Непроходимость кишечника – это комплекс симптомов. характеризующихся затором желудочно-кишечного тракта химусом. Все причины данного синдрома разделяются на две категории: механические и функциональные.
- Нарушение строения брюшины, внутренних органов брюшной полости
- Грыжи
- Спайки
- Тяжи брюшины врожденные
- Нарушение формирования кишечника
- Заворот одного из отделов кишечника
- Уменьшение просвета кишки из-за новообразования, эндометриоза. заболеваний сосудов
- Новообразования
- Воспаления
- Попадание в кишечник чужеродных элементов
- Обтурация кишечника
- Гематома
- Меконий
- Каловые, желчные камни. безоары
- Скопление глистов
Факторы, способствующие развитию непроходимости механического типа:
- подвижная слепая кишка
- наличие карманов брюшины
- спайки брюшной полости
- увеличение длины сигмовидной кишки .
- Спазмы
- Паралитические явления
- Псевдообструкция кишечника
- Болезнь Гиршпрунга.
Факторы, способствующие развитию непроходимости функционального типа:
- Резкое увеличение доли свежих фруктов и овощей в сезон
- Переедание после долгого голодания
- Перевод младенцев в возрасте до года на адаптированные молочные смеси.
Спаечная непроходимость кишечника
Достаточно распространенная форма заболевания, наблюдаемая в трети случаев непроходимости. Эта форма непроходимости кишечника развивается, если в брюшной полости образуются спайки, пережимающие кишечник , а также, если спайками сжимается брыжейка кишечника.
Присутствие спаек нередко приводит к завороту кишок. Эта разновидность непроходимости зачастую часто возвращается: как только количество употребленной пищи превысит норму, пациент начинает ощущать боль. Стенки кишечника растягиваются, мускулатура перестает сокращаться в полном объеме, химус не продвигается. Лечение обычно назначается консервативное, но иногда приходится прибегать к операции.
Непроходимость тонкого кишечника
- Попадание посторонних предметов в кишечник
- Перекрут кишки, грыжа, заворот
- Злокачественное новообразование.
Операция при кишечной непроходимости
Большинство авторов все оперативные вмешательства при кишечной непроходимости делят на три группы:
- устранение причины механической кишечной непроходимости;
- наложение различного рода анастомозов для обхода препятствия;
- наложение кишечного свища выше места препятствия.
Для каждого способа оперативного вмешательства необходим индивидуальный подход с учетом вида непроходимости, характера изменений в кишечнике и т. д.
Для благоприятного исхода оперативного вмешательства по поводу кишечной непроходимости огромное значение имеет правильное ведение больных в послеоперационном периоде. Здесь по необходимости продолжается борьба с гемодинамическими расстройствами, нарушениями водно-солевого, белкового и углеводного обмена, принимаются меры к скорейшему восстановлению перистальтики.
В целях профилактики и борьбы с послеоперационным шоком и интоксикацией применяется переливание одногруппной цельной крови, плазмы, противошоковой жидкости, полиглюкина, гидролизатов белка. Особенно важно введение белков. Применяют сердечные и сосудистые препараты. Для борьбы с нарушением водно-солевого обмена и обезвоживанием вводят внутривенно капельно массивные дозы изотонического раствора хлорида натрия вместе с 5 % раствором глюкозы под контролем основных показателей гомеостаза.
После устранения препятствия при механической кишечной непроходимости в послеоперационном периоде для возбуждения перистальтики внутривенно вводят 10 % раствор хлорида натрия . Если при оперативном вмешательстве резекция того или иного отдела кишечника не проводилась, то больному можно назначить гипертоническую или сифонную клизму. При упорном парезе кишечника проводят двустороннюю паранефральную новокаиновую блокаду и тщательно опорожняют желудок зондированием или постоянным дренажем, применяют спиртовые и масляно-бальзамические компрессы на живот.
Для борьбы с перитонитом в послеоперационном периоде назначают комплекс антибиотиков как внутримышечно, так и непосредственно в брюшную полость через дренажные трубки. Диетотерапию проводят индивидуально в зависимости от течения послеоперационного периода и характера оперативного вмешательства. Многие больные по выписке из хирургического стационара нуждаются в длительном физиотерапевтическом и курортном лечении, особенно при спаечной кишечной непроходимости и всех других видах непроходимости, осложнившихся перитонитом. Такие больные должны находиться под диспансерным наблюдением в течение 2-3 лет.
I. По механизму развития:
а) обтурационная — не сопровождается сдавлением сосудов брыжейки. Она подразделяется:
— интраорганная — глисты, инородные тела, каловые и желчные камни, опухоли, рубцовые стриктуры, болезнь Крона
— экстраорганная — киста яичников, киста брыжейки, опухоли брюшной полости
б) странгуляционная — сопровождается сдавлением сосудов брыжейки. К ней относятся заворот, узлообразование кишечника, ущемление грыжи.
