Лапароскопическая диагностика брюшной полости

Диагностическая лапароскопия – методика малоинвазивного характера, обеспечивающая изучение внутренних органов брюшной полости визуально. Подход применяется преимущественно в гинекологии, востребован в других случаях. Объективная оценка состояния внутренних органов человека реализуется с его применением, позволяющим детально изучить течение болезни.

Особенности подхода

Данный метод может применяться при необходимости получения точных результатов. УЗИ и другие методики, которыми располагает гинекология, не всегда дают результат затребованной точности. При уточнении назначается лапароскопия, которая осуществляется при использовании высокоточного оборудования, оптики с многократным увеличением, позволяющей детализировать состояние органа. Осмотр информативен, позволяет осмотреть брюшину и забрюшинную полость, помимо осмотра даёт успешно осуществить ряд манипуляций.

Уникальность, которой обладает диагностическая лапароскопия, ярко проявляется в гинекологии. Хирургический подход обеспечивает оценку состояния органов, опухолевых явлений, обеспечивает немедленную помощь. Оперативное вмешательство, небольшая операция по удалению кисты, некрупного новообразования возможна сразу же.

Показания

Существует десятки заболеваний, симптомов, приводящих к необходимости лапароскопии. Среди таковых:

• Острые заболевания органов с трудно определяемой симптоматикой, особенно с необходимостью хирургического вмешательства, при панкреатите, диагностике органа на жизнеспособность.
• Воспаления гинекологического характера.
• Любые новообразования, опухоли, метастазы.
• Желтуха.
• Травмы внутренних органов закрытого характера.
• Асцит, симптомы перитонита.

Эти и другие проблемы могут являться поводом провести исследование, диагностика гарантируется высокоточная. Оперативный подход позволит рассмотреть орган детально.

Противопоказания

Несмотря на относительную безопасность метода по причине малоинвазивности, необходимо отметить существующие противопоказания. Это операция, хоть и небольшая, соблюдение мер предосторожности, грамотная подготовка необходимы. Соблюдение режима является важным фактором, гарантирующим благоприятный исход, отсутствие осложнений. Противопоказания имеются относительные, абсолютные. Относительные вынуждают отложить вмешательство до появления благоприятных обстоятельств, абсолютные исключают такой подход в пользу других вариантов диагностики, менее информативных, но безопасных.

Абсолютными противопоказаниями считаются серьёзные проблемы сердечно-сосудистой системы, геморрагический шок, некорригируемая коагулопатия, почечная, печёночная недостаточность. Относят к противопоказаниям злокачественные опухоли яичников, разрешён только лапароскопический мониторинг, актуальный для лучевой или химиотерапии.

Относительными противопоказаниями считаются беременность со сроком более 4 месяцев, аллергические симптомы, перитониты и спайки, опухоль придатков и подозрение на неё. Отменяется показание к процедуре, если была простуда – откладывают проведение на месяц. Не должна проводиться лапароскопия при несоответствии чистоты микрофлоры влагалища 3-4 степени.

Техника проведения

Проведение процедуры связано с помещением в брюшную полость пациента необходимых инструментов. Чтобы матка, печень, другой орган визуализировался полноценно, в брюшную полость дополнительно вводят газ, который в дальнейшем выпускается. Применим механический вариант поднятия брюшины, используется реже. При газовом поднятии применяют углекислоту, закись азота, которые не вызывают последствий для здоровья, самочувствия человека.

Для введения применяется игла Вереша, обеспечивающая небольшой прокол, безопасность для печени, других органов, защищая их от поражения. Газ вводится посредством тубуса, далее методика предполагает введение прочих инструментов. Вводится лапороскоп, снабжённый светодиодом, видеокамерой. В хирургии требуется введение вспомогательных устройств для удаления опухоли, других целей.

