Желудочно-кишечными кровотечениями (ЖКК, кровотечения желудочно-кишечного тракта, кровотечения ЖКТ, синдром желудочно-кишечного кровотечения) называют те кровотечения, которые происходят в просвет желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). Это важно помнить для того, чтобы не путать их с кровотечениями, источником которых являются органы ЖКТ, но излияние крови происходят в брюшную полость. Такие кровотечения будут называться полостными, например, при тупой травме живота, разрыве кишечника, проникающих ранений в брюшную полость [1] .
Содержание
Желудочно-кишечные кровотечения [ править | править код ]
Причины [ править | править код ]
Синдром желудочно-кишечных кровотечений разной тяжести возникает как осложнение различный заболеваний, которых насчитывают более двухсот (Вrасу W., Peterson W.L., 1997; Aabakken S., 2001; Karanicolas P.J. et oth., 2008; Neu B. et al. 2005). Для него характерно наличие крови в пищеварительном тракте, которая поступает из поврежденных сосудов, обеспечивающих приток и отток крови из органов пищеварения. Он проявляется нахождением в большем или меньшем количестве крови и продуктов её распада в кале, а у части больных возникновением кровавой рвоты [2] .
Синдром желудочно-кишечного кровотечения может послужить причиной летального исхода. Все кровотечения разделяются в первую очередь на кровотечения из верхних, нижних отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) и кровотечения невыясненной этиологии. Наиболее часто данный синдром осложняет заболевания верхнего отдела ЖКТ (выше связки Трейтца) [3] .
История [ править | править код ]
История изучения желудочно-кишечных кровотечений чрезвычайно сложна, поскольку данный синдром является проявлением широкого перечня заболеваний. На текущий момент описаны кровотечения при дивертикуле Меккеля, полипозе, сыпном и брюшном тифе, холере, инвагинации и ряде других болезней различной этиологии и природы.
К первым случаям описания кровотечения ЖКТ следует отнести два аутопсийных случая желудочно-кишечных кровотечений из поверхностных и мелких язв желудка описанные T.Gallard в 1884 г. Спустя 14 лет Dieulafoy(Делафуа) в 1897-1898 гг. повторно описал эту патологию и верифицировал её как самостоятельное заболевание получившее название язвы Делафуа.
Также стоит упомянуть и о работах Carman, Fineman, (1924) и Hedbloom (1925) в которых впервые были описаны кровотечения и анемия в качестве одного из осложнений грыж пищеводного отверстия диафрагмы являются.
1929 г. Mallory и Weiss описали разрывы слизистой кардиоэзофагальной зоны, получившие впоследствии название синдрома Маллори—Вейсса.
В 30-е годы 20 века целый ряд работ был посвящён вопросам развития острых желудочно-кишечных кровотечений в качестве осложнений злокачественных и доброкачественных опухолей органов пищеварения. В частности, А. А. Дикштейн (1939) на основании секционных данных установил, что рак желудка, осложненный профузным кровотечением, от 4,6 до 15,9% случаев является причиной смерти среди всех летальных исходов от острых желудочно-кишечных кровотечений.
В дальнейшем каждое десятилетие 20 и 21 веков научное сообщество получало новые данные о причинах кровотечений ЖКТ и происходило последовательное расширение перечня заболеваний, которые могут сопровождаться данным осложнением.
Таким образом, очевидно, что фактически история изучения желудочно-кишечных кровотечений пишется по настоящий день.
Классификация и виды кровотечения ЖКТ [ править | править код ]
Выделяют кровотечения из верхнего отдела желудочно-кишечного тракта (пищевод, желудок, 12-перстная кишка) и нижнего отдела (тонкий и толстый кишечник, прямая кишка), которые обычно проявляются различными признаками и таким образом в определенной степени способствуют установлению причин кровотечения и проведению соответствующих лечебных мероприятий [2] .
Разграничение между ними проходит на уровне связки Трейца. Некоторые авторы (Р.Р. МсNaLly, 1998; B.S.Lewis, 1995; May A. et al. 2005; Karanicolas P.J. et al. 2008), из кровотечений нижнего отдела ЖКТ выделяют в отдельную группу кровотечения из тонкой кишки в связи с особенностями их проявлений и диагностики. В таких случаях источник кровотечения находится в кишечной трубке между связкой Трейца и илиоцекальным клапаном.
Кровотечения из верхних отделов ЖКТ [ править | править код ]
Основные причины кровотечений из верхних отделов желудочно-кишечного тракта представлены в таблице 1 [3] .
| Причина кровотечения (диагноз) | Процент |
| Дуоденальная язва | 22,3 |
| Эрозивный дуоденит | 5,0 |
| Эзофагит | 5,3 |
| Гастрит, в том числе геморрагический и эрозивный | 20,4 |
| Желудочная язва | 21,3 |
| Варикозное расширение вен (пищевода и желудка) при портальной гипертензии | 10,3 |
| Синдром Мэллори-Вейса | 5,2 |
| Злокачественные опухоли пищевода и желудка | 2,9 |
| Редкие причины, в том числе: |
· мальформация сосудов (телеангиэктазии и проч.);
· Меккелев дивертикул (чаще в возрасте до 25 лет);
· опухоли ДПК и поджелудочной железы;
· нарушение коагуляционного гемостаза (ДВС-синдром), в том числе лекарственного генеза;
· язва полости рта;
Кровотечения из нижних отделов ЖКТ [ править | править код ]
Наиболее частыми причинами кровотечений из нижнего отдела ЖКТ по А. А. Шептулину (2000) являются:
• ангиодисплазии тонкой и толстой кишки;
• дивертикулез кишечника (в том числе Меккелев дивертикул);
• опухоли и полипы толстой кишки;
• опухоли тонкой кишки;
• хронические воспалительные заболевания кишечника;
• инородные тела и травмы кишечника;
Признаки желудочно-кишечных кровотечений [ править | править код ]
Симптоматика кровотечений неоднородна. Развернутые симптомы желудочных кровотечений у пациентов включают кровавую рвоту и стул угольно-чёрного цвета (мелену). Им предшествует период, характерный для всех типов кровотечений – синдром нарастающей слабости. У пациента с кровотечением наблюдается побледнение склер и кожных покровов. Человека кидает в холодный пот. При массивной кровопотере фиксируется умеренно острое малокровие, обморочное состояние, коллапс и шок.
