Особенности течения холецистита у беременных

По медицинской статистике, у 3% будущих мам возникает острый холецистит или обостряется хроническая форма заболевания. Чаще всего болезнь диагностируют на 2 и 3 триместре.

Недуг характеризуется воспалением стенок желчного пузыря (ЖП). Патология развивается на фоне заболеваний пищеварительных органов, неправильного питания. Воспаление ЖП проявляется токсикозом, симптомы которого становятся более выраженными после употребления вредной пищи. Эта патология может негативно повлиять на развитие плода, поэтому нужно провести грамотное лечение.

Причины

Холецистит при беременности возникает по разным причинам.

Холецистит у беременных провоцируют следующие факторы:

• Хроническая форма воспаления желчного в прошлом. Эта форма недуга протекает волнообразно: периоды ремиссии (ослабление симптомов) сменяются обострением, когда наблюдаются выраженные признаки. Обострение хронической формы болезни диагностируют у половины будущих мам, если она присутствует в анамнезе.
• Сдавливание ЖП маткой. Во время беременности матка постепенно увеличивается, а на 3 триместре она поднимается, сжимая пищеварительные органы (в том числе желчный пузырь). В последние месяцы беременности часто развивается калькулёзный холецистит (желчнокаменная болезнь).
• Сахарный диабет. У будущих мам часто диагностируют эту болезнь. На фоне патологического процесса происходит нарушение обмена многих веществ, в том числе и желчных пигментов. Тогда повышается вероятность холецистита с хроническим течением.
• Неправильное питание. Когда мама употребляет большое количество вредной пищи или голодает, то риск развития хронического воспаления ЖП или желчнокаменной болезни увеличивается.

Кроме того, холецистит может развиться на фоне инфекционных заболеваний органов брюшного пространства. Это возможно при нарушении функциональности ЖП, сфинктера желчных путей, врождённой деформации органа, непроходимости желчных протоков, травм пузыря, онкологических образований в брюшном пространстве и т. д.

Симптомы

Чаще всего воспаление ЖП проявляется на последних месяцах беременности.

Симптоматика холецистита при беременности:

• Боль справа под рёбрами. Болезненным синдромом всегда сопровождается острый холецистит. Характер боли постоянный, ноющий или приступообразный и острый.
• Дискомфорт в правом боку. Многие пациентки жалуются на ощущение тяжести справа под рёбрами. Этот симптом появляется вместе с болью.
• Интоксикация. Женщина становится слабой, вялой, исчезает аппетит. Возможна субфебрильная лихорадка, когда температура тела находится в диапазоне – от 37,1 до 38° на протяжении длительного времени.
• Диспепсический синдром проявляется тошнотой, рвотой, отрыжкой с привкусом горечи, вздутием живота.
• Изменение цвета кала. Фекалии приобретают серовато-белый или глинистый оттенок при ЖКБ вследствие нарушения вывода печеночного секрета.
• Окрашивание кожи и слизистых оболочек в жёлтый оттенок. Когда нарушается желчеотток, то возникает желтуха.

По этим признакам можно выявить воспаление ЖП у будущей матери.

Установление диагноза

В первую очередь врач собирает анамнез. Он расспрашивает пациентку о том, перенесла ли она ранее хроническое воспаление ЖП или дискинезию желчных протоков. Далее проводится пальпация области правого подреберья, во время чего ощущается боль в области желчного, усиливающаяся во время вдоха.

Затем проводят лабораторные исследования:

• Клинический анализ крови с лейкоцитарной формулой (процентное соотношение лейкоцитов и их разновидностей). При воспалительном процессе наблюдается сдвиг лейкоцитарной формулы влево, повышенная концентрация нейтрофилов и высокая СОЭ (скорость оседания эритроцитов).
• Биохимия крови иногда указывает на то, что повысилась активность АЛТ (аланинаминотрансферза), АСТ (аспартатаминотрансфераза), щелочной фосфатазы, ГГТ (гамма-глютамилтранспептидаза). Кроме того, при холецистите повышается уровень билирубина (желчный пигмент) и холестерина.

