Показания и противопоказания к аппендэктомии

Показания к операции.

Противопоказания.

Оборудование и инструменты.

Подготовка. Премедикация. Анестезия.

Расположение оборудования, персонала и больного.

Техника.

Ретроградный способ.

Результаты. Неудачи и осложнения.

Внедрение в клиническую практику операции лапароскопической аппендэктомии — особая глава эндоскопической хирургии, которая открыта К. Semm (1982) и J. Schrieber (1987). Первый "попутно" удалил червеобразный отросток при гинекологической операции, а потом при хроническом аппендиците, а второй — впервые выполнил при остром аппендиците.

Российские хирурги, в течение почти трех десятилетий применявшие неотложную лапароскопию при острых хирургических заболеваниях, решили многие вопросы эндоскопической диагностики и тактики лечения острого аппендицита. Более того, предпринимались попытки комбинированного способа его удаления, используя небольшой разрез, через который извлекался отросток с куполом слепой кишки с помощью зажима. Но эти факты не стали достоянием гласности, и эндоскопическому лечению острого аппендицита, столь тщательно обсуждавшемуся в кулуарах, не уделили достаточно внимания, так как, с одной стороны, при легких формах хирургическая операция не подвергалась ревизии из-за простоты и кратковременности, а при деструктивных формах, сопровождавшихся перитонитом, неукоснительно соблюдались принципы широкого доступа и тщательной санации брюшной полости.

У российских хирургов нашлись достойные преемники (К. Semm, Р. Gotz, У. Nowzaradan, W Geis , А. Pier), которые преодолели традиционное мышление, внедрили в клинику новый способ удаления червеобразного отростка и накопили большой опыт опера ций при хроническом и остром аппендиците.

Отраден факт, что некоторые наши хирурги-энтузиасты (Ю. И. Галлингер, А. Д. Тимошин, 1993; А. Ф. Дропов с соавт., 1994; В. И. Котлобовский с соавт., 1994; О. Э. Луцевич с соавт., 1994;

В. В. Стрижелецкий с соавт., 1994) быстро ликвидировали временную дистанцию и подтвердили возможность и перспективность эндоскопического лечения аппендицита, в т.ч. осложненного перитонитом, чем еще более усугубили контраст с противниками и колеблющимися.

Показания и противопоказания .

Лапароскопическая аппендэктомия показана при хроническом и остром аппендиците. Однако показания к операции лапароскопической аппепдэктомии при остром аппендиците необходимо рассматривать с клинической и эндоскопической позиций.

С клинической позиции можно, вести дискуссию о следующих ситуациях:

диагноз острого аппендицита не ясен и необходимо эндоскопическое его подтверждение; имеется клиническая картина сопутствующего перитонита и необходимость ревизии и санации брюшной полости. Первая ситуация пояснений не требует, вторая — тоже, если исходить из традиционной концепции (закона!), что только широкий хирургический доступ обеспечивает решение проблемы борьбы с перитонитом.

Но как раз в этом и произошло изменение традиционных взглядов хирургов, особенно в детской хирургии. Появилось мнение (В. И. Котлобовский с соавт., 1991; А. Ф. Дропов с соавт., 1993), что лапароскопическая технология обеспечивает тщательный операционный лаваж брюшной полости и неоднократные послеоперационные санации ее при динамической лапароскопии, т.е. были реализованы при гнойном перитоните разработки школ В. С. Савельева и В. М. Буянова 70-80-х гг., касавшиеся эндоскопического контроля за динамикой острых воспалительных изменений в органах (острый холецистит, травма) и лечения химического перитонита.

С позиции эндоскопической решаются несколько вопросов: есть ли аппендицит, можно ли технически произвести аппендэктомию, будет ли адекватной санация брюшной полости?

Лапароскопическая диагностика острого деструктивного аппендицита не представляет сложностей, за исключением ретроцекальной локализации отростка, при которой диагноз базируется на косвенных признаках. При так называемых "катаральных" аппендицитах в пользу аппендэктомии говорят несколько инструментальных симптомов — плотность и ригидность отростка.

Показания к аппендэктомии при лапароскопии W. Р. Geis с соавт. (1992) формулируют следующим образом:

1. острый аппендицит;

2. отсутствие острых воспалений в отростке и исключение других заболеваний при наличии болевого синдрома;

3. отсутствие выраженных воспалений в отростке при наличии хирургических (болезнь Крона) и гинекологических заболеваний (предупреждаются сомнения в выборе тактики лечения при последующих рецидивах).

