После операции по удалению толстого кишечника

Автор: Аверина Олеся Валерьевна, к.м.н., врач-патолог, преподаватель кафедры паталогической анатомии и патологической физиологии

Резекцию кишечника относят к разряду травматичных вмешательств, с высоким риском осложнений, которые не проводятся без веских на то оснований. Казалось бы, кишечник у человека очень длинный, и удаление фрагмента не должно сказаться существенным образом на самочувствии, но это далеко не так.

Лишившись даже небольшого участка кишки пациент в дальнейшем сталкивается с различными проблемами, обусловленными, в первую очередь, изменениями в пищеварении. Это обстоятельство требует длительной реабилитации, изменения характера питания и образа жизни.

Больные, нуждающиеся в резекции кишечника, – преимущественно пожилые люди, у которых и атеросклероз кишечных сосудов, и опухоли встречаются значительно чаще, нежели у молодых лиц. Осложняют ситуацию сопутствующие заболевания сердца, легких, почек, при которых риск осложнений становится выше.

Самыми частыми причинами вмешательств на кишке становятся опухоли и мезентериальный тромбоз. В первом случае операция редко проводится экстренно, обычно при выявлении рака проводится необходимая подготовка к предстоящей операции, которая может включать в себя химиотерапию и облучение, поэтому от момента обнаружения патологии до вмешательства проходит некоторое время.

Мезентериальный тромбоз требует экстренного хирургического лечения, так как стремительно нарастающая ишемия и некроз кишечной стенки вызывают сильную интоксикацию, грозят перитонитом и гибелью больного. Времени на подготовку, да и на тщательную диагностику, практически нет, это сказывается и на конечном результате.

Инвагинация, когда один участок кишки внедряется в другой, приводя к непроходимости кишечника, узлообразование, врожденные пороки развития – сфера интереса детских абдоминальных хирургов, так как именно у детей эта патология встречается наиболее часто.

Таким образом, показаниями к резекции кишечника могут стать:

• Доброкачественные и злокачественные опухоли;
• Гангрена (некроз) кишечника;
• Кишечная непроходимость;
• Выраженная спаечная болезнь;
• Врожденные аномалии развития кишечника;
• Дивертикулит;
• Узлообразование («заворот»), инвагинация кишечника.

Помимо показаний, есть условия, препятствующие проведению операции:

1. Тяжелое состояние больного, предполагающее очень высокий операционный риск (при патологии органов дыхания, сердца, почек);
2. Терминальные состояния, когда операция уже нецелесообразна;
3. Кома и серьезные нарушения сознания;
4. Запущенные формы рака, с наличием метастазов, прорастанием карциномой соседних органов, что делает опухоль неоперабельной.

Подготовка к операции

Для достижения наилучшего восстановления после резекции кишечника важно как можно лучше подготовить орган к операции. При экстренной операции подготовка ограничивается минимумом обследований, во всех остальных случаях она проводится в максимальном объеме.

Помимо консультаций различных специалистов, анализов крови, мочи, ЭКГ, пациенту предстоит очистить кишечник в целях профилактики инфекционных осложнений. С этой целью за день до операции пациент принимает слабительные препараты, ему проводится очистительная клизма, питание – жидкое, исключающее бобовые, свежие овощи и фрукты из-за обилия клетчатки, выпечку, алкоголь.

Для подготовки кишечника могут быть использованы специальные растворы (фортранс), которые больной выпивает в объеме нескольких литров накануне вмешательства. Последний прием пищи возможен не позднее 12 часов перед операцией, от воды следует отказаться с полуночи.

Перед резекцией кишечника назначаются антибактериальные препараты для редупреждения инфекционных осложнений. Лечащего врача обязательно нужно поставить в известность обо всех принимаемых лекарствах. Нестероидные противовоспалительные средства, антикоагулянты, аспирин могут спровоцировать кровотечение, поэтому перед операцией их отменяют.

Техника резекции кишечника

Операция по резекции кишечника может быть проведена посредством лапаротомии или лапароскопии. В первом случае хирург делает продольный разрез брюшной стенки, операция проводится открытым способом. Преимущества лапаротомии – хороший обзор во время всех манипуляций, а также отсутствие необходимости в наличии дорогостоящего оборудования и обученного персонала.

При лапароскопии необходимы лишь несколько пункционных отверстий для введения лапароскопического инструментария. Лапароскопия имеет много преимуществ, но не всегда осуществима технически, а при некоторых заболеваниях безопаснее прибегнуть к лапаротомному доступу. Несомненным плюсом лапароскопии является не только отсутствие широкого разреза, но и более короткий реабилитационный период и скорейшее восстановление пациента после вмешательства.

После обработки операционного поля хирург делает продольный разрез передней брюшной стенки, осматривает полость живота изнутри и отыскивает измененный участок кишечника. Для изоляции фрагмента кишки, который будет удален, накладывают зажимы, затем отсекают пораженный участок. Сразу же после рассечения кишечной стенки необходимо удалить и часть ее брыжейки. В брыжейке проходят сосуды, питающие кишку, поэтому хирург их аккуратно перевязывает, а саму брыжейку иссекает в форме клина, обращенного вершиной к корню брыжейки.