Применение в гинекологии

Максимум пользы методика может представлять в гинекологии – сфера нуждается в способах, позволяющих поставить диагноз точно, по возможности обеспечивая немедленное лечение. Лапароскопия позволяет эффективно изучать органы малого таза, актуальна в экстренных случаях, назначается и в лечебно-диагностических целях. Главными показаниями для проведения процедуры является внематочная беременность, подозрение на таковую, апоплексия яичников, их опухоль и воспаление. Актуальна при воспалении органов малого таза, разрывах, перекрутах кист. Назначается при необходимости их изучения с удалением, эндометриозах, острых болях невнятного происхождения. Назначается при нарушенном строении внутренних половых органов. Позволяет исследовать маточные трубы, их проходимость, выискивать причины бесплодия.

Диагностика и лечение кист произвольного типа – эндометриозных, истинных, реализуется с использованием лапароскопической методики. Эндометриозные проявления лечатся путём гормональной терапии, эффективность которой отмечается не всегда. Истинные кисты не реагируют на введение гормонов, операция становится единственным способом их излечения. Оставлять их нельзя, высоки риски, шансы перерождения в злокачественные образования. В прошлом для удаления приходилось проводить полноценную операцию, сегодня её заменила лапароскопия – если кисты имеют не слишком большие размеры, не являются злокачественными образованиями, нет противопоказаний для проведения процедуры.

При бесплодии

Бесплодие как симптом требует тщательного изучения, лапароскопия позволяет обеспечение тщательного, непосредственного изучения половой системы, обнаружения причин явления. Методика создана для детального изучения органов, взятия анализов в виде образцов ткани, найти ведущую причину удаётся. Обнаруживается миома или эндометриоз, спайки, воспаления, кистозные и спаечные образования, препятствующие беременности. Лапароскопия позволяет удалить обнаруженные проблемы на момент проведения осмотра, снимая необходимость дальнейшего лечения, новых операций. В поисках причин бесплодия первоочередно изучают маточные трубы, проходимость. Нередко причина кроется в них, решить обнаруженную проблему в 90% случаев удаётся немедленно.

Если бесплодие носит необратимый характер, связано с серьёзными заболеваниями, протекающими в малом тазу, это удаётся отметить, изучив во время процедуры. Разросшиеся миомы, сложные, комплексные заболевания, сопровождающиеся опухолями, требуют серьёзного хирургического вмешательства. Лапароскопия же дарит возможность проанализировать положение вещей, сделать выводы, спрогнозировать курс лечения.

Врачебные меры

Несмотря на то, что лапароскопия представляет собой бескровную быстротекущую операцию, после которой остаётся только ряд быстро заживающих разрезов, относиться к ней необходимо с полной серьёзностью. Необходимо соблюдать меры подготовки и профилактики, готовиться к ней согласно врачебным указаниям. При соблюдении рекомендаций пациентов выписывают обычно уже через неделю, ориентируясь на состояние послеоперационных рубцов и самочувствие, состояние. Осложнения возникают редко – при соблюдении правил, рекомендаций, серьёзном подходе.

Первый день после операции один из разрезов оставляют с катетером для оттока возможной жидкости, газов, использованных при поднятии брюшины. В дальнейшем катетер извлекается, разрез заживает аналогично с ушитыми. Разрезов делают три, четыре – в зависимости от сложности, специфики воздействия, местонахождения изучаемого органа, органов. В первые дни после операции возможны боли по причине небольших деформаций, связанных с поднятием брюшины, в норме они вскоре прекращаются. Для исключения дискомфорта предоставляются обезболивающие средства. В норме восстановительный период проходит без поднятия температуры и серьёзного ухудшения самочувствия, пациенты без осложнений обслуживают себя самостоятельно не более, чем через сутки после проведения лапароскопии. Потому считается наименее травматичным методом оперативного вмешательства, преследующего диагностические, лечебные цели, с коротким периодом восстановления.

Провести визуальное обследование внутренних органов и получить точные результаты обследования можно с помощью диагностической лапароскопии. Это малоинвазивная хирургическая операция, зачастую применяемая в гинекологии, когда УЗИ и другие методы исследования не могут дать полной картины для постановки диагноза.

