Питание через гастростому в домашних условиях

• Пансионат для пожилых людей /
• Гастростома

Гастростома

Гастростома – это искусственно созданный ход в желудок через переднюю брюшную стенку, для кормления пациента, в случае если он не может принимать пищу через рот.

Наложение гастростомы относится к паллиативному типу оперативных вмешательств. По своей сути, такая операция является полумерой. Её целью является облегчение и улучшение качества жизни пациента, также она выступает в качестве временного решения при его подготовке к более сложным вмешательствам. Среди показаний к выполнению гастростомии выделяют:

• неоперабельные опухоли пищевода или кардиального отдела желудка
• послеожоговое сужение и изменение стенки пищевода
• нарушение функции глотания, вызванное заболеваниями центральной нервной системы, злокачественной опухолью или травмой головного мозга, тяжелым инсультом
  травма пищевода
• врожденная непроходимость пищевода
• наличие трахео-пищеводных или бронхо-пищеводных свищей

При этих заболеваниях, гастростома накладывается для различных целей: обеспечение питания, проведение бужирования пищевода через стому, предварительная подготовка пациента к операции на пищеводе.

Существует около 100 видов модификации гастростомии. Операция выполняется как открытым, так и эндоскопическим путем. Какой именно метод следует применять, определит врач, который будет выполнять данную процедуру, т.к. как для каждого типа операции есть свои показания. Плюсы и минусы каждого метода также значительно различаются.

Существуют ли риски при установке гастростомы?

К сожалению, да. Наложение гастростомы является оперативным вмешательством, и как при любой другой операции, осложнения возможны. После данной процедуры пациента может беспокоить боль в месте операции, возможно нагноение места стояния стомы, кровотечение, развитие перитонита, деформация тела желудка, воспаление кожных покровов вокруг выхода гастростомической трубки при истечении желудочного сока, грыжа передней брюшной стенки, выпадение трубки. Риск летального исхода при таком вмешательстве достаточно низкий.

Стоит добавить, что, несмотря на все риски, невыполнение гастростомии, при наличии прямых показаний к её проведению, может привести пациента к смерти из-за алиментарного истощения.

Гастростома: питание и уход в ранний послеоперационный период

После выполнения гастростомии, независимо от метода операции, в первые сутки трубка стомы держится в открытом состоянии, для контроля за секреторной и эвакуационной функцией желудка. Её конец, как правило, опускают в специальный сосуд-приемник. Процесс кормления обычно начинают на 2-е сутки после операции: каждые 3 часа в зонд вводят от 100 до 150 мл питательной смеси. На 6-7 сутки объем вводимой пищи доводят до стандартных значений, 300-500 мл с кратностью 5-6 раз. В случае если больной истощен, то питание можно начать в 1-е сутки после операции, растворы вводят с помощью капельницы со скоростью до 100 капель в минуту.

Как правильно осуществлять уход за гастростомой?

• Первые дни после операции объем движений должен быть минимальным, для адекватного заживления послеоперационной раны.
• Место, где установлена трубка, должно находиться в чистоте.
• Первые трое суток необходимо отказаться от приема душа, впервые 2 недели с момента операции, следует избегать попадания влаги на рану.
• Кожу вокруг стомы следует обрабатывать цинковой пастой 1 раз в сутки в течение 2-х недель
• В случае воспаления и отека кожных покровов вокруг гастростомы, на неё наносят мазь Левомеколь до 2-х раз в сутки.

Как правильно питаться через гастростому?

Готовый пищевой раствор вводят в стому двумя способами – через шприц или дозатор.

В первом случае, еду вводят порциями, или болюсно, со скоростью не более 30 мл в минуту. Общий объем смеси следует распределить в течение всего дня так, чтобы кратность кормления составила 5-6 процедур. В качестве примера: общий объем зондового питания составляет 1500 мл в сутки, при 5-ти кратном кормлении объем одной порции составит 300 мл.

Второй способ применяют в случае плохой переносимости пациентом болюсного метода введения. Скорость и минутный объем вводимой смеси сводится к минимуму и доставляется с помощью специальных дозаторов или капельниц.