Удаление кишечника производится в пределах здоровой ткани, максимально бережно, чтобы предупредить повреждение инструментами концов органа и не спровоцировать их некроз. Это важно для дальнейшего заживления послеоперационного шва на кишечнике. При удалении всей тонкой или толстой кишки говорят о тотальной резекции, субтотальная резекция подразумевает иссечение части одного из отделов.

субтотальная резекция толстого кишечника

Для снижения риска инфицирования содержимым кишечника в ходе операции ткани изолируются салфетками, тампонами, а хирурги практикуют смену инструментов при переходе от более «грязного» этапа к последующим.

После удаления пораженного участка перед врачом возникает сложная задача по наложению анастомоза (соединения) между концами кишечника. Кишка хоть и длинная, но не всегда ее можно растянуть на нужную длину, диаметр противоположных концов может отличаться, поэтому технические трудности при восстановлении целостности кишечника неизбежны. В части случаев это сделать невозможно, тогда пациенту накладывается выводное отверстие на стенку живота.

Типы соединений кишечника после резекции:

• Конец в конец – наиболее физиологичен и подразумевает соединение просветов таким образом, как они располагались до операции. Недостаток – возможное рубцевание;
• Бок в бок – противоположные концы кишки соединяют боковыми поверхностями;
• Бок в конец – применяется при соединении разных по анатомическим характеристикам отделов кишечника.

Если технически нет возможности восстановить движение кишечного содержимого максимально физиологично либо дистальному концу нужно дать время для восстановления, хирурги прибегают к наложению выводного отверстия на переднюю стенку живота. Оно может быть постоянным, при удалении значительных участков кишечника, и временным, для ускорения и облегчения регенерации оставшейся кишки.

Колостома представляет собой проксимальный (ближний) отрезок кишечника, выведенный и фиксированный к стенке живота, посредством которого эвакуируются каловые массы. Дистальный фрагмент ушивается наглухо. При временной колостоме через несколько месяцев проводят вторую операцию, при которой восстанавливают целостность органа одним из вышеописанных способов.

Резекция тонкой кишки наиболее часто производится по причине некроза. Магистральный тип кровоснабжения, когда кровь к органу идет по одному крупному сосуду, далее разветвляющемуся на более мелкие ветви, объясняет значительную протяженность гангрены. Так происходит при атеросклерозе верхней брыжеечной артерии, и хирург в этом случае вынужден иссекать большой фрагмент кишки.

При невозможности соединить концы тонкой кишки сразу же после резекции, на поверхность живота фиксируется илеостома для удаления каловых масс, которая либо остается навсегда, либо по прошествии нескольких месяцев удаляется с восстановлением непрерывного хода кишечника.

Резекция тонкого кишечника может быть проведена и лапароскопически, когда через проколы в живот вводят инструменты, нагнетают для лучшей обзорности углекислый газ, далее пережимают кишечник выше и ниже места повреждения, прошивают сосуды брыжейки и иссекают кишечник.

Резекция толстой кишки имеет некоторые особенности, а показана она чаще всего при новообразованиях. Таким пациентам удаляют всю, часть ободочной кишки либо ее половину (гемиколэктомия). Операция длится несколько часов и требует общего наркоза.

При открытом доступе хирург делает разрез около 25 см, осматривает толстую кишку, находит пораженный участок и удаляет его после перевязки сосудов брыжейки. После иссечения толстого кишечника накладывается один из видов соединения концов либо выводится колостома. Удаление слепой кишки называют цекэктомией, восходящей ободочной и половины поперечной или нисходящей ободочной с половиной поперечной – гемиколэктомия. Резекция сигмовидной кишки – сигмэктомия.

Операция по резекции толстой кишки завершается промыванием брюшной полости, послойным ушиванием тканей живота и установкой в его полость дренажных трубок для оттока отделяемого.

Лапароскопическая резекция при поражении толстой кишки возможна и имеет ряд преимуществ, но далеко не всегда осуществима ввиду тяжелого поражения органа. Нередко возникает необходимость прямо во время операции перейти от лапароскопии к открытому доступу.

Операции на прямой кишке отличаются от таковых на других отделах, что связано не только с особенностями строения и расположения органа (прочная фиксация в малом тазу, близость органов мочеполовой системы), но и с характером выполняемой функции (накопление каловых масс), которую вряд ли способна на себя взять другая часть толстой кишки.

Резекции прямой кишки технически сложны и дают гораздо больше осложнений и неблагоприятных исходов, нежели таковые на тонком или толстом отделах. Основная причина вмешательств – раковые опухоли.

Резекция прямой кишки при расположении заболевания в верхних двух третях органа дает возможность сохранить анальный сфинктер. При операции хирург иссекает часть кишки, перевязывает сосуды брыжейки и отсекает ее, а затем формирует соединение, максимально приближенное к анатомическому ходу терминального отдела кишечника – передняя резекция прямой кишки.