Но наличие кровавой рвоты и подобного дегтю стула не относится к первоначальным признакам. Чёрный стул способен сформироваться как через несколько часов, так и на вторые сутки после открывшегося кровотечения. Алая кровь при дефекации, равно, как дегтеобразный стул, скорее говорят о локализации кровотечения в верхней части пищеварительного тракта [4] .
Проблема в том, что для появления этих классических признаков требуется достаточно серьёзная потеря крови. Так, рвота с кровью обычно отмечается при кровопотере более 500 мл и всегда сопровождается меленой. При этом у врача сразу появляется возможность дифференциальной диагностики причины кровотечения, поскольку при кровотечении из артерии пищевода в рвоте присутствует неизмененная кровь, при кровотечении из варикозных вен пищевода кровь в рвоте темно-вишневого цвета, а при кровотечении из желудка рвотные масса приобретают характерный бурый цвет (цвет «кофейной гущи»). Впрочем, в последнем случае рвота кофейной гущи может одновременно содержать и неизменённую кровь, что указывает на низкий уровень кислотности в желудке больного. Бурый цвет кровь приобретает при взаимодействии гемоглобина с соляной кислотой, поэтому при массивном кровотечении на фоне низкой кислотности кровь не успевает полностью окислиться и рвота имеет смешанный характер [5] [6] [7] .
В свою очередь мелена (обильный жидкий дегтеобразный стул) может как дополнять рвоту кровью, так и являться самостоятельным симптомом желудочно-кишечного кровотечения. Независимо от рвоты мелена возникает при кровотечениях из двенадцатиперстной кишки или при медленном развитии желудочного кровотечения. В любом случае мелена указывает на то, что кровотечение у больного идет уже в течение нескольких часов (как правило – более 8) при этом объем кровопотери должен также составлять не менее 500 мл. При меньшей кровопотере будет происходить потемнение стула, однако он останется оформленным. Такая же картина будет наблюдаться и при замедлении пассажа кишечного содержимого [8] [9] [10] .
При осмотре больные с кровотечениями ЖКТ могут быть как беспокойными, так и заторможенными, у них может отмечаться снижение артериального давление с одновременным развитием тахи- или брадикардии, слабость, бледность кожных покровов и слизистых оболочек.
При подозрении на желудочно-кишечное кровотечение целесообразно назначить пациенту общий анализ крови с определением уровня гемоглобина и других основных клеток крови, а также подсчетом лейкоцитарной формулы и определением СОЭ. Изначально состав крови при кровотечении может практически не меняться, однако со временем будет постепенно проявляться умеренный лейкоцитоз, который может дополняться небольшим повышением количества тромбоцитов и показателей СОЭ. Далее (чаще всего на второй день) происходит снижение количества гемоглобина и эритроцитов, которое будет определяться в крови даже если кровотечение остановилось.
Дополнительным источником данных может стать коагулограмма, поскольку после острых профузных кровотечений активность свёртываемости крови значительно возрастает.
В биохимическом анализе на кровотечение может указать рост мочевины на фоне нормальных показателей креатинина.
Хорошим подспорьем может стать направление больного на тест на скрытую кровь.
На текущий момент такая диагностическая процедура не слишком часто применяется российским врачами, хотя при всей её простоте она является важным элементом своевременной диагностики желудочно-кишечных кровотечений. В частности, согласно рекомендациям Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) все мужчины и женщины в возрасте от 50 до 74 лет должен ежегодно хотя бы один раз проходить этот анализ.
Оптимально использование иммунохимического теста на скрытую кровь, поскольку в отличие от гваяколового теста, при иммунохимическом тесте значительно уменьшается вероятность ложных результатов, а также упрощается сама процедура сбора материала для проведения анализов [11] .
Для выявления источника желудочно-кишечных кровотечений в первую очередь, как правило, назначается эндоскопическое обследование, при котором исследуются пищевод, желудок и двенадцатиперстная кишка. Зачастую именно эндоскопия слизистой подтверждает диагноз и указывает локализацию очага кровотечения.
Для диагностирования желудочно-кишечного кровотечения хронической формы проводят контрастную рентгенографию. Исследование дает картину состояния стенок пищеварительного тракта с выявлением возможных язв, грыж и прочих патологических состояний.
При сосудистых нарушениях в порядок обследования подключают ангиографию. Для более полноценной клинической картины в случаях возможных осложнений проводят радиоизотопное сканирование и магнитно-резонансную томографию, если лечебное учреждение располагает аппаратурой данного класса [4] .
Первая помощь при кровотечениях ЖКТ [ править | править код ]
Основа доврачебной помощи – лед, покой и вызов скорой помощи. Пока «скорая» в пути, создать вокруг пациента атмосферу покоя. Быстро уложить человека горизонтально и приподнять его ноги. Желательно положить лед на живот. Бесконтрольный прием препаратов чреват последствиями, тем более при желудочно-кишечных кровотечениях. Но в экстренных случаях, когда симптоматика принимает ярко выраженный характер, внутримышечно вводят глюконат кальция 10% и два кубика викасола.