При отсутствии острых воспалительных изменений в отростке и других органах, особенно у детей, аппен-дэктомия нецелесообразна. Динамическая лацароскопия (Г. И. Перминова, 1982) может решить диагностические и тактические проблемы.

Выделение общих противопоказаний, к которым относят агональное состояние, сердечно-сосудистые, легочные и т.д., вряд ли логично: в одних случаях операция просто нецелесообразна, в других — лапароскопически операцию можно выполнить, применяя технические усовершенствования (безгазовую лапароскопию и интенсивную подготовку больных).

Местные противопоказания, высказываемые многими авторами, можно объединить в следующие группы:

1. выраженные деструктивные изменения в брюшной полости, червеобразном отростке и слепой кишке (общий фибринозно-гнойный перитонит, перфорация основания отростка, абсцессы брыжейки, аппепдикулярпый инфильтрат и абсцесс);

2. атипическое расположение червеобразного отростка (ретроцекальное, ретроперитонеальное);

3. опухоли червеобразного отростка (карциноид, рак);

4. наличие сопутствующих заболеваний органов брюшной полости, требующих лечения.

Каждое из этих противопоказаний, естественно, относительно и определяется опытом врачей, технической оснащенностью и другими факторами.

Кроме стандартных инструментов, набор для проведения вмешательства зависит от предполагаемого способа операции и включает биполярные зажимы, клипаппликатор, сшивающие аппараты (Endo GIA- 30 о СТА — 30, Endopath) с набором кассет, иглодержатель, шовный эндоскопический материал, эндоскопическую петлю Roeder’а ( с интра- и экстракорпоральным формированием узла ) , дренажи.

Обезболивание при лапароскопической аппендэктомии может быть различным и зависит от состояния пациента, характера сопутствующих заболеваний, квалификации анестезиолога и т.д. Возможно выполнение вмешательства под местной анестезией в сочетании с нейролептанальгезией и перидуральной анестезией. Однако методом выбора является общее обезболивание с применением миорелаксантов. Это позволяет создать адекватный пневмоперитонеум, обеспечивает оптимальные условия для выполнения всех этапов операции и ревизии органов брюшной полости и предотвращает неприятные эмоциональные состояния больного.

Операционная бригада при выполнении операции аппендэктомии состоит из хирурга, ассистента и операционной сестры. Хирург и ассистент-оператор видеокамеры находятся слева от пациента, а видеостойка с монитором на противоположной стороне. Может быть выбрана позиция ассистента и справа от больного. Пациент находится на операционном столе в положении на спине со сведенными ногами, несколько опущенным головным концом и небольшим наклоном стола в левую сторону. Для более тщательного осмотра брюшной полости и ее санации в процессе операции возможны изменения положения стола и больного (перевод в положение Тренделенбурга, Фовлера, повороты на правый бок и т.д.).

Операция лапароскопической аппендэктомии включает следующие этапы:

1. создание пневмоперитонеума, введение оптики и ревизия органов брюшной полости;

2. санация брюшной полости;

3. мобилизация червеобразного отростка;

5. контрольная ревизия и завершение операции.

В связи с возможностью анте- и ретроградного способов аппендэктомии очередность этапов может меняться.

Операция выполняется из трех или четырех доступов . В области пупочной воронки выполняется небольшой (10 — 11 мм) кожный разрез, через который по стандартной методике с помощью иглы Вереща накладывается пневмоперитонеум и вводится первый 10 -мм троакар для лапароскопа. Последующее введение троакаров для инструментов осуществляется под контролем зрения и избирается индивидуально в зависимости от анатомических особенностей брюшной полости пациента. Кроме "умбиликального" в брюшную полость вводят еще два троакара: над лобком по средней линии ( 5 -мм троакар) и в правом подреберье по средне-ключичной линии ( 10 — 12 -мм троакар).

Такой выбор точек операционного доступа продиктован как удобством последующих манипуляций, так и необходимостью сохранения хорошего косметического эффекта операции. При необходимости можно менять место введения троакаров и их число (до 4 и даже 5).

После введения инструментов производится тщательная ревизия брюшной полости и определяются наличие и степень распространенности перитонита, характер расположения и форма червеобразного отростка, морфологические изменения брыжейки, основания отростка и купола слепой кишки, возможность его удаления эндоскопическим способом и технические особенности операции — способы мобилизации и пересечения.

