Правосторонняя гемиколэктомия техника операции

При этой операции удаляют всю правую половину толстой кишки, захватывая 10—15 см конечного отрезка подвздошной кишки, слепую, восходящую ободочную, правый изгиб и правую треть поперечной ободочной киш­ки (рис. 11, а). Завершают операцию наложением иле­отрансверзоанастомоза (рис. 11, б, в).

Рис. 11. Правосторонняя гемиколэктомия (схема).

а — границы резекции; б, в — виды илеотрансверзоанастомозов: 1 — нижняя брыжееч­ная артерия; 2 — левая обо­дочная артерия; 3 — сигмовидные артерии; 4 — верхняя прямокищечная артерия; 5 — подвздошно-ободочная арте­рия; 6 — правая ободочная артерия; 7 — средняя ободоч­ная артерия; 8 — верхняя брыжеечная артерия.

Показания: наличие патологического процесса в правой половине толстой кишки (рак, полипы с малигнизацией и др.).

Операция: широкая срединная лапаротомия. Произво­дят ревизию органов брюшной полости. Намечают объем операции в зависимости от характера и распространен­ности патологического процесса. Петли тонкой кишки от­водят в левую половину брюшной полости и отгоражи­вают стерильным полотенцем, смоченным теплым изото­ническим раствором хлорида натрия. Мобилизацию правой половины толстой кишки начина­ют с илеоцекального угла, захватывая 10—15 см под­вздошной кишки. Для этого слепую кишку и восходящую ободочную отводят кнутри и, отступя на 1,5—2 см кнару­жи от слепой кишки, рассекают ножницами заднюю па­риетальную брюшину вдоль правого бокового канала, про­должая разрез от илеоцекального угла по наружному краю слепой и восходящей ободочной кишки до правого изгиба (рис. 12, а). Чтобы облегчить рассечение брюшины, под »ее предварительно вводят на всем протяжении 0,25% Раствор новокаина в количестве 100—120 мл. Марлевым тупфером на зажиме тупо выделяют кнутри слепую и восходящую ободочную кишку вместе с брыжейкой (рис. 12, б). При этом на задней брюшной стенке (в забрюшинном пространстве), медиальнее видны нисходящая и нижняя горизонтальная части двенадцатиперстной киш­ки, а латеральнее — правый мочеточник, около которых все манипуляции необходимо проводить с большой осто­рожностью, чтобы их не повредить. Кровоточащие сосуды перевязывают. Далее мобилизуют правый изгиб ободоч­ной кишки и правую треть ее. Для этого по частям пе­ресекают между зажимами печеночно-ободочную связку и перевязывают шелком (рис. 12, в). Так же пересекают соединительнотканные тяжи между двенадцатиперстной кишкой и задней поверхностью правого изгиба ободочной кишки с обязательной перевязкой сосудов шелком. При выделении правого изгиба требуется осторожность, чтобы не повредить головку поджелудочной железы и подже-лудочно-двенадцатиперстную артерию, что может на­рушить кровоснабжение двенадцатиперстной кишки.

Затем между зажимами по частям пересекают и пе­ревязывают шелком желудочно-ободочную связку на про­тяжении 7—8 см от правого изгиба до уровня резекции правой трети поперечной ободочной кишки (рис. 12, г). Большой сальник удаляют соответственно уровню резек­ции поперечной ободочной кишки с перевязкой сосудов шелком (при раке удаляют весь большой сальник).

Пере­сечение брыжейки начинают с терминального отрезка подвздошной кишки, подлежащей удалению. Для этого, отступя на 10—15 см от слепой кишки, тупым инстру­ментом (зажим Кохера), ближе к кишке, в брыжейке подвздошной кишки проделывают отверстие; через него проводят резиновую или марлевую держалку, которой приподнимают кишку, и от этого места в сторону слепой кишки брыжейку подвздошной кишки пересекают по час­тям между зажимами и перевязывают шелком.