С какой целью проводится диагностическая лапароскопия

На сегодняшний день этот метод широко применяется в сфере гинекологии и позволяет диагностировать практически любое заболевание. Также лапароскопия помогает дифференцировать хирургические и гинекологические патологии. Процедура позволяет получить гораздо более точный обзор органов по сравнению с обычным разрезом брюшной стенки за счет многократного увеличения изображения и возможности прицельно разглядеть интересующий орган в мельчайших деталях.

Обзору подлежат все этажи брюшной полости и забрюшинное пространство. Также может быть проведена лечебно-диагностическая лапароскопия, в ходе которой одновременно происходит обследование и необходимые манипуляции.

Показания для проведения диагностической лапароскопии

Диагностика лапароскопическим методом может проводиться в ряде случаев:

• При гинекологических нарушениях, таких как аднексит, оофорит.
• Для выявления причин бесплодия, при подозрении на непроходимость маточных труб.
• Острые заболевания органов с неопределенными симптомами.
• При остром панкреатите для определения состояния поджелудочной железы и брюшины.
• После самопроизвольного вправления грыж.
• Для дифференциальной диагностики при желтухе, для отслеживания оттока желчи, появления обтурации.
• При наличии новообразования в зоне малого таза – кисты яичников, опухоли.
• После закрытых травм органов живота, особенно если пациент без сознания и явных симптомов нет.
• В случае полученных ранений, для определения кровоизлияний, воспалений.
• При послеоперационном перитоните.
• Если есть асцит, образовавшийся по неясной причине.
• Для диагностики опухолей брюшной полости.

Противопоказания

Показания могут быть относительными и абсолютными. Первые зачастую зависят от квалификации хирурга, возможностей оборудования, состояния пациента, заболеваний. То есть после устранения причин ограничений операция может быть проведена.

К относительным противопоказаниям относят:

• Аллергия.
• Перитонит.
• Послеоперационные спайки.
• Беременность от четырех месяцев.
• Предполагаемое наличие опухолей придатков.
• Период после перенесенных острых простуд и инфекционных заболеваний.

• Состояние геморрагического шока.
• Серьезные патологии сердечнососудистой системы.
• Почечная и печеночная недостаточность.
• Не корригируемая коагулопатия.
• Злокачественная опухоль яичника, РМТ (возможет лапароскопический мониторинг при лучевой и химиотерапии).

Подготовка к проведению диагностической лапароскопии

Подготовительный этап включает предварительное обследование, как при любом оперативном вмешательстве. Это сбор анамнеза, проведение исследований крови, мочи, взятие мазков, проведения ЭКУГ и УЗИ. Пациентке перед операцией необходимо соблюдать в основном жидкую диету, не принимать пищу, вызывающую чрезмерное газообразование. Прием специальных медикаментов может быть необходим в зависимости от характера заболевания, наличия сопутствующих патологий. При подготовке очень важно соблюдать все предписания врача, чтобы операция прошла максимально легко и дала точные результаты.

Как проводится диагностическая лапароскопия

Процедура проводится в несколько этапов:

1. Введение анестезии – общей или местной, это определяется индивидуально.
2. Нагнетание газа в брюшную полость при помощи специального инструмента и небольшого надреза (обычно в области пупка). Газ совершенно безопасен и служит для поднятия брюшной стенки, обеспечения объема для хорошего обзора.
3. Введение инструмента и камеры через два других миниатюрных отверстия.
4. После проведения всех необходимых манипуляций инструмент и газ удаляются, накладываются швы и повязки.
5. Чаще всего пациентка может идти домой уже через день после проведения операции.

Результаты диагностической лапароскопии

В ходе исследования врач тщательно проходит все необходимые участки, обращая внимание на наличие видимых патологий, спаек, воспалительных процессов, образований, кист. Увиденное в процессе диагностики фиксируется, после чего пациенту выдается заключение.