Червеобразный отросток захватывается мягким зажимом за брыжейку, подтягивается кпереди и вниз и "вывешивается" для ревизии брыжейки. В зависимости от опыта хирурга, характера изменений брыжейки и наличия инструментов избирается способ ее пересечения — коагуляционпый, лигатурный, клипировапие и аппаратный .

Нет необходимости выделять и перевязывать отдельно ветви аппендикулярной артерии. Если жировая ткань в брыжейке и инфильтрация не выражены, видны артерия и ее ветви, то можно избрать любой из способов мобилизации и их комбинацию.

У основания отростка в брыжейке диссектором или ножницами создается небольшое отверстие, через которое проводится лигатура, и брыжейка перевязывается с помощью интра- или экстракорпоральной техники. В удобной ситуации (небольшая брыжейка, выражен магистральный сосуд) можно произвести лигирование брыжейки клипаппликатором. При широкой брыжейке и выраженных ветвях артерии можно последовательно их клиппировать и пересекать.

В тех случаях, когда артерия не имеет магистрального ствола, в брыжейке выражена жировая клетчатка и отмечается ее воспалительная инфильтрация, лучше использовать коагуляционный способ биполярным зажимом. Выполняется этот этап последовательно анте- и ретроградно в зависимости от особенностей экспозиции: коагулированная часть брыжейки пересекается ножницами и т.д.

Если обнаруживаются выраженный отек, инфильтрация и микроабсцессы (1), то брыжейку желательно пересекать с помощью сшивающего аппарата, накладывая его как можно проксимальнее.

Хорошим считается лазерный способ пересечения брыжейки, но при его использовании необходимо соблюдать особую осторожность. Им непросто управлять, и имеется опасность повреждения толстой кишки и других органов.

В отличие от открытой хирургии во время эндоскопической аппендэктомии нет необходимости при воспалительных изменениях брыжейки прибегать к значительной мобилизации отростка у купола кишки.

После мобилизации отростка определяется способ аппендэктомии, он может быть традиционным лигатурным и с применением сшивающих аппаратов. Применение последних показано, особенно при инфильтрации и перфорации основания отростка и тифлите, когда возможна краевая резекция купола слепой кишки.

Традиционно уже в эндоскопической хирургии на основание отростка накладываются две лигатуры рядом и, отступя 1 — 1,5 см, — третья. Способы и принципы лигирования общеизвестны. Удобно использовать готовые эндопетли, ускоряющие выполнение этого этапа.

Отсечение отростка производится ножницами с применением электрокоагуляции или высокоэнергетическим лазером. Достигаемая ими стерилизация линии пересечения червеобразного отростка позволяет отказаться от традиционного метода завершения аппендэктомии — перитонизации, погружения его культи в купол слепой кишки различными видами швов. Кстати, этот этап операции открытой аппендэктомии таит в себе известные опасности развития осложнений.

Червеобразный отросток удаляется из брюшной полости через 10-мм троакар. В случае выраженной деструкции отростка с целью профилактики инфицирования передней брюшной стенки в области прокола его необходимо извлекать в специальном пластиковом контейнере.

Некоторые хирурги, следуя традициям открытых вмешательств при остром аппендиците, погружают перевязанную одной лигатурой культю червеобразного отростка в купол слепой кишки дополнительным кисетным швом, сформированным ручным способом.

Одним из важнейших этапов лапароскопической аппендэктомии при деструктивном аппендиците, осложненном перитонитом, является адекватная санация брюшной полости. Использование лапароскопической техники позволяет хирургу тщательно осмотреть все отделы брюшной полости, удалить экссудат и фибринозные наложения, разделить рыхлые спаечные сращения (профилактика ранней спаечной непроходимости), промыть брюшную полость растворами антисептиков, а при необходимости и дренировать ее. При аппендикулярном распространенном перитоните применение дренажей далеко не всегда бывает эффективным, поэтому лапароскопическую санацию брюшной полости следует повторить через 12 — 24 часа, используя общеизвестные принципы динамической лапароскопии. Повторные санационные вмешательства должны проводиться ежедневно до полного стихания воспалительного процесса брюшины, прекращения экссудации и восстановления двигательной активности кишечника. При периаппендикулярном абсцессе удаление отростка производится по описанным методикам, а полость абсцесса тщательно санируется с оставлением дренажа.