К дуоденальному зондированию при беременности прибегают редко (на первых месяцах беременности). Посев желчи на микрофлору позволяет выявить возбудителей заболевания, а также установить чувствительность кишечной бактериальной флоры к антибактериальным средствам. Однако результаты исследования неточные, так как печеночный секрет из ЖП смешивается с содержимым 12-перстной кишки.

УЗИ органов брюшного пространства – это основной метод выявления заболевания желчного. При хронической форме болезни орган может увеличиться, остаться прежним или уменьшиться. Иногда форма желчного пузыря изменяется. При заболевании стенки органа утолщаются от 3 см и более. Однако иногда их толщина не меняется или даже уменьшается (атрофическое воспаление ЖП).

При обострении холецистита стенки органа становятся трёхслойными. Содержимое желчного пузыря неравномерное, содержит сгустки желчи, песок, мелкие камни, они могут свободно плавать или крепяться к стенке. Сократительная функция ЖП снижена.

Кроме того, врач проводит дифференциальную диагностику с другими патологиями ЖКТ – панкреатитом (хроническая форма), воспалением желудка, 12-перстной кишки, язвой и т. д.

Правила питания

Терапия начинается с корректировки питания. Пациентка должна принимать пищу часто (4–6 раз за сутки), но маленькими порциями (около 300 г). Это необходимо, чтобы желчный пузырь регулярно опорожнялся.

Больная должна отказаться от жирных, жареных, острых блюд, газировки, вина, пива и других алкогольных напитков. Из рациона исключают желтки яиц, орехи, выпечку из сдобного теста, холодную пищу, свежие овощи, фрукты. Будущая мать, у которой диагностировали холецистит, должна придерживаться правил стола №5.

Когда симптомы болезни станут менее выраженными, рацион можно дополнить овощными пюре, винегретом, арбузами, дыней, изюмом, черносливом, курагой и т. д. Придерживаясь этих правил, больная ускорит восстановление функциональности ЖП, а также избавится от запоров.

При снижении моторики желчного пузыря рекомендуется употреблять «холецистокинетические» продукты: лёгкие бульоны из мяса или рыбы (нежирные сорта), сметану с низким процентом жирности, яйца всмятку. Разрешено включать в меню творог, омлеты из белка, треску (отварная или запеченная), так как они содержат большое количество липотропных веществ.

При слишком активном сокращении желчного пациентка может пить тёплые минеральные воды с низкой степенью минерализации (Ессентуки 17, Арзни, Баталинская). На последних месяцах беременности жидкость рекомендуется употреблять в умеренных количествах.

Медикаментозное лечение

Лечение холецистита при беременности проводится для достижения таких целей:

• Купирование болезненного синдрома.
• Нормализация работы желчного пузыря, а также сфинктеров желчных протоков.
• Уничтожение болезнетворных микробов в ЖП.
• Восстановление работы пищеварительных органов, которая нарушается вследствие недостаточного поступления печеночного секрета в 12-перстную кишку.

Лечить воспаление ЖП при беременности можно с помощью желчегонных средств. При снижении моторики желчного назначают холецистокинетики, которые демонстрируют послабляющее действие. При гиперкинетической форме дискинезии желчевыводящих протоков, которая встречается до 12-й недели вынашивания плода, применяют Аллохол, Панкреатин, Холензим.

Антибиотики показаны до и после операции. Решение о выборе препаратов принимает лечащий врач с учётом срока беременности. Антибактериальные средства должны хорошо выводиться желчью, стерилизовать печеночный секрет, а также содержимое 12-перстной кишки, быть устойчивыми к печеночным ферментам, обладать широким спектром активности.