в) смешанная — когда имеется обтурация и странгуляция — например, инвагинация, спаечная непроходимость.
II. По происхождению:
III. По уровню блока:
Непроходимость кишечника у новорожденных, причины – врожденные аномалии
У новорожденных детей обычно встречается врожденная непроходимость кишечника, которая составляет около 25% от всей непроходимости кишечника у детей. При этом виде врожденной аномалии главное – своевременное выявление и вовремя проведенная хирургическая операция. Низкая острая кишечная непроходимость вызывается препятствием на уровне конечных отделов тонкой и толстой кишок.
При этом у ребенка может появиться рвота с запахом кала, отсутствие стула, вздутие живота из-за присутствия в кишечнике большого количества газов, повышенной двигательной активностью кишечника, видимой на глаз. Одной из форм острой непроходимости кишечника, является мекониальный илеус – непроходимость, вызванная повышенной вязкостью кала новорожденного. При этой форме непроходимости кишечника у ребенка отсутствует стул, верхняя часть живота вздувается от большого количества газов в кишечнике, возникает рвота, часто с примесью желчи.
Хроническая и рецидивирующая кишечная непроходимость
Хроническая непроходимость кишечника у новорожденных возникает в том случае, если порок развития выражен не слишком сильно. Например, стеноз кишки не полностью закрывает ее просвет и так далее. При этом ребенок практически не прибавляет в весе, у него наступает выраженное истощение, время от времени возникает рвота . У такого ребенка отмечается постоянное вздутие живота, особенно, в верхней части. Стул может быть самостоятельным, но очень маленькими порциями. Можно также вызвать стул при помощи клизмы.
Рецидивирующая непроходимость кишечника у новорожденных возникает вследствие частичных заворотов некоторых отделов толстого кишечника, ущемления внутренних грыж и так далее. Проявляется это в виде приступов схваткообразных болей, рвоты, задержки стула и газов. Приступы могут самостоятельно стихать.
Как правильно поставить диагноз
Это достаточно сложно. При подозрении на врожденную непроходимость у новорожденного ребенка делается рентгенография кишечника, на которой можно увидеть признаки непроходимости кишечника. При подозрении на низкую кишечную непроходимость проводится ирригоскопию – рентгенологическое исследование нижних отделов кишечника. Даже, несмотря на данные рентгенологических исследований, кишечную непроходимость можно спутать с различными функциональными нарушениями желудочно-кишечного тракта, которые особенно часто возникают у недоношенных детей.
Лечение врожденной непроходимости кишечника оперативное. Методика операции зависит от особенностей порока развития кишечника. Так, при атрезии двенадцатиперстной кишки методом выбора является дуоденоеюностомия — хирургическая операция наложения анастомоза между двенадцатиперстной и тощей кишкой. Если же причиной непроходимости кишечника у новорожденного ребенка стали функциональные нарушения, то ему назначается консервативное лечение.
Непроходимость кишечника у новорожденных – это, как правило, тяжелая врожденная патология. Самое главное при этом – вовремя поставить правильный диагноз и прооперировать ребенка.
Причины появления и лечение кишечной непроходимости у новорожденных
Кишечная непроходимость у новорожденных — это патологическое состояние кишечника, при котором частично или полностью нарушается движение масс через толстую и тонкую кишку. Непроходимость кишечника у младенцев может быть затруднена из-за нарушения перистальтики кишечника или возникновения какого-либо механического препятствия по ходу прохождения масс. Это состояние не только сказывается на самочувствии ребенка, но и может стать смертельно опасным.
- врожденная или приобретенная;
- полная или частичная;
- проходимость, которая появляется за счет образования на участки кишки сдавления или при попадании в нее предмета извне;
- динамическая.
Часто к появлению врожденной непроходимости кишечника приводит патологическое сужение просвета на границе желудка и кишечника. Это заболевание называется пилоростеноз. Врожденная кишечная непроходимость является причиной задержки и тяжелой проходимости грудного молока или смеси в первые недели жизни новорожденного. Таким образом через 2 недели после начала кормления наблюдаются объемные срыгивания непереварившегося молока.
Также причиной, по которой может возникнуть врожденная кишечная непроходимость, является нетипичное строение кишечника у новорожденного или большое количество «петель» на толстой и тонкой кишке.
- Повышение вязкости каловых масс из-за неправильно подобранной смеси или особенностей молока матери. В первый месяц при грудном вскармливании молодой маме необходимо тщательно следить за своим питанием. Часто проблемы со стулом у новорожденных детей возникают из-за продуктов, которые употребляла мать. У новорожденного довольно жидкий стул, а при его скреплении каловые массы могут застревать в кишечнике и провоцировать непроходимость.