Определенные трудности могут возникнуть в удалении ретроцекально ретроперитонеально расположенного отростка. В этом случае следует использовать метод ретроградного его удаления: первым этапом отросток отсекается от кишки, а дальнейшее его выделение из забрюшинной клетчатки производится тупым путем с использованием марлевого шарика-тупфера и монополярной электрокоагуляции.

Большинство авторов считают необходимым интраоперационное введение парентерально антибиотиков широкого спектра действия больным с деструктивным аппендицитом.

Лапароскопическую операцию закапчивают удалением газа и троакаров из брюшной полости, контролируя отсутствие кровотечения из проколов брюшной стенки через лапароскоп.

Анализируя и обобщая накопленный опыт операций, который у некоторых авторов (F.Gotz, 1994) превысил тысячу, можно отметить несколько преимуществ эндоскопического метода перед хирургическим: легкое течение послеоперационного периода, нс требующее у 80 — 90% пациентов применения обезболивающих средств; короткий (1-3 дня) период госпитализации и возвращения к трудовой деятельности, меньшее количество (1 — 4 %) послеоперационных осложнений и низкую летальность (0,5 — 0,7%).

Продолжительность операции лапароскопической аппендэктомии, но мере накопления опыта, уменьшается с 40 — 60 минут до 20 — 30.

Операцию лапароскопическую аппендэктомию удается выполнить у 95 — 98% больных. Причинами перехода к лапаротомии являются перитонит, атипическое расположение червеобразного отростка, периаппендикулярный инфильтрат и абсцесс, перфорация основания червеобразного отростка, развитие осложнений (кровотечений из брыжейки, повреждение органон).

Инфекционные осложнения брюшной полости (инфильтрат, абсцесс, продолжающийся перитонит) и передней брюшной стенки — основные проблемы послеоперационного периода, отмечающиеся чаще у больных с деструктивным аппендицитом. Их частота достигает 1,5 — 2,0%. Методом профилактики и лечения являются дренирование и динамическая лапароскопия с санацией брюшной полости, включающая несколько сеансов. При отсутствии опыта эндоскопического ведения больных в послеоперационном периоде показана лапаротомия.

Таким образом, операция лапароскопическая аппендэктомия, как никакая другая операция с использованием эндоскопических технологий, имеет большое значение для практического здравоохранения в связи с большой частотой острого аппендицита. В ряде клиник Европы (А. Pier, F.Gotz , 1993) она почти вытеснила традиционный подход к его лечению, и соотношение эндоскопических и хирургических опе раций составляет 17: 1.

В России уже давно подготовлены условия к применению лапароскопической аппендэктомии в неотложной хирургии, так как большинство лечебных учреждений широко используют лапароскопию в дифференциальной диагностике причин "острого живота" и накопили большой опыт решения тактических вопросов с ее помощью. Очень интересны в этом свете рассуждения некоторых зарубежных хирургов (W. Р. Geis, 1992), обосновывающих применение лапароскопического метода и повторяющих опыт российских хирургов. Они состоят в том, что лапароскопическая технология, обладающая широкими диагностическими и лечебными возможностями и небольшой травматичнстью, наиболее перспективна у женщин, у пациентов с типичным расположением отростка и нетипичной клиникой болезни; у стариков; у пациентов с особыми профессиями (спортсмены, актеры), у лиц, страдающих инфекционными заболеваниями и опасностью инфицирования медицинского персонала, применяющего острые режущие предметы.

Широкое внедрение лапароскопического метода лечения острого аппендицита снова поставило для решения вопрос о тактике при остром "катаральном" аппендиците. В тех случаях, когда визуальные данные неубедитель ные, а результаты инструментальной пальпации (плотность, ригидность отростка) — отрицательные, следует отказаться от проведения аппендэктомии, особенно у детей (А. Ф. Дронов с со-авт., 1993), произвести тщательную ревизию органов брюшной полости с целью диагностики других заболеваний, подвергнуть больного тщательному обследованию после лапароскопии.

Подобная тактика, к применению которой прибегают лишь немногие лечебные учреждения, открывает перспективы исключения диагностических и тактических ошибок, сокращения в 2 — 3 раза проведения напрасных аппен-дэктомий, профилактики послеоперационных осложнений, уменьшения материальных затрат и продолжительности лечения.