Опухоли нижнего отрезка ректума требуют удаления составляющих анального канала, включая сфинктер, поэтому такие резекции сопровождаются всевозможными пластиками, чтобы хоть как-то обеспечить выход кала наружу наиболее естественным путем. Наиболее радикальная и травматичная брюшно-промежностная экстирпация проводится все реже и показана тем больным, у которых поражена и кишка, и сфинктер, и ткани тазового дна. После удаления указанных образований единственной возможностью отвода кала становится постоянная колостома.

Сфинктеросохраняющие резекции осуществимы при отсутствии прорастания раковой ткани в анальный жом и позволяют сохранить физиологичный акт дефекации. Вмешательства на прямой кишке проводятся под общим наркозом, открытым способом, завершаются установкой дренажей в малый таз.

Даже при безупречной оперативной технике и соблюдении всех профилактических мер избежать осложнений при операциях на кишечнике проблематично. Содержимое этого органа несет в себе массу микроорганизмов, которые могут стать источником инфицирования. Среди наиболее частых негативных последствий после резекции кишечника отмечают:

1. Нагноение в области послеоперационных швов;
2. Кровотечение;
3. Перитонит вследствие несостоятельности швов;
4. Стеноз (сужение) участка кишки в зоне анастомоза;
5. Диспепсические расстройства.

Послеоперационный период

Восстановление после операции зависит от объема вмешательства, общего состояния пациента, соблюдения им рекомендаций врача. Помимо общепринятых мер по быстрейшему выздоровлению, включающих правильную гигиену послеоперационной раны, раннюю активизацию, первостепенное значение приобретает питание пациента, ведь с пищей сразу же «встретится» оперированный кишечник.

Характер питания отличается в ранние сроки после вмешательства и в дальнейшем, постепенно расширяется рацион от более щадящих продуктов к привычным для пациента. Конечно, раз и навсегда придется отказаться от маринадов, копчений, острых и обильно приправленных блюд, газированных напитков. Лучше исключить кофе, алкоголь, клетчатку.

В ранний послеоперационный период питание осуществляют до восьми раз в сутки, небольшими объемами, еда должна быть теплой (не горячей и не холодной), жидкой в первые двое суток, с третьих суток в рацион включают специальные смеси, содержащие белок, витамины, минералы. К концу первой недели пациент переходит на диету №1, то есть протертую пищу.

При тотальной или субтотальной резекции тонкой кишки больной лишается значительной части пищеварительной системы, которая осуществляет переваривание пищи, поэтому реабилитационный период может затянуться на 2-3 месяца. Первую неделю пациенту назначается парентеральное питание, затем две недели питание осуществляется с помощью специальных смесей, объем которых доводится до 2 литров.

Спустя примерно месяц диета включает мясной бульон, кисели и компоты, каши, суфле из нежирного мяса или рыбы. При хорошей переносимости питания в меню постепенно добавляются паровые блюда – мясные и рыбные котлеты, тефтели. Из овощей допускается употребление картофельных блюд, моркови, кабачков, от бобовых, капусты, свежих овощей стоит отказаться.

Постепенно расширяется меню и список разрешенных к употреблению продуктов, от протертой пищи переходят к мелко нарезанной. Реабилитация после операции на кишечнике продолжается 1-2 года, этот срок индивидуален. Понятно, что от многих лакомств и блюд придется отказаться совсем, и рацион уже не будет таким, как у большинства здоровых людей, но соблюдая все рекомендации врача пациент сможет добиться хорошего самочувствия и соответствия диеты потребностям организма.

Резекция кишечника обычно проводится бесплатно, в обычных хирургических стационарах. При опухолях лечением занимаются онкологи, а стоимость операции покрывается полисом ОМС. В экстренных случаях (при гангрене кишки, острой кишечной непроходимости) речь идет не об оплате, а о спасении жизни, поэтому такие операции также бесплатны.

С другой стороны, есть больные, которые хотят оплатить медицинскую помощь, доверить свое здоровье конкретному врачу в конкретной клинике. Оплатив лечение, пациент может рассчитывать на более качественные расходные материалы и используемое оборудование, которых может попросту не оказаться в обычной государственной больнице.

Стоимость резекции кишечника в среднем начинается от 25 тысяч рублей, достигая 45-50 тысяч и более в зависимости от сложности процедуры и используемых материалов. Лапароскопические операции стоят около 80 тысяч рублей, закрытие колостомы – 25-30 тысяч. В Москве пройти платную резекцию можно и за 100-200 тысяч рублей. Выбор за пациентом, от платежеспособности которого будет зависеть и конечная цена.

Отзывы пациентов, перенесших резекцию кишечника, очень разные. При удалении небольшого участка кишки самочувствие быстро приходит в норму, проблем с питанием обычно не возникает. Другие больные, которые были вынуждены долгие месяцы жить с колостомой и существенными ограничении в питании, отмечают существенный психологический дискомфорт в период реабилитации. В целом, при соблюдении всех рекомендаций врача после качественно проведенной операции результат лечения не вызывает негативных отзывов, ведь оно избавило от серьезной, подчас угрожающей жизни патологии.

