Эффективное лечение гастрита, как и любого другого хронического заболевания, возможно, если известна его причина, установлен правильный диагноз, строго выполняются все врачебные рекомендации по приему лекарств, правильному питанию и режиму труда и отдыха.
Рассмотрим основные принципы лечебных мероприятий при наличии хронического воспалительного процесса в желудке.
Режим труда и отдыха
Переутомление и недосыпание, хронический стресс и нерегулярное питание – важнейшие факторы, приводящие к развитию хронического гастрита и мешающие эффективному лечению этого заболевания.
Что же делать, спросите вы? Ответ очевиден и банален, мы все об этом знаем, но мало кто выполняет:
- Продолжительность ночного сна – не менее 7-8 часов (самые полезные для здоровья часы сна – с 21 до 24 часов)
- Ежедневная умеренная физическая активность – утренняя зарядка 5-10 минут, физкультминутки в течение дня через каждые 1-2 часа по 1-2 минуты (встать, потянуться, пройтись по комнате, сделать несколько гимнастических упражнений – махи ногами, руками, приседания, круговые движения туловищем) + ходьба 30-40 минут в день в умеренном или быстром темпе
- Еженедельный выезд на природу (грибы, ягоды, рыбалка, охота, ходьба на лыжах, велопрогулки), посильная работа на даче или продолжительные прогулки по городу в парке, сквере в течение 1-2 часов в выходные дни.
- Посещение театра, концертного или спортивного выступления, выставки – хотя бы 1-2 раза в месяц
Все, что перечислено выше, обязательно для выполнения, если вы хотите, чтобы лечение гастрита было действительно эффективным, а обострений заболевания в будущем не возникало.
Правильное питание при хроническом гастрите
В последние годы о необходимости соблюдения какой-либо специальной диеты при гастрите врачи-гастроэнтерологи, как правило, не говорят. Существует мнение, пришедшее к нам из Запада, что при условии приема современных лекарственных препаратов, снижающих желудочную секрецию, правильное питание при хроническом гастрите не очень важно. Получается, что мы можем есть все, что нам захочется и одновременно всю жизнь пить антисекреторные препараты типа омепразола или фамотидина?
Это ни в коем случае не так. В 80-е и 90-е годы XX века проводились исследования, которые показали, что лечение хронического гастрита и язвенной болезни с помощью одной диеты столь же эффективно, как и использование современных лекарственных препаратов.
Итак, как же правильно питаться при наличии хронического воспалительного процесса в желудке?
Независимо от формы гастрита (хеликобактерный, атрофический, рефлюкс-гастрит) необходимо соблюдать общие правила:
- Прием пищи 4-6 раз в сутки небольшими порциями (промежутки между приемами пищи не должны превышать 4-5 часов)
- Отказ от алкоголя, жареных и острых блюд, специй, приправ, консервированных продуктов, фаст-фуда, газированных напитков
- Запрет очень горячей и очень холодной пищи и напитков
- Тщательно пережевывать пищу, не спешить, не есть на ходу
Диета при хроническом гастрите с повышенной секреторной функцией (как правило, при этом в желудке обнаруживается бактерия Helicobacter pylori)
- Хлеб пшеничный подсушенный, сухое печенье, хлебцы
- Молочные супы с добавлением рисовой, овсяной, манной или гречневой крупы, вермишели, а также суп овощной вегетарианский (без капусты)
- Мясо птицы (курица, индейка), нежирная телятина, приготовленные в отварном виде или на пару, немного мелко нарезанной нежирной ветчины
- Отварная рыба (треска, ставрида, форель, хек, щука, карась, минтай)
- Яйца – 1-2 в день (вареные всмятку, омлет)
- Свежий протертый творог, цельное молоко (при хорошей переносимости), в небольших дозах – простокваша и ряженка, сливки и сметана, неострый сыр
- Отварные и тушеные овощи (картофель, кабачки, помидоры, брокколи, пекинская капуста)
- Свежие сладкие фрукты и ягоды (груши, натертые или печеные яблоки, бананы, арбуз, клубника), сладкие кисели и варенье, мед
- Крупы – рисовая, овсяная, манная, гречневая, а также макароны, вермишель, лапша
- Сливочное и растительное масло (добавлять в каши, супы, овощи)
- Напитки – некрепкий чай и кофе с молоком или сливками, настой или отвар шиповника
- Алкогольные напитки, в том числе пиво
- Все жареные, острые и соленые блюда, копчености, консервы
- Овощи с большим содержанием клетчатки или эфирных масел (отказ от белокочанной капусты, репы, редиса, лука и чеснока, щавеля и шпината), а также грибы
- Мясной, рыбный и грибной бульон
- Свежие хлебобулочные изделия, черный хлеб
- Отказаться от бобов и гороха, фасоли и чечевицы
Диета при хроническом гастрите с пониженной секреторной функцией
Цель лечебного питания при атрофическом гастрите – уменьшить воспаление слизистой оболочки желудка, восстановить его секреторную функцию, оказать благоприятное воздействие на работу других органов желудочно-кишечного тракта.