В аптечке у потенциального больного должны находиться препараты:
• кальций хлор 10% в ампулах;
• шприцы на 5 и 10 кубиков;
Таблетированные препараты принимаются в крайних случаях. Таблетку лучше измельчить, а вместо воды «запить» порошок кусочками льда. Пить воду при желудочно-кишечных кровотечениях категорически воспрещается! [4] .
ЖКТ кровотечения у разных групп пациентов [ править | править код ]
Следует отдельно выделить кровотечения у детей и у лиц пожилого возраста
Желудочно-кишечные кровотечения у детей [ править | править код ]
Основной особенностью желудочно-кишечных кровотечений у детей является этиология синдрома кровотечений ЖКТ в детском возрасте. В отличие от взрослых пациентов, у которых основной причиной такого рода кровотечений являются язвенные процессы, у пациентов детского возраста данный синдром как правило обусловлен патологией в развитии органов и систем детского организма.
К основным причинам ЖКТ-кровотечений у детей относится:
- Геморрагическая болезнь новорожденного
- Эзофагит и рефлюкс-эзофагит у новорожденных и грудных детей
- Гастрит и язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки
- Удвоение желудка
- Незавершенный поворот кишечника с непроходимостью.
- Язвенно-некротический энтероколит новорожденных.
- Удвоение тонкой кишки.
- Синдром Маллори-Вейсса
- Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы
- Полипы кишечника, в частности ювенильные (гамартомные) полипы
- Дивертикул Меккеля
- Болезнь Дьелафуа
У детей старше 3 лет наиболее вероятной причиной желудочно-кишечного кровотечения из верхних отделов ЖКТ служат варикозные вены пищевода. У 85% детей кровотечение из вен пищевода возникает в возрасте 5-10 лет, служит одним из частых клинических проявлений синдрома портальной гипертензии.
Желудочно-кишечные кровотечения у лиц пожилого возраста [ править | править код ]
Пожилой возраст пациента является одним из главных факторов риска развития кровотечений ЖКТ, а также увеличивает вероятность наступление смертельного исхода при остром массивном желудочно-кишечном кровотечении.
Также к специфике кровотечений из желудочно-кишечного тракта в пожилом возрасте следует отнести существенное увеличение доли дивертикулеза толстой кишки в перечне основных причин кровотечения. Частота этой патологии увеличивается с возрастом [12] ; после 70 лет дивертикулы обнаруживают при колоноскопии у каждого 10-го пациента. Образованию дивертикулов способствуют малоподвижный образ жизни, нарушения функции толстой кишки (склонность к запорам), дисбактериоз кишечника, Кровотечения, нередко массивные, осложняют течение дивертикулеза в 10-30% случаев. Считается, что дивертикулы чаще локализуются в нисходящей и сигмовидной кишке, однако они встречаются и в поперечной ободочной кишке, и в правой половине толстой кишки. Кровотечению при дивертикулезе могут предшествовать боли в животе, но часто оно начинается внезапно и болями не сопровождается. Истечение крови может остановиться самостоятельно и рецидивировать спустя несколько часов или суток. Почти в половине случаев кровотечение бывает однократным
Осложнения и последствия ЖКТ кровотечений [ править | править код ]
Желудочно-кишечное кровотечение может стать причиной тяжелых осложнений таких как:
- геморрагический шок (тяжелое состояние, связанное с массивной кровопотерей);
- анемия (малокровие);
- острая почечная недостаточность (тяжелое нарушение функции почек);
- полиорганная недостаточность (тяжелая неспецифическая стресс-реакция организма, развивающаяся как конечная стадия большинства острых заболеваний и травм).
При несвоевременном обращении за медицинской помощью кровотечения ЖКТ могут стать причиной не только тяжелых осложнений, но и смерти больного.
Лечение [ править | править код ]
После подтверждения факта желудочно-кишечного кровотечения и установления его источника, начинается лечение, которое может носить как консервативный характер, так и требовать оперативного хирургического вмешательства. Оперативное лечение, как правило, носит плановый характер, после прохождения курса консервативной терапии, однако при жизнеугрожающих состояниях могут возникнуть показания для экстренного хирургического вмешательства. В целом тактика ведения больного с кровотечениями ЖКТ зависит от основного заболевания, осложнением которого явилось кровотечение.
Общие принципы лечения больных с желудочно-кишечными кровотечениями определяются степенью тяжести его состоянии.
При низкой степени тяжести:
- больному рекомендуют принимать только измельченную пищу, не травмирующую слизистую;
- назначаются уколы викасола;
- выписываются кальцийсодержащие препараты и витамины.
При состоянии средней тяжести:
- проводится лечебная эндоскопия, при которой химически или механически воздействуют на кровоточащий участок;
- в некоторых случаях проводят переливание крови.
При высокой тяжести состояния:
- проводятся срочные реанимационные мероприятия и хирургическое вмешательство;
- рекомендуется реабилитация в стационаре.
Профилактика кровотечений ЖКТ [ править | править код ]
Учитывая, что кровотечения ЖКТ являются синдромом на фоне различного рода заболеваний, основой профилактики желудочно-кишечных кровотечений являются регулярные осмотры врачами-специалистами, а также своевременное и адекватное лечение уже выявленной патологии. Лицам пожилого возраста можно рекомендовать ежегодно сдавать анализ на скрытую кровь.