Удаление кишечника (синонимы: резекция кишечника, колэктомия) – хирургическая операция, при которой производят удаление толстой кишки. В клинической практике колэктомия проводится только в крайних случаях. В статье мы разберем, как проводится передняя резекция прямой кишки, ход операции и другие виды оперативного вмешательства.

Толстая кишка

Показание к оперативному вмешательству

Толстая кишка представляет собой часть кишечника, которая соединяется с тонкой кишкой и заканчивается в анальном отверстии. Она имеет диаметр около 5 см, а длину – 2 метра. Толстая кишка делится на:

• Илеоцекальный клапан;
• Слепую кишку с червеобразным придатком;
• Восходящую ободочную, поперечную, нисходящую и сигмовидную кишки;
• Прямую кишку.

В дополнение к реабсорбции воды и электролитов данная кишка хранит стул до опорожнения и предотвращает попадание инфекции в кровь. В области толстой кишки чаще всего встречаются следующие заболевания: аппендицит (воспаление аппендикса), полипоз и рак.

Аппендицит

Аппендицит представляет собой воспаление аппендикса – червеобразного отростка слепой кишки. Типичные симптомы – абдоминалгия, лихорадка, рвота и потеря аппетита.

Острый аппендицит лечится оперативным вмешательством (аппендэктомией). В зависимости от тяжести состояния операция на кишке проводится открыто через разрез кожи в правом нижнем отделе живота, или методом лапароскопии. Страшным осложнением является перфорированный аппендицит, который приводит к прорыву воспаления в брюшную полость (перитониту).

Дивертикулит

При дивертикулите воспаляются выступы в стенке кишки (дивертикулы). Частое появление таких дивертикулов называется дивертикулезом.

Дивертикулит вызывает абдоминалгию с фебрильной температурой тела, тошнотой, рвотой, перитонитом, особенно при перфорации. При перфорации требуется провести срочную операцию. В особо тяжелых случаях сигмоидного дивертикулита с перфорацией и инфекцией брюшной полости может потребоваться установка временного искусственного кишечного выхода (стомы).

Выступы на кишках – дивертикулы

Новообразования кишечника

Полипы – доброкачественные новообразования слизистой оболочки кишечника размером от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров. Первоначально неоплазмы не вызывают дискомфорта, но способны развиваться в злокачественные опухоли (рак) в течение 5-10 лет. С помощью колоноскопии кишечник может быть тщательно исследован на наличие полипов. В ходе колоноскопии врач может удалить новообразования. В результате пациент избегает обширной инвазивной процедуры на кишечнике.

Новообразования кишок

Рак толстой кишки

Если развилась колоректальная карцинома, требуется удалить всю кишку, чтобы остановить прогрессирование болезни. Установка искусственного кишечного выхода обычно не требуется. На ранних стадиях колоректального рака применяются минимально-инвазивные методы удаления злокачественных новообразований.

Болезни прямой кишки (ПК)

В области ПК могут возникнуть различные заболевания, которые часто приводят к зуду, кровотечению, ощущению инородного тела и боли. Поскольку ПК легкодоступна, ее можно обследовать пальцем (ректальное исследование). Проводятся и дополнительные исследования, например, измерение давления сфинктера (анальманометрия), отражения (проктоскопия), методы визуализации (МРТ и КТ).

Эндоскопия кишки

Основные заболевания ПК:

• Геморрой (патологическое расширение геморроидальных вен);
• Анальные фистулы (воспалительная гангрена, возникающая из желез в анальном канале) и анальный абсцесс.

Травма

Перфорация кишечника – это неотложное состояние, которое требует немедленного хирургического вмешательства. Перфорация кишечника может возникать как осложнение колоноскопии и других процедур или быть результатом тупой травмы.

Перфорация кишечника не всегда требует проведения колэктомии. Если поражение достаточно мало, можно ограничиться консервативной терапией. Факторы, которые препятствуют медикаментозному лечению, включают сильно воспаленные ткани, фекальный перитонит, дистальную обструкцию, инородное тело или опухоль.

Травма кишки

Язвенный колит

Общая проктоэктомия – единственный метод лечения язвенного колита. Проктоэктомию назначают при неэффективности медикаментозного лечения или из-за невыносимых побочных эффектов лекарств. Кроме того, хирургическое лечение показано у пациентов с дисплазией или раком толстой кишки.

Хирургическое лечение облегчает симптомы и устраняет риск развития аденокарциномы толстой кишки.

Болезнь Крона

Болезнь Крона считается неизлечимой болезнью. Колэктомия не излечивает болезнь Крона, однако она помогает при рефрактерном колите Крона, стриктуре кишки или свищах, которые влияют на общее благополучие пациента. Крайне важно, чтобы как можно большая часть тонкой кишки осталась невредимой. Пациенты с болезнью Крона часто нуждаются в дополнительных операциях на более поздних этапах жизни.

Инфаркт кишечника

Кишечник питается от верхней брыжеечной артерии. Нарушения кровоснабжения толстой кишки приводит к ишемическому колиту, который может прогрессировать до инфаркта кишечника, если его не лечить.

