Классификация синдрома раздраженного кишечника

Синдром раздражённого кишечника
МКБ-10	K 58 58.
МКБ-10-КМ	K58 и K58.9
МКБ-9	564.1 564.1
МКБ-9-КМ	564.1 [1] [2]
DiseasesDB	30638
MedlinePlus	000246
eMedicine	med/1190
MeSH	D043183

Синдро́м раздражённого кише́чника (СРК) — функциональное заболевание кишечника, характеризуемое хронической абдоминальной болью, дискомфортом, вздутием живота и нарушениями в работе кишечника в отсутствие каких-либо органических причин. При синдроме раздражённого кишечника гистологическая картина соответствует скорее дистрофическим изменениям, нежели воспалительным. По Римской классификации функциональных расстройств органов пищеварения (2006) СРК относится к классу C1 [3] . СРК входит в группу наиболее распространённых заболеваний. Примерно 15—20 % взрослого населения Земли (около 840 млн) страдают от СРК, две трети из них — женщины. Средний возраст заболевших составляет 30—40 лет. Около 2/3 больных СРК не обращаются за медицинской помощью.

Содержание

Причины СРК [ править | править код ]

Органическая причина возникновения СРК не установлена. Принято считать, что основным фактором является стресс. Многие пациенты отмечают, что их симптомы нарастают во время эмоционального напряжения или после употребления определённой пищи. К возможным причинам развития СРК также относятся избыточный бактериальный рост, некачественное питание, употребление большого количества газообразующих продуктов, жирная пища, избыток кофеина, злоупотребление алкоголем, недостаток в рационе продуктов с пищевыми волокнами, переедание. Жир в любом виде (животного или растительного происхождения) является сильным биологическим стимулятором двигательной активности кишечника. В целом можно выделить три основных фактора развития СРК:

1. Психологические факторы.
2. Социальные факторы.
3. Биологические причины. Как правило, они связаны с перенесенными кишечными инфекциями. Исследования в области взаимосвязи синдрома раздраженного кишечника и постинфекционного состояния показали, что у более чем 30% пациентов эти болезни взаимосвязаны. Синдром раздраженного желудка очень быстро перерастает в СРК без надлежащего курса терапии. [4]

Симптомы СРК у женщин ярче выражены в период менструаций, что связано с повышением в крови уровня половых гормонов.

Классификация [ править | править код ]

В зависимости от ведущего симптома выделяются три варианта течения СРК:

• с преобладающими болями в животе и метеоризмом;
• с преобладающей диареей;
• с преобладающими запорами.

Клиническая картина [ править | править код ]

К характерным симптомам СРК относят боль или дискомфорт в животе, а также редкий или частый стул (менее 3 раз в неделю либо более 3 раз в день), изменения консистенции стула («овечий»/твёрдый либо неоформленный/водянистый стул), натуживание при дефекации, императивные позывы, чувство неполного опорожнения кишечника, слизь в стуле и вздутие живота. У больных СРК чаще присутствует гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, синдром хронической усталости, фибромиалгии, головная боль, боли в спине [5] [6] . Некоторые исследования показывают, что до 60 % больных СРК обладают расстройствами психической сферы: обычно тревожностью или депрессией [7] . Симптомы возникают в момент переживания, способны утихать, потом вновь возвращаться [8] .

1. Симптомы вегетативных расстройств у 50 % больных: мигрень, ком в горле, зябкость рук, неудовлетворённость вдохом.
2. Признаки психопатологических расстройств у 15-30 % больных: депрессии, фобии, тревога, панические атаки, ипохондрия, истерия.
3. Частое сочетание с неязвенной диспепсией 25 %, синдромом раздражённого мочевого пузыря 30 %, сексуальными нарушениями.

Диагностика [ править | править код ]

Экспертами Rome Foundation предложены диагностические критерии СРК [3] : рецидивирующая боль или дискомфорт в животе (появились не менее, чем 6 месяцев назад) не менее 3 дней в месяц в последние 3 месяца, связанные с 2 или более из следующих симптомов:

• Боль и неприятные ощущения ослабевают после дефекации;
• Появление боли и дискомфорта совпало по времени с изменением частоты стула;
• Появление боли и дискомфорта совпало по времени с изменением формы (внешнего вида) стула.