После этого ассистент двумя руками приподнимает кверху слепую кишку и правый изгиб ободочной кишки, при этом брыжейка ободочной кишки наӂягивается, что облегчает ее пересечение. Брыжейку и питающие правую половину толстой кишки сосуды — подвздошно-ободочную и правую ободочную артерии, сопровождающие их вены и правую ветвь средней ободочной артерии — раздельно пересекают между зажимами и перевязывают шелком (рис. 12, д). Центральные концы артерий надежнее перевязать двумя лигатурами. Брыжейку отсекают на за­жимах как можно дальше от кишки, чтобы максимально убрать лимфатические узлы с забрюшинной клетчаткой, что особенно важно при раке.

Рис. 12. Правосторонняя гемиколэктомия. Этапы операции.

а — рассечение задней париетальной брюшины от слепой кишки до право­го изгиба;

б — отделение слепой и восходящей ободочной кишки к сред­ней линии (на дне раны виден моче­точник) ; в — пересечение печеночно-ободочной связки; г — пересечение желудочно-ободочной связки; д — рассечение внутреннего листка бры­жейки ободочной кишки (места пе­ресечения подвздошной и поперечной ободочной кишки указаны пункти­ром: 1 — правая ветвь средней обо­дочной артерии; 2 — правая ободоч­ная артерия; 3 — подвздошно-ободочная артерия.

При гемиколэктомии по поводу рака указанные сосуды целесообразно перевязать на протяже­нии в начале операции, перед мобилиза­цией кишки, с целью профилактики метастазирова-ния при манипуляциях; с этой же целью рекомендуется перевязать кишку двумя марлевыми полосками на 3—4 см выше и ниже опухоли. Основной ствол средней ободочной артерии не пересекают, а ограничиваются перевязкой и пересечением только ее небольших ветвей, идущих к пра­вой половине ободочной кишки. Только в случае макси­мальной мобилизации поперечной ободочной кишки до левой трети и более (например, при раке правой трети ее) перевязывают и пересекают среднюю ободочную артерию.

Перед удалением правой половины толстой кишки брюшную полость отгораживают большими марлевыми тампонами с оставлением участков, где будут пересечены кишки. Вначале пересекают мобилизованную часть под­вздошной кишки. Для этого предварительно кишку про­шивают сшивающим аппаратом или по линии пересечения на здоровые участки накладывают кишечные зажимы (мяг­кий — на остающуюся часть, жесткий, — на удаляемую часть), между которыми пересекают кишку. Далее, также между кишечными зажимами, пересекают мобилизован­ную правую треть поперечной ободочной кишки. Удаляют всю мобилизованную правую половину ободочной кишки вместе с терминальным отрезком (10—15см) подвздошной кишки. Концы толстой и тонкой кишки обрабатывают 3% спиртовым раствором йода или 0,02% водным раст­вором хлоргексидина и закрывают марлевыми салфетками.

Между петлей подвздошной кишки и поперечной обо­дочной кишкой накладывают илеотрансверзоанастомоз. Из-за несоответствия ширины просвета тонкой и толстой кишки чаще накладывают анастомозы бок в бок или конец тонкой в бок толстой. При наложении анастомоза бок в бок концы подвздошной кишки и ободочной зашивают наглухо непрерывным кетгутом и одним — двумя рядами серозно-мышечных узловых шелковых швов. Накладывая анастомоз бок в бок, необходимо помнить, что оставле­ние длинных слепых концов может привести к патологии, известной под названием «синдром слепого кармана, или мешка».

При наложении илеотрансверзоанастомоза бок в бок петля подвздошной кишки анастомозируется с попереч­ной ободочной кишкой изоперистальтически, т. е. концы их расположены в противоположные стороны (конец тонкой кишки расположен по ходу толстой кишки) (рис. 13).

Рис. 13. Наложение илео­трансверзоанастомоза бок в бок.

а — формирование задней стен­ки; б — формирование передней стенки анастомоза.