Большие лечебные возможности динамической лапароскопии позволят обезопасить больных с деструктивными формами аппендицита от развития тяжелых послеоперационных осложнений и расширить показания к применению лапароскопической аппендэктомии.

Итак, внедрение в практику операции лапароскопической аппендэктомии открывает новую главу в неотложной хирургии самого распространенного заболевания, каким является аппендицит.

Аппендэктомия – операция по удалению аппендикулярного отростка слепой кишки. Проводится при воспалении органа или его механическом повреждении. Считается одним из наиболее частых оперативных вмешательств в абдоминальной хирургии. Послеоперационная летальность составляет 0.4 %. «На столе» погибает не более 0.01 % больных. Как правило, это люди с запущенными и осложненными формами болезни. Современная хирургия стремится минимизировать травматизацию пациента в процессе аппендэктомии. Активно развиваются малоинвазивные лапароскопические, трансгастральные и трансвагинальные методики.

Виды оперативного удаления аппендикса

Оперативное удаление червеобразного отростка может производиться как классическим лапаротомическим доступом, так и с использованием малоинвазивных методик. Преимущество последних заключается в незначительной травматизации пациента, малом риске послеоперационных осложнений, коротком восстановительном периоде. Как правило, после лапароскопического удаления проблемного участка человек выписывается из стационара на 3-4-е сутки, возвращается к работе с незначительными ограничениями физического труда через 1 неделю. Восстановление после классической аппендэктомии занимает 7 дней в стационаре и около 1 месяца под амбулаторным наблюдением.

Лапаротомическое удаление аппендикса сегодня применяется в малых клиниках, не обладающих необходимым лапароскопическим оборудованием. Кроме того, операция используется для удаления чрезмерно гипертрофированного отростка при флегмонозной форме аппендицита. Лапароскопия является методикой выбора и используется практически во всех случаях катарального и гангренозного аппендицита. Методики трансгастральной и трансвагинальной аппендэктомии считаются экспериментальными и широко не используются.

Лапаротомическая аппендэктомия

Лапаротомическая аппендэктомия – открытая операция по удалению аппендикса. До недавнего времени проводилась под местным обезболиванием. Исключение составляли пациенты детского возраста. Сегодня от подобной практики отказались, так как нахождение пациента в сознании затрудняет работу врача, ограничивает возможности по расширению доступа и обсуждению клинической ситуации с коллегами. Кроме того, существует риск неадекватного поведения пациента, что также не способствует благополучному исходу операции. В современных клиниках операция проводится под эндотрахеальным наркозом. Наличие перитонита является показанием к внутривенному введению наркозных средств.

Классическим считается косой разрез по Мак-Берни:

1. После вскрытия брюшины в рану выводится купол слепой кишки с воспаленным аппендиксом.
2. В процессе выведения брыжейку отростка поэтапно пересекают от верхушки к основанию.
3. После выведения купола и отростка наружу вокруг аппендикса накладывают кисетный шов, отросток лигируют и отсекают.
4. Далее шов затягивают и увязывают, культю погружают в купол и фиксируют Z-образным швом.

При необходимости вмешательство может быть проведено в глубине брюшной полости, без выведения наружу купола слепой кишки. Подобные операции делают при фиксированном кишечнике или атипичном расположении пораженной зоны. После окончания основной части работы проводится ревизия брюшной полости. При необходимости ее осушают. Операцию оканчивают ушиванием раны наглухо или установкой дренажей (при наличии гнойного процесса).

Лапароскопическая аппендэктомия

При лапароскопической операции, как и при ее открытой разновидности, используется эндотрахеальный наркоз. Чтобы обеспечить рабочее пространство, в брюшную полость закачивается углекислый газ. Это необходимо, чтобы отодвинуть переднюю брюшную стенку от внутренних органов. Работу осуществляют через 3 троакара, введенных над пупком, лоном и в правом подреберье. Один из них используется для введения лапароскопа, два оставшихся – для инструментов.

Этапы лапароскопической аппендэктомии несколько отличаются от вышеописанных:

• Брыжейку аппендикса не перевязывают, а лигируют или коагулируют.
• Культю отростка не погружают в купол кишки, ограничиваясь коагуляцией.
• Перед отсечением на основание аппендикса накладывают клипсу, а не кисетный шов.

Удаление аппендицита лапароскопическим методом завершают ревизией брюшной полости, удалением инструментов и троакаров, выведением углекислого газа, наложением кожных швов на места введения медицинского оборудования.