Для устранения боли применяют анальгетики и спазмолитики (Дротаверин, Папаверин). С помощью Метоклопрамида восстанавливается моторика ЖП. Чтобы устранить застойные процессы, рекомендуется проводить тюбаж (слепое зондирование). Для этой цели используют растительное масло (30 – 40 мл) и карловаровскую соль (5 г на 220 мл воды).

Для купирования боли, спазма, улучшения обменных процессов, нормализации тонуса ЖП применяют физиотерапию. При слишком активном сокращении желчного показана индуктотермия, электрическое поле ультравысокой частоты, сверхвысокочастотная терапия. При снижении или отсутствии моторики пузыря применяют синусоидальные модулированные токи, а также импульсные токи низкой частоты.

Осложнения и профилактические меры

При холецистите существует риск тяжёлого гестоза (поздний токсикоз). Это состояние грозит ухудшением состояния матери, нарушением работы многих органов. Крое того, гестоз опасен для развития плода.

Если будущая мать страдает от хронической формы холецистита, то она нуждается в лечении не только при обострении, но и во время ремиссии. Профилактическая терапия поможет предупредить воспалительный процесс в ЖП, желчнокаменную болезнь, обострение хронического воспаления желчного пузыря.

Для этого необходимо пройти исследование крови на билирубин, холестерин во 2–3 триместре, сдать анализ мочи на желчные пигменты 1 раз за 4 недели. Важно регулярно консультироваться с терапевтом женской консультации, а иногда – с гастроэнтерологом.

В качестве оздоровительных мероприятий применяют диету №5. Кроме того, показано профилактическое лечение на 16, 28, 38 сутки (по 7–10 дней). Тогда пациентка должна принимать желчегонные препараты, отвары трав, которые ускоряют отток желчи, спазмолитики, а также антибиотики (при обострении заболевания).

Рожает женщина при холецистите естественным способом при условии, что отсутствуют другие осложнения. Госпитализировать пациентку рекомендуется на 38–39 неделю.

Многие будущие мамы болеют холециститом, особенно во второй половине беременности. Лечение рекомендуется проводить безопасными и эффективными препаратами, которые помогут избавиться от болезни и не навредят будущему ребенку. Решение о назначении медикаментов принимает врач после диагностики. Женщина обязана соблюдать диету, а также питьевой режим. При необходимости ей назначают лекарственные средства на основе растительных компонентов с желчегонным действием.

Калькулёзный холецистит (желчекаменная болезнь) является разновидностью хронической формы заболевания, которая характеризуется наличием в воспалённом желчном пузыре камней и застоем желчи. Основной причиной его развития служит неправильное питание, содержащее жирную, острую, солёную и жареную пищу. Болезнь имеет довольно выраженную симптоматику и в случае несвоевременного лечения чревата серьёзными последствиями.

Причины

Злоупотребление жирной пищей – первая причина развития желчекаменной болезни. Однако наряду с основным фактором, специалисты выделяют ряд других, вследствие негативного воздействия которых также может появляться калькулёзный холецистит у будущих мам. К ним относятся:

• нарушение обмена веществ в организме;
• дискинезия путей выведения желчи (нарушение нормального функционирования желчевыводящей системы);
• давление матки на желчный пузырь в последнем триместре беременности;
• изменение гормонального фона;
• длительный приём гормональных противозачаточных средств;
• хронические заболевания органов дыхательной системы;
• наследственный фактор;
• нарушение работы эндокринной системы;
• болезни желудочно-кишечного тракта;
• хронические инфекции;
• стрессы, переживания, депрессии;
• ожирение.

Симптомы

К первым признакам калькулёзного холецистита в период беременности относятся:

• болезненные ощущения в правом подреберье, отдающие в руку и лопатку;
• тошнота и рвота (иногда желчью);
• горьковатый или металлический привкус во рту;
• частая отрыжка;
• снижение аппетита;
• метеоризм;
• нарушение работы пищеварительной системы, сопровождающееся поносом или запором;
• повышение температуры тела (до 38 градусов);
• чрезмерное потоотделение;
• общее недомогание, быстрая утомляемость, сонливость;
• раздражительность;
• ощущение тяжести и дискомфорта в животе.

