Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения.
Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным
медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.
С 2018 года журнал «Терапевтический архив» не издаётся издательством «Медиа Сфера».
—>
| Медико-социальная экспертиза при некоторых заболеваниях [169] |
Войти через uID
| Медико-социальная экспертиза и инвалидность при последствиях обширных резекций кишечника |
ПОСЛЕДСТВИЯ ОБШИРНЫХ РЕЗЕКЦИЙ КИШЕЧНИКА
Многие патологические процессы в брюшной полости (кишечная непроходимость, травма, болезнь Крона и др.) заканчиваются различной по объему резекцией тонкой или толстой кишки.
Наиболее выраженные нарушения возникают после обширной резекции тонкой кишки. Под обширной резекцией понимают удаление не менее 1,5—2 м тонкой кишки, под субтотальной — 4/5 ее длины.
Удаление тонкой кишки до 1—1,5 м полностью компенсируется в течение 3 мес, 2 м и более — в течение 12—18 мес, при субтотальной резекции — компенсация не достигается.
Обширная резекция тонкой кишки может привести к развитию патологического синдрома, носящего название синдрома короткого кишечника (СКК) разной степени выраженности.
Критерии экспертизы трудоспособности.
СКК в процессе формирования проходит три стадии. I стадия возникает после операции, длится 2—4 нед и характеризуется поносами до 10 раз в сутки и значительными водно-электролитными нарушениями. В этот период проводится интенсивная парентеральная терапия.
II стадия — реадаптации в сроки до 6 мес после операции, характеризуется стабилизацией дисфункции кишечника, потерей
массы тела, витамин В12-дефицитной анемией вследствие гиповитаминоза цианокобаламина и стеатореей. Возможны нервные и психические расстройства, тетания.
III стадия — равновесия, или стадия сформированного СКК, наступает в сроки 6—12 мес после операции, характеризуется исчезновением или урежением поносов, стабилизацией массы тела, исчезновением или выравниванием нарушенного обмена.
Степень тяжести СКК.
Основные клинические проявления этого синдрома можно разделить на местные и общие. К местным проявлениям относятся боли в животе различного, преимущественно ноющего характера, метеоризм, диарея (до 4—10 раз в сутки), сопровождающаяся полифекалией, стеатореей, креатореей. Из общих проявлений заслуживают особого внимания существенная потеря массы тела, у некоторых бальных до истощения, слабость, гипотензия, гипопротеинемия, витаминная недостаточность, гипокальциемия, гипохромная железо- и витамин В12-дефицитная анемия, эндокринопатии и отеки.
По выраженности клинических проявлений выделяют легкую, среднюю и тяжелую степени СКК.
При легкой степени выраженности синдрома больных беспокоят иногда боли в животе неопределенной локализации, чаще в области пупка, метеоризм, периодически диарея (до 1—2 раз в сутки. 1—2 раза в неделю) при нарушении диеты или после выполнения работ значительной тяжести. Общее состояние не нарушено. В анализах крови нет отклонений от нормы. Незначительные изменения в копрограмме (стеато- и креаторея). Дефицит массы тела до 5 кг без тенденции к его снижению.
При средней степени выраженности СКК имеются стойкие нарушения функции кишечника: метеоризм, боли в животе, диарея до 3—5 раз в сутки с разной степенью выраженности изменений в кале (полифекалия, стеаторея + +, креаторея + +). Общее состояние почти не страдает, а масса тела снижена на 5—10 кг.
Особенностью тяжелой степени СКК является наличие, кроме диареи, значительного нарушения обмена веществ, что выражается в потере массы тела более 10 кг, гипопротеинемии, недостаточности витаминов, нарушении гемопоэза, гипокальциемии. наличии остеопороза, эндокринной недостаточности и безбелковых отеков.
