1 этап: установка предварительного диагноза;

— 2 этап: выявление доминирующих симптомов и фазы синдрома;

— 3 этап: исключение симптомов "тревоги" и проведение дифдиагноза;

— 4 этап: скриниговые исследования на органическую патологию — определение и выполнение необходимых и достаточных лабораторных исследований и применение методов визуализации ФЭГДС, УЗИ, сигмо-, колоно- или иригоскопии. Обнаружение каких-либо отклонений от нормы (гепато-, спленомегалия, отеки, свищи и т.д.) свидетельствует против диагноза СРК.

— 5 этап: назначение первичного курса лечения сроком не менее чем на 6 недель. Оценка эффекта. Выработка дальнейшей тактики.

Метод	Целесообразность	Кратность
Ректороманоскопия	Исключить язвенный колит, опухоли прямой кишки	Однократно
Эзофагодуоденоскопия с биопсией слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки	Исключить целиакию, болезнь Уиппла	Однократно
Рентгенологическое исследование желудка и тонкой кишки	Исключить опухоли тонкой кишки	Однократно
Колонофиброскопия с биопсией и осмотром дистальных отделов подвздошной кишки или ирригоскопия	Исключить болезнь Крона, опухоли толстой кишки, дивертикулез	Однократно
УЗИ органов брюшной полости и петель кишечника	Исключить заболевания печени, желчного пузыря, поджелудочной железы, изменения просвета кишки (сужение, расширение)	Однократно
Желудочная рН-метрия	Исключить гипо-, гиперсекрецию	Однократно
Допплерография сосудов брюшной полости	Исключить синдром абдоминальной ишемии	Однократно
Сфинктероманометрия (при запорах)	Диагностическое значение	Однократно
Электромиография мышц тазового дна (при запорах)	Диагностическое значение	Однократно
Баллонография	Диагностическое значение	Однократно
Электроколонография	Диагностическое значение	Однократно
Энтерография	Исключить лимфому	Однократно

Консультации специалистов

Специалист	Целесообразность	Кратность
Эндокринолог	Тиреотоксикоз	Однократно
Гинеколог	Гинекологические заболевания	Однократно
Уролог	Простатит, импотенция	Однократно
Психоневролог	Психоэмоциональные нарушения	Двукратно: до и после лечения
Физиотерапевт	Оценка эффективности лечения	Двукратно: до и после лечения

Лабораторная диагностика

В целом лабораторная диагностика направлена на исключение другой патологии кишечника, так как патогномоничные признаки синдрома раздраженного кишечника отсутствуют.

Показатель	Целесообразность	Кратность*
Общий анализ крови	Скрининг	Однократно
Общий анализ мочи	Скрининг	Однократно
Копрограмма	Скрининг	Однократно
Кал на дисбактериоз	Скрининг	Однократно
Бактериологический анализ кала	Исключить острую кишечную инфекцию	Трехкратно
Анализ кала на скрытую кровь	Дифференциальная диагностика с воспалительными или онкологическими заболеваниями толстой кишки	Трехкратно
Общий билирубин крови, АСТ, АЛТ, ЩФ, ГГТП	Исключить сопутствующее заболевание печени	Однократно
Иммунологическое исследование биологических проб пациентов методом реакции коаглютинации на антигены кишечных инфекций	Исключить острые кишечные инфекции (остаточные явления или в анамнезе)	Однократно
Исследование сыворотки крови методом реакции непрямой гемагглютинации на титры антител к кишечным инфекциям	Исключить острые кишечные инфекции в анамнезе	Однократно
Исследование иммуноглобулинов сыворотки крови	Возможно снижение, исключить гипогаммаглобулинемию	Однократно
Исследование гормонов щитовидной железы	Исключить гипертиреоз Гипотиреоз	Однократно
Исследование интестинальных гормонов в сыворотке крови (вазоактивный интестинальный пептид, гастрин) при тяжелой диарее.	Дифференциальная диагностика с гормонально-активными опухолями	Однократно
Водородный дыхательный тест с лактозой	Определить степень бактериального обсеменения тонкой кишки. Исключить лактазную недостаточность	Однократно

* При отклонении показателя от нормы исследование повторяют после лечения.