- Копростаз. Эта патология возникает, когда в кишечнике скапливается большое количество каловых масс. Это случается из нарушения перистальтики мышц кишечника. Также копростаз наблюдается при патологическом удлинении сигмовидной кишки в кишечнике.
- Опухоль кишечника. Любое новообразование, расположенное в данном органе, является механическим препятствием для движения масс и переваривания пищи у ребенка.
- Заражение паразитами. Глисты и аскариды при попадании в организм новорожденного могут быть для детского организма очень опасными. Их тела закрывают просветы кишечника и провоцируют непроходимость.
- Инвагинация, заворот кишки или кишечная грыжа. Эти патологии развиваются чаще всего у детей до года. Их причина заключается в нарушении перистальтики кишечника.
- Спайки в тонком и толстом кишечнике. Спайки появляются при сдавливании органа или после хирургического вмешательства. Спайки могут полностью или частично закрывать просвет кишечника.
Кишечная непроходимость
Кишечная непроходимость состояние, при котором серьезно нарушается или полностью прекращается продвижение пищи по кишечнику. Кишечная непроходимость чаще всего встречается у пожилых людей, а также у тех, кто перенес операции на желудке или кишечнике.
В норме продвижение пищи по кишечнику обеспечивается сокращениями стенки кишки . Нарушение перистальтики кишечника может быть связано как с полным расслаблением мышечного слоя , так и наоборот с длительным спазмом. Обе эти формы относятся к так называемой динамической кишечной непроходимости. Как правило, динамическая кишечная непроходимость развивается:
- после операций на органах брюшной полости
- осложняет течение аппендицита. острого холецистита, острого панкреатита и т.д.
- при приеме некоторых лекарств
Другая разновидность кишечной непроходимости механическая кишечная непроходимость возникает при наличии препятствия в том или ином месте кишечника. Она может быть связана с заворотом, узлоообразованием, защемлением кишки, например, при длительном голоданием и обильном приеме пищи, а также с механической закупоркой просвета кишечника при:
- спайках;
- опухолях кишечника и соседних органов;
- инородных тела;
- грыжах;
- желчных камнях
- формировании комка пищи, богатого пищевыми волокнами.
Источники: tiensmed.ru, medeffect.ru, bgmustudents.narod.ru, www.womenhealthnet.ru, gastri.ru, medportal.ru
Упражнения против геморроя
Советы по лечению и профилактике геморроя
Острый и хронический геморрой, диагностика
Что лучше ирригоскопия или колоноскопия?
Воспаление кишечника у грудничка симптомы
Быстрое лечение геморроя в домашних условиях
На сегодняшний день для местной терапии геморроя используется большое количество лекарственных средств. Применяя их в домашних условиях, можно быстро снять .
Геморрой у подростков
Геморрой может появиться в любом возрасте. У детей и подростков он встречается намного реже, чем у взрослых. Как правило, появляется .
Профилактика и лечение послеродового геморроя
Среди взрослого населения заболеваемость геморроем составляет примерно 20 процентов. Стоит отметить, что данное заболевание намного чаще возникает у беременных женщин. .
Ректальные свечи с прополисом
Свечи с прополисом применяют для лечения многих заболеваний. Прополис – это «волшебный» продукт, который, благодаря уникальному составу, оказывает комплексное .
Лечение геморроя медом
Питательные и целебные свойства мёда известны с глубокой древности. Мед — очень ценный продукт, он содержит около 300 полезных веществ, которые .
Геморрой лечение свечи и мази
Гепатромбин Г- комбинированное противогеморроидальное средство. При наружном применении оказывает местное антитромботическое, противоэкссудативное и умеренное противовоспалительное действие; способствует регенерации соединительной ткани, .
Если болит бок при внутреннем геморрое
Воспаление геморроидальных узлов всегда сопровождается болью не только в прямой кишке, но и кишечнике, пояснице, паху. Как ни странно, .
Лечение внутреннего геморроя свечами
Геморрой является следствием застоя крови в венозной системе малого таза и прямой кишки. Внутренним геморроем называют стадию, при которой увеличиваются .
Как правильно вставлять вагинальные свечи
Вагинальные свечи — это довольно популярная форма лекарственного средства, которая используется при лечении воспалительных заболеваний у женщин по совету врача. .
Разделы по темам
Последние статьи
Боли внизу живота после дефекации
Воспаление прямой кишки — симптомы, причины, лечение
Проблемы с кишечником — профилактика и лечение
Если ноет кишечник с обеих сторон
Удаление внешнего геморроидального узла
Это важно знать
-

- Почему во время дефекации присутствует тупая боль 
- Лавровый лист от геморроя 
- Бандаж при опущение кишечника 
- Локализация язвы желудка 
- Мазь календулы при геморрое 
Самые читаемые
За сколько дней рассасывается узел геморроя
Как долго лечится геморрой при наружном воспалении? Через сколько дней проходит .