Диагностика лапароскопией в гинекологии

Подход эффективен для большинства гинекологических заболеваний. К основным показаниям, экстренных и плановых, относят:

• Внематочная беременность, перекручивание, разрыв кисты.
• Апоплексия яичников.
• Воспалительные процессы в зоне малого таза.
• Эндометриоз, опухоли яичников.
• Боли в нижней части живота неясного происхождения.
• Патологии развития половых органов.

Лапароскопическая диагностика при бесплодии

Этот метод дает возможность поставить диагноз при бесплодии, указать точную причину нарушений. Среди нарушений, приводящих к бесплодию и диагностируемых методом лапароскопии:

• Воспалительные процессы в зоне малого таза.
• Эндометриоз, миома.
• Кисты яичников, поликистоз и склерокистоз.
• Спайки, непроходимость маточных труб.

В ходе исследования может быть произведено рассечение спаек и другие действия.

Где сделать диагностическую лапароскопию в Москве

Записаться на прием к гинекологу в Москве и провести лапароскопию с целью постановки диагноза или лечения, можно в современной клинике ЦКБ РАН. Отделение гинекологии оснащено новейшим оборудованием, квалифицированные врачи проведут исследование грамотно. Запишитесь на прием, используя форму обратной связи или другим удобным способом, задайте интересующие вопросы о цене, правилах подготовки и проведения процедуры.

Наши специалисты свяжутся с вами, в ближайшее время

ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ЛАПАРОСКОПИЯ

Лапароскопия — осмотр органов брюшной полости с помощью эндоскопа, введённого через переднюю брюшную стенку. Лапароскопия — один из эндоскопических методов, используемых в гинекологии.

Метод оптического осмотра брюшной полости (вентроскопия) был впервые предложен в 1901 г. в России гинекологом Д.О. Оттом. В дальнейшем отечественные и зарубежные учёные развивали и внедряли лапароскопию для диагностики и лечения различных заболеваний брюшной полости. Впервые лапароскопическую гинекологическую операцию выполнил в 1944 г. R. Palmer.

СИНОНИМЫ ЛАПАРОСКОПИИ

ОБОСНОВАНИЕ ЛАПАРОСКОПИИ

Лапароскопия обеспечивает значительно лучший обзор органов брюшной полости в сравнении с разрезом передней брюшной стенки, благодаря оптическому увеличению осматриваемых органов в несколько раз, а также позволяет визуализировать все этажи брюшной полости и забрюшинное пространство, а при необходимости осуществить оперативное вмешательство.

ЦЕЛЬ ЛАПАРОСКОПИИ

Современную лапароскопию считают методом диагностики и лечения практически всех гинекологических заболеваний, также она позволяет проводить дифференциальную диагностику между хирургической и гинекологической патологией.

ПОКАЗАНИЯ ЛАПАРОСКОПИИ

В настоящее время апробированы и внедрены в практику следующие показания для выполнения лапароскопии.

• Плановые показания:

1. ТПБ;
2. опухоли и опухолевидные образования яичников;
3. ММ;
4. генитальный эндометриоз;
5. пороки развития внутренних половых органов;
6. боли внизу живота неясной этиологии;
7. создание искусственной непроходимости маточных труб.

• Показания к экстренной лапароскопии:

1. внематочная беременность;
2. апоплексия яичника;
3. ВЗОМТ;
4. подозрение на перекрут ножки или разрыв опухолевидного образования или опухоли яичника, а также перекрут субсерозной миомы;
5. дифференциальная диагностика между острой хирургической и гинекологической патологией.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ ЛАПАРОСКОПИИ

Противопоказания к лапароскопии и лапароскопическим операциям зависят от многих факторов и в первую очередь от уровня подготовки и опыта хирурга, оснащённости операционной эндоскопическим, общехирургическим оборудованием и инструментарием. Выделяют абсолютные и относительные противопоказания.

