Псевдомембранозный колит лечение метронидазолом

Псевдомембранозный колит — воспаление толстой кишки после антибиотиков

Псевдомембранозным колитом называется заболевание толстого кишечника, носящее воспалительный характер. В некоторых случаях причиной воспаления бывают антибиотики. В основной массе случаев болезнь связана с распространением в кишечнике болезнетворных бактерий, но его могут вызывать и иные микроорганизмы.

Псевдомембранозный колит может стать причиной опасных, болезненных симптомов, кроме того привести к летальному исходу. Однако это заболевание можно эффективно лечить.

Симптомы псевдомембранозного колита

Симптоматика заболевания чаще всего проявляется спустя трое суток после приёма курса антибиотиков, однако они могут проявляться и спустя несколько десятков дней после прекращения этого лечения. Во всяком случае, на течение процесса оказывают влияние множество факторов. К симптомам псевдомембранозного колита можно отнести следующие состояния:

• понос, который может иметь водянистый вид, а может протекать с кровяными примесями;
• внезапные болевые ощущения в животе, которые могут иметь характер спазматических сокращений мышц;
• внезапные температурные скачки;
• выделения слизи и гноя при стуле;
• неожиданные ощущения тошноты;
• чувство обезвоживания организма;
• упадок сил.

К врачу следует обращаться в случае развития указанных симптомов, если приём антибиотиков был проведен недавно. Вероятнее всего речь идёт о колите псевдомембранозного типа. В этом случае необходимо проведение комплексного лечения, поэтому к врачу надо обращаться до того, как станет хуже.

Причины псевдомембранозного колита

Заболевание проявляется в том случае, когда происходит выделение токсинов болезнетворными бактериями в толстом кишечнике. Начинается раздражение кишечника токсинами, вследствие чего наблюдается возникновение обильного поноса и прочих проявлений псевдомембранозного колита. При нормальном положении вещей происходит сдерживание патогенных микроорганизмов естественной кишечной микрофлорой, однако она имеет тенденцию погибать под воздействием приёма антибиотиков. Именно этот факт и объясняет присутствие в кишечнике патологических микроорганизмов.

Главной причиной возникновения описываемой разновидности колита является приём антибиотиков. В принципе абсолютно любой антибиотик способен подавить кишечную микрофлору и стать причиной начала болезни.

Чаще всего описываемое заболевание развивается из-за следующих медикаментозных средств:

• фторхинолонов, таких, как офлоксацин, левофлоксацин, ципрофлоксацин;
• пенициллинов, к ним можно отнести амоксициллин и ампициллин;
• цефалоспоринов, таких, как цефтриаксон, цефиксим, цефотаксим;
• клиндамиксин.

Кроме того, причиной развития болезни может стать приём токсичных лекарственных средств, например, применяемых при лечении рака в целях проведения химиотерапии. Временами происходит разрушение стенок и микрофлоры кишечника при приёме этих средств и возникают те же неприятности.

Также возможно проявления заболевания у людей с симптомами воспаления кишечника, к которым можно отнести нетипичную форму язвенного колита.

Псевдомембранозный колит лечение

Для того, чтобы лечить эту болезнь, следует, прежде всего, прекратить приём антибиотиков и препаратов, назначенных для борьбы с болезнетворными бактериями. При крайне редких обстоятельствах потребуется оперативное вмешательство. Прежде чем прекращать приём антибиотиков, требуется получить разрешение на это со стороны лечащего врача, который прописал препараты. Если человек серьёзно заболел и нуждается в приёме лекарственных средств, только врач в состоянии определить, насколько ему необходимо их принимать. В некоторых случаях для остановки развития псевдомембранозной формы колита требуется прекращение приёма антибиотиков, во всяком случае, состояние больного может существенно облегчиться.

Если же у больного налицо все признаки заболевания, врачом могут быть назначены для приёма иные антибиотические средства, в целях угнетения болезнетворных микроорганизмов или иных возбудителей колита. Возможно со стороны это выглядит нелогично, когда врачом прописываются антибиотики для лечения заболевания, которое они же и вызвали, но это в порядке вещей. К тому же, для восстановления полноценного функционирования кишечной микрофлоры могут быть показаны к приёму такие препараты, как Бифиформ или Линекс.

После начала проведения лечебной процедуры, состояние пациента должно облегчиться спустя короткое время, однако для того чтобы нормальное функционирование кишечника полностью восстановилось, необходимо несколько недель.