Трансгастральная аппендэктомия

В разработке ученых находится несколько инновационных методик аппендэктомии, уже опробованных на практике. К ним относится трансгастральная разновидность операции, а также трансумбиликальная (через пупок) аппендэктомия, которую некоторые источники ошибочно относят к разновидности трансгастрального вмешательства. В первом случае удаление аппендицита производится через прокол стенки желудка, во втором – через прокол около пупка.

Во время разработки способа предпринимались попытки производить прокол непосредственно на пупке, чтобы минимизировать внешние последствия операции. Но это привело к росту септических осложнений.

Оба метода не получили широкого распространения по причине технической сложности и потребности в инструментах специальной формы и длины. Оборудование клиник подобным оснащением и обучение хирургов методу трансгастрального или трансумбиликального удаления отростка нецелесообразно. Кроме того, эти операции имеют широкий список противопоказаний. Использовать их можно не более, чем в 1/6 случаев.

Трансвагинальная аппендэктомия

Трансвагинальная аппендэктомия является разновидностью лапароскопического вмешательства. По понятным причинам, проводится только пациенткам женского пола. В ходе операции троакары вводят через проколы в заднем своде влагалища. Используется троакар диаметром 10 см для лапароскопа и 2 см для инструмента. Вмешательство проводят в положении Тренделенбурга, под общим эндотрахеальным наркозом, миорелаксацией и искусственной вентиляцией легких.

Этапы операции практически не отличаются от таковых при классической лапароскопической аппендэктомии. Трансвагинальный метод предпочтителен при удалении отростка женщинам и девушкам репродуктивного возраста. После вмешательства на теле не остается следов — шрам после аппендицита отсутствует, что позволяет избежать эстетических неудобств. В течение месяца после операции противопоказаны половые связи. Рассмотренный способ осуществим только при катаральном аппендиците без регионального перитонита.

Сколько длится операция по удалению аппендицита

Классическая лапаротомическая аппендэктомия без учета времени подготовки больного занимает около 40 минут. При необходимости расширения доступа и ревизии брюшной полости вмешательство может длиться по полутора часов. Перитонит, развивающийся при разрыве флегмонозно измененного аппендикса, требует 2-4 часа работы операционной бригады.

Лапароскопический метод занимает несколько большее время. Неосложненное вмешательство проходит на протяжении 40-60 минут. Это обусловлено необходимостью дополнительных манипуляций: наложения карбоксиперитониума, настройки видеоаппаратуры, введения троакаров. Увеличение времени работы происходит еще и за счет несколько большей технической сложности операции.

Трасвагинальные, трансумбиликальные, трансгастральные вмешательства могут требовать неопределенного количества времени. Это связано с технической сложностью, непривычным для хирурга положением инструментов, сложностью обеспечения доступа, необходимостью работы минимальным количеством инструментов. В среднем, подобные операции длятся 60-90 минут.

Возможные осложнения

К числу возможных осложнений после аппендэктомии относят ранние послеоперационные кровотечения, септические процессы, травматизацию окололежащих органов в процессе проведения операции, попадание кишечного содержимого в брюшную полость.

Послеоперационные осложнения развиваются при некачественной коагуляции сосудов. При этом у пациента возникают все признаки кровопотери:

• бледность;
• тахикардия;
• снижение АД;
• нарушение мыслительных способностей;
• утрата сознания.

Требуется ревизия раны с повторной коагуляцией. При необходимости – гемотрансфузия.

Септические процессы – результат несоблюдения правил асептики и антисептики, попадания в рану патогенной микрофлоры. При отсутствии в брюшной полости гнойного содержимого лечатся антибиотиками. Наличие гнойного выпота требует ревизии раны, промывания пораженного участка, установки дренажей.

Травматизация органов и тканей обычно выявляется непосредственно в процессе операции. Хирург производит обработку пореза, тщательный гемостаз, после чего дефект ушивается. При перфорации стенки кишки происходит попадание ее содержимого в полость живота. Подобное возможно и в послеоперационном периоде, при соскальзывании лигатуры с культи или несостоятельности внутренних швов. Необходима санация брюшной полости, установка дренажей, массивная антибиотикотерапия.