Анастомоз бок в бок должен располагаться по свобод­ной ленте ободочной кишки на расстоянии 3—4 см от ее зашитого конца и около 2 см от конца подвздошной кишки. На этом отрезке, отступя около 1 см от свободной ленты ободочной кишки и около 1 см от брыжеечного края тонкой кишки, между ними накладывают задний ряд узловых серозно-мышечных шелковых швов на протяже­нии б—7 см вдоль свободной ленты, крайние нити-держал­ки берут на зажимы Кохера, а остальные (между ними) сре­зают. Далее, параллельно заднему ряду серозно-мышечных швов на расстоянии до 1 см от него, вскрывают вначале просвет подвздошной кишки, не доходя до крайних ни­тей-держалок на 1—1,5 см. Затем параллельно разрезу подвздошной кишки вскрывают просвет ободочной кишки по середине свободной ленты, предварительно наложив мягкий кишечный зажим на приводящий отрезок под­вздошной кишки, чтобы при вскрытии просвета кишки кишечное содержимое не затекало в брюшную полость. Таким образом, ширина просвета формируемого анастомо­за бок в бок около 4 см, что обеспечивает свободное продвижение кишечного содержимого из тонкой кишки в

толстую. Внутренний ряд швов накладывают черезвсеоболочки непрерывным обвивным кетгутовым швом или лучше узловыми шелковыми швами, наружный ряд (серозно-мышечные швы) накладывают узловыми шелковыми швами. Петлю подвздошной кишки по обе стороны анасто­моза дополнительно фиксируют к ободочной кишке дву­мя — тремя узловыми шелковыми швами с каждой сторо­ны. На этом формирование илеотрансверзоанастомоза закончено. Края брыжейки толстой и тонкой кишки сши­вают узловыми шелковыми швами, чтобы в щель между ними не могли попасть и ущемиться петли тонкой кишки. Дефект задней стенки брюшины на месте удаленной обо­дочной кишки устраняют сшиванием краев брюшины снизу вверх непрерывным кетгутом. К ложу удаленной толстой кишки подводят дренажную трубку, которую выводят че­рез отдельный разрез в правой поясничной или подвздош­ной области и фиксируют к коже одним — двумя шелко­выми швами. Лапаротомную рану зашивают послойно. В функциональном отношении преимущество имеет инвагинационный илеотрансвер-зоанастомоз конец тонкой в бок тол­стой кишки, который препятствует возможному об­ратному забрасыванию химуса через анастомоз из ободоч­ной кишки в подвздошную.

Методика наложения инвагинационного анастомоза:

после удаления правой половины ободочной кишки по описанной выше методике зашивают наглухо конец обо­дочной кишки, а конец подвздошной кишки остается открытым с наложенным мягким кишечным зажимом. Подвздошную кишку, отступя 2,5—3 см от ее закрытого мягким зажимом конца, анастомозируют в бок ободочной кишки на расстоянии 3—4 см от ее зашитого конца узловыми серозно-мышечными шелковыми швами; таким образом формируют заднюю стенку анастомоза (рис. 14).

Далее параллельно швам задней стенки анастомоза (около 1 см от него) вскрывают ободочную кишку по середине свободной ленты, при этом длина разреза долж­на соответствовать диаметру просвета культи подвздошной кишки. По всей задней стенке будущего анастомоза на­кладывают второй ряд узловых серозно-мышечных швов между краем разреза ободочной кишки и стенкой подвздош­ной кишки на 0,7—1 см от первого ряда швов. После этого снимают зажим и свободный конец подвздошной кишки длиной около 2 см с брыжейкой погружают в просвет ободочной кишки и формируют переднюю стенку

Рис. 14. Наложение инвагинационного илеотрансверзоанастомоза конец в бок.

а — формирование задней стенки; б — анастомоз в разрезе.

анастомоза двухрядными узловыми серозно-мышечными шелковыми швами.

При наложении обычного (неинвагинационного) анас­томоза конец тонкой в бок толстой кишки ширина его также должна соответствовать диаметру тонкой кишки.

Анастомоз накладывают двухрядными узловыми шел­ковыми швами по обычной методике (рис. 15, а, б). По окончании наложения илеотрансверзоанастомоза первым или вторым способом сшивают края брыжейки толстой и тонкой кишки. Ликвидируют дефект задней стенки брю­шины путем сшивания непрерывным кетгутом краев брю­шины по ходу бокового канала (рис. 15, в).

К ложу удаленной толстой кишки подводят дренажную трубку для введения антибиотиков. Трубку выводят через отдельный разрез в правой поясничной или подвздошной области и фиксируют к коже. Лапаротомную рану заши­вают послойно. При недостаточной подготовке кишечника для разгрузки анастомоза перед зашиванием брюшной полости свободный конец ободочной кишки выводят до анастомоза на переднюю брюшную стенку через разрез справа на уровне правого изгиба, где формируют концевую колостому. Через 2—3 нед колостому закрывают вне-брюшинно под мҵстной анестезией. Для разгрузки ана­стомоза также вводят широкую трубку в конец ободочной кишки проксимальнее анастомоза (Бир — Браун — Кюм­мель) (рис. 15, г).