В качестве альтернативы можно уменьшить скорость вводимой пищи, либо увеличить кратность при порционном методе питания.

Очень часто пациенты страдают сниженным чувством аппетита, либо испытывают отвращение к пище. При отсутствии противопоказаний и технической возможности, больному можно давать пережевывать обычную пищу, после этого он её выплевывает в воронку, куда она уже поступает вместе с питательной смесью. Здесь следует учитывать вкусы пациента и предлагать такие блюда, которые будут стимулировать его аппетит. Также такой метод кормления доставит ему моральное удовлетворение от получаемой пищи.

В случае, когда пациент принимает таблетированные лекарства, стоит найти их альтернативу в жидкой форме. Если такой возможности нет, то такой препарат измельчают и вводят в трубку, предварительно смешав его с теплой водой.

Что следует знать родственникам?

Любое оперативное вмешательство, которое накладывает ограничения на прежний образ жизни, отрицательным образом сказывается и на душевном настроении пациента. Стоит помнить, что с такими людьми надо иметь повышенный запас терпения и чутко относится к их нуждам, а иногда и просто потакать капризам. Следует внимательно следить за состоянием гастростомы и выполнять все необходимые гигиенические процедуры. А самое главное – соблюдать нужный режим питания и выполнять его правильно.

Куда можно обратиться за помощью?

Как правило, немалая доля пациентов с гастростомой – это люди истощенные своей болезнью, и сил для самостоятельного ухода хватает далеко не всем. В качестве альтернативы можно нанять сиделку для постоянного ухода, однако, не все они обладают медицинским образованием, такая услуга не всегда дешева, да и осуществлять надлежащий уход за гастростомой в домашних условиях вызывает затруднения.

Хорошим вариантом в данном случае выступают дома для престарелых людей. В таких учреждениях, как правило, работают квалифицированные доктора и специально обученный средний и младший медицинский персонал. В стенах дома для престарелых за пациентом будет осуществляться постоянное наблюдение. Кормление будет выполняться согласно расписанию, больной будет в чистоте и уюте. А теплая и дружелюбная атмосфера поддержит его моральные и физические силы, настроив на борьбу с заболеванием и скорейшее выздоровление.

Автор: Аверина Олеся Валерьевна, к.м.н., врач-патолог, преподаватель кафедры паталогической анатомии и патологической физиологии

Гастростомия – это операция по созданию искуственного входа в желудок. Гастростома – это отверстие в стенке желудка, сообщающееся с внешней средой, накладываемое для кормления пациента в случаях, когда кормление естественным путем невозможно. Гастростома может быть временной и постоянной.

В каких случаях накладывается гастростома?

Наложение гастростомы показано при следующих состояниях:

1. Постоянная гастростома:

• Неоперабельная опухоль глотки или пищевода.
• Опухоль средостения, сдавливающая пищевод.
• Опухоль входного отдела желудка.
• Рубцовые сужения пищевода, не поддающиеся бужированию.
• Пациенты с поражением нервной системы, у которых нарушен глотательный рефлекс (пациенты с инсультом, миастенией, боковым амиотрофическим склерозом, опухолями головного мозга).

Постоянная гастростома может обеспечить пациенту почти полноценное энтеральное питание, причем на долгое время. Ее можно отнести к паллиативным операциям – она продлевает человеку жизнь, при этом не устраняя основную проблему. Качество жизни, конечно, ухудшается, но в основном не из-за наличия гастростомы, а из-за основного заболевания.

2. Временная гастростома:

• Ранения грудной клетки с повреждением пищевода.
• Тяжелые челюстно-лицевые травмы.
• Пищеводно-трахеальный или пищеводно-бронхиальный свищ.
• Ожоги пищевода на время заживления и восстановления проходимости.
• В некоторых случаях после обширных операций на брюшной полости (резекция желудка, ликвидация острой кишечной непроходимости) для декомпрессии и аспирации желудочного содержимого.
• На период подготовки к операциям на пищеводе или желудке у сильно истощенных пациентов, если очевидно, что этот период будет достаточно долгим.

Временная гастростомия позволяет обеспечить полноценное питание на период временной невозможности естественного приема пищи. Временная гастростома формируется таким образом, чтобы ее можно было удалить в дальнейшем без повторной обширной операции.