Аппендэктомия – распространенная полостная операция. Существует множество техник малоинвазивного удаления аппендикулярного отростка. Следует учитывать, что большинство из них применимо только к пациентам с катаральной формой болезни. Поэтому ранняя диагностика является залогом успешного малотравматичного вмешательства.

Червеобразный отросток отходит от слепой кишки в месте слияния трех тений, на 2-3 см ниже уровня впадения подвздошной кишки в слепую. Средняя длина его 8-10 см, однако, описаны случаи нахождения очень коротких и очень длинных (до 50 см) отростков. Локализация основания червеобразного отростка практически постоянна, и проецируется на переднюю брюшную стенку в точке McBurney – на границе наружной и средней третей линии, проведенной от пупка до передней верхней подвздошной ости. Свободный конец (верхушка) отростка может находится в различных положениях (рис. 1). Ретроцекальное расположение отростка наблюдается в 10-15% случаев, при этом в очень редких случаях отросток лежит не только позади слепой кишки, но и внебрюшинно (ретроперитонеальное положение отростка). Вариабельность расположения слепой кишки и самого аппендикса является одним из факторов, обуславливающих различную локализацию болей и многообразие вариантов клинической картины при развитии воспаления червеобразного отростка, а также возникающие иногда трудности его обнаружения во время операции.

Рис. 1. Различные локализации верхушки червеобразного отростка

Червеобразный отросток имеет собственную брыжеечку треугольной формы, направляющуюся к слепой кишке и конечному отделу подвздошной. Брыжейка содержит жировую ткань, сосуды, нервы и несколько мелких лимфатических сосудов. У основания червеобразного отростка имеются складки и карманы брюшины, которые способствуют в ряде случаев отграничению воспалительного процесса. Кровоснабжается червеобразный отросток от а. ileocolica через a. appendicularis, которая проходит в толще брыжейки отростка и может быть представлена одной или несколькими ветками. Венозный отток осуществляется по одноименным венами в верхнюю брыжеечную и далее в воротную вену. Кроме того, имеются тесные коллатеральные связи с нижней полой веной, а также с венами почек, правого мочеточника, забрюшинного пространства. Лимфатические сосуды начинаются в виде капилляров в слизистой оболчке червеобразного отростка. У основания крипт образуется первая капиллярная сеть, которая соединяется с более мощной подслизистой сетью. Последняя опутывает лимфатические фолликулы. Затем лимфатические сосуды, сливаясь и проникая через мышечную оболочку, дренируется в лимфатические узлы брыжейки, расположенные в области илеоцекального угла и далее — в общий ток лимфы из кишечника. Главными лимфатическими узлами червеобразного отростка являются две группы: аппендикулярные и илеоцекальные. Следует отметить, что имеются тесные связи лимфатических систем червеобразного отростка и других органов: слепой кишки, правой почки, двенадцатиперстной кишки, желудка. Существование столь разветвленных сосудистых связей делает понятной возможность различных путей распространения инфекции при остром аппендиците и развития гнойных осложнений, таких как восходящий тромбоз вен брыжейки, тромбофлебит воротной вены (пилефлебит), флегмона забрюшинной клетчатки, абсцессы печени и почек.

Иннервация червеобразного отростка осуществляется за счет ветвей верхнего брыжеечного сплетения и, частично, за счет нервов солнечного сплетения. Это объясняет широкое распространение и разнообразную локализацию болей в начале заболевания.

Стенка червеобразного отростка представлена серозной, мышечной и слизистой оболочками. Мышечная оболочка имеет два слоя: наружный — продольный, и внутренний — циркулярный. Важен в функциональном отношении подслизистый слой. Он пронизан крестообразно перекрещивающимися коллагеновыми и эластическими волокнами. Между ними располагаются множественные лимфатические фолликулы. У взрослых число фолликулов на 1 см 2 достигает 70-80, а общее их количество достигает 1200-1500 при диаметре фолликула 0.5 — 1.5 мм. Слизистая оболочка образует складки и крипты. В глубине крипт располагаются клетки Панета, а также клетки Кульчицкого продуцирующие серотонин. Эпителий слизистой оболочки однорядный призматический с большим числом бокаловидный клеток, вырабатывающих слизь.

Известные физиологические функции червеобразного отростка:

двигательная функция обеспечивается мышечным слоем. При ее недостаточности в просвете отростка происходит застой содержимого, образуются каловые камни, задерживаются инородные тела, гельминты.

секреторная функция обеспечивает продукцию слизи и некоторых ферментов.