Инфаркт кишки

Инфаркт может быть результатом окклюзионной эмболии в одной из артерий, которая поставляет кровь в кишечник. В некоторых случаях причиной инфаркта становится действие сосудосуживающих препаратов. Пораженная инфарктом кишка может быстро развиваться в перфорированную кишку. Таким образом, инфаркт кишечника или ишемия толстой кишки подлежат хирургической терапии.

Наследственный неполипозный колоректальный рак (ННКР)

ННКР является наследственным синдромом рака. У пациентов с ННКР не развивается столь же большое количество полипов, как у пациентов с полипозами, однако у них в 80% случаев появляется рак. Хирургическая резекция всей кишки – единственный окончательный способ профилактики рака кишки. Таким образом, пациенты с ННКР могут пройти профилактическую общую колэктомию или проктоэктомию.

Подготовка к операции

Периоперационные осложнения, вызванные резекцией кишки, включают раневую инфекцию, образование абсцесса таза, анастомозную утечку, кровотечение или повреждение других органов. Вероятность занесения инфекции на пораженный участок при хирургической операции составляет 6%, а при анастомозной утечке – 2%. Заболеваемость в литературе колеблется от 4% до 38%. Степень других осложнений составляет менее 2%.

Чтобы предотвратить осложнения, профилактические антибиотики следует вводить в течение 30 минут после разреза. Предлагаемые схемы антибиотиков для колэктомии:

• Цефазолин 1 или 2 г плюс метронидазол 500 мг;
• Эртапенем инъекции 1 г;
• Левофлоксацин 500 мг плюс метронидазол 500 мг (если у пациента аллергия на пенициллин).

Также рекомендуется принимать комбинированный антибактериальный препарат, состоящий из основания эритромицина и неомицина, в ночь перед операцией (по 1 г в 17:00, 18:00 и 21:00). Механическая подготовка кишечника используется для левых, сигмовидных и ректальных резекций.

Неомицин

Чтобы снизить риск заражения после операции, врачи орошают ПК разбавленным повидон-йодом перед выполнением левой или сигмовидной колэктомии, а также проктэктомии.

Чтобы предотвратить тромбоз глубоких вен (ТГВ), все пациенты должны иметь последовательные устройства сжатия и получать гепарин или низкомолекулярный гепарин (ЛМВ) подкожно в течение 2 часов после операции.

Этапы

Колэктомия – это хирургическая процедура, при которой все или часть толстой кишки подвергается резекции. Операция, которая включает удаление всего толстого кишечника, называется тотальной колэктомией. Если большую часть кишечника удаляется, процедура называется субтотальной (частичной) колэктомией. Если удаляется сегмент кишки, эту процедуру называют сегментной колэктомией, и она может быть помечена правой или левой колэктомией (или гемикоэктомией). Экстирпация прямой кишки – это полное удаление последней части кишечника при заболеваниях различной этиологии.

Послеоперационный период

Раны и стомы необходимо исследовать ежедневно. Следует контролировать как целостность стомы, так и выход жидкости из нее. Если выход воды из стомы превышает 2 л/сут, пациенту требуется назначить лоперамид. Большинство пациентов после операции страдает от обезвоживания. Потери жидкости и электролитов нужно компенсировать регидратационными жидкостями.

Антибиотики

Антибиотики можно прекратить принимать в течение 24 часов после операции, если во время процедуры не было обнаружено никаких инфекций. Антибактериальные препараты используют в качестве вспомогательного инструмента в период реабилитации. Лекарства данной группы не рекомендуется принимать длительное время.

Профилактика венозной тромбоэмболии

Если отсутствуют противопоказания, пациентам следует продолжать после операции принимать 5000 единиц гепарина подкожно три раза в день. Пациенты также должны носить компрессионные чулки.

Диета и другие мероприятия

Авторы считают, что назогастральная трубка не должна использоваться в послеоперационном периоде, и поэтому ее необходимо немедленно убрать в конце лечения. Однако, если развивается послеоперационный илеус, может потребоваться вставить назогастральную трубку. Назогастральная трубка не сокращает продолжительность послеоперационной непроходимости, но облегчает симптомы тошноты, рвоты и вздутия живота. Питание требуется проводить без трубки при отсутствии илеуса.

В день операции пациенту разрешается принимать небольшое количество жидкости. Количество употребляемых продуктов нужно увеличивать постепенно. Пациент должен сидеть на стуле при приеме пищи. Голову кровати поднимают на 30° или выше. Данные свидетельствуют о том, что облегчение метеоризма и спазмов достигается за счет приема симетикона и диметикона. Рекомендуется препараты принимать по отдельности.

Спирометрия

Как и при всех хирургических процедурах, стимулирующая спирометрия является ключом к предотвращению ателектаза и сопутствующей пневмонии. Спирометрия должна проводиться не реже 10 раз в час.

Преимущества операции

Колэктомия может выполняться либо лапароскопическими методами, либо через открытый абдоминальный разрез.

Преимущества лапароскопической хирургии заключаются в следующем:

• Более короткое пребывание в больнице;
• Быстрое возвращение к повседневной жизни;
• Низкая частота периоперационных осложнений (некроза тканей);
• Снижение образования спаек и, таким образом, снижение протекания кишечной непроходимости.