Диета при ЖКТ кровотечениях [ править | править код ]
Диета при ЖКТ кровотечениях должна определяться основным заболеванием. К примеру, при заболеваниях желудочно-кишечного тракта может назначаться диета № 1 (при язвенной болезни желудка или двенадцатиперстной кишки в стадии затихания обострения при рубцевании язвы, а также в период ремиссии), диета № 1а (при обострении язвенной болезни в течение первых 8-10 дней лечения при кровотечении), диета № 1б (после диеты № 1 а), диеты № 2, 3, 4, 5, 5п. Своя специфика диетического питания будет наблюдаться и при прочих заболеваниях осложнением которых являются кровотечения ЖКТ. Поэтому подбор конкретной диеты должен производиться лечащим врачом с учётом основного и сопутствующих заболеваний пациента.
- Бледность кожи
- Бледность слизистых
- Кровохарканье
- Кровь в кале
- Обморок
- Повышенная утомляемость
- Пониженное артериальное давление
- Рвота с кровью
- Слабость
- Спутанность сознания
- Ухудшение общего состояния
- Учащенное сердцебиение
- Холодный пот
- Черные точки перед глазами
- Шум в ушах
Желудочно-кишечное кровотечение – представляет собой истечение крови из повреждённых сосудов в полость органов, входящих в состав пищеварительной системы. В основную группу риска появления такого расстройства входят люди старшего возраста – от сорока пяти до шестидесяти лет, однако оно иногда диагностируется и у детей. Примечательно то, что встречается оно в несколько раз чаще у мужчин, нежели у женщин.
Известно более ста болезней, на фоне которых может развиться такой симптом. Это могут быть патологии ЖКТ, различные повреждения кровеносных сосудов, широкий спектр недугов крови или портальная гипертензия.
Характер проявления симптоматики клинической картины напрямую зависит от степени и разновидности кровоизлияния. Наиболее специфическими проявлениями можно считать возникновение примесей крови в рвотных и каловых массах, бледность и слабость, а также сильные головокружения и обмороки.
Поиск очага кровоизлияния в ЖКТ осуществляется путём выполнения широкого спектра инструментальных диагностических способов. Чтобы остановить ЖКК потребуются консервативные методы или хирургическое вмешательство.
Этиология
В настоящее время существует широкий спектр предрасполагающих факторов, обуславливающих появление такого серьёзного осложнения.
Кровотечения, возникшие на фоне поражения органов ЖКТ, зачастую обуславливаются следующими недугами:
- язвой ДПК или желудка;
- злокачественными или доброкачественными опухолями;
- грыжей диафрагмы;
- хронической формой эзофагита;
- ГЭРБ;
- язвенным колитом;
- патологическим влиянием гельминтов, паразитов и других болезнетворных бактерий;
- геморроем;
- образованием трещин в анальной области;
- болезнью Крона;
- синдромом Мэллори-Вейса.
Кровоизлияния пищеварительного тракта, связанные с нарушением целостности сосудов, нередко вызваны:
Нередко кровоизлияния в ЖКТ становятся следствием недугов крови, например:
- лейкоза любой формы протекания;
- недостатка тромбоцитов, которые отвечают за свертывание крови;
- гемофилии — является генетической патологией, на фоне которой происходит нарушение процесса свертываемости крови;
- геморрагического диатеза и других недугов.
Кровотечения в ЖКТ на фоне протекания портальной гипертензии зачастую возникают при:
- хроническом гепатите;
- поражении печени циррозом;
- сдавливании воротной вены новообразованиями или рубцами;
- образовании тромба в венах печени.
Помимо этого, стоит выделить другие причины желудочно-кишечного кровотечения:
- широкий спектр травм и ранений органов брюшной полости;
- проникновение постороннего предмета в ЖКТ;
- бесконтрольный приём некоторых групп лекарственных препаратов, например, глюкокортикоидных гормонов или нестероидных противовоспалительных медикаментов;
- влияние стресса или нервных перенапряжений на протяжении длительного времени;
- черепно-мозговые травмы;
- хирургическое вмешательство на органах пищеварительной системы;
- ЖКБ;
- артериальная гипертензия.
Желудочно-кишечные кровотечения у детей обуславливаются следующими факторами:
- геморрагической болезнью новорождённых – наиболее частая причина появления подобного расстройства у малышей до года;
- заворотом кишок – зачастую вызывает кровоизлияния ЖКТ у детей от одного до трёх лет;
- полипозом толстой кишки – объясняет появление такого признака у детей дошкольного возраста.
Для детей старшей возрастной группы характерны аналогичные этиологические факторы, присущие взрослым.
Классификация
Существует несколько разновидностей подобного симптома или осложнения, начиная от характера протекания и заканчивая возможными источниками. Таким образом, различают два вида течения желудочно-кишечных кровотечений:
- острое – делится на объёмные и малые. В первом случае наблюдается резкое появление характерных симптомов и значительное ухудшение состояния человека, которое может наступить даже через десять минут. Во второй ситуации симптоматика кровопотерь постепенно нарастает;
- хроническое – характеризуются проявлением анемии, которая носит повторяющийся характер и продолжается значительное время.
Помимо основных форм, различают также явное и скрытое, однократное и рецидивирующее кровоизлияние.
По месту локализации очага кровопотери, оно делится на:
- кровоизлияние из верхних отделов ЖКТ – появление расстройства возникает на фоне поражения пищевода, желудка или ДПК;
- кровотечение из нижних зон ЖКТ, к которым можно отнести такие органы, как тонкий и толстый кишечник, а также прямую кишку.