В период обострения хронического гастрита важно исключить из рациона грубую и острую пищу: копчености и консервы, твердое (жилистое) и жирное мясо, жареную пищу с грубой корочкой, свежие салаты из капусты и редиса, лука и чеснока. Рекомендуется отказаться от крыжовника, винограда и фиников, цельного молока.
- Хлебобулочные изделия (хлеб белый и серый высшего сорта вчерашний, несдобное печенье)
- Обезжиренные мясные и рыбные бульоны, овощные и крупяные супы
- Нежирная говядина и свинина, курица, кролик в отварном и запеченном виде, качественная докторская колбаса и нежирная ветчина
- Нежирная рыба и морепродукты (отварные, запеченные, жареные без использования муки и сухарей)
- Из молочных продуктов – творог, ряженка и простокваша (молоко и сливки можно лишь добавлять к чаю или кофе), сыр
- Овощи (капуста цветная и кабачки, картофель и тыква, помидоры и огурцы, зелень) – в вареном и тушеном виде, при хорошей переносимости – в салатах с добавлением растительного масла (без капусты)
- Крупы в виде каш, пудингов, котлет, а также макаронные изделия
- Фрукты и ягоды в виде пюре и компотов, киселей и желе
- Напитки – можно чай, кофе и какао с молоком, разведенные фруктовые соки
Медикаментозное лечение хронического гастрита
1. Уничтожение (эрадикация) Helicobacter pylori при хеликобактерном гастрите (80-95% всех видов гастрита):
Рекомендации научного общества гастроэнтерологов России (2010 г.)
Использование одной из таких схем эрадикации Helicobacter pylori – это и есть стандартное основное лечение хронического хеликобактерного гастрита.
2. Медикаментозное лечение гастрита с пониженной секреторной функцией (атрофического, аутоиммунного гастрита)
Эффективных лекарственных средств, способных устранить атрофию слизистой оболочки желудка, не существует. Используемые медикаменты оказывают в основном симптоматическое действие:
- На время повышают кислотность (сок подорожника, плантаглюцид, цитохром C, рибоксин и др.)
- Снижают интенсивность воспалительного процесса, оказывают обволакивающее действие (викалин, де-нол, вентер, семена льна, облепиховое масло, настои лекарственных растений – ромашки, тысячелистника, мяты, зверобоя)
- Нормализуют моторику желудка и кишечника (метоклопрамид, домперидон, цизаприд)
- Помогают восстановить кишечное пищеварение при сопутствующем нарушении функции поджелудочной железы – панкреатин, мезим-форте, фестал и др.
Главный лечебный фактор при аутоиммунном гастрите – правильное питание, соблюдение режима труда и отдыха (см. выше).
Общая продолжительность лечения хронического гастрита (как хеликобактерного, так и атрофического) составляет 2-4 недели. После проведенных лечебных мероприятий (режим, диета и медикаменты) необходимо выполнить контрольные исследования (ФГДС, уреазный и дыхательный тест) через 4 и 8 недель.
(диета № 1 по Певзнеру М.И.)