Даже если лечение заболевания было проведено полностью и качественно, возможны её рецидивы спустя некоторое время, это могут быть месяцы или недели. В таких случаях возможно назначение хирургического вмешательства, как средства избавления от проблемы.

В редких случаях лечащий врач может настоять на оперативном вмешательстве. В том случае, если у больного отмечается прогрессирующая форма недостаточности внутренних органов, оперативное вмешательство может привести к разрыву кишечника и перитониту. При этом хирургом будут удалены части воспалившегося кишечника и устранены добавляющиеся проблемы.

Лечение псевдомембранозного колита ванкомицином

Псевдомембранозный колит является достаточно редким, но при этом, опасным заболеванием, которое вызывает микроб Clostridium difficile. Эта разновидность микроорганизмов проявляет повышенную чувствительность к различным антибиотикам. Что касается ванкомицина, то его стандартная дозировка для лечения заболевания измеряется в объёме 500мг, однако согласно данным исследований, дозировка в 125 мг четырежды в сутки вполне достаточна для того, чтобы купировать воспалительный процесс. Лечение вышеописанного заболевания ванкомицином рекомендуется проводить при особенно тяжёлых формах течения заболевания. Рекомендованный курс лечения продолжается десять дней. Особо тяжёлые стадии описываемой болезни предполагают смешанное применение ванкомицина и метронидазола, при этом вводится средство внутривенно. Не следует, однако забывать о том, что внутривенное введение препаратов не столь эффективно.

Лечение псевдомембранозного колита метронидазолом

При лечении псевдомембранозного колита Метронидазол следует назначать к приёму вовнутрь либо же вводить внутривенно по 10 миллиграммов в расчёте на килограмм живого веса пациента с перерывом в шесть часов. Препарат значительно дешевле, чем ванкомицин, при этом порядок приёма антибиотиков весьма схож и, как было описано выше, допускается совместное их применение. До сих пор не известна степень воздействия препарата да растущий детский организм, поэтому применять его для лечения детей не рекомендуется. Существет определённая категория стран, в которых препарат вообще запрещён к применению, когда речь заходит о необходимости лечения детей.

Диета

Режим питания при заболевании данного рода предполагает употребление в пищу белка в повышенном содержании и сниженную концентрацию объёма потребляемых жиров. Лечение псевдомембранозной разновидности колита предполагает отказ от приёма в пищу таких блюд, как колбасы всевозможных сортов, продукты на солевой основе и копчёности всех видов, пшёнка и другие виды круп, все соки фруктовых деревьев. Диета допускает только употребление варёных овощей. Необходимо запекание слив и груш. Супы следует есть только лишь в виде пюре и кремов, при этом хлеб надо есть лишь вчерашний или просушенный, при этом размачивая его. Не следует употреблять в пищу холодные десерты или блюда с пылу с жару. Соки из фруктов надо разбавлять водой, при этом груши и яблоки очищать от семян и шкурки. Нельзя есть копчёного, жареного, жирного.

Диагностика

Для того чтобы правильно провести диагностику определённой разновидности колита колита необходимо выполнение ряда обязательных мероприятий:

• проведение анализа кала. Должны быть проведены лабораторные исследования на предмет обнаружения возбудителей заболевания, а также прочих микробов;
• проведение анализа крови. Этот анализ необходим для определения уровня содержания лейкоцитов в крови. Псевдомембранозный колит предполагает повышенную концентрацию их в крови;
• проведение осмотра толстого кишечника. Оно подразумевает проведение колоноскопии, предполагающей введение в область кишечника пациента трубки, которая содержит на своём окончании миниатюрную камеру. Для развития псевдомембранозной разновидности колита характерно обнаружение признаков воспаления кишечной полости;
• проведение рентгена и компьютерной томографии. Проявление серьёзных симптомов заболевания требует назначения врачом проведения стандартного рентгена или информативной компьютерной томографии, для обнаружения разрыва кишечных стенок или мегаколона.

Осложнения

Псевдомембранозный колит опасен тем, что к моменту постановки диагноза, если ранее не применялись никакие меры лечения заболевания, уже можно застать человека тяжело больным.