Алая кровь из заднего прохода без боли
Да, кровотечение из заднего прохода может быть симптомом геморроя. Но также .
Лечение хронической анальной трещины народными средствами
Среди проктологических заболеваний анальная трещина – это, пожалуй, наименее опасный недуг. .
Слизь вместо кала у взрослого
Белая слизь вместо кала может появляться в следующих случаях. Єто происходит .
Урчание в заднем проходе — причины
Симптомы запора весьма разнообразны в зависимости от этиологии, эвакуаторной функции различных .
Какие обезболивающие делают при колоноскопии кишечника
Колоноскопия — это медицинская процедура, во время которой врач-эндоскопист осматривает и .
Боли в прямой кишке при сидении
Все внутренние органы снабжены нервными окончаниями, которые сигнализируют в мозг о .
Советы при непроходимости кишечника у новорожденных и грудных детей
1. Каковы симптомы непроходимости кишечника у новорожденных?
Симптомы непроходимости кишечника зависят от ее уровня. При высокой кишечной непроходимости рано возникает рвота (рвота с примесью желчи — всегда тревожный симптом). Вздутие живота обычно выражено незначительно. Наоборот, низкая кишечная непроходимость проявляется после первого дня жизни, когда возникает резкое вздутие живота и рвота. На непроходимость кишечника указывает отсутствие отхождения мекония.
2. Как проводится дифференциальный диагноз непроходимости кишечника у новорожденных?
Осматривают область заднего прохода, чтобы исключить его атрезию. Затем производят обзорную рентгенографию брюшной полости. Степень наполнения кишечника газом зависит от уровня непроходимости. Попыток дифференцировать непроходимость тонкой и толстой кишки не предпринимают.
а) Высокая непроходимость (газа в кишечнике мало):
— Атрезия или стеноз двенадцатиперстной кишки.
— Незавершенный поворот кишечника с заворотом средней кишки.
— Атрезия тощей кишки.
б) Низкая непроходимость (газа в кишечнике много):
— Атрезия подвздошной кишки.
— Мекониальный илеус или мекопиальпая пробка.
— Болезнь Гиршпрунга
Толстокишечная непроходимость
3. В каких случаях показано контрастное рентгенологическое исследование желудочно-кишечного тракта?
При перитоните или наличии свободного газа в брюшной полости незамедлительно производят диагностическую лапаротомию. При незавершенном повороте кишечника контрастное рентгенологическое исследование верхнего отдела желудочно-кишечного тракта выявляет отсутствие типичной подковообразной формы двенадцатиперстной кишки; переход ее в тощую происходит в правом верхнем квадранте живота. Петли тонкой кишки расположены справа внизу.
Нередко имеется расширение двенадцатиперстной кишки с уровнем жидкости. При атрезии двенадцатиперстной кишки видна растянутая двенадцатиперстная кишка, оканчивающаяся слепо. Ирригоскопия оказывает большую помощь в диагностике непроходимости толстой кишки, а при мекопиальиом илеусе — даже терапевтическое воздействие.
Данные ирригоскопии по типу непроходимости:
а) Атрезия подвздошной кишки. Микроколоп; заброса бария в терминальную часть подвздошной кишки нет.
б) Мекониальный илеус. Микроколоп; заброс бария в терминальную часть подвздошной кишки с дефектами заполнения.
в) Мекониальпая пробка. Толстая кишка нормальных размеров; крупные дефекты наполнения в левой ее половине.
г) Болезнь Гиршпрунга. Сужение прямой и сигмовидной кишок; расширение проксимальных отделов толстой кишки.
4. Какова клиническая картина атрезии тощей кишки? Чем отличается атрезия двенадцатиперстной кишки от атрезии тощей?
Атрезия желудочно-кишечного тракта может локализоваться па любом уровне: в двенадцатиперстной кишке (50%), тощей (45%) или толстой (5%). Атрезия двенадцатиперстной кишки обусловлена тем, что на 8—10 неделе внутриутробного развития не произошла ее реканализация. Причина атрезии тощей и толстой кишок — нарушения внутриутробного развития сосудов брыжейки.
а) При атрезии двенадцатиперстной кишки первым симптомом бывает рвота с примесью желчи (в 85% случаев атрезия локализуется ниже фатерова соска). В первый день жизни значительного вздутия живота нет. Приблизительно в 25% случаев атрезии двенадцатиперстной кишки сопутствует трисомия 21-й хромосомы. Классический признак атрезии двенадцатиперстной кишки — два газовых пузыря на обзорной рентгенограмме брюшной полости — растянутый желудок и верхняя часть двенадцатиперстной кишки.