В последнее десятилетие количество заболеваний органов пищеварения у детей возросло в 2-4,7 раза. Особенно отмечается рост эрозивно-язвенных изменений желудка и двенадцатиперстной кишки. Эти заболевания развиваются в результате длительного действия комплекса факторов на организм ребенка. Среди них ведущее значение имеют: отягощенная наследственность, эмоциональное перенапряжение, отрицательные эмоции (стрессы), заболевание других органов пищеварения, наличие инфицирования геликобактер пилори, длительные нарушения режима питания; переедание, еда всухомятку, пищевая аллергия, употребление газированных напитков (кока-кола, пепси-кола и др.), жевательная резинка, прием ацетилсалициловой кислоты, преднизолона и др.
В режим дня необходимо включить:
Лечебное питание при этих заболеваниях должно быть полноценным, сбалансированным, химико-механически щадящим (особенно в период обострения заболевания).
В этой диете исключаются сильно возбуждающие секрецию желудка продукты и блюда. Пищу готовят вареной, запеченной, но непротертой: мясо и рыба куском, каши рассыпчатые, овощи и фрукты в непротертом виде. Исключаются очень холодные и горячие блюда.
При этой диете большое значение имеют частые, дробные приемы пищи, особенно включающей молочные продукты: молоко, сливки, сметана, бифидок, ряженка, кефир, творог. Употребление преимущественно в диете молока не оправдано, т.к. у пациентов более старшего возраста увеличивается риск развития инфарктов миокарда (на 32%), поэтому предпочтение, в питании нужно отдать кисломолочным продуктам.
Учитывая, что больные с язвенной болезнь часто страдают запорами, в питании рекомендуется введение нежной растительной клетчатки: инжир, курага, бананы, чернослив, отвар пшеничных отрубей с добавлением в него соков с мякотью.
Рекомендуется в рационе временно снизить количество углеводов за счет сахара и сахаросодержащих продуктов (виноград) до 250 гр. в день с увеличением белков животного происхождения и жиров, что будет способствовать снижению процессов брожения и вздутия живота.
В питании хлеб вчерашний, белый высшего и первого сорта.
Кисломолочные продукты, неострые сыры, преобладание растительного масла, сливочное масло. Яйцо всмятку, в виде парового омлета и в блюдах.
Нежирные сорта говядины, телятины, курицы, крольчатины, рыбы (треска, судак, щука, окунь, минтай, камбала), морепродукты, особенно кальмары, в отварном, запеченном и паровом виде и блюдах из них.
Каши хорошо разваренные (кроме пшенной), макаронные изделия, овощи тушеные, вареные. Фрукты, ягоды, соки сладкие, варенье, джемы, мед, муссы, кисели, чай, кофейный напиток. В диете, в период ремиссии, показано употребление ягод: ежевики, клюквы, земляники, вишни, облепихи, малины и лимонов.
Не рекомендуется употребление острых сокогонных блюд, копченостей (особенно копченая скумбрия), консервов, наваристых бульонов, помидоров, свежих: редиса, редьки, лука, хрена, острого перца.
Вредные привычки, связанные с употреблением алкоголя, табакокурения, токсикомания, рекомендуется исключить, так как они способствуют началу обострения основного заболевания.
При лечении гастрита и язвенной болезни необходимо использовать в периоде реабилитации минеральную воду: Ессентуки-4, Ессентуки-17, Шадринские купола, Арзни, Уралочка, Поляна Квасова и отвары лекарственных трав:
Сбор №1, при лечении хронического гастрита с повышенной секреторной функцией желудка.
1ст.л. смеси заварить на 300мл. воды, настоять в течение 2-х часов, принимать по ¼ стакана в теплом виде за 20 мин. до еды, лечение 1 мес.
Сбор №2, при лечении хронического гастрита с повышенной секреторной функцией желудка, при склонности к запорам.
Заварить и принимать, как сбор №1.
Сбор №3, при язвенной болезни желудка.
1 ст.л. смеси заварить на 300 мл. воды, настоять в течение 2-х часов, принимать по ¼ стакана в теплом виде за 25 мин. до еды, лечение 1 мес.
Сбор №4, при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки.
Заварить и принимать, как сбор №3.