Также необходима визуальная оценка кала по Бристольской шкале.

Общие данные и жалобы для истории болезни: Больная М., 42 года, директор продовольственного магазина, постоянно живет в Киеве. Поступила в гастроэнтерологическое отделение 22- й больницы с жалобами на возникшую в последнее время слабость, боль в области пупка и левой подмышечной области, неустойчивые испражнения с большим количеством слизи. Временами отмечает наличие крови в кале, хотя это бывает редко, 1-2 раза в полгода. Очень часто испражнения вонючие, многочисленные. При уточнении характера болевого синдрома характеризует его как постоянный дискомфорт, брюзжание и переливание в животе, который временами переходит в схваткообразная боль. Боль непродолжительная и обычно проходит после приема 2 таблеток ношпы или 1 таб. бускопана. Очень часто боль мигрирует из указанных областей в эпигастрий, правое и левое подреберья. Постоянная бессонница уже на протяжении нескольких лет.

История заболевания для истории болезни: считает себя больной на протяжении как минимум 10-15 лет, когда начала отмечать постоянные закрепи (испражнение 1 раз на 3-4 дня), причем эти редкие по частоте испражнения были всегда приблизительно одинаковые: сначала пробка, которая выходила затруднено, а потом редкий кал всегда с большим или меньшим количеством слизи. Многократно обращалась к многочисленным врачам и консультантам. Относились диагнозы: хронический гастрит, хронический холецистит, спастический колит, хронический энтероколит, дисбактериоз кишечника и много других. В больной на руках много выписок и еще больше анализов: биохимические, копрологические, инструментальные, рентгенологические, микробиологические. Причем почти во всех выводах присутствующие готовые диагнозы, которые не вытекают из описанной клинической картины. Например, ФЭГДС за последние 15 лет делали 4 раза, и во всех выводах стоит диагноз: хронический гастродуоденит. Холецистография проводилась 3 раза, и во всех выводах поставлен диагноз: хронический холецистит, дискинезия желчевыводящих путей по гипертоническому типу. Дважды проводилась Иригоскопия и 1 раз — колоноскопия, при которых был поставлен диагноз спастического колита и внутреннего геморроя. Неоднократно проведенное самостоятельное лечение приносило облегчение лишь на очень короткий срок. Большой эффект в лечении больная отмечает не от медикаментов (как ей кажется), а от изменения обстановки, отдыха. Последнее обострение и ухудшения своего обычного состояния связывает с продолжительным нервным напряжением (торговля продуктами в приватизированном магазине, работа с поставщиками, постоянные кражи, обман довели ее к предельному нервному истощению), после чего усилилась боль в животе, участились поносы, появилась слабость и кровь в кале, что и заставило ее обратиться на консультацию

История жизни для истории болезни: росла и развивалась нормально, закончила среднюю школу и филологический факультет университета. Работала в школе и техникуме преподавателем. С 1984 года пошла работать в магазин, сначала продавцом, а потом "в период перестройки" в 1989 году трудовым коллективом была избранная директором магазина. Как она считает, именно из этого момента для нее и начались "все мучения ада", уйти от которых она не могла, поскольку разведенная, имеет 2- х детей. Из перенесенных заболеваний отмечает детские инфекции, частые простудные заболевания. Туберкулез и вензаболевания отрицает. Алкоголь употребляет умеренно, курит до 1 пачки сигарет в день. Месячные регулярные, необильные, безболезненные. Замужней была с 18 лет. Родители живые, пенсионеры, оба страдают ИБС. Дети здоровые, сын закончил университет, женат, работает и живет отдельно. Дочь учится в институте народного хозяйства, не замужем, живет вместе с мамой. Аллергии на лекарство, продукты питания не отмечает.