При стенозе двенадцатиперстной кишки или незавершенном повороте кишечника с заворотом средней кишки газ обнаруживается и в тонкой кишке. В таком случае необходима контрастная рентгенография верхнего отдела желудочно-кишечного тракта для исключения незавершенного поворота кишечника с заворотом средней кишки. Для коррекции атрезии двенадцатиперстной кишки накладывают дуоденодуоденальный анастомоз.
б) При атрезии тощей кишки рвота с примесью желчи и умеренное или резкое вздутие живота возникает на второй—третий день жизни. Обзорная рентгенография брюшной полости выявляет растянутые кишечные петли с уровнями жидкости; ирригоскопия — микрокодов. Заброса бария в растянутые кишечные петли нет. С другими пороками развития атрезия тонкой кишки сочетается редко. Для коррекции атрезии накладывают анастомоз конец в конец с ограниченно резекцией кишки или без нее.
в) При атрезии толстой кишки рвота с примесью желчи возникает после второго дня жизни; имеется умеренное или резкое вздутие живота. Меконий не отходит. При обзорной рентгенографии брюшной полости выявляются растянутые кишечные петли с уровнями жидкости, указывающие на низкую кишечную непроходимость; при ирригоскопии — микрокодов, причем толстая кишка как бы “обрезана”. Приблизительно в 20% случаев атрезия толстой кишки сочетается с пороками развития сердца, костно-мышечной системы, стенки живота, других отделов желудочно-кишечного тракта. Для устранения атрезии толстой кишки делают ее ограниченную резекцию с наложением первичного анастомоза.
5. Клиническая картина незавершенного поворота кишечника с заворотом средней кишки. Показано ли при нем экстренное хирургическое вмешательство?
На 6-12 неделе внутриутробного развития кишечник выходит из брюшной полости, растет, а затем возвращается в нее, поворачиваясь при этом против часовой стрелки, и фиксируется. При незавершенном повороте кишечника нарушается процесс его поворота и фиксации. Последняя происходит неправильно, вследствие чего узость основания брыжейки предрасполагает к завороту кишки. Вращения средней кишки вокруг снабжающей ее кровью верхней брыжеечной артерии (незавершенный поворот кишечника с заворотом средней кишки) приводит к обструкции кишки с нарушением кровообращения (странгуляционной непроходимости).
В связи с угрозой ишемии кишки показано экстренное хирургическое вмешательство. Промедление грозит некрозом всей средней кишки и смертью. При незавершенном повороте кишечника с заворотом средней кишки у здорового до того новорожденного или у более старшего ребенка, не имеющего в анамнезе хирургических операций, возникает рвота с примесью желчи, вздутие живота и шок той или иной степени. Обзорная рентгенография брюшной полости выявляет два газовых пузыря и газ в дистальной части тонкой кишки.
При тяжелом состоянии ребенка никакие другие исследования не нужны. Показана лапаротомия. Если диагноз вызывает сомнения, а состояние ребенка стабильное, производят контрастное рентгенологическое исследование верхнего отдела желудочно-кишечного тракта. Ирригоскопия не показана. Она позволяет диагностировать незавершенный поворот кишечника, но исключить заворот средней кишки с ее помощью невозможно. При лапаротомии производят коррекцию незавершенного поворота кишечника с резекцией тонкой кишки или без нее, в зависимости от тяжести ишемического повреждения кишки.
6. Что такое мекониальный илеус? Чем он отличается от мекониалыюй пробки?
а) Мекониальный илеус представляет собой закупорку терминального отдела подвздошной кишки вязким липким меконием. Почти всегда мекониальный илеус связан с муковисцидозом, хотя описаны его случаи у недоношенных в отсутствие муковисцидоза. Муковисцидоз наследуется аутосомно-рецессивно. В результате трех основных парных делений на 7-й хромосоме нарушается транспорт хлоридов в апикальных мембранах эпителиальных клеток. Сочетание повышенной вязкости слизи, образуемой измененными железами слизистой кишечника с недостаточностью поджелудочной железы приводит к повышению вязкости мекония и закупорке им просвета терминальной части подвздошной кишки. У 15% новорожденных с муковисцидозом развивается мекониальный илеус.