Соблюдение в домашних условиях режима дня, диетического питания, регулярного профилактического лечения, поможет вам снизить и полностью избавиться от обострений заболевания.
Автор: Врач-гастроэнтеролог высшей категории В.Л. Земляков.
Владимир Трофимович Ивашкин, академик РАМН, доктор медицинских наук:
— Позвольте мне предоставить слово и возможность изложить материал: «Рекомендации по ведению пациента с хроническим гастритом для профилактики рака желудка. Аутоиммунный гастрит: как поставить диагноз до развития пернициозной анемии». Сделает это сообщение Татьяна Львовна Лапина.
Татьяна Львовна Лапина, доцент, кандидат медицинских наук:
— Спасибо большое, Владимир Трофимович, Оксана Михайловна. Для меня большая честь выступить сегодня первой на замечательной ХХХ сессии «Интерниста».
Из цикла трех лекций это моя последняя лекция. В основном, будет сделан упор на такую форму гастрита, которую, на мой взгляд, мало распознают практикующие врачи. Это аутоиммунный гастрит.
Аутоиммунный гастрит – воспаление слизистой оболочки желудка, обусловленное аутоиммунным механизмом. Естественно, характерным морфологическим признаком этого аутоиммунного процесса служит атрофия фундальных желез с кишечной метаплазией.
К сожалению, диагноз аутоиммунного гастрита считается диагнозом научным, редким. Действительно, в рутинной клинической практике редко когда доступно проведение анализа на наличие тех самых антител, которые лежат в основе постановки диагноза аутоиммунного гастрита.
Но не нужно думать, что аутоиммунный гастрит – это некий миф среди наших пациентов. Он встречается достаточно часто и имеет очень большое клиническое значение.
Я постараюсь это доказать.
Действительно, говорить о том, что частота аутоиммунного гастрита известна, наверное, не приходится. Есть усредненные данные, в том числе, из руководства Шлезингера (Sleisenger) и Фортрана (Fordtran) по гастроэнтерологии – классической нашей книжки-учебника по гастроэнтерологии.
На долю аутоиммунного гастрита приходится 5% среди всех случаев гастрита. Однако, если говорить об отдельных работах, частота аутоиммунного гастрита в популяции может оцениваться от 0,5% до 2%. С возрастом этот процент может существенно увеличиваться.
Аутоиммунный гастрит обусловлен образованием антител. Антител к двум структурам. Первая структура очень хорошо известна практикующим врачам благодаря тому, что есть класс лекарственных препаратов «ингибиторы протонной помпы (ИПП)».
Они ингибируют протонную помпу или H-калиевую АТФазу париетальных клеток слизистой оболочки желудка. Первый класс известных антител при аутоиммунном гастрите направлен как раз против H-калиевой АТФазы.
Есть класс антител, которые направлены против фактора Касла, необходимого для нормального усвоения витамина B12.
Для того чтобы не быть голословной, я представляю морфологические препараты, которые с помощью флюоресценции и иммуногистохимии окрашены и показывают те самые антитела, которые являются причиной аутоиммунного гастрита.
В чем актуальность аутоиммунного гастрита? В первую очередь, в том, что это гастрит атрофический. А атрофический гастрит – это предраковое заболевание. При аутоиммунном гастрите риск рака желудка достоверно увеличен в 3-6 раз.
Еще один аспект, который делает проблему раннего диагноза аутоиммунного гастрита очень важной. Все дело в том, что с аутоиммунным гастритом человечество столкнулось впервые, не зная, что это аутоиммунный гастрит.
В XIX веке Аддисон (Addison) и Бирмер (Biermer) описали смертельно-опасную злокачественную анемию. Лишь впоследствие оказалось, что страдает тот самый фактор Касла, который необходим для нормального усвоения витамина B12.
Сейчас аутоиммунный гастрит несет в себе высокий риск развития тяжелой пернициозной анемии. Она и в наше время может протекать тяжело и нести угрозу для жизни пациента.
Если вы видите пациента с низким гемоглобином, высоким световым показателем, большим объемом эритроцита, низким уровнем сывороточного цианокобаламина, наверное, диагноз аутоиммунного гастрита у вас будет уже практически в руках.