В том случае, если никаких мер к лечению заболевания не предпринимается, возможно начало серьёзных осложнений развития заболевания. К числу таковых можно отнести:

• гипокалемию, болезнь, характеризующуюся ненормально низким уровнем содержания калия в крови пациента. Такое бывает возможным после избыточного устранения калия из организма в результате поноса;
• обезвоживание организма, происходящее по причине потери большого объёма жидкости. Это может способствовать снижению давления и другим неприятностям;
• болезни почек. Наиболее опасное проявление снижения уровня давления и недостаточности почек;
• кишечная перфорация, отмечающаяся перитонитом, инфекционным поражением полости брюшины;
• проявление токсического мегаколона. Заболевание кишечника достаточно редкое и опасное, может закончиться прекращением способности кишечника проталкивать газы и массы кала. Может произойти разрыв стенок кишечника.

В основной массе случаев своевременно проведенное лечение устраняет заболевание и благотворно влияет на здоровье пациента. Если же человека не лечить, ситуация может закончиться плачевно для него. Именно этим объясняется необходимость обращения к врачу при первых симптомах заболевания, не тратя времени на самолечение.

Введение

Врачи достаточно часто сталкиваются с диареей развивающейся у пациентов, на фоне или после применения антибиотиков. В России как больные, так и ряд врачей склонны связывать ее появление с «дисбактериозом». Зарубежные специалисты в этом случае говорят об «антибиотик-ассоциированной диарее». Clostridium difficile является возбудителем наиболее тяжелых форм данного осложнения, вплоть до развития фульминантного колита и токсической дилатации толстой кишки. По данным канадских исследователей уровень заболеваемости связанной с инфекцией данным возбудителем составляет от 30,8 до 40,3 случая на 100 тыс. больных (в больницах с более 200 коек) [1]. У 10 % пациентов получающих антибиотики развивается диарея, но только в 1 % случаев возникает псевдомембранозный колит.

Этиология и патогенез

Clostridium difficile это спорообразующий, анаэробный микроорганизм впервые описанный в 1935 году [7]. Однако роль токсинов Clostridium difficile в развитии псевдомембранозного колита была установлена только к 1978 году [6]. Микроорганизм далеко не всегда вызывает развитие заболевания (т.к. существуют штаммы, не продуцирующие токсины), а его тяжесть может варьировать от легкой диареи, без признаков колита, до угрожающих жизни состояний.

Патогенез заболевания включает следующие этапы

• нарушение нормальной микрофлоры толстой кишки (в норме стул содержит более 500 различных бактерий в концентрации 10 в 12 степени в одном грамме);
• колонизация толстой кишки продуцирующими токсин штаммами Clostridium difficile;
• выработка токсинов (А и В);
• воспаление и повреждение слизистой оболочки толстой кишки (до некроза эпителия и образования мембран в тяжелых случаях).

Чаще всего к развитию заболевания приводит применение клиндамицина, линкамицина, цефалоспоринов и защищенных пенициллинов [3]. Кроме недавнего (обычно не позднее 2 месяцев) применения антибиотиков риск развития инфекции повышен у лиц старше 60 лет, стационарных больных, пациентов с ослабленным иммунитетом, почечной недостаточностью, онкологическими заболеваниями и у лиц получающих антисекреторную терапию.

Клиника

К типичным симптомам данной патологии относятся диарея (стул водянистый, небольшого объема, от 4 до 20 раз в сутки, без примесей крови), схваткообразная боль в животе, а также слабость, анорексия и тошнота. Не специфическими, хотя и весьма характерными для инфекции Clostridium difficile признаками являются лейкоцитоз (до 15х109/л, а иногда и выше), гипоальбуминемия и лейкоциты в кале.

При заболевании легкой степени развивается водянистая диарея, не сопровождающаяся системными симптомами и явлениями колита при эндоскопическом обследовании.

При средней степени тяжести кроме диареи беспокоят сваткообразные боли в животе, вздутие живота, наблюдается умеренная дегидратация, тахикардия до 100 ударов в минуту, умеренный лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом, умеренное снижение артериального давления. При эндоскопии можно часто наблюдать характерную для псевдомембранозного колита картину.

При тяжелом течении на первое место выходят системные проявления – спутанное сознание, лихорадка, тахикардия больше 100 ударов в минуту, падение давления ниже 100 мм рт. ст., вентиляционные нарушения, высокий лейкоцитоз (до лейкемойдной реакции), развиваться токсическая делатация толстой кишки, ее перфорация, перитонит. У пациентов с таким вариантом заболевания диарея можем отсутствовать, в результате токсической дилатации толстой кишки [10].