Виды гастростомии

На сегодняшний день существует около 100 различных методов наложения гастростомы. Основная суть операции – это формирование свища, соединяющего полость желудка с окружающей средой.

Операции, когда отверстие в желудке просто подшивали к коже, как при колостоме, ушли в прошлое. Основной их недостаток: содержимое желудка постоянно выливалось наружу.

Необходимо сформировать тоннель, который и будет служить свищем. Желательно также создать некоторое подобие клапанов по ходу свища. В этот тоннель вставляется трубка диаметром около 8 мм из ПВХ или резины. Трубка вводится в отверстие свища для каждого кормления, или же она закладывается сразу во время формирования гастростомы и находится там постоянно.

Гастростомический свищ в различных методиках может быть сформирован из стенок желудка, выкроен из лоскутов стенки желудка, из кожного лоскута, или же для этих целей может быть использован участок тонкой кишки.

Наиболее распространены на настоящее время виды гастростомии – это гастростомия по Витцелю, по Штамму-Кадеру, а также по Топроверу.

Подготовка к операции гастростомии

Гастростомия – это паллиативная операция, проводимая по жизненным показаниям. Основной контингент пациентов – это ослабленные истощенные онкологические больные. Можно сказать, что единственное противопоказание для нее – это агональное состояние.

В остальных случаях при недостаточно компенсированном состоянии проводится предоперационная подготовка:

1. Восполняются потери жидкости при гиповолемии. Для этого внутривенно вливаются физиологический раствор и 5% раствор глюкозы. Контроль проводится по уровню центрального венозного давления, диуреза, уровню гематокрита.
2. Коррекция электролитных нарушений под контролем анализа основных электролитов плазмы.
3. Восполнение дефицита белка путем парентерального питания (переливание белковых гидролизатов, растворов аминокислот, плазмы) или энтеральное питание через назогастральный зонд.
4. При анемии возможно переливание крови или эритроцитарной массы.
5. Максимально возможная компенсация функции сердца и дыхательной функции.
6. Лапароцентез при асците.
7. Психологическая подготовка пациента: он должен ясно представлять себе дальнейшую жизнь с гастростомой и не бояться этого. В некоторых случаях пациенты отказываются от такой операции из-за недостаточной информации об этом.
8. Если пищевод проходим для назогастрального зонда, непосредственно перед операцией проводится аспирация желудочного содержимого и промывание желудка.

Гастростомия может быть самостоятельной операцией или же частью другой обширной операции.

Гастростомия по Витцелю

На сегодняшний день наиболее часто применяемой является гастростомия по Витцелю:

• Обычно проводится под общей анестезией. У очень ослабленных пациентов допускается проведение под местной инфильтрационной анестезией.
• Положение – на спине, с несколько опущенным ножным концом. Это нужно для того, чтобы обычно поджатый у таких пациентов желудок опустился ниже реберной дуги.

гастростомия по Витцелю

Разрез – слева по середине прямой мышцы живота вниз длиной 4-5 см.

Послойно рассекаются кожа, мышца, апоневроз, брюшина.

Стенка желудка выводится в рану.

По средней оси ее в косовосходящем направлении укладывается трубка. Конец трубки должен проецироваться на воздушный пузырь в кардиальном отделе.

Трубка обшивается сверху серозно-мышечными швами на длину 5-7 см. Для этих целей может быть применен и сшивающий аппарат. Складки серозной оболочки над трубкой должны быть сомкнуты до полного соприкосновения краев. Таким образом, формируется тоннель.

Вокруг конца трубки накладывается кисетный шов (круговой). Внутри него производится прокол стенки желудка, трубка через этот прокол погружается внутрь. Кисетный шов затягивается. Поверх него накладывается еще несколько швов для закрепления.

Париетальную брюшину в области погруженной трубки подшивают по кругу к желудку. Остальную часть сшивают непрерывным швом. Создается герметичность брюшной полости.

Гастропексия – желудок без всякого натяжения подшивается к брюшной стенке несколькими швами.