Очень интересно, но следует сказать о следующем моменте, который, как правило, не известен широкой аудитории практикующих врачей. Все дело в том, что мы связываем аутоиммунный гастрит с B12-дефицитной анемией. А на самом деле аутоиммунный гастрит может быть связан и с железодефицитной анемией. До 20-30% больных железодефицитной анемией без ее очевидных причин (например, недавнее желудочно-кишечное кровотечение) могут иметь аутоиммунный гастрит.
В чем дело? Если теряются железы желудка, наступает гипохлоргидрия. В этих условиях гипохлоргидрии не происходит перехода двухвалентного железа в трехвалентное. Не происходит адекватной денатурации белка с освобождением железа, связанного с белками. Усвоение железа нарушается. Это ведет к железодефицитной анемии.
На самом деле, особенности аутоиммунного гастрита на этом не исчерпываются.
Гипохлоргидрия по механизму отрицательной обратной связи приводит к гипергастринемии. Активно начинают функционировать клетки, которые называются энтерохромаффиноподобными клетками, в ответ на высокий уровень гастрина. Если они активно функционируют, они могут подвергаться гиперплазии.
Какая опухоль исходит из раздраженных энтерохромаффиноподобных клеток? Это карциноидная опухоль. Значит, своевременно ставить диагноз аутоиммунного гастрита имеет смысл и потому, что мы таким образом активно формируем группу наблюдения пациентов с высоким риском развития карциноидных опухолей.
Среди известной популяции пациентов с карциноидной опухолью 85% имели доказанный аутоиммунный гастрит.
Еще одна очень интересная клиническая особенность аутоиммунного гастрита – частая связь этого заболевания с другими аутоиммунными заболеваниями. В первую очередь, поражением щитовидной железы.
У четверти пациентов с аутоиммунным поражением щитовидной железы, аутоиммунным тиреоидитом, обнаруживаются антитела к париетальным клеткам. Еще более часто антитела к париетальным клеткам обнаруживаются при Аддисоновой болезни. Часто они встречаются у пациентов с сахарным диабетом 1-го типа и у пациентом с витилиго.
Как нам действительно поставить рано диагноз аутоиммунного гастрита? Нам очень хорошо помогает простой метод, простой анализ крови, который, наверное, сейчас доступен в самых разных регионах России. Это определение уровня сывороточного пепсиногена.
Низкий сывороточный пепсиноген и низкое соотношение пепсиногена-1/пепсиногена-2 свидетельствует об атрофии тела желудка. Это серологический маркер морфологического, гистологического изменения слизистой оболочки желудка, а именно атрофии.
Очень часто к нам в клинику приходят больные с аутоиммунным гастритом, имея на руках низкие показатели сывороточного пепсиногена-1, высокий показатель сывороточного гастрина. Их это тревожит. Мы понимаем, что, скорее всего, если проведем анализ на антитела к париетальным клеткам, мы получим в данной ситуации положительный результат.
Как поставить диагноз аутоиммунного гастрита до развития пернициозной анемии?
Низкие значения сывороточного пепсиногена.
Гипергастринемия пускай не уводит вас в сторону поиска Золлингера-Эллисона. В первую очередь подумайте о наличии аутоиммунного гастрита.
Высокий цветовой показатель.
Родственники больных с доказанным диагнозом аутоиммунного гастрита.
Пациенты с аутоиммунным заболеванием (в первую очередь, с аутоиммунным тереоидитом).
Наконец, нельзя сказать, что пилорический хеликобактер имеет непосредственное отношение к аутоиммунному гастриту. Доказано, что пилорический хеликобактер отличается так называемой антигенной мимикрией. Ряд молекулярных структур пилорического хеликобактера могут напоминать H-калиевую АТФазу париетальных клеток, ее альфа-домен.
Именно когда иммунная система человека реагирует антителами на пилорический хеликобактер, начинает страдать, соответственно, тот самый фермент, который находится в париетальных клетках слизистой оболочки желудка. Поэтому невозможно говорить об аутоиммунном гастрите в отрыве от понимания инфекции пилорического хеликобактера.