Диагностика калькулёзного холецистита при беременности

Определить желчекаменную болезнь в период вынашивания ребёнка можно, пройдя необходимое обследование, которое включает в себя следующие процедуры:

• исследование крови и мочи на наличие воспалительного процесса в организме;
• биохимический анализ крови;
• применение дуоденального зондирования (разрешено только в первой половине беременности);
• гемограмма (исследование состава крови);
• ультразвуковое обследование (позволяет достоверно определить состояние желчного пузыря и его функционирование, а также наличие в нём камней и их размеров);
• анализ желчи;
• эхокардиограмма (для оценки работы сердца);
• в сложных случаях возможно проведение рентгенологического исследования органов ЖКТ;
• магнитно-резонансной томографии желчевыводящих путей;
• динамической сцентиграфии (позволяет установить точную картину оттока желчи);
• консультация гастроэнтеролога.

Осложнения

Чем опасен калькулёзный холецистит для будущей мамы и её малыша:

• угрозой преждевременного прерывания беременности;
• в силу ослабевания иммунной системы возможно попадание инфекции через плаценту к ребёнку, что в свою очередь станет причиной развития пороков и внутриутробного сепсиса;
• негативным влиянием строгого диетического питания, предусмотренного лечением холецистита, на организм матери и формирование плода;
• серьёзными последствиями принятия медикаментов, входящих в курс лечения желчекаменной болезни;
• искусственными родами в случае развития перитонита;
• в сложных случаях летальным исходом.

Своевременность диагностики крайне важна при холецистите. Во время вынашивания малыша определить его крайне тяжело, так как его симптоматика схожа с токсикозом. Поэтому не следует пренебрегать регулярным посещением врача и прохождением необходимого обследования. При правильном лечении холецистита прогнозы течения беременности по большей части благоприятные.

Лечение

Что можете сделать вы

Лечением желчекаменной болезни у беременных должен заниматься только квалифицированный специалист. Самолечения здесь быть не должно. В качестве дополнения к основному терапевтическому курсу будущей маме врач порекомендует соблюдение следующих несложных правил:

• строгий постельный режим в период обострений;
• исключить стрессовые ситуации;
• придерживаться дробного режима питания (небольшими порциями по 5-6 раз в день);
• соблюдать специальную диету;
• следовать назначениям врача;
• укреплять иммунитет с помощью принятия витаминных комплексов.

Что может сделать врач

Лечение калькулёзного холецистита при беременности, как правило, проводится в условиях стационара и включает в себя такие важные моменты:

• обязательная строгая диета, предусматривающая исключение из рациона жирной пищи, а также с высоким содержанием углеводов;
• в период обострения по возможности голодание;
• приём спазмолитических препаратов;
• ферментов;
• лекарств, стимулирующих выведение желчи;
• седативных средств;
• фитотерапия;
• физиотерапевтические процедуры;
• антибактериальная терапия;
• в сложных случаях проводится хирургическое вмешательство (в последнее время чаще всего лапараскопия);
• при наличии гнойного воспаления желчный пузырь полностью удаляется и проводится ревизия всей брюшной полости.

Профилактика

К основным профилактическим мерам желчекаменной болезни в период беременности относятся:

• активный образ жизни (ежедневные прогулки, гимнастика и так далее);
• соблюдение режима приёмов пищи;
• поддержание принципа дробного питания;
• правильный здоровый рацион, исключающий жирную, острую, солёную пищу и вредные продукты;
• предотвращение стрессовых ситуаций и расстройств;
• поддержание массы тела в норме;
• внимательное отношение к проявлениям организма;
• своевременное лечение заболеваний органов желудочно-кишечного тракта;
• ведение здорового образа жизни.

По распространенности среди хирургических заболеваний у беременных острый холецистит занимает второе место (после острого аппендицита). Частота распространения 1 на 1000 — 2000 беременных.