Классификация желудочно-кишечных кровотечений по тяжести их протекания:
- лёгкой степени – человек находится в сознании, показатели давления и пульса незначительно отклоняются от нормы, кровь начинает сгущаться, однако состав её не меняется;
- среднетяжёлой степени – отличается более ярким проявлением симптоматики, снижением АД и учащением пульса, свёртываемость крови не нарушается;
- тяжёлой степени – характеризуется тяжёлым состоянием больного, значительным понижением артериального давления и возрастанием ЧСС;
- коматозное состояние – наблюдается при значительных кровопотерях, которые могут достигать трёх литров крови.
Симптоматика
Степень интенсивности выражения клинических признаков будет напрямую зависеть от тяжести протекания подобного расстройства. Наиболее специфические симптомы желудочно-кишечного кровотечения:
- рвота с примесями крови. При кровоизлияниях из желудка или кишечника кровь остаётся неизменной, но при язвенном поражении ДПК или желудка может принимать цвет «кофейной гущи». Такая окраска обусловливается тем, что кровь вступает в связь с содержимым желудка. Стоит отметить, что при кровопотерях из нижних отделов ЖКТ подобный симптом не проявляется;
- появление примесей крови в каловых массах. В таких ситуациях кровь также может быть неизмененной, что присуще кровоизлияниям из нижних отделов ЖКТ. Изменённой кровь будет примерно спустя пять часов от момента начала кровотечения в верхних отделах ЖКТ – стул при этом имеет дегтеобразную консистенцию и приобретает чёрный оттенок;
- сильные кровотечения;
- выделение большого количества холодного пота;
- бледность кожных покровов;
- появление «мушек» перед глазами;
- постепенное снижение АД и возрастание частоты сердечных сокращений;
- появление шума в ушах;
- спутанность сознания;
- обмороки;
- кровохарканье.
Подобные клинические проявления наиболее характерны для острого протекания подобного расстройства. При хронических кровоизлияниях преобладают такие признаки:
- слабость и повышенная утомляемость организма;
- снижение работоспособности;
- бледность кожи и слизистых;
- ухудшение самочувствия.
Помимо этого, хроническая форма и острое желудочно-кишечное кровотечение будет сопровождаться симптомами, которые характерны для основного заболевания.
Диагностика
Выявление источников и причин возникновения подобного проявления основывается на инструментальных обследованиях пациента, однако требует выполнения других мероприятий комплексной диагностики. Таким образом, клиницисту прежде всего необходимо самостоятельно выполнить несколько манипуляций, а именно:
- ознакомиться с историей болезни и анамнезом жизни пациента;
- осуществить тщательный физикальный осмотр, который должен обязательно включать в себя осторожную пальпацию передней стенки брюшной полости, изучение кожного покрова, а также измерение показателей ЧСС и АД;
- провести детальный опрос пациента для определения наличия, первого времени появления и интенсивности выражения симптоматики. Это необходимо для установления степени тяжести кровоизлияния.
Из лабораторных обследований диагностическую ценность имеют:
- общий и биохимический анализ крови. Их проводят для выявления изменения состава крови и способности к свёртыванию;
- анализ каловых масс на скрытую кровь.
Инструментальные обследования для установления правильного диагноза включают в себя выполнение следующих процедур:
- ФЭГДС – при кровоизлияниях из верхних отделов ЖКТ. Подобная диагностическая эндоскопическая процедура может перейти в лечебную;
- ректороманоскопии или колоноскопии – если источник кровопотери находится в толстой кишке. Такое обследование также делится на диагностическое и терапевтическое;
- рентгенографии;
- ангиографии сосудов;
- ирригоскопии;
- целиакографии;
- МРТ органов брюшной полости.
Подобные диагностические мероприятия необходимы не только для установления источника кровоизлияния, но также для того, чтобы провести дифференциальную диагностику желудочно-кишечных кровотечений. Кровопотери с очагом в ЖКТ следует отличать от лёгочного и носоглоточного кровоизлияния.
Лечение
Острое кровоизлияние или обострение хронического может произойти в любом месте в самый неожиданный момент, отчего необходимо знать правила экстренной помощи пострадавшему. Первая помощь при желудочно-кишечном кровотечении включает в себя:
- обеспечение человеку горизонтального положения так, чтобы нижние конечности находились выше остальной части тела;
- прикладывание к области предполагаемого источника холодного компресса. Такая процедура должна продолжаться не более двадцати минут, после чего делают небольшой перерыв и снова прикладывают холод;
- приём внутрь лекарственных препаратов – только в случае крайней необходимости;
- исключение употребления пищи и жидкости;
- полный запрет на промывание желудка и осуществление очистительной клизмы.
Лечение желудочно-кишечного кровотечения в условиях медицинского учреждения состоит из:
- внутривенных инъекций кровезамещающих препаратов – для нормализации объёмов крови;
- переливание донорской крови – в случаях массивных кровоизлияний;
- введение кровоостанавливающих медикаментов.
В случаях неэффективности медикаментозной терапии могут понадобиться эндоскопические хирургические вмешательства, которые направлены на:
- лигирование и склерозирование повреждённых сосудов;
- электрокоагуляцию;
- обкалывание кровоточащих сосудов.
Нередко прибегают к открытой операции по купированию кровоизлияний.
Осложнения
При игнорировании симптоматики или несвоевременно начатой терапии кровотечение желудочно-кишечного тракта может привести к ряду серьёзных осложнений, среди которых развитие:
- геморрагического шока из-за потери большого количества крови;
- анемии;
- острой почечной недостаточности;
- полиорганной недостаточности;
- преждевременных родов – если пациенткой является беременная женщина.