При рентгенологическом исследовании или компьютерной томографии визуализируются «отпечатки большого пальца» свидетельствующие об отеке слизистой толстой кишки и/или дилатация толстой кишки. По данным Dallal et. al., [4] из 39 пациентов с колитом, он носил правосторонний характер у 11, левосторонний у 9 и тотальный у 19. Эндоскопическая картина может варьировать от нормы до диффузного или очагового колита с или без образования псевдомембран. Исследование не должно выполняться при подозрении на токсическую дилатацию в связи с риском перфорации толстой кишки.

Стандартом диагностики является определение токсинов Clostridium difficile в кале. Желательно проводить определение как токсина А, так и В т.к 1-2 % штаммов Clostridium difficile продуцируют только токсин В [9]. Методика, основанная на действии цитотоксина в культуре ткани обладает высокой чувствительностью (94-100 %) и специфичностью (99 %) [10,11]. Несмотря на то, что она позволяет выявить токсин в количестве 10 pg и рассматривается в качестве «золотого стандарта» диагностики, ее проводят в немногих лабораториях, а время до получения результата занимает 24-48 часов [3].

Существует иммуноферментный метод определения токсина А и/или В в стуле. Результат исследования становиться известным в течение нескольких часов, но его чувствительность (65-85 %) и специфичность (95-100 %) ниже [2, 16]. Данный тест требует присутствия большего количества токсина для получения положительного результата (100-1000 pg) [3]. Несмотря на это, данную методику рассматривают как диагностический тест выбора у лиц с частотой стула более 6 раз в день [8]. У 5-20 % больных необходимо не однократное исследование стула для выявления токсина [14].

Получение культуры Clostridium difficile в анаэробных условиях для диагностики используется редко, во первых потому, что это занимает несколько дней, а во вторых не позволяет различить патогенные и не патогенные штаммы. Получение культуры с оценкой ее токсигенности позволяет избежать этой проблемы, но методика весьма трудоемка и занимает несколько суток.

Другие диагностические тесты включают реакцию латексной аглютенации (на клостридиальный белок глутамат дегидрогеназу, но она имеет относительно низкую чувствительность и специфичность) и определение токсинов путем полимеразной цепной реакции (находиться в процессе стандартизации).

Лечение

Одним из важнейших этапов лечения является отмена антибиотика вызвавшего заболевание (если это возможно). При легкой степени инфекции этого бывает достаточно для выздоровления [5]. При необходимости продолжения антибиотикотерапии лучше использовать препараты реже вызывающие развитие клостридиальной инфекции: аминогликозиды, сульфаниламиды, макролиды, тетрациклин и фторхинолоны.

В случае более тяжелого течения данной патологии необходимо назначение препаратов направленных на подавления Clostridium difficile. В качестве лечения выбора рассматривается Метронидазол 250 мг 4 раза в сутки или 500 мг 3 раза [15]. Ванкомицин (125 мг 4 раза в сутки) применяется при непереносимости метронидазола или его неэффективности [13]. Эффективность обеих препаратов сходна [17,18]. В обоих случаях длительность терапии 10-14 дней (улучшение состояние должно наступить в течение 72 часов). Если пациент продолжает лечение другими антибиотиками то метронидазол (ванкомицин) должен применяться весь период лечения и неделю после его прекращения [13]. Ванкомицин практически не всасывается и, следовательно, дает меньше побочных эффектов, но значительно дороже метронидазола.

Антиперистальтические агенты категорически противопоказаны. В качестве адсорбента рекомендуется холестирамин [12], но т.к. в России он отсутствует, мы с успехом вместо него используем смекту (в стандартных дозах). У пациентов с тяжелым колитом, которые не могут принимать препараты перорально, применяется метронидазол внутривенно, он выделяется в желчь и достигает достаточно высокой концентрации в просвете ЖКТ, но не ванкомицин т.к. при парентеральном введении последний в просвет ЖКТ практически не экскретируется. Впрочем, можно вводить ванкомицин (парентеральная форма) через назогастральный зонд или непосредственно в толстую кишку [13]. Не следует забывать о полноценной регидратации (пероральной или инфузионной) и коррекции электролитных нарушений.

В 10-20 % случаев при прекращении лечения возникает рецидив заболевания [19]. Он проявляется повторным возникновением симптомов через 3-21 день после прекращения применения метронидазола или ванкомицина. В таких случаях показана повторная терапия метронидазолом или ванкомицином, разумным является добавления лактобактерий и пробиотиков (хотя их эффективность не доказана).