На 2—3-й день жизни возникает непереносимость пищи, рвота с примесью желчи и вздутие живота. Живот при пальпации мягкий, тестоватый. На обзорной рентгенограмме брюшной полости видны многочисленные расширенные кишечные петли без уровней жидкости (низкая кишечная непроходимость), иногда нижний правый квадрант живота имеет вид матового стекла (симптом Нейхаузера). Ирригоскопия выявляет микрокодов и многочисленные мелкие дефекты наполнения в терминальной части подвздошной кишки (густой меконий). В противоположность большинству форм кишечной непроходимости у новорожденных, при мекониальном илеусе к хирургическому вмешательству прибегают только при неэффективности консервативного лечения, сочетанию с другими пороками развития (например, атрезией кишки) или осложнениях (завороте или перфорации кишки).
При неосложненном мекониальном илеусе в 60% случаев эффективны клизмы с амидотризоатом натрия (гастрографин) и промывания прямой кишки. Цель хирургического вмешательства, если оно показано, — удаление мекония, закупоривающего кишку, путем ее ограниченной резекции или энтеростомии с эвакуацией мекония и промывания дистальной части кишечника.
б) При мекониальной пробке имеет место закупорка толстой кишки густым меконием. В отличие от мекониального илеуса мекопиальная пробка редко (менее чем в 5% случаев) связана с муковисцидозом. Иногда она наблюдается при болезни Гиршпрунга, поэтому при ней обязательно делают аспирационную биопсию прямой кишки, чтобы исключить последнюю. Кроме того, всем больным определяют концентрацию хлоридов в ноте или проводят генетическое исследование для исключения муковисцидоза.
7. Что такое болезнь Гиршпрунга и энтероколит Гиршпрунга?
Нейроны, иннервирующие кишечник, происходят из нервного гребня. На 5-12-й неделях беременности клетки нервного гребня мигрируют в краниальном и каудальном направлении и рассеиваются в стейке кишки (в мышечном слое они образуют сплетение Ауэрбаха, в подслизистом — Мейсснера). Болезнь Гиршпрунга — следствие нарушения миграции клеток нервного гребня, из-за которого интрамуральные нервные сплетения кишечника не развиваются. Неполноценность иннервации приводит к повышению тонуса толстой кишки и ее непроходимости, скорее функциональной, чем механической.
Обычно болезнь Гиршпрунга наблюдается как изолированный порок развития, по у 10% больных имеется трисомия 21-й хромосомы. У новорожденных с болезнью Гиршпрунга наблюдается нарастающее вздутие живота, рвота, замедленное отхождение мекония или его отсутствие в первые 48 часов жизни. В более старшем возрасте характерны постоянные запоры, вздутие живота, истощение. Объективный осмотр выявляет только резкое вздутие живота. Рентгенологические данные указывают на низкую кишечную непроходимость. Ирригоскопия облегчает диагноз.
Так как болезнь Гиршпрунга поражает наиболее дистальные отделы толстой кишки всегда, а проксимальные — в различной степени, при ирригоскопии выявляется спастическое сокращение прямой и сигмовидной кишок и расширение проксимальных отделов толстой кишки. В пользу диагноза болезни Гиршпрунга свидетельствует замедленная (более 24 часов) эвакуация контрастного вещества. Аганглиоз, выявленный при аспирационной биопсии прямой кишки, подтверждает диагноз. Хирургическая коррекция заключается в резекции пораженного аганглиозом сегмента (прямой кишки и дистальных отделов ободочной) с наложением анастомоза.
Энтероколит Гиршпрунга возникает вследствие застоя кишечного содержимого, избыточного размножения бактерий и повреждения слизистой. В отсутствие лечения он может быстро прогрессировать, приводя к сепсису, шоку и даже летальному исходу (в 10% случаев). В большинстве случаев он развивается у неоперированных больных, но иногда встречается и после радикальной хирургической операции.
8. Что такое инвагинация? Какова терапевтическая тактика при ней?
Инвагинация представляет собой внедрение проксимального отрезка кишки в просвет дистального. Инвагинация кишки приводит к ее отеку, нарушению кровообращения и обструкции. Около 2/3 случаев инвагинации наблюдается у детей до 2 лет. Очевидно, это обусловлено идиопатической гипертрофией лимфоидной ткани терминальной части подвздошной кишки с ее внедрением в слепую (илеоцекальная инвагинация).
Об инвагинации следует подумать, если у здорового до того ребенка 6-9 месяцев появляются схваткообразные боли в животе, рвота и кровянистый стул. Живот обычно вздут. В правом нижнем квадранте или в средней части живота пальпируется объемное образование или возникает ощущение пустоты в правой подвздошной области (симптом Данса (Dance)). При обзорной рентгенографии брюшной полости обнаруживаются симптомы низкой кишечной непроходимости или объемного образования в правом нижнем квадранте живота. Введение в прямую кишку бария или воздуха используется не только с диагностической, но и с лечебной целью.