Под дискомфортом подразумеваются любые неприятные ощущения, кроме боли.

При диагностике следует исключить железодефицитную анемию, дефициты витаминов В₁₂ и В₉, которые проявляют схожую симптоматику.

Лечение [ править | править код ]

Лечение синдрома раздраженного кишечника принято разделять на немедикаментозное и медикаментозное.

Немедикаментозное лечение [ править | править код ]

Диета и питание пациента с синдромом раздраженного кишечника [ править | править код ]

Диета позволяет исключить состояния, имитирующие СРК (непереносимость лактозы, фруктозы) [10] [11] [12] . Уменьшить газообразование и вздутие живота, а также неприятные ощущения, связанные с этим [13] . Но сегодня не существует доказательств того, что больным СРК следует полностью исключать какие-либо продукты из рациона [14] .

Прием растительных волокон имеет одинаковую эффективность с плацебо [15] , и не доказана их эффективность при приёме пациентами с жалобами на боль в животе и запор. Британские ученые рекомендуют приём волокон в количестве 12 граммов в день, так как большее количество может сопутствовать появлению клинической симптоматики СРК [16] .

Диетотерапия детей с СРК [ править | править код ]

Диета у пациентов с синдромом раздраженного кишечника подбирается исходя из преобладающих симптомов. Не показаны продукты, вызывающие боль, диспепсические проявления и стимулирующие газообразование, такие как капуста, горох, фасоль, картофель, виноград, молоко, квас, а также жирная пища и газированные напитки. Уменьшается потребление свежих фруктов и овощей. Детям до года, находящимся на искусственном вскармливании, рекомендуются смеси, обогащённые пребиотиками и пробиотиками. [17]

При СРК с диареей показаны фруктово-ягодные кисели и желе, отвары из черники, крепкий чай, сухари из белого хлеба, манная или рисовая каша на воде или, при переносимости молока, на молоке, котлеты из нежирного мяса или рыбы, суп на бульоне небольшой концентрации. [17]

При СРК с запором показаны: увеличенный приём жидкости, в том числе соки осветлённые или с мякотью и пюре из фруктов и овощей, из чернослива. Из каш рекомендуются гречневая и овсяная. Полезна пища, обладающая лёгким послабляющим эффектом: растительное масло, некислые кисломолочные напитки, хорошо разваренные овощи и другие. [17]

Уроки заболевания [ править | править код ]

Такая составляющая немедикаментозного лечения позволяет пациентам понять суть своего заболевания, его лечение и дальнейшие перспективы. Особое внимание врачам следует уделять тому факту, что СРК не имеет тенденции к возникновению других осложнений со стороны желудочно-кишечного тракта. При 29-летнем исследовании пациентов с СРК уровень возникновения осложнений желудочно-кишечного тракта был практически одинаковым с абсолютно здоровыми людьми.

Взаимодействие между врачом и пациентом [ править | править код ]

Чем лучше установлен контакт между врачом и пациентом, доверительнее их отношения, тем реже пациенты обращаются с повторными визитами и обострениями клинической картины СРК [18] [19] [20] .

Психотерапия СРК [ править | править код ]

Психотерапия позволяет уменьшить уровень тревоги, снизить напряженность пациента и более активно вовлекать его в лечебный процесс. При этом пациент учится по-другому реагировать на стрессовый фактор и повышает толерантность к болевым ощущениям [19] [21] [22] .

Медикаментозное лечение [ править | править код ]

Медикаментозное лечение при СРК направлено на симптомы, которые заставляют пациентов обращаться к врачу или вызывают у них наибольший дискомфорт. Поэтому лечение СРК симптоматическое и при нём используются многие группы фармацевтических препаратов.

Антиспазматические средства [ править | править код ]

Антиспазматические средства показывают кратковременную эффективность и не показывают достаточной эффективности при длительных курсах приёма [15] . Рекомендуются для приёма у пациентов с метеоризмом и императивными позывами к дефекации [23] . Анализ показал, что антиспазматические средства обладают большей эффективностью, чем плацебо [24] [25] , [15] . Оптимальным считается их употребление для уменьшения боли в животе при СРК коротким курсом [15] . Среди препаратов этой группы чаще всего используются дицикломин (англ. dicyclomine) и гиосциамин (англ. hyoscyamine).