У 0.4 %- 3,6 % пациентов требуется хирургическое лечение [13]. Наиболее частыми показаниями к операции является перитонит и токсическая дилатация толстой кишки с высоким риском перфорации. Операцией выбора является субтотальная колэктомия, но уровень летальности при ее выполнении достигает 57 % [4].

В заключение приведем схему лечения применяемую нами:

1. Отмена антибиотиков (если возможно) или замена их на относительно безопасные (аминогликозиды, макролиды, фторхинолоны).
2. Отмена всех антиперистальтических агентов и опиойдных анальгетиков.
3. Смекта (стандартная дозировка).
4. Линекс или хилак-форте (стандартная дозировка).
5. Метронидазол 250 мг 4 раза в день (при системных проявлениях, частоте стула более 4 в сутки или необходимости продолжать антибиотикотерапию).
6. Ванкомицин 125 мг 4 раза в сутки (при непереносимости, неэффективности метронидазола или при тяжелой инфекции).
7. Метронидазол внутривенно (ванкомицин через назогастральный зонд) при невозможности самостоятельного приема препаратов.
8. Коррекция водно-электролитных нарушений.

Сайт предоставляет справочную информацию исключительно для ознакомления. Диагностику и лечение заболеваний нужно проходить под наблюдением специалиста. У всех препаратов имеются противопоказания. Консультация специалиста обязательна!

Что такое псевдомембранозный колит?

Причины

Наиболее часто псевдомембранозный колит возникает при использовании таких антибиотиков, как Линкомицин и Клиндамицин. Реже встречаются случаи заболевания после приема Ампициллина, Пенициллина, Тетрациклина, Эритромицина, Левомицетина, Цефалоспоринов.

По некоторым данным псевдомембранозный колит могут вызывать практически все антибиотики, а также некоторые цитостатики и слабительные средства.

Непосредственной причиной заболевания становится специфический дисбактериоз с преобладанием одного микроорганизма – Clostridium difficile.

Это условно-патогенная бактерия, которая обнаруживается у 0-3% здорового населения разных возрастных групп, особенно часто у детей и новорожденных (до 50% инфицированности — в самых младших возрастных группах).

Кроме того, Clostridium difficile широко распространена в природе: обнаруживается в почве, и обитает в кишечниках многих животных – как диких, так и домашних.

Как правило, специфический клостридиальный дисбактериоз развивается при длительном употреблении антибиотиков внутрь, однако описаны случаи возникновения псевдомембранозного колита после инъекционного использования антибиотиков.

Clostridium difficile выделяет токсины, пагубно влияющие на эпителий кишечной стенки. Такие антибиотики как Линкомицин, Клиндамицин и, в меньшей мере, Пенициллины — способны усиливать действие токсинов бактерий в десятки, и даже сотни раз.

Предрасполагающими факторами к развитию псевдомембранозного колита являются:
1. Возраст старше 65 лет.
2. Наличие таких тяжелых сопутствующих патологий, как онкологические заболевания и почечная недостаточность, госпитализация в отделение интенсивной терапии, обширные хирургические вмешательства.

Симптомы

В легких случаях псевдомембранозный колит проявляется развитием диареи на фоне приема антибиотиков. При этом, после отмены антибактериальной терапии, симптомы заболевания полностью исчезают.

Тяжелые и среднетяжелые формы могут развиться как на фоне употребления антибиотиков, так и после их отмены (на протяжении 10 дней после прекращения антибиотикотерапии).

Первым симптомом псевдомембранозного колита в таких случаях бывает выраженная водянистая диарея. В тяжелых случаях каловые массы напоминают рисовый отвар. Большие потери жидкости приводят к дегидратации и нарушению водно-электролитного обмена, что клинически проявляется тахикардией, парестезиями (ощущением ползания мурашек по коже), сниженным тонусом мышц и судорогами.

В особо тяжелых случаях в каловых массах с первых дней заметна примесь крови, вплоть до кровавого поноса. Затем, на фоне диареи и симптомов обезвоживания, развиваются признаки интоксикации:

• слабость;
• головная боль;
• потеря аппетита;
• поднимается температура тела (как правило, до 38 o C);
• появляются схваткообразные боли по ходу толстого кишечника.

Типичная локализация болевого синдрома при псевдомембранозном колите – проекция сигмовидной кишки (внизу живота слева).