Ирригоскопия выявляет непроходимость толстой кишки. В вышележащий отдел кишечника барий не попадает. Расправление инвагинации путем осторожного повышения гидростатического давления бариевой взвеси (резервуар с пей поднимают не более чем на 30 см) или давления воздуха (не выше 120 см водного столба) бывает успешным в 90% случаев. При клинической картине сепсиса или перитонита такое расправление противопоказано из-за риска перфорации кишки. Если попытка гидростатического расправления не удалась, показана лапаротомия и ручное расправление. Реже возникает необходимость в резекции кишки и наложении анастомоза. В 5% случаев наблюдается рецидив инвагинации.
P.S. Данса симптом (J.B.H. Dance, 1797-1832, франц. врач) — ощущение пустоты, возникающее при пальпации в правой подвздошной области; признак илеоцекальной инвагинации, обусловленный перемещением инвагинированного участка кишки в правое подреберье.
9. Какие пороки развития не всегда вызывают кишечную непроходимость у новорожденных и остаются недиагностированными?
Хотя в большинстве своем эти пороки диагностируются в первую педелю или в первый месяц жизни, все они, кроме атрезии кишки, могут остаться недиагностированными до старшего детского и даже взрослого возраста.
а) Стеноз двенадцатиперстной кишки. В отличие от атрезии при стенозе имеется только сужение кишки, а не полная обструкция. В первые годы жизни, пока ребенок получает молоко, молочные смеси или кашицеобразную пищу, оно может не проявляется. При перемежающихся болях в животе и симптомах обструкции выхода из желудка показано контрастное рентгенологическое исследование верхних отделах желудочно-кишечного тракта, особенно детям с трисомией 21-й хромосомы.
б) Незавершенный поворот кишечника. В 1/3 случаев незавершенный поворот кишечника диагностируется после первого месяца жизни. Он сопровождается перемежающимися болями в животе и обычно диагностируется при контрастном рентгенологическом исследовании верхних отделов желудочно-кишечного тракта. При возникновении кишечной непроходимости у детей, не подвергавшихся хирургическим вмешательствам в брюшной полости, следует подумать о незавершенном повороте кишечника с заворотом средней кишки.
в) Мекониальный илеус. Дети с муковисцидозом часто страдают запорами. Сочетание запоров и болей в правом нижнем квадранте живота указывает па низкую кишечную непроходимость. Клизма с амидотризоатом натрия используется не только с диагностической, по и с лечебной целью.
г) Болезнь Гиршпрунга. В 1/3 случаев заболевание диагностируется в возрасте старше 1 года. Длительные запоры, не поддающиеся лечению, являются показанием к биопсии прямой кишки, особенно у больных с трисомией 21-й хромосомы. Инвагинация. В 1/3 случаев инвагинация возникает после 2 лет жизни. У 1/3 больных с инвагинацией старше 2 лет имеются предрасполагающие к ней патологические изменения (полип, опухоль, гематома, дивертикул Меккеля).
Под непроходимостью кишечника у новорожденных следует понимать нарушение продвижения пищевых масс по определенному участку пищеварительного канала вследствие врожденных или приобретенных причин.
У новорожденных в первую очередь следует рассматривать варианты врожденной непроходимости, так как приобретенная развивается вследствие серьезной патологии брюшной полости (спаечная болезнь, инвагинация) и в большей степени актуальна для детей более старшего возраста.
Классификация кишечной непроходимости
Кишечная непроходимость у новорожденных может быть разделена на 2 большие группы под названием врожденная и приобретенная.
Врожденный вариант обусловлен нарушением анатомического строения пищеварительного тракта еще в период внутриутробного развития. Это может быть:
- полное отсутствие какого-либо участка пищеварительной трубки (называется атрезия); в свою очередь атрезия подразделяется на полную (наличие не сообщающихся между собой отдельных участков кишечника), перепончатую )отделы кишечника разделены перепонкой); фиброзную (участок пищеварительного канала представлен фиброзным тяжом, который не может выполнять предусмотренную функциональную нагрузку);
- существенное сужение просвета пищеварительного канала, затрудняющее движение пищеварительного комка (называется стеноз);
- нарушение вращения пищеварительной трубки в период внутриутробного развития, в результате чего отмечается сдавление участков пищеварительного канала другими участками, которые не заняли свое нормальное анатомическое положение (например, сдавление двенадцатиперстной кишки не опустившейся слепой);
- нарушение функций и анатомического строения других органов брюшной полости (например, поджелудочная железа кольцевидной формы сдавливает участок двенадцатиперстной кишки);
- мекониевая непроходимость обусловлена излишней вязкостью внутриутробных каловых масс и невозможностью их выхода наружу (нередко наблюдается при муковисцидозе).
Врожденная непроходимость развивается в результате действия многих факторов, но точные причины ее развития на сегодняшний день не известны.