Критерии и ориентировочные сроки ВУТ. Длительность ВУТ зависит от:
— заболевания, по поводу которого выполнена резекция;
— объема резекции кишечника;
— скорости реадаптации;
— течения основного заболевания после операции;
— осложнений после операции:
— сопутствующих заболеваний;
— социальных факторов.
Ориентировочные сроки ВУТ — от 2 до 10—12 мес в зависимости от вышеперечисленных критериев. Часть больных после завершения лечения по больничному листу направляют на МСЭ.
Критерии окончания ВУТ:
— нормализация общего состояния, регресс патологических синдромов;
— нормализация или стабилизация изменений, вызванных резекцией;
— отсутствие или ликвидация осложнений;
— окрепший рубец;
— нормализация гематологических и биохимических показателей.
Противопоказанные виды и условия труда (независимо от степени тяжести клинического течения):
— труд с выраженным физическим или нервно-психическим напряжением;
— предписанный темп;
— вынужденное положение тела;
— вибрация;
— труд с напряжением мышц передней брюшной стенки;
— работа, при которой невозможно соблюдение режима питания (частые разъезды, командировки).
Показания для направления на МСЭ:
— сформированный СКК легкой или средней тяжести при необходимости коррекции трудовой деятельности;
— тяжелый СКК;
— субтотальная резекция тонкой кишки в сроки до 3—4 мес после операции в связи с неблагоприятным прогнозом.
Стандарты обследования при направлении на МСЭ (зависят от тяжести СКК):
— общие анализы мочи и крови;
— специальные исследования для оценки нарушенных видов обмена при СКК — водно-электролитного (К, Na, Са), белкового (общий белок, белковые фракции, альбумин-глобулиновый коэффициент), углеводного (при необходимости — сахарная кривая);
— копрограмма.
Критерии групп инвалидности.
III группа инвалидности (умеренное ограничение жизнедеятельности) устанавливается при легкой и средней степени СКК, когда в связи с противопоказаниями при трудоустройстве происходит снижение квалификации или уменьшение объема работы или необходимо переобучение.
II группа инвалидности (выраженное ограничение жизнедеятельности) устанавливается при тяжелой степени СКК.
I группа инвалидности (резко выраженное ограничение жизнедеятельности) устанавливается при тяжелом СКК с осложнениями в виде кишечных свищей или после субтотальной резекции кишечника.
Источник
—>Категория : Медико-социальная экспертиза при некоторых заболеваниях | —>Добавил : astra71 (07.01.2012)
| —>Всего комментариев : 1 | |
|
В настоящее время основным документом, руководствуясь которым эксперты бюро МСЭ решают вопрос о наличии (или отсутствии) у больного признаков инвалидности — является вступивший в силу с 02.02.2016г. Приказ Минтруда России от 17.12.2015 N 1024н Инвалидность устанавливается при процентах от 40% и выше (при одновременном наличии ОЖД в установленных категориях). Резекции части кишечника соответствуют пункты приложения к Приказу 1024н: 3.4.1.2 Умеренное нарушение функции пищеварения — среднетяжелые проявления — частая диарея 4 — 6 раз в день, при недостаточности питания (белково-энергетическая недостаточность) 2 степени (ИМТ 16,0 — 17,5) — 40-50% 3.4.1.3 Выраженное нарушение функции пищеварения — тяжелые проявления — частая ежедневная (7 — 10 раз в день, в том числе ночная) диарея, при недостаточности питания (белково-энергетическая недостаточность) 3 степени (ИМТ менее — 16,0) — 70-80% Получить официальное заключение о наличии (или отсутствии) оснований для установления инвалидности больной может только по результатам своего освидетельствования в бюро МСЭ соответствующего региона. Порядок оформления документов для прохождения МСЭ (включая и алгоритм действий при отказе лечащих врачей направлять больного на МСЭ) достаточно подробно расписан в этом разделе форума: Терапия синдрома короткой кишки проводится в три этапа: лечение в раннем послеоперационном периоде; лечение в периоде адаптации кишечника; длительное лечение.