Встречаются молниеносные формы с летальным исходом. Причиной смерти в большинстве случаев бывает токсическое расширение толстой кишки с последующей перфорацией. Некоторые злокачественные формы напоминают холеру – гибель пациента происходит вследствие быстрого обезвоживания организма, приводящего к гиперкалиемии и остановке сердца.

Диагностика

Предварительный диагноз ставят на основании анамнеза: появление диареи, протекающей с симптомами выраженной интоксикации, на фоне антибиотикотерапии или на протяжении 10 дней после ее отмены — всегда подозрительно в отношении псевдомембранозного колита.

Стандартный общий анализ крови обнаруживает высокий лейкоцитоз. Копрологическое исследование показывает картину тяжелого воспаления: примесь крови в кале, большое количество слизи и лейкоцитов, положительная реакция на растворимый белок.

При бактериологических анализах кала, как правило, обнаруживаются бактерии Clostridium difficile и их токсины, однако отрицательный результат еще не опровергает диагноз.

Важным дополнительным методом исследования является эндоскопия. Поскольку воспалительный процесс локализуется преимущественно в нижних отделах толстого кишечника, можно ограничиться ректороманоскопией. В типичных случаях обнаруживается характерная картина: воспаленная слизистая оболочка местами покрыта бледно-желтым фибринозным налетом (псевдомембраны).

Псевдомембранозный колит у детей

Для новорожденных и детей первого года жизни характерна высокая степень распространенности бессимптомного бактерионосительства Clostridium difficile (до 50%). При этом развитие псевдомембранозного колита у детей этой возрастной группы происходит крайне редко, даже на фоне длительной антибиотикотерапии.

Своеобразная невосприимчивость детей первого года жизни объясняется возрастными особенностями строения слизистой оболочки толстого кишечника, а также наличием в крови антител, полученных от матери.

Категорию риска составляют:
1. Пациенты с выраженной лейкопенией (недостатком лейкоцитов) при лейкозах.
2. Младенцы, страдающие болезнью Гиршпрунга.
3. Дети с хроническими неспецифическими воспалительными заболеваниями кишечника (неспецифический язвенный колит, болезнь Крона).

Как правило, псевдомембранозный колит у детей развивается при длительном пребывании в стационаре на фоне антибиотикотерапии, однако описаны случаи возникновения заболевания у детей, выписанных из стационара через две недели после отмены антибиотиков. Их использование в амбулаторных условиях также может привести к развитию псевдомембранозного колита у детей.

Заболевание начинается остро, и протекает в форме нетяжелого колита. Исключение составляют ослабленные дети с тяжелыми сопутствующими заболеваниями.

Характерной особенностью клинической картины псевдомембранозного колита у детей является отсутствие выраженных симптомов интоксикации, так что ведущее место занимает диарейный синдром (частый жидкий стул), нередко приводящий к угрожающей жизни дегидратации (обезвоживанию). В некоторых случаях большая часть каловых масс представлена густой массой отделившихся фибринозных наложений.

При тяжелом течении возможны осложнения в виде профузных кишечных кровотечений, перфорации кишечника с развитием перитонита и сепсиса.

Лечение

Диета

При сильной диарее первые один-три дня заболевания – голодные. При этом необходимо употреблять большое количество чистых жидкостей (отвар шиповника, разбавленный несладкий чай, вода).

На второй-третий день при стихании диареи рекомендуют несколько расширить стол, употребляя кефир (трехдневной давности) и несладкие кисели. Затем вводят протертый творог и переходят на стол 4а, рекомендованный для больных острыми энтероколитами.

В период выздоровления диету постепенно расширяют, и переходят на общий стол с исключением алкоголя, специй, солений, копченостей и консервов, жирного мяса, сдобы.

Следует помнить, что полное восстановление слизистой оболочки кишечника наступает через некоторое время после того, как все симптомы заболевания исчезают. Поэтому, в случае псевдомембранозного колита, необходимо придерживаться ограничений в диете даже после исчезновения всех симптомов заболевания.

Если болезнь протекает крайне тяжело, приходится прибегать к парентеральному питанию.

Этиотропное лечение

При возникновении выраженной диареи, подозрительной на псевдомембранозный колит, необходимо немедленное прекращение антибиотикотерапии.

Показания к этиотропному лечению псевдомембранозного колита — то есть терапии, направленной на уничтожение микроба – возбудителя болезни, связаны с тяжестью заболевания.