Профилактика
Специфических профилактических мероприятий от подобного расстройства не разработано, во избежание проблем с кровоизлияниями в ЖКТ необходимо:
- своевременно лечить заболевания, которые могут привести к появлению подобного осложнения;
- проходить регулярный осмотр взрослого и ребёнка у гастроэнтеролога.
Прогноз напрямую зависит от предрасполагающих факторов, степени кровопотери, тяжести протекания сопутствующих недугов и возрастной категории пациента. Риск формирования осложнений и летальности всегда крайне высок.
Кровотечение из желудочно-кишечного тракта — это опасное явление, которое развивается при язвенных, сосудистых, механических и других поражениях ЖКТ. Обильное истечение крови в просвет органов пищеварения может привести к тяжелым осложнениям и летальному исходу.
Остановка и терапия желудочно-кишечного кровотечения (ЖКК) проводится оперативно или с помощью методов консервативной медицины после получения результатов лабораторной, аппаратной и инструментальной диагностики.
Почему идет кровь из желудка
Кровотечение в кишечнике, желудке или других органах пищеварения может развиться по следующим причинам:
- механическое повреждение желудка при попадании инородного тела;
- травмы живота;
- ожог слизистой ЖКТ;
- воспаление слизистой оболочки и рефлюксная болезнь пищевода;
- эрозивный гастрит;
- язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки;
- неспецифическое язвенное и бактериальное воспаление толстого кишечника;
- болезнь Крона;
- эндокринные и ферментативные нарушения (дисфункция паращитовидных желез, гастринома);
- длительный прием НПВС (особенно соединений салициловой кислоты), глюкокортикоидов, Бутадиона и других лекарств, нарушения правил употребления медикаментов;
- осложнения операций на желудочно-кишечном тракте;
- повреждение слизистой в месте стыка пищевода и желудка при частой и интенсивной рвоте (синдром Маллори-Вейса);
- доброкачественные и злокачественные неоплазии пищеварительного тракта;
- выпячивание стенок органов ЖКТ (дивертикулез);
- туберкулез и другие хронические воспалительные заболевания кишечника;
- кишечные инфекции бактериального и паразитарного генеза (дизентерия, гельминтоз и др.);
- заворот кишок;
- повреждение геморроидальных узлов и полипов кишечника при прохождении кала;
- анальная трещина;
- аортокишечный свищ;
- болезнь Гиршпрунга и другие патологии, приводящие к острой непроходимости каловых масс;
- тромбоз воротной и печеночных вен;
- сдавливание воротной вены или связанных с ней крупных сосудов новообразованиями или крупными рубцами;
- тяжелые патологии печени (цирротическое поражение, хронический гепатит);
- варикоз пищеводных и желудочных вен;
- атеросклероз сосудов ЖКТ;
- болезни аутоиммунного и воспалительного генеза, поражающие кровеносные сосуды (системная красная волчанка, склеродермия, геморрагический васкулит, узелковый периартериит и др.);
- врожденные сосудистые аномалии (болезнь Рандю-Ослера-Вебера);
- атеросклероз и аневризмы артерий пищеварительного тракта;
- закупорка сосудов кишечной брыжейки;
- врожденные (гемофилия) и приобретенные нарушения свертывающей системы крови (острый дефицит витаминов С и К, гипопротромбинемия и др.);
- геморрагические диатезы (тромбоцитопеническая пурпура, лучевая тромбоцитопения, хронические и острые лейкозы);
- ДВС-синдром;
- апластическая анемия и другие патологии кроветворной системы;
- сердечно-сосудистые заболевания (воспаление клапанной системы сердца и сердечной сумки, недостаточность функции сердца, артериальная гипертензия и др.).
Наиболее распространенными причинами желудочно-кишечного кровотечения являются дуоденальные и желудочные язвы. Они обуславливают до 35% всех кровотечений из ЖКТ. Факторами риска развития язвенных болезней являются частые стрессы, употребление спиртных напитков и курение.
У детей наиболее частыми причинами развития кровотечения являются заворот кишок (для грудничков) и полипоз кишечника (у дошкольников).
Некоторые причины кишечного кровотечения (например, геморрой, анальные трещины или полипы) провоцируют лишь скудные кровянистые выделения или небольшие примеси крови в кале. При язвах, сосудистых патологиях, опухолях и разрывах стенок ЖКТ кровь идет обильно, смешиваясь с выделениями (рвотой, калом) в измененном или неизмененном виде.
Классификация
Кровотечения из тракта пищеварения подразделяются на группы в зависимости от этиологии, источника кровоизлияния и степени тяжести. По этиологии кровотечения делятся:
- на вызванные заболеваниями ЖКТ (язвенного и неязвенного генеза);
- на спровоцированные нарушениями кровообращение в воротной вене (портальной гипертензией);
- на кровотечения при сосудистых болезнях;
- на вызванные патологиями системы кроветворения, в т.ч. геморрагическими диатезами.
В соответствии с классификацией кровотечений по локализации выделяют следующие типы этого нарушения:
- кровотечения из верхних отделов пищеварительного тракта (желудка, пищевода, 12-перстной кишки);
- кровотечения из нижних органов пищеварения (тонкого и толстого кишечника, прямой кишки, геморроидальных узлов).
Наиболее часто развивается выделение крови из верхних отделов ЖКТ. Пищеводные, дуоденальные и желудочные кровотечения диагностируются у 8-9 из 10 пациентов с кровоизлияниями в пищеварительном тракте.
Классификация кровотечений по степени тяжести
| Степень тяжести патологии | Снижение объема циркулирующей крови | Внешние проявления | Систолическое артериальное давление и частота пульса | Показатели крови |
| Легкая | Менее 20% | Состояние пациента удовлетворительное: у больного отмечается нормальное выделение мочи (диурез), возможна легкая слабость и головокружение. |
Пациент находится в сознании.