Рис. 15. Наложение илеотрансверзоанастомоза ко­нец в бок.

а — формирование задней стен­ки; б — формирование передней стенки; в — дренирование забрю-шинного пространства дренаж­ной трубкой, закрытие дефекта задней париетальной брюшины:

г — введение в конец ободочной кишки трубки для разгрузки ана­стомоза.

Дата добавления: 2014-12-14 ; просмотров: 4112 ; ЗАКАЗАТЬ НАПИСАНИЕ РАБОТЫ

Гемиколэктомия – это операция, при которой иссекается половина толстой кишки. Наиболее часто метод применяют для удаления неоперабельных раковых опухолей, но гемиколэктомия имеет и другие показания. Иссечению может подлежать как правая, так и левая часть органа.

Показания

Операция является радикальной и назначается в случае, если патологические процессы представляют угрозу для жизни пациента. К прямым показаниям относятся:

• злокачественные опухоли кишечника;
• заворот толстой кишки;
• непроходимость органа;
• колит ишемический или язвенный;
• перфорация стенок толстого кишечника;
• необратимые нарушения кровообращения;
• полипоз;
• осложненная болезнь Крона.

Противопоказания

Проведение операции нецелесообразно при:

• общем неудовлетворительном состоянии пациента;
• сердечной, почечной и печеночной недостаточности;
• сахарном диабете;
• острых инфекционных заболеваниях и процессах;
• прорастании метастаз в соседние органы и ткани.

ВНИМАНИЕ! Ургентная гемиколэктомия, назначенная по жизненным показаниям, не имеет абсолютных противопоказаний.

Подготовка

Во время подготовительного этапа больной должен сдать:

• общий анализ мочи и крови;
• биохимический анализ крови;
• коагулограмму;
• пробы на ВИЧ, сифилис и гепатиты;
• рентгенографию органов грудного отдела;
• УЗИ или КТ органов брюшной полости.

В обязательном порядке необходимо пройти осмотр у терапевта и профильных специалистов, если есть другие хронические заболевания.

Пациенты со злокачественными опухолями проходят терапию, в ходе которой корректируется состояние анемии, нарушение водно-солевого баланса и общее истощение организма. Положительной динамики врачи добиваются за счет переливания крови, введения солевых растворов, плазмы и аминокислотных составов и назначения метаболических средств. Это занимает дополнительное время, но позволяет минимизировать риск развития осложнений.

Пациентам с нарушением проходимости вен и варикозом перед операцией туго бинтуют ноги.

Некоторое время до проведения гемиколэктомии больной соблюдает специальную диету. В рацион вводятся легкоусвояемые белковые продукты. Прием продуктов с большим содержанием клетчатки запрещен.

Подготовка накануне процедуры

Очень важно правильно очистить кишечник перед операцией. За двое суток до хирургического вмешательства больной переходит на жидкую пищу и принимает слабительное на солевой основе. В вечернее время пациенту ставят очищающую клизму.

Последний прием пищи накануне процедуры – завтрак. После этого показан двухкратный прием слабительного и клизма.

Для угнетения активности патогенных бактерий, присутствующих в микрофлоре кишечника, накануне операции больной принимает невсасывающиеся антибиотики.

ВНИМАНИЕ! В день операции запрещена не только еда, но и питье.

Ход операции

Операцию проводят под общим наркозом. Для анестезии применяют миорелаксанты.

Правосторонняя гемиколэктомия показана в случаях, когда патология локализуется на червеобразном отростке, слепом и всходящем сегменте толстой кишки, печеночном изгибе.

Левосторонняя резекция применяется, если патологические процессы затронули область ободочной кишки.

Техника выполнения при открытом доступе

Гемиколэктомия проводится открытым и лапароскопическим способом, т. е. инструменты вводятся в рабочую область через небольшие проколы на коже.