Наружный конец трубки выводится или через основной разрез или (чаще) чуть в стороне от него, для этого делают отдельный прокол.

Рана послойно ушивается.

Выведенная наружу трубка пережимается зажимом или закрывается специальной пробкой.

Видео: пример проведения гастростомии по Витцелю (на кролике)

Гастростомия по Штамму-Кадеру

Принцип операции – также создание тоннеля для трубки из стенок желудка, но в данном случае он получается не косовосходящим, а перпендикулярным стенке желудка.

1. Разрез аналогичен первому методу.
2. Передняя стенка желудка вытягивается держалками по типу конуса. На вытянутой части накладывается три кисетных шва, на расстоянии 2 см друг от друга, нити при этом не затягиваются.
3. На верхушке конуса производится небольшой разрез, вставляется трубка. Затягивается сначала первый шов, трубка инвагинируется внутрь, затем поочередно затягивается второй и третий швы. Получается прямой канал, образованный внутри серозной оболочкой желудка с находящейся в нем резиновой трубкой.
4. Желудок подшивают к брюшной стенке.
5. Рану слой за слоем ушивают, оставляя конец трубки снаружи.

Оба этих метода больше подходят для наложения временной гастростомы. Гастростомический канал выстлан изнутри серозной оболочкой, которая способна спаиваться, если трубку извлечь.

Если необходимость в гастростоме отпадает, трубка извлекается без повторной операции, свищевое отверстие постепенно заживает самостоятельно. Однако это преимущество становится недостатком в другой ситуации: если трубка случайно выпадает из канала, вставить ее на место будет затруднительно.

Гастростомия по Топроверу

Это уже метод наложения постоянной гастростомы:

• Левосторонний трансректальный доступ.
• В операционную рану вытягивается конус из передней стенки желудка.
• Так же, как и при методике по Кадеру, на него накладывается три этажа кисетных швов.
• На верхушке конуса делается отверстие, внутрь вставляется резиновая трубка. Кисетные швы затягиваются. После послойного ушивания раны трубка извлекается, края отверстия желудка подшивают к коже.
• В результате такой операции получается губовидный свищ с гофрированными стенками, сформированными не из серозной, а из слизистой оболочки желудка. Эти складки препятствуют вытеканию содержимого желудка наружу. В получившееся отверстие при каждом кормлении вставляется трубка, после кормления она извлекается.

гастростомия по Топроверу

Такая гастростома самостоятельно не заживет. Если возникнет необходимость ее ликвидировать, придется делать повторную операцию.

Видео: пример установки постоянной гастростомы

Эндоскопическая гастростомия

Существует методика чрезкожной эндоскопической гастростомии. Основное условие для этого – проходимость пищевода, чтобы можно было ввести эндоскопическую трубку. Это вмешательство не требует общей анестезии и с первого взгляда достаточно простое: гастростомическая трубка вводится через маленький прокол брюшной стенки.

Однако эта операция достаточно сложна для хирургов, требует отточенных навыков. Проводится двумя хирургами.

1. Через пищевод в желудок вводится эндоскоп. Под визуальным контролем врач выбирает участок на передней стенке желудка, наиболее подходящий для прокола и упирается в него концом эндоскопа.
2. Другой хирург с наружной стороны находит это место, прощупывая брюшную стенку. Для лучшей визуализации в операционной выключают освещение, чтобы освещенный конец эндоскопа просвечивался.
3. Проводится местная анестезия раствором новокаина или лидокаина.
4. С наружной стороны брюшная стенка и стенка желудка прокалывается троакаром, в его просвет вводится проводник (нить). С помощью эндоскопа нить захватывается и выводится через рот.
5. К концу нити прикрепляется гастростомическая трубка.
6. По ходу проводника трубка вводится в желудок.
7. С помощью эндоскопа проверяется правильность ее установки.
8. Трубка фиксируется.

Видео: описание установки гастростомы под эндоскопическим контролем

Сразу после операции

Сразу после установки гастростомы в течение суток продолжается еще парентеральное питание. На следующие сутки вводится небольшое количество физраствора шприцем для промывания и проверки проходимости трубки.

