Кислюк Г.И. -доцент кафедры педиатрии ФПО
Некротический энтероколит (НЭК) код по МКБ -10 Р77 Некротизирующий
энтероколит у плода и новорожденного
Эпидемиология
Заболеваемость НЭК составляет 1-10 в среднем 2,4 на 1000 новорожденных и около 5% от общего числа новорожденных, поступающих в ОРИТН
Большую часть заболевших (90%) составляют недоношенные и дети, малые к гестационному возрасту, поэтому НЭК называют «болезнью выживших недоношенных».
Имеется зависимость частоты НЭК от массы тела и гестационного возраста ребенка: среди детей с массой менее 36 нед – 76% заболевших НЭК,
У детей с массой 33-35 нед -81%
У маловесных детей со сроком гестации менее 31 нед- 28%
На долю доношенных новорожденных приходится 10-20% случаев заболевания НЭК.
В странах, где уровень рождения недоношенных детей низкий (Япония, Швейцария), НЭК встречается реже.
Эпидемиология
Средние показатели летальности при НЭК составляют 10-45% и зависят от следующих факторов:
При наличии перфорации и перитонита летальность составляет более 63%, особенно если процесс захватывает уровень желудок- тощая кишка
Факторы риска
Наличие у ребенка с крайне тяжелым состоянием, с клиникой централизации кровообращения следующих факторов риска развития НЭК в раннем постнатальном периоде:
1. Патологическое течение беременности. ФПН, ХВУГ
2. Преждевременные роды
3. Осложнения родового акта (отслойка плаценты, эклампсия, ДВС и др.)
4. Асфиксия в родах
6. Родовая спинальная и черепно-мозговая травма
9. Тяжелые формы сердечной недостаточности
10. ВПС синего типа «Синдром малого сердечного выброса»
11. Синдром охлажденного ребенка (ниже 35 o С)
12. Прием кокаина матерью
13. Применение высоких доз дигоксина, допамина, простогландина Е2,
провоцирующего апноэ и гипотензию, индометацина – для стимуляции закрытия артериального протока у недоношенных детей
Факторы риска
Главным патогенетическим механизмом при этих состояниях является:
Обеднение кровотока по сосудам брыжейки вследствие снижения сердечного выброса, либо под воздействием наркотических препаратов.
Кокаин, являясь вазоконстриктором, снижает уровень маточного кровотока, что приводит к гипоксемии, тахикардии и гипертензии у плода.
Хроническая плацентарная недостаточность в свою очередь может вызвать задержку внутриутробного развития и изменения кровотока в ЖКТ.
Индометацин нарушает мезентериальный кровоток, вызывает стойкую вазоконстрикцию за счет блокирования синтеза простогландина Е1(вазодилататора сосудов внутренних органов), увеличение резистентности сосудов брыжейки и замедление мезентериального кровотока.
Факторы риска
Использование эуфиллина и витамина Е (особенно при оральном его введении)- замедляется моторика кишечника, стимулируется чрезмерный рост бактерий, повреждение слизистой оболочки кишечника свободными радикалами
Внутриутробное переливание крови при гемолитической болезни плода-НЭК развивается на 2-4 сутки жизни в результате травмирования сосудов пупочного канатика, микротромбозов и тромбоэмболии мезентериальных сосудов, замедления кровотока, что приводит к некротическим изменениям в стенке кишки.
Катетеризация пупочной артерии и вены в
постнатальном периоде для проведения перфузий, заменного переливания крови.
Пороки развития ЖКТ (гастрошизис, болезнь Гиршпрунга, разные вид атрезий кишечника)- тяжелое течение НЭК, высокая летальность связаны с поздней диагностикой и поздним началом лечением
Этиология НЭК
НЭК – это полиэтиологическое заболевание
Основные факторы риска развития НЭК:
1. Гипоксия (асфиксия), ишемия в перинатальном периоде
2. Аномальная колонизация кишечника новорожденного
4. Неадекватный характер питания ребенка в раннем постнатальном периоде
Этиология и патогенез НЭК
1. Гипоксия (асфиксия), ишемия в перинатальном периоде обусловливает развитие центализации кровообращения, направленной на защиту жизненно важных органов (ЦНС, сердца), неустойчивых к длительной гипоксии. При этом развивается
селективная ишемия кишечника
Причинами централизации кровобращения также являются:
2. кардиогенные нарушения (декомпенсированный синдром «малого сердечного выброса»)
3. воздействие эндотоксинов при генерализации инфекции
Этиология и патогенез НЭК
1. Гипоксия (асфиксия), ишемия в перинатальном периоде
Механизм ишемического поражения стенки кишечника при НЭК:
Активация тканевых вазоактивных веществ (кинины, простогландины и др.)