В раннем послеоперационном периоде лечение синдрома короткой кишки заключается в возмещении потерь электролитов и воды; применении антацидных, антисекреторных и замедляющих моторику средств; организации парентерального питания. Лечение в периоде адаптации кишечника. В некоторых случаях, больным с тяжелой формой синдрома короткой кишки (дистальнее двенадцатиперстной кишки имеется или очень короткий отрезок тонкой кишки, или ее вообще нет) необходимо продолжать парентеральное питание и получать антисекреторные препараты для предотвращения рецидивов диареи и профилактики истощения. Длительное лечение пациентов с тяжелыми формами синдрома короткой кишки заключается в полном или дополнительном парентеральном питании (в том числе и в домашних условиях). Показатели 4-летней выживаемости у пациентов, получающих парентеральное питание, составляют 70%. Однако смерть может наступить в результате развития печеночной недостаточности ; сепсиса и тромбоза катетеризированной вены.
Необходимость в пожизненном парентеральном питании отмечается в 40-50% случаев. Длительное дополнительное парентеральное питание рекомендуется больным с оставшейся тощей кишкой длиной менее 100 см. Показатели 4-летней выживаемости у пациентов, получающих парентеральное питание, составляют 70%. Длительное (до 1,5 лет) парентеральное питание может предупреждать развитие синдрома избыточного бактериального роста. При проведении парентерального питания могут возникать осложнения. Так, возможно проникновение венозного катетера из подключичной в непарную вену. Смерть может наступить в результате развития печеночной недостаточности ; сепсиса и тромбоза катетеризированной вены. У 45% пациентов обнаруживается холелитиаз. Подробнее: Парентеральное питание .
Пациентам с синдромом короткой кишки рекомендуется высокоуглеводная, обезжиренная и низкооксалатная диета. Больные с еюностомой способны переваривать пищу без уменьшения количества жира. Пациенты должны получать дробное питание (частое, малыми порциями). Важно ограничивать прием жира с ненасыщенными жирными кислотами (жирные кислоты стимулируют секрецию воды и усиливают диарею); исключать молоко и сладкие напитки. Важно поддерживать такой баланс между введенной и выделившейся жидкостью, чтобы суточный диурез был 1-1,5 л. Суточный объем потребляемой жидкости — 2-3 л/сут. Применяются регидратационные растворы (например, Регидрон ). Потеря жидкости и натрия может привести к потере калия с мочой и последующему метаболическому алкалозу. Важно контролировать уровни этих электролитов в крови и добавлять в пищу или вводить внутривенно. Пациентам с высокой еюностомой требуется более 200 ммоль натрия в день. Если используется только парентеральное питание, то содержание натрия в вводимых растворах должно достигать максимально 35 ммоль/л.
Подробнее: Лечебное питание после операций на кишечнике.
Эти препараты уменьшают кишечную секрецию и замедляют моторику тонкой кишки. С этой целью применяется октреотид ( Сандостатин ) п/к: в начале лечения доза препарата составляет 50 мкг 2р/сут, а затем может быть повышена до 500 мкг 2р/сут. У детей препарат применяется в дозе 1-10 мкг/кг/сут в/в или п/к (не более 1500 мкг/сут). Пациентам назначается лоперамид ( Имодиум , Лопедиум ) внутрь по 1 таблетке поле каждого диарейного стула, но не более 6 табл/сут (с целью замедления транзита содержимого по кишечнику). У детей 2-5 лет лоперамид применяется в дозе 1 мг 2р/сут; старше 5 лет — в дозе 2 мг 2р/сут. У пациентов с синдромом короткой кишки наблюдается гиперсекреция соляной кислоты. Антацидная терапия снижает риск образования пептических язв. Антациды вводятся через назогастральный зонд или принимаются перорально. С этой целью применяются: циметидин по 300-600 мг 3 р/сут; ранитидин ( Ранитидин , Ранисан ) по 50-100 мг 2 раза в день; фамотидин ( Квамател , Гастросидин , Фамотидин ) по 20 мг 2 раза в день. Колестирамин применяется внутрь у взрослых: в дозе 4 г 2-4 р/сут (не более 24 г/сут); у детей — 250 мг/кг/сут 2р/сут. Препарат улучшает всасывание желчных кислот в кишечнике.