В первые-вторые сутки пациенту вводятся небольшими порциями (по 50-100 мл) раствор глюкозы, физраствор, несладкие отвары из сухофруктов. Объем жидкости не должен превышать 1 л в сутки.

При нормальной проходимости, отсутствии регургитации на третий день можно ввести разбавленный мясной бульон (300 – 500 мл).

В течение первой недели желательно введение пищи с помощью шприца, очень медленно.

Если никаких жалоб нет, можно добавлять в рацион жидкие протертые каши на воде. Кашу вводить порциями не более 70 мл за один раз. Общий объем за сутки – 400-500 мл. При этом продолжается введение компота, светлого чая без сахара и бульона.

Постепенно объем пищи доводится до 1500 мл к концу недели, количество разовой порции также постепенно возрастает (до 180 мл).

В течение недели после гастростомии не нужно принимать душ или ванну.

Гастростомическая трубка при постоянной гастростоме не извлекается до полного заживления раны.

Питание через гастростому

К периоду выписки (10-14 дней после операции) объем питания доводится до 2 л в сутки, количество кормлений сокращается, пища вводится с помощью воронки, присоединяемой к наружному концу трубки. Пациент обучается это делать самостоятельно или с помощью родственников.

питание через гастростому

Продукты, которые могут быть введены через гастростому: протертые супы, каши, мясные и рыбные бульоны, молоко, кефир, йогурт, фруктовые и овощные пюре, сырое яйцо, чай, компот, кисели.

Пища должна быть теплой, не горячей и не холодной.

Выпускаются также специальные смеси для энтерального питания, сбалансированные по составу питательных веществ и обогащенные витаминами и микроэлементами.

После адаптации обычно требуется 5-6 кормлений в сутки, объем одной порции 300 – 400 мл. Это так называемое болюсное питание.

Иногда болюсное питание переносится плохо, особенно тяжелыми лежачими пациентами. Тогда назначается непрерывное питание: пищевая смесь вводится медленно непрерывно с помощью специального дозатора или помпы.

Перед и после каждого кормления трубку необходимо промывать физраствором или обычной негазированной водой с помощью шприца.

Если установлена постоянная трубка, после кормления она пережимается или закрывается специальной пробкой. Конец трубки обычно прикрепляется к коже лейкопластырем или используется другой метод фиксации (поясом).

Если пациент может жевать, ему можно дать пережевать небольшую порцию пищи для получения вкусовых ощущений и усиления секреции желудка. После пережевывания пища выплевывается.

При появлении мацерации (мокнутия) кожи вокруг свища, она обрабатывается антисептиками, наносится цинковая или другая мазь, накладывается стерильная салфетка.

Строение современной гастростомической трубки

Существует множество разновидностей гастростомических трубок. Основные компоненты, из которых должна состоять трубка для удобства ее применения:

• Сама трубка.
• Внутренний фиксирующий блок (обычно это небольшой баллончик, наполняемый жидкостью через отдельный портал на наружном конце трубки).
• Наружное фиксирующее устройство.
• Антирефлюксный клапан.
• Зажим.
• Пробка.

Существуют виды гастростом для активных пациентов – они практически незаметны на теле и никак не ограничивают нормальную физическую активность.

Гастростомические трубки достаточно дорогие (минимальная цена начинается от 50 евро). Поэтому при отсутствии специального устройства в качестве гастростомы возможно установление обычного катетера Фолея, который устроен по тому же принципу.

Плюсы и минусы установления гастростомы

Гастростома позволяет продлить жизнь пациенту. Альтернативой гастростоме является питание через назогастральный зонд. Он может быть установлен у тяжелых больных с той же целью – обеспечение питания. Однако этот метод имеет свои недостатки:

1. Не может быть установлен при полной непроходимости пищевода.
2. При длительном нахождении зонда возможны осложнения: аспирационная пневмония, пролежни пищевода, инфекционные осложнения в области носоглотки.
3. Причиняет намного больше неудобств.

Гастростомия также не лишена недостатков, при длительном существовании гастростомы возможны осложнения:

• Инфицирование брюшной полости.
• Инфицирование кожи вокруг стомы.
• Прорезывание кисетных швов.
• Кровотечения.