• Абсолютные противопоказания:

1. геморрагический шок;
2. заболевания сердечнососудистой и дыхательной системы в стадии декомпенсации;
3. некорригируемая коагулопатия;
4. заболевания, при которых недопустимо располагать пациентку в положении Тренделенбурга (последствия травмы головного мозга, поражения сосудов головного мозга и т.д.);
5. острая и хроническая печёночнопочечная недостаточность;
6. рак яичника и РМТ (исключение составляет лапароскопический мониторинг в процессе химиотерапии или лучевой терапии).

• Относительные противопоказания:

1. поливалентная аллергия;
2. разлитой перитонит;
3. выраженный спаечный процесс после перенесённых ранее операций на органах брюшной полости и малого таза;
4. поздние сроки беременности (больше 16–18 недель);
5. подозрение на злокачественный характер образования придатков матки.

• Также противопоказаниями к выполнению плановых лапароскопических вмешательств считают:

1. имеющиеся или перенесённые менее чем 4 нед назад острые инфекционные и простудные заболевания;
2. степень III–IV чистоты влагалищного содержимого;
3. неадекватно проведённое обследование и лечение супружеской пары к моменту предполагаемого эндоскопического обследования, планируемого по поводу бесплодия.

ПОДГОТОВКА К ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОМУ ИССЛЕДОВАНИЮ

Общее обследование перед проведением лапароскопии такое же, как перед любой другой гинекологической операцией. При сборе анамнеза необходимо обращать внимание на заболевания, которые могут быть противопоказанием к выполнению лапароскопии (сердечнососудистая, лёгочная патология, травматические и сосудистые заболевания головного мозга и т.д.).

Большое значение перед лапароскопическим вмешательством необходимо уделять беседе с пациенткой о предстоящем вмешательстве, его особенностях, возможных осложнениях. Пациентка должна быть информирована о возможном переходе к чревосечению, о возможном расширении объёма операции. Должно быть получено письменное информированное согласие женщины на операцию.

Всё вышесказанное связано с тем, что среди пациенток и врачей нехирургических специальностей существует мнение об эндоскопии как о простой, безопасной и небольшой операции. В связи с этим женщины склонны недооценивать сложность эндоскопических исследований, имеющих такой же потенциальный риск, как и любые другие хирургические вмешательства.

При плановой лапароскопии накануне операции пациентка ограничивает свой рацион приёмом жидкой пищи. Очистительную клизму назначают вечером перед операцией. Медикаментозная подготовка зависит от характера основного заболевания и планируемой операции, а также от сопутствующей экстрагенитальной патологии. МЕТОДИКА

Лапароскопические вмешательства проводят в ограниченном замкнутом пространстве — брюшной полости. Для введения в это пространство специальных инструментов и возможности адекватной визуализации всех органов брюшной полости и малого таза необходимо расширение объёма этого пространства. Этого достигают либо путём создания пневмоперитонеума, либо за счёт механического поднятия передней брюшной стенки.

Для создания пневомоперитонеума в брюшную полость вводят газ (углекистый газ, закись азота, гелий, аргон), который приподнимает брюшную стенку. Газ вводят путём прямой пункции передней брюшной стенки иглой Вереша, прямой пункции троакаром или открытой лапароскопии.

Главное требование, предъявляемое к газу, инсуффлируемому в брюшную полость, — это безопасность для пациентки. Основными условиями, обеспечивающими указанное требование, считают:

• абсолютную нетоксичность газа;
• активную поглощаемость газа тканями;
• отсутствие раздражающего воздействия на ткани;
• неспособность к эмболизации.

Всем вышеперечисленным условиям соответствуют углекислый газ и закись азота. Эти химические соединения легко и быстро резорбируются, в отличие от кислорода и воздуха не вызывают у пациенток ощущение боли или дискомфорта (напротив, закись азота обладает анальгезирующим эффектом) и не образуют эмболы (так, углекислый газ, проникнув в кровеносное русло, активно соединяется с гемоглобином). Кроме этого, углекислый газ, воздействуя опредёленным образом на дыхательный центр, увеличивает жизненную ёмкость лёгких и, следовательно, уменьшает риск возникновения вторичных осложнений со стороны системы дыхания. Не рекомендуют использовать для наложения пневмоперитонеума кислород или воздух!