Вы, наверное, были свидетелями замечательного выступления профессора Питера Малфертайнера (Peter Malfertheiner), которое было доступно нашей аудитории благодаря сообществу «Интернист». Мне очень приятно впервые в этой интернет-аудитории сказать о том, что вышли 4-е Маастрихтские рекомендации уже в виде официального опубликованного доклада. Огромное значение в этом докладе уделяется профилактике рака желудка.
Эксперты с высокой степенью уверенности говорят нам о том, что инфекция пилорического хеликобактера – наиболее доказанный фактор риска рака желудка. Именно эрадикация пилорического хеликобактера служит самой многообещающей стратегией для снижения заболеваемости раком желудка.
Как мы можем выделить необходимую группу, чтобы проводить скрининг рака желудка? Это те самые серологические маркеры атрофии. Например, низкий пепсиноген, о котором мы сегодня с вами говорили.
Естественно, каким больным мы будем говорить о проведении эрадикационной терапии для профилактики рака желудка?
Это родственники больных раком желудка, больные с неоплазией после эндоскопической или субтотальной резекции желудка.
Обратите внимание, очень актуально для нашей сегодняшней темы: больные с гастритом. В том числе гастрит с преимущественным поражением тела желудка, гастрит с выраженной атрофией.
Наконец, как аутоиммунный гастрит вошел в 4-й Маастрихтский консенсус. Есть специальное утверждение. Оно говорит о том, что предраковое изменение высокого риска требует регулярного эндоскопического наблюдения.
Нам нужно проведение клинических исследований, которые бы четко показали, в каком правильном временном режиме нам нужны эти наблюдения. В качестве специальной группы, которая должна подвергаться такому активному наблюдению, активному ведению, специально выделяются пациенты с пернициозной анемией и доказанным аутоиммунным гастритом.
Естественно, Российская гастроэнтерологическая ассоциация откликнулась на новые веяния в мировой гастроэнтерологии. Мы даем очень широкое показание для проведения эрадикационной терапии. По сути, Российская гастроэнтерологическая ассоциация называет гастрит как возможное показание для проведения эрадикационной терапии.
Как мы будем проводить эрадикационной терапию? С помощью стандартной тройной терапии: ИПП, «Кларитромицин» ("Clarithromycin"), «Амоксициллин» ("Amoxicillin") или «Метронидазол» ("Metronidazole").
Для того чтобы усилить эту стандартную тройную терапию, есть определенные методы. Российская гастроэнтерологическая ассоциация четко эти методы перечисляет. Например, это повышение приверженности пациента к проведению эрадикационной терапии.
Но есть еще одна методика, которая здесь обозначена восклицательным знаком. Это добавление препарата висмута (висмута трикалия дицитрата, «Де-Нола» в дозе 240 мг 2 раза в сутки) к стандартной тройной эрадикационной терапии.
Такой путь, безусловно, позволяет повысить процент эрадикации даже при наличии штаммов, резистентных к «Метронидазолу» и «Амоксициллину».
Безусловно, квадротерапия с препаратом висмута всегда является золотым стандартом проведения эрадикационной терапии. Она выказывает высокий процент уничтожение пилорического хеликобактера.
Вы видите, что даже по критерию (неразборчиво, 15:50) этот процент превосходит 90%.
Наконец, кроме эрадикации пилорического хеликобактера, как мы можем вести пациентов с гастритом, с точки зрения Российской гастроэнтерологической ассоциации.
Аутоиммунный атрофический гастрит выделен здесь специально.
Мы действительно проводим лечение витамином В12. Мы назначаем эрадикационную терапию при этой нозологической форме.
Но мы еще говорим о том, что возможно проведение долечивания после курса эрадикационной терапии с помощью «Висмута трикалия дицитрата» ("Bismuthate tripotassium dicitrate"). Этот препарат хорош не только для того, чтобы усилить эффективность эрадикационной терапии инфекции пилорического хеликобактера. Он обладает свойствами защиты слизистой оболочки. Это позволяет успешно назначать его, в том числе, и при аутоиммунном гастрите.