В ретроспективном когортном исследовании с участием 716 пациентов, которые подверглись резекции кишечника в Кливлендской клинике, лапароскопия значительно уменьшила частоту обструкции кишечника по сравнению с открытой процедурой.

Осложнения

Резекция является высокоэффективной процедурой. Средняя продолжительность пребывания пациентов в больнице составляет 4-5 дней. Конкретные результаты основаны на показаниях к операции. Например, частота рецидивов после дивертикулита составляет менее 5%. Частота рецидивов рака основана на конечной патологической стадии онкологии.

Результаты клинических исходов хирургической терапии и колоночной лапароскопической или открытой резекции показали, что лапароскопическая хирургия при карциноме так же эффективна, как открытая колэктомия. Клинические испытания также показали, что не существует значительного повышенного риска метастазов при проведении лапароскопии.

Исследователи обнаружили, что уровень осложнений, 5-летняя выживаемость и рецидивы являются одинаковыми в обеих группах. Лапароскопический подход является превосходным с точки зрения краткосрочного восстановления и сохранения лимфатических узлов.

Лапароскопия

Послеоперационный колит – воспалительный процесс, который возникает в сегментах кишечника после илеостомии или колостомии. Считается, что это связано с отсутствием контакта колоноцитов в отведенном сегменте с короткоцепочечными жирными кислотами. Большинство случаев диверсионного колита протекает бессимптомно и не требуют долгосрочного мониторинга. Появление колита не связано с повышенным риском развития рака. В редких случаях проводится симптоматическая терапия такого колита. Последствия после колэктомии незначительные.

Колоректальный рак

Если присутствует рак III стадии, врачи направляют пациента к медицинскому онкологу для адъювантной терапии. Пациенты со II стадией и специфическими особенностями тоже должны проходить послеоперационную химиотерапию.

Американское общество хирургов разработало практические рекомендации для наблюдения за пациентами с раком. Пациентов следует наблюдать через 2 недели и 6 недель после операции, и они должны получить инструкции о том, как правильно питаться.

Совет! Если после операции возникают проблемы с желудком, весом (похудение) или другие симптомы, требуется срочно обратиться к врачу.

Государственный Научный
Центр Колопроктологии

Ассоциация Колопроктологов
России

Справочник:

Контакты

Адрес:

123423, Москва,
ул. Саляма Адиля 2

Телефон для записи на прием к врачу поликлиники:

8 (499) 642-54-40
пн-пт с 9:00 до 19:00
сб с 9:00 до 15:00
воскресенье выходной

Телефон для записи на платные услуги в СРОЧНОМ порядке:

8 (916) 202 52 30

Телефон для записи онкологических больных на платную консультацию к проф. Е.Г Рыбакову и д.м.н. С.В. Чернышову:

Телефон для записи на амбулаторные исследования (регистратура):

8 (499) 642-54-41 доб. 2102, 2103
с 9:00 до 18:00

Приемный покой:

Схема проезда:

ЯЗВЕННЫЙ КОЛИТ

Язвенный колит — хроническое заболевание, характеризующееся иммунным воспалением слизистой оболочки и подслизистого слоя толстой кишки, сопровождающееся диареей с выделением крови, развитием местных и системных осложнений. Язвенный колит поражает только толстую кишку и никогда не распространяется на тонкую кишку.

Рис. 1. Слизистая толстой кишки в норме. Рис. 2. Язвенный колит. Минимальная активность.

Рис. 3. Язвенный колит. Тяжёлое поражение.

Не смотря на эффективность современной консервативной терапии, оперативные вмешательства при язвенном колите необходимы у 30-35% больных [Mclaughlin SD, 2008]. В отделе ежегодно оперируется более 100 больных с тяжёлыми формами язвенного колита. У 70% из них удаётся вернуть способность к дефекации через задний проход.

Показаниями к хирургическому лечению ЯК служат: кишечные осложнения ЯК (токсическая дилатация, перфорация кишки, кишечное кровотечение); неэффективность консервативной терапии (гормональная резистентность, неэффективность биологической терапии); невозможность её продолжения (гормональная зависимость, противопоказания для проведения биологической терапии), а также рак толстой кишки.

Рис 4. Препарат удалённой толстой кишки. Тяжёлая, гормонально — резистентная форма ЯК. Рис 5. Препарат удалённой толстой кишки. Тяжёлая, гормонально — зависимая форма ЯК, псевдополипоз.

Информация для пациента, у которого планируется хирургическое вмешательство по поводу ЯК.

Всякий раз, когда для лечения болезни необходима операция, возникают различные вопросы и проблемы, требующие решения. Понимание возможных вариантов хирургического лечения помогает выбрать операцию, которая является наиболее подходящей. Мы постараемся осветить основные вопросы, касающиеся хирургического вмешательства, выполняемого для лечения язвенного колита.

Когда ободочная и прямая кишка полностью удалены, формирование тонкокишечного резервуара позволяет смоделировать прямую кишку и вернуть пациента к обычному для него до болезни образу жизни и уровню социальной активности. При этом удаление всей ободочной и прямой кишки позволяет надёжно вылечить язвенный колит.