ЧСС — не более 80 уд./мин
Больной находится в сознании.
ЧСС — 80-100 уд./мин
Реакции больного заторможены, может отмечаться потеря сознания.
ЧСС — более 100 уд./мин
Некоторые специалисты выделяют еще и четвертую, наиболее тяжелую стадию кровотечения. Она характеризуется полной потерей сознания у пациента и развитием комы.
Массивное внутреннее кровотечение, сопровождающееся сильной потерей крови, называется профузным.
Дополнительно кровотечения в ЖКТ могут классифицироваться по следующим критериям:
- длительности выделения крови (острые или хронические кровотечения);
- наличию внешних проявлений патологии (скрытые или явные);
- частоте и количеству случаев кровопотери (однократные или повторные, рецидивирующие).
Какие признаки и симптомы
К ранним симптомам кровотечения в ЖКТ относятся:
- общая слабость, адинамия;
- головокружение, обморочное состояние, спутанность и потеря сознания;
- шум в ушах, мелькание мушек в глазах;
- тошнота, рвота;
- изменение цвета желудочных и кишечных выделений (рвоты и кала);
- потливость;
- сильная жажда;
- учащение пульса;
- бледность кожных покровов, цианоз губ, посинение и снижение температуры кончиков пальцев.
Выраженность симптомов патологии зависит от интенсивности кровотечения, ОЦК и количества потерянной крови. Вследствие большего начального объема циркулирующей крови признаки кровотечения у взрослых могут манифестировать позже и менее ярко, чем у детей. Даже незначительная потеря крови у маленького ребенка может повлечь за собой необходимость немедленной реанимации.
Симптомы внутреннего кровотечения в желудке часто проявляются одновременно с признаками массивной кровопотери и снижения объема циркулирующей крови. На фоне проявлений потери крови может наблюдаться болевой синдром в пораженном отделе ЖКТ, увеличение объема живота за счет скопления жидкости (асцита), лихорадка, вызванная интоксикацией, снижение массы тела, резкое изменение или потеря вкусовых ощущений и другие патологические явления, указывающие на причину ЖКК.
Основным симптомом желудочного кровотечения является кровавая рвота, характер которой может указать на причину патологии и длительность кровотечения.
Рвота при различных патологиях верхних отделов ЖКТ, которые приводят к кровопотере:
| Причина кровотечения в желудке, пищеводе или 12-перстной кишке | Цвет и консистенция рвоты |
| Варикозное расширение вен и эрозии пищевода, профузное кровотечение при разрыве слизистой | Алая примесь крови в рвоте |
| Язвы 12-перстной кишки и желудка, заворот кишок, раковые неоплазии верхних отделов тракта, разрыв слизистой желудка | «Кофейная гуща» (темная рвота с зернистой структурой) |
«Кофейная гуща» является продуктом обработки крови из желудка соляной кислотой.
При язвенных поражениях во время рвоты уменьшаются желудочные боли. Кровотечение не сопровождается раздражением брюшины и напряжением мускулов передней стенки живота. При массивной кровопотере и раке желудка изменяется также цвет стула.
Повторная рвота с кровью через 1-2 часа после первого эпизода свидетельствует о продолжении кровотечения, а рвота через 4-6 часов — о его рецидиве.
При желудочном кровотечении симптомы кровопотери в большинстве случаев проявляются более ярко, чем при кровотечениях в кишечнике. Это обусловлено тем, что частыми причинами повреждения стенок тонкой, толстой и прямой кишок являются травмы геморроидальных узлов, полипоз и небольшие трещины в слизистой. Они могут спровоцировать длительную, но незначительную кровопотерю, которая сопровождается небольшим снижением концентрации гемоглобина и развитием компенсаторной тахикардии с сохранением нормального АД и самочувствия пациента.
Симптомами кишечного кровотечения, сопровождающегося массивной кровопотерей, могут являться:
- черный кал;
- выделение мелены (неоформленного дегтеобразного стула с сильным неприятным запахом);
- слабость, потеря сознания, бледность кожи и другие проявления острой кровопотери.
Визуальные изменения цвета и структуры кала видны только при кровопотере более 100 мл/сутки и повреждениях прямой и ободочной кишок (трещинах, полипах, кровоточащем геморрое). При разовом истечении крови (при язве желудка и патологиях нижних отделов пищеварительного тракта) кровь выделяется со стулом в неизмененном виде. При длительном массивном кровотечении через несколько часов после его начала выделяется дегтеобразный стул (темный кал с мелкими сгустками).
Характер изменений стула при различных патологиях кишечника:
| Заболевание | Вид и консистенция выделений | Характер кровотечения |
| Анальные трещины, геморрой | Кал с алыми прожилками крови | Хронические потери крови, возникающие во время и после дефекации, при физической нагрузке. |
| Неспецифичный язвенный колит, болезнь Крона | Водянистые слизистые выделения с гнойными и кровянистыми примесями | Наиболее часто наблюдаются слабые кровотечения на протяжении длительного времени, но случаются и массивные кровопотери. |
| Онкологические заболевания кишечника | Темный кал с примесью слизи | Выделения длительные, малоинтенсивные. Кровь примешивается к калу, окрашивая его в темный оттенок. |
При хроническом течении патологии возможно возникновение симптомов анемии:
- слабость, быстрая утомляемость;
- снижение работоспособности;
- частые головокружения;
- воспаление ротовой полости и языка;
- бледность слизистых оболочек и кожного покрова.