Урсодеоксихолевая кислота ( Урсофальк , Урсосан ) оказывает холеретический эффект. Применяется внутрь: у взрослых в дозе 250-300 мг 2р/сут; у детей — 8-10 мг/кг/сут 2р/сут (не более 300 мг/сут). С этой же целью назначается фенобарбитал внутрь: у взрослых в дозе 90-180 мг/сут 4р/сут (не более 400 мг/сут); у детей — в дозе 3-8 мг/кг 2-4р/сут. Коррекция поливитаминной недостаточности. Назначение витаминов и микроэлементов зависит от того, какая часть кишечника резецирована. Поэтому пациентам, у которых удалена подвздошная кишка, назначается витамин В 12 ( цианокобаламин ( Цианокобаламин р-ор )) в инъекциях по 1000 мкг каждые 3 мес. Лечение синдрома избыточного бактериального роста. У пациентов с этим осложнением в кишечнике усилен рост D-лактатпродуцирующих грамположительных анаэробов. Развивается лактатный ацидоз. Лечение заключается в ограничении углеводов и введении невсасываемых антибиотиков для снижения образования D-молочной кислоты путем элиминации бактерий в толстой кишке. С этой целью может применяться рифаксимин ( Альфа нормикс ) в дозе 1200 мг в сутки. Эта доза обеспечивает 60%-ный уровень деконтаминации. Может назначаться метронидазол ( Трихопол , Флагил ) внутрь: у взрослых в дозе 250 мг 2р/сут; у детей — 15 мг/кг/сут 2р/сут. Возможно применение и других антибиотиков: тетрациклина ( Тетрациклина гидрохлорид ); гентамицина ( Гентамицина сульфат ); амоксициллин /клавулановой кислоты ( Аугментина ); клиндамицина ( Далацин , Клиндамицин ); цефалексина ( Цефалексин ); ко-тримоксазола ( Бисептола ).
Проводятся реконструктивные операции на оставшейся после резекции части тонкой кишки: энтеропластика, сужение и удлинение тонкой кишки, еюностомия, формирование искусственного клапана, трансплантация, изоперистальтическая интерпозиция толстой кишки. На результаты хирургического лечения влияют такие факторы, как: возраст пациента, длина и отдел оставшейся части тонкой кишки, степень сохранности кишечной функции, эффективность предшествующего парентерального питания. Пациентам с выраженным нарушением функции тонкой кишки может выполняться трансплантация небольшого отрезка тонкой кишки (одномоментная ортотопическая илеальная аутотрансплантация). Показанием к этой операции является необходимость пожизненного парентерального питания (в 40-50% случаев). Показатели смертности в раннем послеоперационном периоде составляют 30%. Показатели однолетней выживаемости — 80-90%; 4-летней — 60%.
Пациент с синдромом короткой кишки должен находиться под наблюдением терапевтов, хирургов, врачей интенсивной терапии, гастроэнтерологов, диетологов, психологов в течение всей жизни. Если больной получает парентеральное питание, то важно контролировать следующие биохимические показатели крови:
Важно регулярно оценивать вес пациента с целью коррекции диеты. Если у больного образовались камни в желчном пузыре , то проводится холецистэктомия. |
|
СОВРЕМЕННЫЕ КРИТЕРИИ УСТАНОВЛЕНИЯ ИНВАЛИДНОСТИ ПОСЛЕ РЕЗЕКЦИИ КИШЕЧНИКА В 2019 ГОДУ