Откровенный разговор с хорошо информированным колопроктологом и гастроэнтерологом, а так же с пациентами, которым такая операция уже выполнена, позволит Вам принять решение. Мы рекомендуем Вам привести к врачу членов своей семьи, чтобы они могли задать вопросы относительно операции и перспектив жизни с тонкокишечным резервуаром.

Так же вы можете обратиться за консультацией к специалисту стоматерапевтической службы. Такие консультации позволяют во многом избежать трудностей в послеоперационном периоде или оказаться хорошо к ним подготовленным. Если пациенту потребовалось хирургическое вмешательство, хирурги и команда специально обученного персонала будут оказывать помощь на всех этапах лечения.

Каждому больному, которому планируется операция с формированием тонкокишечного резервуара по поводу язвенного колита, мы предлагаем поговорить с пациентами, которым такая операция уже была выполнена несколько лет назад. Оперирующий хирург или лечащий врач предоставит Вам номера телефонов. Все ранее оперированные пациенты заранее предупреждены о возможности таких консультаций. Таким образом, вы получаете возможность узнать о качестве и особенностях жизни с тонкокишечным резервуаром.

В чём опасность избегать операции, если врач сформулировал для Вас показания?

Показания для хирургического лечения язвенного колита возникают в случае резистентности — то есть неэффективности консервативной терапии. Важно, чтобы больной сам осознавал, что все резервы терапии исчерпаны. Для этого необходима беседа с врачом-гастроэнтерологом. Пациент должен понимать, что дальнейшее лечение может быть чревато развитием осложнений: массивного кровотечения, перфорации толстой кишки, после чего спасти жизнь больного очень трудно.

Однако больные с длительным, хроническим течением язвенного колита, много лет периодически или постоянно принимающие гормональные препараты, должны осознавать опасность развития как системных полиорганных осложнений на фоне длительного применения гормонов, иммунодепрессантов и цитостатиков, так и рака толстой кишки. Пациент должен знать, что рак толстой кишки на фоне ЯК развивается в 25 раз чаще, чем в общей популяции, а частота развития ближайших и отдалённых метастазов угрожающе высока.

Чем дольше анамнез язвенного колита у пациента, тем выше риск развития рака толстой кишки. При длительно, более 10 лет, существующем язвенном колите, необходимо ежегодное эндоскопическое обследование толстой кишки и выполнение множественных биопсий из разных её отделов, для выявления начальных признаков озлокачествления слизистой.

Какие варианты хирургического лечения существуют?

Вплоть до конца 1970-х годов основным хирургическим вариантом излечения от язвенного колита была колпроктэктомия — полное удаление всей толстой кишки с формированием постоянной илеостомы (рис).

А. колпроктэктомия с формированием постоянной илеостомы;

Самое большое преимущество этой процедуры в том, что она может быть выполнена одноэтапно. Это позволяет в максимально короткие сроки восстановить здоровье пациента, прекратить приём всех лекарств, в первую очередь — кортикостероидов. Основным недостатком этой операции является необходимость формирования постоянной илеостомы на передней брюшной стенке. Восстановление анальной дефекации становится невозможным.

Рис. 6. Сформированная постоянная илеостома после удаления толстой кишки.

Б. Колпроктэктомия с формированием тазового тонкокишечного резервуара;

В начале 80-х годов операция с формированием тазового тонкокишечного резервуара была внедрена, как альтернатива постоянной илеостоме у пациентов с удалённой толстой кишкой. Формирование резервуара позволяет восстановить анальную дефекацию и максимально реабилитировать больного.

Рис 7. Момент формирования анастомоза между тонкокишечным резервуаром и анальным каналом. Рис 8. Схема сформированного тонкокишечного резервуара, отключённого при помощи временной илеостомы.

Операция включает в себя удаление всей ободочной и прямой кишки, тем самым излечивая пациента от заболевания. Для формирования резервуара используется собственная тонкая кишка пациента. Конструирование резервуара выполняется из терминального отдела подвздошной кишки. Резервуар может быть фиксирован к самой верхней части анального сфинктера при помощи ручных швов или при помощи аппаратного циркулярного степплерного шва. Сохранение 1-2 см прямой кишки пациента позволяет достичь лучших функциональных результатов в отношении частоты стула, возможности удерживать кишечное содержимое, как в дневное, так и в ночное время, контролируемости дефекации.

В течение первого года после формирования резервуара увеличиваются промежутки времени между дефекациями.

Операция может выполняться в один, два или три этапа.

Одноэтапная операция: формирование тазового тонкокишечного резервуара иногда может выполняться в один этап. Это значит, удаление толстой кишки и формирование резервуара производятся в один этап, без выведения временной илеостомы. Пациент для выполнения такого вмешательства должен находиться в хорошем состоянии, без метаболических нарушений и без применения кортикостероидов, цитостатиков или иммунодепрессантов. Тем не менее, решение о проведении такой операции принимается хирургом, при информировании пациента о высоких рисках послеоперационных гнойно-септических осложнений.