Игла Вереша состоит из тупоконечного, заряженного пружиной стилета и острой наружной иглы (рис. 7–62). Прилагаемое к игле давление ведёт по мере прохождения слоёв брюшной стенки к погружению стилета внутрь иглы, позволяя последней прокалывать ткань (рис. 7–63). После прохождения иглой брюшины наконечник выскакивает и предохраняет внутренние органы от ранения. Газ поступает в брюшную полость через отверстие по латеральной поверхности наконечника.

Рис. 7-62. Игла Вереша.

Рис. 7-63. Этап ведения иглы Вереша.

Наряду с удобствами в проведении лапароскопии, пневмоперитонеум имеет ряд важных недостатков и побочных эффектов, повышающих риск возможных осложнений при лапароскопии:

• сдавления венозных сосудов забрюшинного пространства с нарушением кровоснабжения нижних конечностей и склонностью к тромбообразованию;
• нарушения артериального кровотока в брюшной полости;
• нарушения сердечной деятельности: снижения сердечного выброса и сердечного индекса, развития аритмии;
• сдавления диафрагмы с уменьшением остаточной ёмкости лёгких, увеличения мёртвого пространства и развитием гиперкапнии;
• ротации сердца.

Непосредственные осложнения пнемоперитонеума:

• пневмоторакс;
• пневмомедиастинум;
• пневмоперикард;
• подкожная эмфизема;
• газовая эмболия.

Выбор места прокола брюшной стенки зависит от роста и комплекции пациентки, а также от характера перенесённых ранее операций. Чаще всего местом для введения иглы Вереша и первого троакара выбирают пупок — точку кратчайшего доступа к брюшной полости. Другой наиболее часто используемой точкой для введения иглы Вереша в гинекологии считают область на 3–4 см ниже края левой рёберной дуги по среднеключичной линии. Введение иглы Вереша в принципе возможно в любом месте на передней брюшной стенке, но при этом необходимо помнить о топографии надчревной артерии. При наличии перенесённых ранее операций на органах брюшной полости для первичной пункции выбирают точку, максимально удалённую от рубца.

Можно ввести иглу Вереша через задний свод влагалища, если отсутствуют патологические образования в позадиматочном пространстве.

В момент пункции передней брюшной стенки иглой Вереша или первым троакаром пациентка должна находиться на операционном столе в горизонтальном положении. После рассечения кожи брюшную стенку приподнимают рукой, цапкой или лигатурой (для увеличения расстояния между брюшной стенкой и органами брюшной полости) и вводят иглу Вереша или троакар в брюшную полость под углом 45–60°. Правильность введения иглы Вереша в брюшную полость проверяют различными способами (капельный тест, шприцевая проба, аппаратная проба).

Некоторые хирурги предпочитают прямую пункцию брюшной полости 10миллиметровым троакаром без использования иглы Вереша, что рассматривают как более опасный доступ (рис. 7–64). Повреждение внутренних органов возможно как иглой Вереша, так и троакаром, однако характер повреждений, учитывая диаметр инструмента, различен по тяжести.

Рис. 7-64. Прямое введение центрального троакара.

Методика открытой лапароскопии показана при опасности повреждения внутренних органов при спаечных процессах в брюшной полости вследствие перенесённых ранее операций и неудачных попытках введения иглы Вереша или троакара. Суть открытой лапароскопии заключается во введении первого троакара для оптики через минилапаротомное отверстие. В последние годы для профилактики повреждения органов брюшной полости при вхождении в брюшную полость при спаечном процессе используют оптическую иглу Вереша или видеотроакар (рис. 7–65).

Рис. 7-65. Оптическая игла Вереша.