Диагностика
Выяснение причины синдрома желудочно-кишечного кровотечения требует тщательного клинического обследования, проведения лабораторных анализов, а также применения аппаратных и инструментальных методов диагностики.
Клиническое обследование
При первичном диагнозе внутреннее кровотечение в желудке или кишечнике проводится клиническое обследование больного, в ходе которого анализируются следующие данные:
- анамнез пациента;
- перечень принимаемых лекарств;
- цвет и консистенция выделений;
- окраска кожи (бледность, желтушность);
- наличие сосудистых «звездочек», геморрагических проявлений и других сосудистых патологий на коже.
Если есть подозрение на кишечное или желудочное кровотечение, пальпация болезненного отдела живота и ректальное исследование проводится с осторожностью. Неаккуратное проведение процедуры может существенно увеличить потерю крови.
Лабораторные исследования
К лабораторным анализам, которые проводятся при кровотечении в желудке, пищеводе и нижних отделах ЖКТ, относятся:
- общий анализ крови;
- биохимия крови (печеночные и почечные пробы, маркеры воспалительных процессов и др.);
- коагулограмма;
- копрограмма;
- анализ антител к двухцепочечной ДНК и др.
Инструментальные методы
Наиболее информативными аппаратными методами диагностики, которые применяются при подозрении на внутрижелудочное и внутрикишечное кровоизлияние, являются:
- рентгенографическое исследование пищевода и желудка;
- целиакография;
- МР-ангиография сосудов ЖКТ;
- статическая и динамическая сцинтиграфия пищеварительного тракта;
- КТ органов брюшной полости;
- рентгенография носоглотки, бронхов и легких.
Наиболее быстро кровотечение в желудке можно диагностировать с помощью эндоскопии верхних отделов ЖКТ. При патологиях нижних отделов тракта применяется ирригоскопия, ректороманоскопия и колоноскопия.
При невозможности установить источник кровоизлияния с помощью эндоскопии и аппаратных методов проводится диагностическая лапаротомия.
Как остановить кровотечение
Остановка кровотечения должна проводиться врачами медицинского учреждения или бригады скорой медицинской помощи. Еще до оказания неотложной помощи необходимо вызвать «скорую», обрисовав состояние больного и характер выделений.
Алгоритм оказания экстренной доврачебной помощи при подозрении на кровотечения включает следующие действия:
- уложить пациента на спину, приподняв ноги с помощью свернутой одежды или подушки;
- не давать пострадавшему пить и есть;
- положить на болезненную область компресс из завернутого в ткань льда;
- во время оказания первой помощи следить за характером дыхания и частотой сердцебиения;
- при потере сознания привести больного в чувство с помощью ватки, смоченной в нашатыре;
- при длительном ожидании «скорой» нести больного на носилках навстречу медицинской бригаде.
Во время оказания неотложной помощи при желудочном кровотечении запрещено промывать желудок. При подозрении на кишечную патологию нельзя делать больному клизму.
Попытка остановить кровь без помощи врачей может привести к смерти больного.
Как лечить
При желудочно-кишечном кровотечении лечение направлено на его остановку, устранение первопричины патологии, восстановление гемостаза организма и нормального объема крови.
Опасность для пациента представляет не только потеря эритроцитов, которые переносят кислород, но и резкое снижение ОЦК, которое приводит к массовому тромбозу мелких сосудов и развитию ДВС-синдрома.
Консервативное лечение
Консервативное лечение желудочного кровотечения и кишечной кровопотери проводится в качестве дополнения к хирургическому вмешательству. В качестве основного метода терапии она применяется при следующих показаниях:
- геморрагические синдромы;
- сердечно-сосудистые заболевания;
- неоперабельные злокачественные опухоли;
- врожденные патологии системы кроветворения.
В терапии могут применяться кровоостанавливающие средства, цитостатики, противовоспалительные и другие препараты.
При потере большого объема крови больному назначаются капельницы с солевыми растворами и переливания компонентов крови.
Хирургия
При подозрении на кровотечение в ЖКТ пациента доставляют в хирургическое отделение клиник, где происходит диагностика и определение тактики терапии.
В зависимости от диагноза больному могут быть проведены следующие операции:
- эндоскопическое склерозирование, электрокоагуляция и лигирование расширенных сосудов кишечника, пищевода и др.;
- ушивание язвенного дефекта и частичная резекция желудка;
- прошивание язвы 12-перстной кишки;
- субтотальная резекция толстого кишечника с наложением стомы.
Диета
Тактика лечения с помощью диетотерапии зависит от основного заболевания. При патологиях желудка больному назначается стол №1, №1а (сразу после купирования кровотечения), №1б или №2. При заболеваниях кишечника рекомендуется диета №3 или №4.
Если выделение крови является осложнением печеночной патологии, пациенту назначаются стол №5 и его вариации.
Последствия и осложнения
К осложнениям истечения крови из ЖКТ относятся:
- ДВС-синдром;
- анемия средней и тяжелой степени;
- острая органная недостаточность;
- кома.
Риск развития тяжелых последствий и летального исхода повышается при несвоевременном обращении к врачу.
Как предотвратить явление
Для профилактики развития этой опасной патологии необходимо регулярно проходить медицинские осмотры, соблюдать правила приема лекарственных средств и вести здоровый образ жизни.
Обращение к гастроэнтерологу при первых проявлениях язвенных и сосудистых заболеваний (недомогании, тошноте, болях в желудке и др.) повышает вероятность благоприятного прогноза эффективности терапии.
Чтобы отследить кишечное кровотечение на ранних стадиях, рекомендуется регулярно сдавать анализ кала на скрытую кровь.