Объективный осмотр для истории болезни: состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное, сниженного питания, складка на уровне пупка — не больше 1 см. Кожа телесного цвета, видимые слизи бледно-розового цвета. Пальпируются одиночные подчелюстные лимфоузлы, по 0,5 см в диаметре, безболезненные, не спаянные.с кожей и подкожной клетчаткой. Сердце: верхушечный толчок пальпируется в 5- м межреберье по срединно-ключичной линии, около 2 кв.см в диаметре. Граница относительной сердечной тупости в норме. Пульс ритмический, удовлетворительного наполнения и напряжения, 90 на минуту. АД — 125/80 мм рт.ст. Тоны сердца ясные, чистые, шумов и акцентов нет. Легкие: над всей поверхностью ясный легочный перкуторный звук, аускультативно — чистое, везикулярное дыхание. Язык обложен белым налетом. При поверхностной ориентированной пальпации боли, напряжения мышц, опухолеподобных образований, расхождения мышц передней брюшной стенки нет. При глубокой пальпации пальпируется слепая кишка, которая брюзжит, болезненная, спазмирована, сигмовидная кишка в виде плотного тяжа, который брюзжит и болит при пальпации. Другие отделы кишечни-1 ка также болезненные при пальпации. Небольшая болезненность в области пупка. Печень не пальпируется. Селезенка не пальпируется. Симптом Пастернацкого с обеих сторон негативный. Мочеиспускание в норме. Испражнение — запор на протяжении последних 3 дней.

ИЖЕВСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

КАФЕДРА ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ С КУРСАМИ ЛУЧЕВЫХ МЕТОДОВ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ, ВПТ

студент 402 гр. л.ф. Н.Ш. Шаров

больного Пономарева Владимира Семеновича.

а). Ос­нов­ное за­бо­ле­ва­ние: Синдром раздраженного кишечника с преобладанием диареи, стадия обострения.

б). Со­пут­ст­вую­щие за­бо­ле­ва­ния: Хронический холецистит. Эрозивный бульбит. Рубцовая деформация луковицы двенадцатиперстной кишки. Эрозивный эзофагит. Скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. Внутренний геморрой вне обострения. Нарушение внутрижелудочковой проводимости. Гиперплазия простаты.

в). Ос­лож­не­ния ос­нов­но­го за­бо­ле­ва­ния: — .

1. Пономарев Владимир Семенович
2. 57 лет, д.р. 6.08.1948 г.
3. Пол: мужской
4. На­цио­наль­ность: рус­ский
5. Место работы: «Ижмаш», начальник отдела
6. Семейное положение: женат
7. Место жительства: ул. Клубная 23-13
8. Дата заболевания: 2004 г.
9. Да­та по­сту­п­ле­ния в кли­ни­ку: 7 июля 2006 го­да, 10 00

1. АНАМ­НЕЗ НА­СТОЯ­ЩЕ­ГО ЗА­БО­ЛЕ­ВА­НИЯ

1.1. Жа­ло­бы боль­но­го при по­сту­п­ле­нии. Жалуется на чувство дискомфорта и тянущие боли внизу живота, преимущественно в подвздошных областях, не связанные с приемом пищи и физической нагрузкой, более выраженные при вставании, иногда приступообразно усиливающиеся, не беспокоящие ночью; имеются жалобы на частый (3-4 раза в сутки), жидкий стул со слизью; акт дефекации болезненный, возникает на высоте болей, обычно через 30 минут после приема пищи (преимущественно после завтрака), после акта дефекации боли проходят или значительно уменьшаются; периодически в течение дня возникают ложные позывы к дефекации. Также имеются жалобы на вздутие живота, тяжесть в эпигастрии после еды.

1.2. Раз­ви­тие и те­че­ние бо­лез­ни. Счи­та­ет се­бя боль­ным с 2004 го­да, ко­гда впер­вые ста­ли возникать боли внизу живота, императивные позывы к дефекации, учащение актов дефекации до 3 и более раз в сутки с появлением жидкого стула со слизью. Заболевание с 2004 года не прогрессирует. По поводу данного состояния к врачу впервые обратился лишь в мае 2006 г., проходя санаторно-курортное лечение в санатории «Варзи-Ятчи». В последний месяц отмечается ухудшение состояния, выражающееся в усилении болей и учащении стула. Обратился к участковому терапевту, был направлен на стационарное лечение в гастроэнтерологическое отделение МСЧ «Ижмаш» с диагнозом: синдром раздраженного кишечника.