После пункции передней брюшной стенки иглой Вереша или троакаром, начинают инсуффляцию газа, сначала медленно со скоростью не более 1,5 л/мин. При правильном положении иглы после введения 500 мл газа печёночная тупость исчезает, брюшная стенка равномерно приподнимается. Обычно вводят 2,5–3 л газа. Пациенткам с ожирением или крупного телосложения может потребоваться большее количество газа (до 8–10 л). В момент введения первого троакара давление в брюшной полости должно быть 15–18 мм рт.ст, а в процессе операции достаточно поддерживать давление на уровне 10–12 мм рт.ст.

Механическое поднятие брюшной стенки (лапаролифтинг) — безгазовая лапароскопия. Переднюю брюшную стенку поднимают с помощью различных устройств. Этот метод показан для пациенток с сердечнососудистой недостаточностью, ишемической болезнью сердца и артериальной гипертонией стадии II–III, инфарктом миокарда в анамнезе, пороками сердца, после перенесённых операций на сердце.

Безгазовая лапароскопия обладает и рядом недостатков: пространство для выполнения операции может быть недостаточным и неадекватным для удобного выполнения операции, проводить операцию у тучных пациенток в таком случае достаточно трудно.

Хромосальпингоскопия. При всех лапароскопических операциях по поводу бесплодия обязательным считают выполнение хромосальпингоскопии, заключающейся во введении метиленовой синьки через специальную канюлю, введённую в цервикальный канал и полость матки. В процессе введения красящего вещества анализируют процесс заполнения им маточной трубы и поступление синьки в брюшную полость. Шейку матки обнажают в зеркалах и фиксируют пулевыми щипцами. В цервикальный канал и полость матки вводят специальный маточный зонд конструкции Коэн с конусообразным ограничителем, который фиксируют к пулевым щипцам.

Расположение канюли зависит от положения матки, наклон носика канюли должен совпадать с наклоном полости матки. К дистальному концу канюли подсоединяют шприц с метиленовой синькой. Под давлением синьку вводят в полость матки через канюлю и при лапароскопии оценивают поступление метиленовой синьки в маточные трубы и брюшную полость.

ИНТЕРПРЕТАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ЛАПАРОСКОПИИ

Лапароскоп вводят в брюшную полость через первый троакар. В первую очередь осматривают зону, расположенную под первым троакаром, для исключения какихлибо повреждений. Затем осматривают сначала верхние отделы брюшной полости, обращая внимание на состоянии диафрагмы, оценивают состояние желудка. В дальнейшем поэтапно осматривают все отделы брюшной полости, обращая внимание на наличие выпота, патологических образований и распространённость спаечного процесса. Для тщательной ревизии органов брюшной полости и малого таза, а также для выполнения какихлибо операций необходимо ввести под визуальным контролем дополнительные троакары диаметром 5 мм или 7 мм. Второй и третий троакары вводят в подвздошных областях. При необходимости четвёртый троакар устанавливают по средней линии живота на расстоянии 2/3 от пупка до лона, но не ниже горизонтальной линии, соединяющей латеральные троакары. Для осмотра органов малого таза и их адекватной оценки пациентку располагают в положении Тренделенбурга.

ОСЛОЖНЕНИЯ ЛАПАРОСКОПИИ

Лапароскопия, как и любой вид хирургического вмешательства, может сопровождаться непредвиденными осложнениями, представляющими угрозу не только здоровью, но и жизни пациентки.

Специфическими осложнениями, характерными для лапароскопического доступа считают:

• экстраперитонеальную инсуффляцию газа;
• повреждения сосудов передней брюшной стенки;
• повреждения органов ЖКТ;
• газовую эмболию;
• повреждения магистральных забрюшинных сосудов.

Экстраперитонеальная инсуффляция связана с попаданием газа в различные ткани помимо брюшной полости. Это может быть подкожножировой слой (подкожная эмфизема), предбрюшинное нагнетание воздуха, попадание воздуха в ткань большого сальника или брыжейки (пневмооментум), а также эмфизема средостения (пневмомедиастенум) и пневмоторакс. Подобные осложнения возможны при неправильном введении иглы Вереша, частом извлечении троакаров из брюшной полости, дефектах или повреждениях диафрагмы. Угрозу для жизни пациентки представляют пневмомедиастинум и пневмоторакс.