При открытом доступе на передней части брюшной стенки формируют надрез — срединный или право/лево-сторонний. Разрез не должен нарушать функции мышц пресса, но при этом он должен обеспечить свободный доступ к органу.

После осмотра кишечника на предмет объема и локализации патологии, врач приступает к мобилизации толстого кишечника. Сосуды, сообщенные с иссекаемой частью органа, перевязывают или прижигают. Брыжейку и прилегающую к стенкам органа клетчатку отделяют тупым методом.

На поперечно-ободочный сегмент кишки накладывают зажимы. Часть кишечника, подлежащая удалению, выводится через брюшинный разрез и иссекается вместе с брыжейкой, фрагментом сальника, лимфоузлами и клетчаткой. Ампутационные концы обеззараживают при помощи антисептического состава.

Следующий этап – формирование анастомоза. При правосторонней операции он накладывается меже подвздошным и поперечно-ободочным отделами кишки и по принципу «бок в бок» или «конец в бок». При левосторонней операции анастомоз соединяет поперечно-ободочную и сигмовидную кишку по принципу «конец в конец». Стенки органа сшиваются швом в два или три ряда.

Финальный этап – установка дренажной системы и послойное ушивание брюшной полости.

ВНИМАНИЕ! В некоторых случаях операцию просто невозможно провести одномоментно, поэтому хирург формирует временную колостому, которая при повторном вмешательстве ушивается.

Техника выполнения при лапароскопическом доступе

Все необходимое оборудование вводится в брюшную полость через проколы, общее число которых может достигать 5-и. Этапы операции схожи с классической методикой. Ампутированная часть органа выводится через разрез размером не более трех сантиметров.

Послеоперационный период

На вторые сутки прооперированный человек должен начать ходить, чтобы предотвратить развитие спаек. Спустя три дня после операции пациенту снимают дренажную систему, а через 7 дней снимают наружные швы. Больной находится под наблюдением врачей две недели, а после его выписывают из больницы. Приступать к работе можно через полтора месяца после выписки.

В реабилитационном периоде необходимо соблюдать диету, исключив из меню клетчатку и тяжелые продукты. В рационе должны быть хорошо разваренные крупы, кисель, перетертые пюре и супы. Для разжижения каловых масс врач прописывает слабительные средства. Это облегчает процесс дефекации.

Завершение реабилитационного периода и окончательная перестройка организма происходит на 6-й месяц после операции.

Возможные осложнения

Возможные осложнения после гемиколэктомии:

• расхождение швов;
• кровотечения;
• повреждение здоровых внутренних органов;
• инфицирование и воспалительные процессы — перитонит;
• непроходимость кишечника после операции.

Гемиколэктомия — это хирургическая операция, в ходе которой производится резекция правой или левой половины толстого кишечника, после чего накладывается межкишечный анастомоз. В этой статье мы рассмотрим показания к этому оперативному вмешательству, особенности его проведения, правила подготовки к процедуре и самые распространенные осложнения.

Показания к операции

Гемиколэктомия проводится в случае следующих заболеваний:

• рак толстого кишечника — в зависимости от локализации новообразования различают правостороннюю и левостороннюю гемиколэктомию. Сложность операции связана с характером кровоснабжения кишечника, необходимостью удаления большого количества регионарных лимфатических узлов и большей прочностью анастомоза, накладываемого на поперечную ободочную кишку;
• кишечная непроходимость;
• полипоз кишечника;
• болезнь Крона.

Противопоказанием выступает обусловленная различными причинами (стадия и тяжесть протекания онкозаболевания, тяжелое состояние пациента и другие) неоперабельность.

Подготовка пациента к операции

В случае гемиколэктомии правила подготовительного этапа практически не отличаются от других оперативных вмешательств на толстом кишечнике. Пациента госпитализируют за два-три дня до даты операции и проводят следующие обследования:

• общий и биохимический анализы крови и мочи;
• анализы на наличие инфекционных возбудителей (гепатиты В и С, ВИЧ, сифилис);
• ЭКГ;
• флюорография;
• ирригоскопия;
• колоноскопия.

Кроме того, пациент должен предоставить медицинские заключения и результаты предыдущих обследований по имеющимся у него соматическим заболеваниям.