Некротизирующий вид энтероколита кишечника характеризуется некрозом кишечных стенок, возникшим вследствие гипоксии или ишемии. Болезнь имеет стадийность и, как правило, прямую причинную связь с родами или дородовыми факторами. Язвенно-некротизирующая форма заболевания предшествует некрозу и проявляется образованием язв в кишечнике новорожденного. Подробнее и признаках и терапии заболевания расскажем в статье.
Причины
В основе факторов риска лежат нарушения кислородного обмена. При данном состоянии кровоснабжение кишечника резко падает из-за того, что оно увеличено, например, в мозге или сердце (так называемая реакция компенсации).
Некротизирующий энтероколит у новорожденных может быть также спровоцирован постановкой катетера в пупочную артерию. Данная манипуляция может привести к резкому сокращению сосудов или закупорке его образовавшимся тромбом.
К частым причинам также относят интолерантное кормление (слишком большие объёмы молочных смесей, высокие показатели их осмолярности (насыщенности питания белками и солями)). Быстрый переход на искусственное вскармливание – причина образования ненормальной для кишечника ребёнка чужеродной микрофлоры, после чего следует бактериальное обсеменение.
Кроме того, факторами развития болезни могут быть:
- сниженный кровоток в сосудах кишечника (артериальная гипотензия),
- назначение гипертонических растворов,
- механическое повреждение стенок кишечника,
- аллергия на молоко,
- асфиксии и дыхательные расстройства в дородовом и периоде, а также в период родов,
- осложнение течения родов,
- переохлаждение ребёнка (ниже 35°С),
- родовые травмы (спинальные и черепно-мозговые),
- недоношенность. У недоношенных детей часто наблюдается несформированность системы иммунной защиты. Такие дети подвергаются дополнительному риску также в случае аномалий беременности, по причине которых начались преждевременные роды. Данную патологию могут вызвать такие факторы, как приём беременной наркотических средств (например, кокаина).
Симптомы
Симптомы принято разделять на три группы:
- системные,
- абдоминальные,
- генерализованные.
| Системные | Абдоминальные | Генерализованные |
|---|---|---|
| Нарушения и расстройства дыхательной функции у новорождённых: брадикардия, апноэ – отсутствие дыхания, кровотечения различного происхождения, возбудимость, недостаточное питание. | Вздутие живота, метеоризм, остатки пищи в желудке, рвота – с примесью крови или желчи в рвотных массах, задержка выхода каловых масс, отсутствие звуков перистальтики, исчезновение шумов кишечника, отечность и покраснения кожи в области брюшной стенки, жидкий и частый стул, примесь в нём крови. | В целом это комплекс симптомов, которые напоминают такие пограничные состояния как шок, сепсис. Наблюдаются бледность и вялость ребёнка, синюшность конечностей, олигурия – сниженное количество выделяемой мочи, слабость. |
Ранние симптомы могут отличаться по своему характеру. От признаков лёгких реакций на новое питание до молниеносного течения, клиническая картина которого очень похожа на сепсис, перитонит, шок.
Помимо перечисленных в таблице, наблюдаются также:
- смещение показателей кислотности (увеличение или ацидоз),
- повышенное содержание калия в крови,
- скачки показателей термометрии.
Такие клинические признаки, как покраснения кожи в области живота (эритема), отёки стенок брюшины, гипертонус (напряжение) указывают на то, что некротический энтероколит (далее – НЭК) прогрессирует.
Лечение НЭК
Терапия данного заболевания в первую очередь направлена на ликвидацию недостатка уровня кислорода в организме новорождённого. Для этого обеспечивается адекватная кислородотерапия (если ребёнок не дышит самостоятельно, назначается искусственная вентиляция лёгких).
Для восполнения объёма крови показана трансфузия свежезамороженной плазмы – в данном случае она выступает в качестве источника важного фактора свёртываемости крови антитромбина III. Помимо этого пациентам назначается допамин, чтобы нормализовать кровоток органов.
Переход на естественное вскармливание – процесс длительный, требующий терпения. Оно может быть восстановлено спустя 3-5 дней после нормализации стула и рентген-картины с положительной динамикой.
Первый этап кормления в период восстановления это применение раствора глюкозы и дистиллированной воды, которые в последующем можно чередовать со смесью в пропорции 1:4.