2. АНАМ­НЕЗ ЖИЗ­НИ

Ме­сто ро­ж­де­ния – город Ижевск. Со­ци­аль­ное по­ло­же­ние: рабочий. В ран­нем воз­рас­те в раз­ви­тии от свер­ст­ни­ков не от­ста­вал. Об­ра­зо­ва­ние – сред­нее спе­ци­аль­ное. Пи­та­ние не­ре­гу­ляр­ное, не­раз­но­об­раз­ное, ка­ло­рий­ность сред­няя. Пе­ре­не­сен­ные за­бо­ле­ва­ния: в дет­ст­ве пе­ре­нес ОРЗ, ветряную оспу, эпидемический паротит.

Слу­жил в ар­мии в 1966 – 1968 гг.

Вред­ные при­выч­ки: не курит, упот­реб­ле­ние ал­ко­го­ля умеренное.

На­след­ст­вен­ность не отя­го­ще­на. У матери был калькулезный холецистит, у отца – гастрит. У род­ст­вен­ни­ков от­сут­ст­во­ва­ли ту­бер­ку­лез, си­фи­лис, ал­ко­го­лизм, пси­хи­че­ские бо­лез­ни и зло­ка­че­ст­вен­ные но­во­об­ра­зо­ва­ния.

Ал­лер­го­ло­ги­че­ский анам­нез: непереносимости лекарственных средств и продуктов питания не отмечается. Пе­ре­ли­ва­ния кро­ви не про­во­ди­лось.

ОБ­ЩИЙ ОС­МОТР БОЛЬ­НО­ГО

Об­щее со­стоя­ние удов­ле­тво­ри­тель­ное. По­ло­же­ние ак­тив­ное. Соз­на­ние яс­ное. По­ход­ка уве­рен­ная. Осан­ка пря­мая. Вы­ра­же­ние ли­ца обыч­ное. Фор­ма го­ло­вы не из­ме­не­на. Квад­рат­но­го, ба­шен­но­го че­ре­па нет, раз­мяг­че­ние кос­тей че­ре­па от­сут­ст­ву­ет. Моз­го­вой че­реп пре­об­ла­да­ет над ли­це­вым.

Глаз­ные ще­ли рас­по­ло­же­ны сим­мет­рич­но. Сли­зи­стая скле­ры, конъ­юнк­ти­вы фи­зио­ло­ги­че­ской ок­ра­ски. Зрач­ки оди­на­ко­вые, пра­виль­ной фор­мы. Ре­ак­ция на свет жи­вая, со­дру­же­ст­вен­ная. Сим­пто­мы Гре­фе, Ме­биу­са, Штель­ва­га, нис­тагм от­сут­ст­ву­ют.

Спин­ка но­са: за­па­да­ния нет; ис­крив­ле­ние но­со­вой пе­ре­го­род­ки, де­фек­ты, сед­ло­вид­ный нос от­сут­ст­ву­ют. Кры­лья но­са в ак­те ды­ха­ния не уча­ст­ву­ют. Но­со­губ­ные склад­ки сим­мет­рич­ны. Уг­лы губ на­хо­дят­ся на од­ном уров­не; тре­щин, за­ед, вы­сы­па­ний нет. Гу­бы фи­зио­ло­ги­че­ской ок­ра­ски.

Язык вы­со­вы­ва­ет­ся по сре­дин­ной ли­нии, име­ет­ся бе­лый на­лет; со­соч­ки вы­ра­же­ны, от­пе­чат­ков зу­бов нет. Зад­няя стен­ка глот­ки глад­кая, бле­стя­щая, фи­зио­ло­ги­че­ской ок­ра­ски; на­ле­тов, кро­во­из­лия­ний нет.