Антидепрессанты [ править | править код ]

Антидепрессанты назначаются пациентам с невропатической болью [26] [27] [28] , [29] . Трициклические антидепрессанты позволяют замедлить время транзита содержимого кишечника, что является благоприятным фактором при диарейной форме СРК [29] [30] .

Метаанализ эффективности антидепрессантов показал наличие уменьшения клинической симптоматики при их приёме [31] , и большую их эффективность по сравнению с плацебо [15] . Приём амитриптилина является самым эффективным у подростков, страдающих СРК [32] . Дозы антидепрессантов при лечении СРК меньше, чем при лечении депрессии. С особой осторожностью назначают антидепрессанты пациентам, которые имеют тенденцию к запорам [33] . Опубликованные результаты эффективности других групп антидепрессантов противоречивы [33] [34] [35] [36] [37] .

Антидиарейные препараты [ править | править код ]

Анализ применения лоперамида (торговое название «Имодиум» и др.) для лечения диареи при СРК по стандартизированным критериям не проводился. Но имеющиеся данные показали его большую эффективность, чем плацебо [15] [38] [39] [40] .

Эффективность лоперамида в лечении хронической диареи, обусловленной синдромом раздраженной толстой кишки, функциональной диареей, постинфекционным синдром раздраженной кишки была продемонстрирована в целом ряде исследований [41] [42] [43] .

В рекомендациях Американской ассоциации гастроэнтерологов, [44] [45] Британского общества гастроэнтерологов, [46] [47] а также в Римских критериях указывается на целесообразность применения лоперамида при синдроме раздраженной кишки в тех случаях, когда преобладает диарея. В дополнительных рекомендациях Канадской медицинской ассоциации [48] поддерживается использование противодиарейных препаратов (в том числе лоперамида в дозе 2–4 мг, применяющегося при необходимости до 4 раз в сутки) у пациентов с синдромом раздраженной кишки. Лоперамид может применяться как для лечения диареи при СРК, так и профилактически, чтобы предотвратить развитие диареи перед путешествием и ожидающимся стрессом.

Противопоказанием к применению лоперамида являются запоры при СРК, а также перемежающие запоры и диарея у пациентов с СРК.

Другие средства [ править | править код ]

Бензодиазепины ограниченно используются при СРК из-за ряда побочных эффектов. Их приём может быть эффективным короткими курсами, для уменьшения психических реакций у пациентов, которые приводят к обострению СРК [19] .

Блокаторы серотониновых рецепторов 3-го типа позволяют уменьшать болевые ощущения в животе и чувство дискомфорта [49] .

Активаторы серотониновых рецепторов 4-го типа — применяются при СРК с запорами [50] . Эффективность любипростона (препарата этой группы) подтверждена двумя плацебо контролированными исследованиями [51] .

Активаторы гуанилатциклазы у больных СРК применимы при запорах. Предварительные исследования показывают их эффективность в отношении увеличения частоты стула у больных СРК с запорами [15] .

Антибиотики позволяют уменьшить вздутие живота, предположительно за счёт угнетения газообразующей флоры кишечника. При этом нет подтверждения того, что антибиотики уменьшают боль в животе или другие симптомы СРК [52] [53] [54] [55] . Также не существует подтверждения того, что повышенный бактериальный рост приводит к появлению СРК [56] .

Альтернативная терапия СРК включает в себя приём фитотерапевтических средств, пробиотиков, акупунктуры и добавления ферментов. Роль и эффективность альтернативных методов лечения СРК остаётся неопределённой [57] [58] [59] .

Было обнаружено, что у лиц с СРК снижается разнообразие и количество микробиоты кишечника. Предварительное исследование эффективности трансплантации фекальной микробиоты при лечении СРК было весьма благоприятным, с частотой лечения 36-60% и ремиссией основных симптомов СРК, сохраняющейся в течение 9 и 19 месяцев [60] [61] . Показано, что лечение пробиотическими штаммами бактерий также является эффективным, хотя не все штаммы микроорганизмов приносят одинаковые преимущества, при этом неблагоприятные побочные эффекты были зарегистрированы в небольшом числе случаев [62] .