Большое значение придается воздействию на организм будущей матери (и соответственно плода) токсических продуктов, ионизирующего излучения и инфекционных агентов, особенно в первый триместр беременности.
Важным моментом является ультразвуковая диагностика врожденных нарушений развития пищеварительного канала для последующего раннего проведения хирургического вмешательства.
По течению этого серьезного заболевания выделяют следующие формы болезни:
- острая (возникает в первые часы после рождения)
- хроническая (отмечается при умеренно выраженном сужении небольшого участка пищеварительного канала, когда пищеварительный комок проходит в нужном направлении, но медленно, всасывание необходимых веществ также нарушено);
- рецидивирующая (спровоцирована ущемлением определенных участков пищеварительной трубки брюшиной, так называемые внутренние грыжи), характеризуется периодически усилением клинической симптоматики и самопроизвольным ее исчезновением.
Клиническая характеристика заболевания
Понятно, что при любом варианте кишечной непроходимости у новорожденного ребенка отмечается нарушение продвижения пищевого комка, процессы всасывания необходимых питательных веществ и формирование каловых масс с последующим их выходом наружу. Именно поэтому вся клиническая симптоматика будет отличаться только степенью этих нарушений, а отдельные клинические симптомы будут практически одинаковы.
В зависимости от места расположения препятствия различают следующие варианты кишечной непроходимости:
- высокая (препятствие расположено на уровне двенадцатиперстной кишки, поджелудочной железы ли обусловлено сдавлением аномально расположенного сосуда этой анатомической зоны);
- низкая (препятствие связано с нарушениями формирования толстой или тонкой кишки).
В соответствии с этими особенностями специалистами принято группировать клинические симптомы заболевания и устанавливать предварительный диагноз кишечной непроходимости в соответствии с предполагаемым местом расположения препятствия.
В случае высокой кишечной непроходимости у новорожденного отмечаются:
- упорная неукротимая рвота съеденной пищей с примесью желчи и иногда крови;
- все признаки заболевания развиваются уже в первые часы жизни, без периода благополучия;
- каловые массы отсутствуют или очень скудные;
- по мере прогрессирования болезни нарастают признаки нарушения водно-электролитного баланса и других метаболических процессов;
- живот новорожденного ребенка запавший;
- новорожденный постоянно кричит и плачет, из-за болевого синдрома ножки подтягиваются к животику.
В случае низкой кишечной непроходимости наблюдается следующая клиническая симптоматика:
- рвота не слишком частая, но содержимое застойного характера (так называемая каловая рвота);
- живот новорожденного значительно вздут, невооруженным глазом видна усиленная перистальтика пищеварительного тракта;
- не наблюдается отхождения мекония у новорожденного;
- при развитии воспалительного процесса в брюшной полости отмечаются признаки раздражения брюшины (специфические симптомы, которые проверяет детский хирург).
При малейшем подозрении на кишечную непроходимость новорожденный ребенок должен быть доставлен в хирургический стационар для проведения детального обследования и возможного хирургического лечения.
Общие принципы диагностики
Диагностика любого варианта кишечной непроходимости у новорожденного ребенка включает применение инструментальных методов диагностики после тщательного осмотра, проведенного детским хирургом, и детального выяснения семейного анамнеза у родителей.
Из лабораторных исследований чаще всего назначаются;
- развернутый анализ крови для выявления воспалительных изменений в организме новорожденного;
- биохимические тесты с целью обнаружения функциональных или органических повреждений внутренних органов (в первую очередь, печени, поджелудочной железы и почек).
Обязательной составляющей обследования являются различные инструментальные методики, позволяющие установить локализацию препятствия и спланировать детскому хирургу дальнейший ход операции. Наиболее часто используются:
- ультразвуковая диагностика позволяет оценить размеры и расположение внутренних органов и выявить грубые нарушения их анатомической структуры;
- рентгенологическое исследование пищеварительного канала с бариевой контрастной смесью дает информацию о характере изменений пищеварительного канала и четкой локализации препятствия;
- томография (магнитно-резонансная или позитронно-эмиссионная) может быть назначена для более точного установления локализации нарушения пассажа пищеварительных масс.
Общие принципы лечения
Вне зависимости от варианта кишечной непроходимости лечение этого заболевания только хирургическое. Только путем оперативного вмешательства восстанавливается естественная проходимость пищеварительного канала. О факте кишечной непроходимости в дальнейшем напоминает только шрам на животе ребенка.
Доктор Комаровский подчеркивает необходимость скорейшего обращения к врачу при малейшем подозрении на непроходимость. Никакие домашние методы и самолечение не могут вылечить непроходимость. Чем позже будет оказан квалифицированная помощь, тем больше вероятность осложнений и даже смертельного исхода.