Не­бо фи­зио­ло­ги­че­ской ок­ра­ски, на­ле­тов, кро­во­из­лия­ний нет. Мин­да­ли­ны фи­зио­ло­ги­че­ской ок­ра­ски, на­ле­тов кро­во­из­лия­ний, гной­ных про­бок, гной­ни­ков ла­ку­нах нет.

Дес­ны ро­зо­вые, кро­во­то­чи­во­сти, гное­те­че­ния нет.

Зу­бы: ка­ри­оз­ные по­ра­же­ния от­сут­ст­ву­ют, зуб­ных про­те­зов нет, все зу­бы при­сут­ст­ву­ют.

Шея сред­них раз­ме­ров, кро­ве­на­пол­не­ние со­су­дов нор­маль­ное; кри­во­шеи, ог­ра­ни­че­ния дви­же­ния нет; во­рот­ни­ка Сто­кса, оже­ре­лья Ве­не­ры нет. Щи­то­вид­ная же­ле­за не паль­пи­ру­ет­ся.

За­пах те­ла и вы­ды­хае­мо­го воз­ду­ха фи­зио­ло­ги­че­ский. Те­ло­сло­же­ние пра­виль­ное. Кон­сти­ту­ция гиперстеническая. Повышенное пи­та­ние. Под­кож­ная жи­ро­вая клет­чат­ка – 2,5 см в об­лас­ти ре­бер­ной ду­ги.

Кож­ные по­кро­вы фи­зио­ло­ги­че­ской ок­ра­ски; сы­пи, язв, про­леж­ней нет. Кол­ла­те­раль­ное кро­во­об­ра­ще­ние от­сут­ст­ву­ет.

Ово­ло­се­ние по муж­ско­му ти­пу. Ног­ти фи­зио­ло­ги­че­ской ок­ра­ски, рас­слое­ния, ис­чер­чен­но­сти нет. Ног­тей в ви­де «ча­со­вых сте­кол», паль­цев в ви­де «ба­ра­бан­ных па­ло­чек» нет.

Паль­па­ция ко­жи: тур­гор со­хра­нен, влаж­ность со­хра­не­на, эла­стич­ность ко­жи на тыль­ной сто­ро­не кис­тей сни­же­на.

Лим­фо­уз­лы: око­ло­уш­ные, соб­ст­вен­но шей­ные, за­уш­ные, под­че­лю­ст­ные, над­клю­чич­ные, под­клю­чич­ные, под­мы­шеч­ные, под­ко­лен­ные, – не паль­пи­ру­ют­ся.

Кос­ти без­бо­лез­нен­ны, не де­фор­ми­ро­ва­ны, опор­ная функ­ция не на­ру­ше­на. Сус­та­вы: дви­же­ния в пол­ном объ­е­ме, без­бо­лез­нен­ны, ко­жа над сус­та­ва­ми не из­ме­не­на. Мыш­цы без­бо­лез­нен­ны; функ­ции и си­ла не из­ме­не­ны и сим­мет­рич­ны. По­зво­ноч­ник име­ет фи­зио­ло­ги­че­ские из­ги­бы, без­бо­лез­нен­ный; дви­же­ние в пол­ном объ­е­ме.

Оте­ков на ли­це, кре­ст­це, го­ле­нях нет.

ИС­СЛЕ­ДО­ВА­НИЕ СИС­ТЕ­МЫ ДЫ­ХА­НИЯ

1. Ос­мотр груд­ной клет­ки. Груд­ная клет­ка гиперстеническая..