Согласно современным рекомендациям, бессимптомное носительство Clostridium difficile лечению не подлежит. Поэтому в легких случаях, когда симптомы заболевания исчезают после отмены антибиотиков, этиотропную терапию не назначают.

При тяжелых и среднетяжелых формах, когда возникает диарея, продолжающаяся после отмены антибиотикотерапии, а также при рецидивах псевдомембранозного колита, назначают этиотропное лечение.

Clostridium difficile чувствительна к ванкомицину и метронидазолу. Причем стандартно, как правило, назначают метронидазол. Ванкомицин является этиотропным препаратом первой линии, который используют при наличии противопоказаний к метронидазолу (тяжелые поражения печени, серьезная патология нервной системы, низкое содержание лейкоцитов в крови, индивидуальная непереносимость препарата).

Преимуществом метронидазола является возможность внутривенного введения, что необходимо в тяжелых случаях. Кроме того, ванкомицин не рекомендуют назначать в качестве препарата первого ряда, чтобы не вызывать устойчивость к нему грамположительной микрофлоры. Сегодня ванкомицин – один из немногих препаратов, успешно использующихся против резистентных ко многим антибиотикам штаммов стафилококков.

Коррекция дисбактериоза при псевдомембранозном колите

Лечение дисбактериоза при псевдомембранозном колите относится к этиотропной терапии. Такую терапию назначают при всех формах течения заболевания для нормализации функции кишечника, и предотвращения рецидивов.

Показаны длительные курсы (20-25 дней) бактериальными препаратами, такими как колибактерин, бифидумбактерин и бификол. При этом дозировка должна быть в два раза выше, чем в случае лечения обычного дисбактериоза (до 10 доз два раза в день).

Терапию дисбактериоза назначают сразу же после окончания курсов антибактериальной терапии, а если противомикробные препараты не назначались — то сразу после нормализации стула.

Патогенетическая терапия

Патогенетическим лечением называется терапия основных синдромов заболевания. При псевдомембранозном колите необходимо проводить лечение дегидратационного синдрома (обезвоживания организма), коррекцию нарушений белкового и электролитного обмена и дезинтоксикационную терапию (лечение общего отравления организма).

При тяжелом обезвоживании назначают парентеральное (внутривенное) введение растворов Рингера, Гартмана, лактосола. Введение растворов осуществляют под контролем диуреза (снижение объема мочи свидетельствует о степени обезвоживания). В некоторых случаях приходится вводить до 8 литров регидратационных растворов в сутки.

При тяжелом течении псевдомембранозного колита происходят значительные потери белка, которые восполняют внутривенным введением раствора альбумина или человеческой плазмы.

Если выраженная диарея привела к нарушению электролитного обмена, то после восстановления нормального диуреза под контролем ионограммы вводятся растворы хлорида калия.

Для снижения интоксикационного синдрома показано назначение внутрь холестирамина. Этот препарат связывает токсины бактерий, и выводит их из организма.

Однако следует помнить, что холестирамин резко снижает эффект пероральной антибактериальной терапии, поэтому его назначают либо в тяжелых случаях — когда метронидазол вводится внутривенно, либо при относительно легком течении псевдомембранозного колита — когда антибактериальная терапия не проводится.

Симптоматическая терапия

Хирургическое лечение

Хирургическое лечение псевдомембранозного колита проводят при развитии таких осложнений, как токсическое расширение кишечника и прободение кишки.

Другим показанием к хирургическому вмешательству является крайне тяжелое течение заболевания. Так, если на протяжении двух суток интенсивная терапия не дает выраженных позитивных результатов, обращаются к хирургическим методам. В случаях, когда состояние больного катастрофически ухудшается, несмотря на все предпринимаемые мероприятия, выжидательная тактика недопустима, поскольку летальный исход при таком течении заболевания может наступить очень быстро.

Таким образом, при молниеносной форме псевдомембранозного колита к хирургическому лечению обращаются в 45-65% случаев (по разным данным). Чаще всего прибегают к колонэктомии с формированием илеостомы (удаление толстого кишечника с выводом конечного отрезка тонкой кишки на переднюю брюшную стенку).

Как правило, после проведения операции общее состояние пациентов улучшается, и появляется шанс на выздоровление. Между тем, летальность после операций при псевдомембранозном колите остается высокой (от 25 до 75% по разным источникам). Такая высокая смертность объясняется тяжелым исходным состоянием многих пациентов (пожилые люди с тяжелыми соматическими заболеваниями) и, в отдельных случаях, запоздалым проведением оперативного вмешательства.