Двухэтапная операция: выполняется для того, чтобы обеспечить заживление многочисленных швов в тонкокишечном резервуаре. Первый этап включает в себя удаление толстой кишки и формирование резервуара. Для создания наиболее благоприятных условий заживления швов резервуара и илео-анального анастомоза, формируется временная петлевая илеостома, отводящая кишечное содержимое. Как правило, петлевая илеостома закрывается в течение 2-3 месяцев после операции.

Трёхэтапная операция: является наиболее безопасной у пациента с активным воспалительным процессом, получающего высокие дозы стероидов, а так же в случае возникновения экстренных показаний к операции (кровотечение, перфорация, токсическая дилатация).

Большие дозы кортикостероидов могут отрицательно влиять на заживление ран, а так же являться причиной гнойно-септических осложнений в послеоперационном периоде. Удаление ободочной кишки и формирование одноствольной илеостомы (по Бруку), сопровождающееся сохранением прямой кишки, является наиболее безопасным объёмом операции для таких пациентов. Это позволяет пациенту восстановиться после тяжёлой атаки язвенного колита и, самое главное, отменить системное применение кортикостероидов. Формирование тонкокишечного резервуара у истощённого пациента может привести к развитию осложнений и значительному увеличению времени пребывания в стационаре.

Следующим, вторым этапом, после отмены кортикостероидов и ликвидации метаболических нарушений, выполняется удаление прямой кишки и формирование тонкокишечного резервуара.

Третий этап хирургического лечения — ликвидация илеостомы. Это более простая процедура и она требует непродолжительного пребывания в стационаре — от 5 до 8 дней. Многие пациенты предпочитают возвращаться к учёбе или работе между этапами хирургического лечения для того, чтобы максимально сократить период нетрудоспособности.

Какое качество жизни у больных, перенесших операцию по поводу ЯК с формированием тонкокишечного резервуара?

После ликвидации илеостомы и восстановления пассажа кишечного содержимого через задний проход, в первую неделю частота стула колеблется от 6 до 12 раз в сутки. Постепенно дистальные отделы тонкой кишки адаптируются к всасыванию большего объёма жидкости и частота стула уменьшается. Через 1 месяц после операции она сокращается до 4-8 раз в сутки. Одним из главных критериев хорошего качества жизни является способность пациента удерживать кишечное содержимое днём и ночью и опорожнять резервуар под собственным контролем, самостоятельно.

Е. Какова функция удерживания кишечного содержимого после операции?

В течение первых 7 дней после операции возможно подтекание кишечного содержимого в ночное время. Однако через 2 недели после операции функция мышц заднего прохода восстанавливается. В отдалённом послеоперационном периоде пациенты не отмечают эпизодов недержания кишечного содержимого. Разумеется, это возможно только в случае, если изначально показатели функции мышц заднего прохода находились в пределах нормы.

Одной из основных жалоб, предъявляемых пациентами до операции, является необходимость найти туалет моментально после возникновения позыва. По отзывам пациентов с тонкокишечным резервуаром, одно из преимуществ, полученных после операции, это возможность задерживать дефекацию после возникновения позыва на один час и более.

Как меняется питание пациента после операции?

В течение первого месяца желательно употребление мягкой пищи. Затем можно переходить на обычный рацион. Принимать пищу лучше 5-6 раз в день, небольшими порциями. Каждый новый продукт рекомендуется вводить в рацион отдельно, небольшими порциями. Желательно ограничивать продукты, вызывающие вздутие живота (орехи, цельное молоко).

Особенности режима жизни пациента после операции.

В течение недели после выписки нежелательно водить машину или гулять одному. В течение первых 2-3 месяцев необходимо избегать подъёма тяжестей более 10 кг и нагрузок на мышцы передней брюшной стенки. В дальнейшем пациент переходит на обычный режим жизни, который он вёл до момента заболевания язвенным колитом.

Есть ли необходимость приёма препаратов после операции?

До 50% больных в первые три месяца после операции принимают Лоперамид или Иммодиум. Однако в дальнейшем только 10-15% больных сохраняют постоянный приём этих препаратов для урежения частоты стула и увеличения его вязкости.

Чего необходимо опасаться после операции?

У части (около 5%) пациентов с тонкокишечным резервуаром в отдалённом послеоперационном периоде могут развиваться гнойно-септические осложнения, требующие формирования временной или постоянной илеостомы. Одним из признаков развития подобного рода осложнений являются ежедневные подъёмы температуры до 380 — 390С. В таком случае необходимо обратиться к врачу для обследования.

Что такое резервуит?

После операции у пациентов может развиваться воспалительный процесс, поражающий слизистую оболочку тонкокишечного резервуара — резервуит.

Резервуит возникает у 10-20% пациентов, проявляется учащением и разжижением стула, что чаще всего является следствием дисбактериоза. Лечение резервуита — консервативное, течение — благоприятное.

Необходимо ли приезжать для обследований и как часто?

Первый осмотр в клинике после ликвидации илеостомы и восстановления пассажа кишечного содержимого желательно провести через 3 месяца. Далее осмотр пациента в клинике осуществляется при возникновении необходимости, однако в течение первых пяти лет желательно обследоваться не реже одного раза в год.