Классификация острого холецистита (B.C. Савельев, Е.Г Яблоков):

1. Неосложненный: катаральный, флегмонозный, гангренозный.

2. Осложненный (калькулезный, бескаменный): механической желтухой, околопузырным инфильтратом¸ околопузырным абсцессом, прободением пузыря, перитонитом, холангитом, наружным или внутренним желчным свищом, острым панкреатитом

Осложнения, возникающие при остром холе­цистите: преждевременные роды, несвоевременное излитие околоплодных вод, нарушения сократительной деятельности матки, кровотечения, внутриутробная гипоксия плода, внутриутробная задержка развития плода, перинатальная смертность.

Клиническая картина. Больные жалуются на тошноту и рвоту, которые не приносят облегчения; острую боль в правом подреберье, которая может иррадиировать в правую лопатку, плечо, в спину. Локализация и характер боли у беременных при остром холецистите не изменяются, однако местные симптомы обычно мало выражены: болезненность в области желчного пузыря при пальпации; симптом Ортнера — болезненность при поколачивании ребром ладони по правой реберной ду­ге; симптом Мюсси — боль при надавливании над ключицей в точке мужду ножками правой грудинно-ключично-сосцевидной мышцы, где идет диафрагмальный нерв; симптом Боаса — боль при надавливании справа от VIII — X грудных позвонков на спине; симптом Керра — боль на вдохе при пальпации правого подреберья.

При катаральном холецистите интоксикации нет, температура субфибрильная или нормальная; симптомы раздражения брюшины локальные в облас­ти правого подреберья или их нет; наблюдается повышение тонуса матки, но при пальпации матка безболезненна; сердцебиение плода нормальное.

При прогрессировании процесса состояние беременной ухудшается, на­растает интоксикация, появляется озноб, температура повышается до 38°С, симптомы раздражению брюшины усиливаются, со стороны матки могут появ­ляться нерегулярные схватки, но изменений со стороны шейки матки нет.

Диагностика. Диагностика острого холецистита и желчнокаменной болезни у беремен­ных такая же, как у небеременных.

1. Лабораторные данные: повышение уровня билирубина в сыворотке (прямого и непрямого); повышение активности аминотрансфераз; появление билирубина в моче (билирубинурия).

3. Рент­генография и изотопное исследование. При проведении рентгенографии с использо­ванием контрастных веществ необходимо экранирование живота.

Тактика ведения беременной и лечение обсуждаются совместно с хирур­гом.

а) аспирация содержимого желудка через назогастральный зонд, обильное питье, после нескольких суток отдыха кишечника (24 — 48 ч) назначают щадя­щую диету;

б) инфузия жидкостей (раствр Рингера, лактосоль, гемодез, реополиглюкин);

в) анальгетики и спазмолитики — но-пша 2%-2 мл, баралгин 5 мл, папаверина гидрохлорид 2%-2 мл, промедол 2%-1 мл;

г) с целью профилактики инфекционных осложнений назначают антибиоти­ки широкого спектра действия (ампициллин или цефалоспорины);

д) антигистаминные препараты (тавегил и др.).

2. Хирургическое. Показания: неэффективность консервативного лечения (в течение 2-3 суток); повторные приступы; механическая желтуха; подозрение на перфорацию желчного пузыря; наличие признаков разлитого перитонита; острый холецистит, осложненный панкреатитом; наличие холангита; деструктивные изменения в стенке желчного пузыря.

Если есть возможность отложить операцию, лучше выполнять холецистэктомию во II триместре беременности, поскольку в I триместре высок риск самопроизвольного аборта и тератогенного действия общих анестетиков, а в III триместре операцию выполнить технически сложнее. При возможности отсро­чить оперативное вмешательство, его проводят через 3-4 недели после начала заболевания, когда нет острых явлений. Техника хирургической операции ти­пичная.

Акушерская тактика: роды ведут через естественные родовые пути, ке­сарево сечение производится при наличии акушерских показаний.