В зависимости от результатов проведенных обследований пациенту проводится терапия, направленная на устранение анемии, нарушений водно-электролитного баланса и других расстройств, препятствующих успешной операции и восстановлению после нее. Также за несколько дней до оперативного вмешательства, с целью предупреждения развития в послеоперационный период инфекционных воспалений, обязательно проводится курс антибиотикотерапии.

Большое значение имеет проведение перед операцией очистки кишечника с помощью приема слабительных медикаментозных препаратов и постановки очистительных клизм.

Непосредственно перед началом оперативного вмешательства пациенту устанавливается мочевой катетер и желудочный зонд.

Гемиколэктомия: ход операции

Выделяют два вида операции:

• правосторонняя гемиколэктомия — проводится резекция заключительного фрагмента подвздошной кишки, удаляется слепая, восходящая ободочная, печеночный изгиб и треть поперечной ободочной;
• левосторонняя гемиколэктомия — удаление части поперечной ободочной, селезеночного изгиба, нисходящей ободочной и верхней трети сигмовидной кишки.

Рассмотрим разновидности операции подробно.

• Гемиколэктомия справа — операция проводится как лапароскопически, так и с помощью лапаротомного доступа. При лапаротомной операции производится срединный разрез брюшины, брюшная полость тщательно исследуется на предмет наличия патологий. После этого последовательно перевязываются и иссекаются связки, магистральные кровеносные сосуды, брыжейка и петли кишечника. Затем начинается следующий этап процедуры — формирование анастомоза между конечным участком подвздошной (тонкой) и ободочной (толстой) кишок. Завершающим этапом операции является закрытие отверстия в брюшине и послойное ушивание передней стенки брюшины.
• Левосторонняя гемиколэктомия, техника проведения — может проводиться лапаротомическим (открытым) и лапароскопическим (закрытым) способами. При полостной лапаротомической операции производится срединный разрез брюшины. Лапароскопическая левосторонняя гемиколэктомия проводится через небольшие разрезы брюшной стенки, через которые в брюшную полость вводятся инструменты и видеокамера, передающая на монитор изображение операционного поля. Пораженные и прилегающие к ним участки толстой кишки резецируются, накладывается межкишечный анастомоз. В некоторых случаях требуется выведение кишечной стомы. Длительность процедуры составляет 1,5-3 часа.

Послеоперационные осложнения

Чаще всего после проведения гемиколэктомии развиваются такие осложнения:

• Перитонит — различают два вида развивающегося после операции перитонита: возникающий при отсутствии повреждения целостности анастомоза и развивающийся вследствие недостаточной прочности швов анастомоза. При условии проведения антибиотикотерапии в предоперационный период, перитонит в процессе вмешательства и после него возникает относительно нечасто. В случае нарушения швов анастомоза клинические симптомы появляются через 3-5 дней после вмешательства. К признакам перитонита относятся выраженный болевой синдром, высокая температура, тошнота, рвота. Если у пациента выявлен перитонит, показано срочное проведение лапаротомной операции, в ходе которой устраняются причины развития патологии.
• Кровотечения.
• Нарушения целостности (несостоятельность) анастомоза.
• Кишечная непроходимость.

Восстановительный период

На протяжении суток после вмешательства пациент находится в реанимационном отделении, в палате интенсивной терапии. При стабилизации состояния (примерно через 1-2 дня) его переводят в общую палату.

Для ускорения процесса восстановления функций систем и органов рекомендуется по возможности раньше подниматься с постели, прохаживаться по палате, поддерживать активность и подвижность. При активном режиме значительно сокращается вероятность развития таких осложнений, как пневмония, формирование тромбов и других.

При нормальном протекании послеоперационного периода пациента выписывают из клиники через 7-10 дней.

Питание после гемиколэктомии

После проведения хирургического лечения пациент должен соблюдать диету, сходную с таковой при других видах операций на кишечнике.

В рацион включаются такие продукты:

• нежирные кисломолочные продукты;
• протертые каши;
• овощные супы-пюре;
• тушеные и запеченные овощи и фрукты (особенно рекомендуется ежедневно съедать печеное яблоко);
• отварные или приготовленные на пару блюда из нежирных сортов мяса и рыбы;
• некрепкий чай с молоком;
• кисели, компоты, отвар из шиповника, разбавленные соки.