Клиническая картина ранения магистральных забрюшинных сосудов связана с возникновением массивного внутрибрюшного кровотечения и нарастанием гематомы корня брыжейки кишечника. В такой ситуации необходима экстренная срединная лапаротомия и привлечение к операции сосудистых хирургов.

Повреждения сосудов передней брюшной стенки возникают чаще всего при введении дополнительных троакаров. Причиной возникновения таких повреждений считают неправильный выбор точки и направления введения троакара, аномалии расположения сосудов брюшной стенки и (или) их варикозное расширение. При возникновении подобных осложнений лечебные мероприятия включают прижатие сосуда или прошивание его различными способами.

Повреждения органов ЖКТ возможны при введении иглы Вереша, троакаров, рассечении спаек или неосторожных манипуляциях инструментами в брюшной полости. Из органов брюшной полости чаще всего повреждают кишечник, повреждения желудка и печени наблюдают редко. Чаще ранение происходит при наличии в брюшной полости спаечного процесса. Нередко подобные повреждения остаются нераспознанными в ходе лапароскопии и проявляют себя позднее разлитым перитонитом, сепсисом или формированием внутрибрюшных абсцессов. В этом отношении наиболее опасны электрохирургические повреждения. Перфорация в зоне ожога наступает отсроченно (на 5–15 сут после операции).

При выявлении повреждения органов ЖКТ показано ушивание повреждённого участка лапаромическим доступом, либо при лапароскопии квалифицированным хирургомэндоскопистом.

Газовая эмболия — редкое, но крайне тяжёлое осложнение лапароскопии, которое наблюдают с частотой 1–2 случая на 10 000 операций. Возникает при прямой пункции иглой Вереша того или иного сосуда с последующим введением газа непосредственно в сосудистое русло или при ранении вены на фоне напряжённого пневмоперитонеума, когда газ попадает в сосудистое русло через зияющий дефект. В настоящее время случаи газовой эмболии чаще связаны с использованием лазера, наконечник которого охлаждают потоком газа, способного проникать в просвет пересекаемых сосудов. Возникновение газовой эмболии проявляется внезапной гипотензией, цианозом, сердечной аритмией, гипоксией, напоминает клиническую картину инфаркта миокарда и тромбоэмболии лёгочной артерии. Нередко такое состояние приводит к летальному исходу.

Повреждения магистральных забрюшинных сосудов относят к наиболее опасным осложнениям, которые могут представлять непосредственную угрозу для жизни пациентки. Чаще всего ранение магистральных сосудов возникает на этапе доступа в брюшную полость при введении иглы Вереша или первого троакара. Основными причинами подобного осложнения считают неадекватный пневмоперитонеум, перпендикулярное введение иглы Вереша и троакаров, чрезмерное мышечное усилие хирурга при введении троакара.

Для профилактики осложнений при проведении лапароскопии:

• необходим тщательный отбор больных для лапароскопической операции с учётом абсолютных и относительных противопоказаний;
• опыт хирургаэндоскописта должен соответствовать сложности хирургического вмешательства;
• оперирующий гинеколог должен критическая оценивать возможности лапароскопического доступа, понимая пределы разрешающей способности и ограничения метода;
• необходима полноценная визуализация оперируемых объектов и достаточное пространство в брюшной полости;
• следует использовать только исправные эндохирургические инструменты и оборудование;
• необходимо адекватное анестезиологическое пособие;
• нужен дифференцированный подход к методам гемостаза;
• скорость работы хирурга должна соответствовать характеру этапа операции: быстрое выполнение рутинных приёмов, но тщательное и медленное выполнение ответственных манипуляций;
• при технических сложностях, серьёзных интраоперационных осложнениях и неясной анатомии следует перейти к немедленной лапаротомии.