Когда количество жидкости, вводимой через рот, сравняется с количеством жидкости, вводимой парентерально, можно переходить на более высокие концентрации – 1:2, 3:4, доводя постепенно объем питательной смеси до нормальной в соответствии с возрастом.
Выбирать стоит безлактозные смеси или смеси с пониженным содержанием лактозы. Их применение улучшает процесс пищеварения, а ингредиенты лучше усваиваются, снижают процессы брожения в кишечнике.
Профилактика
Меры профилактики можно разделить на антенатальную и постнатальную.
К антенатальной профилактике относится предупреждение ранних родов у беременных. Если избежать их невозможно, показано применение гормонов группы глюкокортикоидов.
К постнатальной профилактике можно отнести:
- соблюдение объёмов и концентрации растворов при введении их через рот;
- применение эубиотиков;
- замену питательной смеси на материнское молоко, содержащее в себе факторы защиты.
Дальнейшая профилактика должна быть направлена на:
- повышение барьерной функции кишечника,
- улучшение эпидемической обстановки не только в отделении, где находится ребёнок, но и дома,
- улучшение барьерной функции всего организма новорожденного в целом.
Осложнения развиваются чаще всего после хирургического вмешательства. Это могут быть:
- хроническая диарея,
- кишечная непроходимость,
- обезвоживание,
- абсцессы,
- задержка физического развития.
Профилактика некротизирующего энтероколита у новорожденных, в видео рассказывает профессор д.м.н., Главный врач ДГКБ №13 им. Н.И. Филатова Чубарова Антонина Игоревна:
И, наконец, некротический энтероколит (НЭК) недоношенных и новорожденных. Актуальность этой проблемы достаточно высока. Публикации на русском языке имеются (см. вложения). Есть материал и из С-Петербурга http://www.studfiles.ru/preview/1147063/
Однако, с иллюстрациями нашел только взаимодополняющие материалы из Омска http://omsk-osma.ru/files/3184/NEK.doc и http://player.myshared.ru/760365/
Общие сведения вы можете почерпнуть из этих материалов.
Вот образцы макропрепаратов
Согласно классификации Белла, различают следующие стадии НЭК:
I стадия:
наличие крови в стуле;
большой остаточный объем в желудке при зондовом питании;
вздутие и напряжение живота, пальпация плотных петель кишечника;
на рентгенограмме — растяжение кишечных петель, пневматоз кишки.
II стадия:
нарастание увеличения живота и напряжения передней брюшной стенки, ее покраснение или цианоз на фоне ухудшения состояния;
нарастающие тромбоцитопения и ацидоз;
на рентгенограмме — наличие жидкости в брюшной полости.
III стадия:
развитие перфорации и перитонита;
развитие шока.
В отечественной практике на основании клинических признаков принято выделять 4 стадии НЭК (классификация Красовской Т.В., 1993). Принципиальным отличием от классификации Бэлла является выделение стадии продрома, когда нет достоверных признаков НЭК.
I. Стадия продрома.
1. Вздутие живота.
2. Увеличивается объем застойного содержимого в желудке.
3. Срыгивание.
Иногда сначала появляются симптомы со стороны дыхательной системы — увеличивается работа дыхания, требуются более жесткие параметры ИВЛ, возникают приступы апноэ.
II. Стадия клинических проявлений.
1. Вялое сосание.
2. Частое срыгивание, в том числе с примесью желчи.
3. Потеря в весе.
4. Урежение стула.
5. Кровь в стуле (определяемая визуально или по реакции на скрытую кровь).
6. Иногда стул жидкий, развивается эксикоз.
III. Стадия предперфорации.
1. Рвота кишечным содержимым и желчью.
2. Рвота «кофейной гущей».
3. Резкое вздутие живота.
4. Напряжение, болезненность передней брюшной стенки.
5. Отечность, синюшность передней брюшной стенки.
6. Перистальтика вялая или ее нет.
7. Стула нет или скудный с алой кровью.
8. Анус сомкнут, легкая ранимость слизистой кишки.
IV. Стадия перфорации и перитонита.
1. Перитонеальный шок.
2. Признаки наличия воздуха в брюшной полости.
Клинически все может быть и не так, как написано. У меня был случай, когда основным, отмечаемым неонатологами, признаком было срыгивание.
Одним из основных, объективных и притом обязательных методов диагностики НЭК является рентгенологическое обследование. Обязательное условие — это вертикальное положение ребенка в прямой проекции.