История [ править | править код ]

История изучения СРК относится ещё к XIX веку, когда В. Гамминг (W. Gumming, 1849) описал типичную клиническую картину больного с этим синдромом, а затем Уильям Ослер (1892) обозначил данное состояние как слизистый колит. В последующем терминология этого заболевания была представлена такими определениями, как спастический колит, невроз кишечника и др. Термин «синдром раздражённого кишечника» был введён Де-лором (De-Lor) в 1967 году.

Придавая важность вопросам диагностики и лечения СРК Всемирная организация гастроэнтерологов объявила 2009 год «годом синдрома раздражённого кишечника». [63]

СИНДРОМ РАЗДРАЖЕННОГО КИШЕЧНИКА

Синдром раздраженного кишечника (раздраженный толстый кишечник) — комплекс функциональных (т.е. не связанных с органическим поражением) расстройств толстой кишки, продолжающихся свыше 3 месяцев.

Распространенность синдрома раздраженного кишечника (СРК) колеблется от 14-22 до 30-48%, причем у женщин он встречается в 2-4 раза чаще, чем у мужчин, наиболее часто в возрасте 30-40 лет.

Этиология и патогенез

Причины и механизмы развития СРК окончательно не изучены. Наиболее доказанными факторами этиологии являются следующие:

• нервно-психические факторы и психоэмоциональные стрессовые ситуации;

• нарушение привычного режима питания;

• недостаточное содержание балластных веществ, растительной клетчатки в рационе (способствует развитию варианта СРК, проявляющегося запорами);

• малоподвижный образ жизни, отсутствие надлежащего санитарно-гигиенического состояния туалета (способствует подавлению позывов на дефекацию и развитию запоров);

• гинекологические заболевания (вызывают рефлекторные нарушения моторной функции толстой кишки);

• эндокринные нарушения — климакс, дисменорея, предменструальный синдром, ожирение, гипотиреоз, сахарный диабет.

• перенесенные острые кишечные инфекции с последующим дисбактериозом.

В патогенезе СРК ведущую роль играет «нарушение деятельности центральной и вегетативной нервной системы в виде изменений нейрогуморальной регуляции функционального состояния кишечника, в том числе реакции его на стресс» (А. Р. Златкина, 1997). Под влиянием этиологических факторов, прежде всего психоэмоциональных стрессовых ситуаций, происходит изменение порога чувствительности висцеральных рецепторов, определяющих Восприятие боли, моторноэвакуаторную дисфункцию кишечника. Большую роль в развитии СРК играет нарушение функции гастроинтестинальной эндокринной системы и дисбаланс в продукции гормонов, влияющих на моторную активность толстого кишечника (холсцистокинина, соматостатина, вазоактивного интестинального полипептида, нейротензина и др.). В частности, у больных с СРК

Табл.1.Влияние гастроинтестинальных гормонов на моторную функцию кишечника (Нarvey, 1977)

Желудочный тормозной полипептид

Вазоактивный кишечный полипептид

обнаружено снижение содержания в плазме мотилина (он стимулирует моторноэвакуаторную функцию кишечника).

Влияние гастроинтестинальных гормонов на моторную функцию кишечника представлено в табл. 1.

В последнее время большое значение уделяется не столько изменению концентрации интестинальных гормонов в крови, сколько повышенной чувствительности рецепторов кишечника к гормональному воздействию.

Установлена также роль в развитии СРК эндогенных опиоидных пептидов — энкефалинов, которые оказывают существенное влияние на моторику и секрецию кишечника через опиоидные рецепторы, а также на восприятие боли. Эндогенные опиоидные пептвды усиливают сокращения толстой кишки.

Наибольшее распространение получила классификация (1992), согласно которой в зависимости от ведущего клинического синдрома выделяют три основных варианта СРК:

• вариант, протекающий с преобладанием диареи;

• вариант, протекающий с преобладанием запоров;

• вариант с преобладанием болей в животе и метеоризмом.

Клиника СРК чрезвычайно многообразна. Наиболее характерными симптомами являются следующие.