Однако при правильном уходе функционирование гастростомы все же намного удобнее зондового питания.

Видео: лекция по гастростомии

Оснащение. Стерильные: зонд для питания через гастростому, шприц Жане или воронка, перевязочный материал, почкообразный лоток, зажим, шпатель, пинцет, 70% этиловый спирт, другие: лейкопластырь, подогреваемая жидкая пища, цинковая мазь или паста Лaccapa.

Кормление пациента и уход за гастростомой к формированию канала

1. Кормление пациента начинается со вторых суток.

2. На чистые руки наденьте резиновые перчатки.

3. Снимите зажим с трубки.

4. На конец трубки подключите воронку или цилиндр шприца Жане и вливайте жидкую пищу по назначению врача.

5. Еду вводите подогретую, небольшими порциями (150-200 мл) 5 – 6 раз в сутки. Объем пищи постепенно увеличивайте до 450-500 мл, а количество вводов уменьшайте до 3-4 раз.

6. После кормления пациента влейте небольшое количество воды для промывки трубки, резиновую трубку перекройте зажимом для предотвращения вытекания желудочного содержимого.

7. Кожу вокруг гастростомы просушите стерильной салфеткой, смажьте цинковой мазью или пастой Лaccapa для предотвращения раздражения кожи и наложите стерильную сухую повязку.

8. Зафиксируйте повязку полосками лейкопластыря, местоположение которых каждый раз меняйте с целью профилактики раздражения кожи.

Примечание. Постоянно следите, чтобы в ближайшие дни после операции, когда еще не сформировался канал, трубка не выпала. При выпадении трубки немедленно сообщите врачу, самостоятельно вводить ее категорически запрещено.

25. Кормление больного через зонд

Оснащение. Стерильные: желудочный зонд диаметром 3-5 мм, зажим, шприц Жане, глицерин, резиновые перчатки, другие: смесь для питания, теплая вода, полотенце, бинт или салфетка. Пациент лежит на спине, под голову подложена подушка.

1. Чисто вымытыми руками в резиновых стерильных перчатках возьмите тонкий стерильный зонд, закругленный конец смажьте глицерином, на другой конец наложите зажим.

2. Зонд введите через носовой ход, просовывая его постепенно вдоль внутренней стенки, наклоняя при этом немного назад голову пациента.

3. Когда 15-17 см зонда войдет в носовую часть глотки, голову пациента наклоните немного вперед.

4. Указательный палец одной руки обмотайте бинтом или салфеткой, введите в рот, нащупайте конец зонда, слегка прижмите его к задней стенке глотки, а второй рукой проведите зонд дальше в пищевод, выньте палец.

5. Проведите зонд в желудок до отметки 55 см (или предварительно отметьте на зонде расстояние от резцов до пупка). Снимите зажим. К внешнему зонду подключите цилиндр шприца Жане (можно воронку)

Примечание. Если невозможно ввести зонд через носовые ходы, введите его через рот, используя ларингоскоп.

1. Постепенно небольшими порциями (не более глотка) вылейте постепенно в цилиндр шприца подогретую подготовленную жидкую пищу.

2. В конце кормления влейте через зонд чистую воду с тем, чтобы промыть зонд, наложите зажим на конец зонда и отсоедините шприц.

3. Продезинфицируйте использованное оснащение.

4. Вымойте и высушите руки.

5. Сделайте запись о проделанной процедуре.

Примечание. Если зонд попал вместо пищевода в трахею, то у пациента при сознательном состоянии начнется кашель, в бессознательном – появится цианоз и одышка. В случае, когда пациент длительное время нуждается кормление через зонд, то его фиксируют к крылу носа или лица лигатурой с помощью иглы и иглодержателя с тем, чтобы пациент его не вытянул. Организм пациента должен постепенно привыкнуть к потреблению пищи через зонд, поэтому в первый день дают приблизительно 50% суточной нормы энергетической ценности, в последующие 2-3 дня количество смеси постепенно увеличивают, а с 4-х суток вводят весь объем питания. В некоторых случаях кормления тяжелобольных через зонд осуществляют с помощью систем для введенияинфузионных растворов. Количество капель – 60-80 за 1 мин.