Обе по­ло­ви­ны груд­ной клет­ки уча­ст­ву­ют в ак­те ды­ха­ния, от­ста­ва­ния од­ной по­ло­ви­ны от дру­гой нет. Брюшной тип ды­ха­ния. Ритм ды­ха­ния пра­виль­ный. Ды­ха­тель­ные дви­же­ния сред­ней глу­би­ны; час­то­та ды­ха­тель­ных дви­же­ний – 16 в ми­ну­ту. Объ­ек­тив­ные при­зна­ки одыш­ки: из­ме­не­ние час­то­ты и глу­би­ны ды­ха­ния, уча­стие вспо­мо­га­тель­ной мус­ку­ла­ту­ры и крыль­ев но­са в ак­те ды­ха­ния, ак­ро­циа­ноз, ор­топ­ноэ, – от­сут­ст­ву­ют.

2. Паль­па­ция. Ре­зи­стент­ность груд­ной клет­ки нор­маль­ная. Бо­лез­нен­но­сти по хо­ду меж­ре­бер­ных нер­вов, мышц, ре­бер нет. Го­ло­со­вое дро­жа­ние не из­ме­не­но, про­во­дит­ся оди­на­ко­во на сим­мет­рич­ных уча­ст­ках груд­ной клет­ки. Ощу­ще­ния тре­ния плев­ры при паль­па­ции нет. Экс­кур­сия груд­ной клет­ки при спо­кой­ном ды­ха­нии со­став­ля­ет 3 см, мак­си­маль­ная экс­кур­сия – 8 см.

3. Пер­кус­сия груд­ной клет­ки.

А. То­по­гра­фи­че­ская пер­кус­сия:

Оп­ре­де­ле­ние ниж­них гра­ниц лег­ких:

Опо­зна­ва­тель­ная ли­ния	Пра­вое лег­кое	Ле­вое лег­кое
Сре­дин­но-клю­чич­ная	VI реб­ро	–
Сред­няя под­мы­шеч­ная	VIII реб­ро	VIII реб­ро
Ло­па­точ­ная	X реб­ро	X реб­ро

Оп­ре­де­ле­ние ак­тив­ной под­виж­но­сти лег­ких по ли­ни­ям:

Опо­зна­ва­тель­ная ли­ния	Пра­вое лег­кое	Ле­вое лег­кое
Сре­дин­но-клю­чич­ная	5 см	–
Сред­няя под­мы­шеч­ная	7 см	7 см
Ло­па­точ­ная	6 см	6 см

Вы­со­та стоя­ния вер­ху­шек лег­ких: спе­ре­ди (от­но­си­тель­но клю­чи­цы) – 3 см спра­ва и сле­ва; сза­ди – на уров­не ос­ти­сто­го от­ро­ст­ка VII шей­но­го по­звон­ка спра­ва и сле­ва. Ши­ри­на по­лей Кре­ни­га – 6 см спра­ва и сле­ва. По­лу­лун­ное про­стран­ст­во Трау­бе сво­бод­но.

Б. Ка­че­ст­вен­ная пер­кус­сия: над сим­мет­рич­ны­ми уча­ст­ка­ми лег­ких пер­ку­тор­ный звук ле­гоч­ный, не из­ме­нен­ный.

4. Ау­скуль­та­ция. Над сим­мет­рич­ны­ми уча­ст­ка­ми лег­ких вы­слу­ши­ва­ет­ся ве­зи­ку­ляр­ное ды­ха­ние. По­боч­ные ды­ха­тель­ные шу­мы: хри­пы, шум тре­ния плев­ры, кре­пи­та­ция, – от­сут­ст­ву­ют. Брон­хо­фо­ния не из­ме­не­на, вы­слу­ши­ва­ет­ся в ви­де не­яс­но­го бор­мо­та­ния.

ИС­СЛЕ­ДО­ВА­НИЕ СИС­ТЕ­МЫ КРО­ВО­ОБ­РА­ЩЕ­НИЯ

Ос­мотр сер­деч­ной об­лас­ти: сер­деч­ный горб от­сут­ст­ву­ет; вер­ху­шеч­ный тол­чок на глаз не оп­ре­де­ля­ет­ся. От­ри­ца­тель­но­го вер­ху­шеч­но­го толч­ка нет. Сер­деч­ный тол­чок от­сут­ст­ву­ет. Эпи­га­ст­раль­ная пуль­са­ция от­сут­ст­ву­ет.