После стабилизации состояния совершают второй этап операции, формируя анастомоз (соединение) между тонким кишечником и культей прямой кишки. При тяжелом течении заболевания пластика показана не ранее, чем через 3-6 месяцев после первого этапа операции.

Рецидивы

Рецидивы заболевания развиваются примерно в 5-30% случаев псевдомембранозного колита. Это связано с тем, что при возникновении неблагоприятных условий для жизнедеятельности бактерии образуют неактивные формы – споры, которые могут обладать сильной устойчивостью к проводимой антибактериальной терапии. Также нельзя исключать возможности повторного заражения.

Рецидивы псевдомембранозного колита чаще возникают у женщин — как правило, весной, после антибиотикотерапии.

Лечение рецидивов аналогично лечению первичного заболевания. В девяти случаях из десяти наступает полное выздоровление, у остальных пациентов болезнь переходит в хронически-рецидивирующую форму, требующую повторных курсов.

Осложнения

Наиболее тяжелыми осложнениями псевдомембранозного колита являются токсическое расширение кишечника и перфорация (прободение) стенки кишки.

Токсическое расширение кишечника (токсический мегаколон) развивается при тяжелом поражении кишечника на фоне общей интоксикации и грубых нарушений электролитного баланса.

В пораженном сегменте кишечника скапливаются газы, так что вздутие кишки можно заметить визуально, через переднюю стенку живота.
Клинические симптомы токсического расширения кишечника при псевдомембранозном колите:
1. Повышение температуры тела (до 39 градусов и выше).
2. Резкое ухудшение общего состояния больного (если до развития осложнения оно было относительно удовлетворительным).
3. Уменьшение частоты стула.

Токсическое расширение кишечника угрожает прободением стенки кишки. Кроме того, оно может привести к развитию сепсиса и перитонита даже при сохранности целостности кишечника. Поэтому, в случае псевдомембранозного колита, лечение токсического расширения кишечника — как правило, хирургическое (удаление пораженной части кишечника).

Прободение стенки кишечника сопровождается усилением болевого синдрома и развитием симптомов перитонита (прекращение отхождения кала и газов, резкое ухудшение общего состояния пациента).

Следует отметить, что при тяжелом течении болезни диагностика осложнений затруднена, поскольку их симптомы могут остаться незамеченными на фоне общего, крайне неудовлетворительного состояния больного.

При прободении кишечника показано экстренное хирургическое вмешательство.

Прогноз при псевдомембранозном колите

Псевдомембранозный колит является тяжелым осложнением антибактериальной терапии. В легких случаях прогноз благоприятен – при своевременной отмене антибиотиков и проведении курса лечения дисбактериоза наступает полное исцеление.

Среднетяжелые формы иногда имеют склонность к рецидивированию.

В тяжелых случаях гибель пациента может наступить даже при правильно назначенном лечении. Причиной смерти в первые часы болезни могут быть грубые нарушения обмена, вызванные быстро развивающейся дегидратацией (при молниеносных формах течения псевдомембранозного колита).

Нередко гибель пациентов наступает вследствие развития более поздних осложнений (токсическое расширение кишечника, перфорация).

Профилактика

Профилактика псевдомембранозного колита заключается, прежде всего, в назначении антибиотиков строго по показаниям, а также в прохождении курсов коррекции дисбактериоза после длительной антибиотикотерапии.

В группу риска входят лица со следующими характеристиками:

• возраст старше 65 лет;
• онкологические заболевания;
• длительное применение препаратов из группы блокаторов Н2-гистаминовых рецепторов (Циметидин, Ранитидин и др.);
• тяжелые заболевания почек.

Лицам из группы риска не рекомендуется применять антибиотики, часто вызывающих развитие псевдомембранозного колита:

• Линкомицин;
• Клиндамицин;
• Ампициллин;
• Пенициллин;
• Тетрациклин;
• Эритромицин;
• Левомицетин;
• Цефалоспорины.

В условиях стационара необходимо принимать меры по профилактике вспышки инфекции. При этом следует учитывать, что споры Clostridium difficile достаточно резистентны к воздействию стандартных дезинфицирующих растворов. Необходимо строгое соблюдение правил личной гигиены, использование одноразовых принадлежностей и т.п.