1. Боли в животе — наблюдаются у 50-96% больных, они локализуются вокруг пупка или в низу живота, имеют различную интенсивность (от незначительных ноющих до весьма выраженной кишечной колики). Как правило, боли уменьшаются или исчезают после дефекации или отхождения газов. В основе болей при СРК лежит нарушение нервной регуляции моторной функции толстой кишки и повышенная чувствительность рецепторов стенки кишки к растяжению. Важным отличительным признаком является отсутствие болей и других симптомов ночью.

2. Нарушение стула — отмечается у 55% больных и выражается в появлении диареи или запора. Диарея часто возникает внезапно после еды, иногда в первой половине дня. Характерно отсутствие полифекалии (количество кала менее 200 г за сутки, нередко он напоминает «овечий»). Кал часто содержит слизь. Кишечная слизь состоит из гликопротеинов, калия и бикарбонатов и продуцируется бокаловидными клетками. Усиление секреции слизи при СРК обусловлено механическим раздражением толстой кишки в связи с замедлением транзита интестинального содержимого. У многих больных бывает ощущение неполного опорожнения кишечника после дефекации. Часто позыв на дефекацию возникает сразу после еды, что связано со стимулирующим влиянием гастрина и холецистокинина на моторно-эвакуаторную функцию кишечника. Это особенно выражено после приема жирной и высококалорийной пищи. Возможно чередование поносов и запоров: в утренние часы кал плотный или в виде комков со слизью, в течение дня несколько раз полуоформленный стул.

3. Метеоризм — один из характерных признаков СРК, обычно усиливается к вечеру. Как правило, вздутие живота нарастает перед дефекацией и уменьшается после нее. Довольно часто метеоризм имеет локальный характер. Сочетание локального метеоризма с болями приводит к развитию характерных синдромов. А. В. Фролькис (1991) выделяет три основных синдрома.

Синдром селезеночного изгиба — встречается наиболее часто. Вследствие анатомических особенностей (высокое расположение под диафрагмой, острый угол) в селезеночном изгибе у больных с СРК и моторной дисфункцией создаются благоприятные условия для скопления каловых масс и газа и развития синдрома селезеночного изгиба. Основные его проявления следующие:

• чувство распирания, давления, полноты в левом верхнем отделе живота;

• боли в левой половине грудной клетки, нередко в области сердца, реже — в области левого плеча;

• сердцебиения, ощущение нехватки воздуха, иногда эти явления сопровождаются чувством страха;

• появление или усиление указанных проявлений после еды, особенно обильной, задержки стула, волнительных ситуаций и уменьшение после отхождения газов и дефекации;

• вздутие живота и выраженный тимпанит в области левого подреберья;

• скопление газа в области селезеночного изгиба толстой кишки (выявляется при рентгенологическом исследовании).

Синдром печеночного изгиба — проявляется чувством полноты, давления, болями в левом подреберье, иррадиирующими в эпигастрий, в правое плечо, правую половину грудной клетки. Эти симптомы имитируют патологию желчевыводящих путей.

Синдром слепой кишки — встречается часто и симулирует клинику аппендицита. Больные жалуются на боли в правой подвздошной области, иррадиирующие в область правых отделов живота; интенсивность боли может постепенно увеличиваться, однако, как правило, не достигает такой выраженности, как при остром аппендиците. Больных беспокоит также ощущение полноты, тяжесть в правой подвздошной области. При пальпации живота определяется болезненность в области слепой кишки. А. В. Фролькис (1991) указывает, что массаж живота в области слепой кишки и пальпация по направлению к соlon ascendens способствуют перемещению химуса и газа из слепой кишки в восходящий отдел толстого кишечника и приносят больным значительное облегчение. Пальпация области восходящей толстой кишки по направлению к слепой кишке может вызвать значительное усиление болей (обычно при недостаточности илеоцекального сфинктера).

4. Синдром неязвенной диспепсии — наблюдается у 30-40% больных с СРК. Больные жалуются на чувство тяжести и переполнения в эпигастрий, тошноту, отрыжку воздухом. Эти симптомы обусловлены нарушением моторной функции желудочнокишечного тракта.

5. Выраженные невротические проявления — достаточно часто встречаются у больных СРК. Больные жалуются на головные боли (напоминающие мигрень), ощущение комка при глотании, неудовлетворенность вдохом (чувство нехватки воздуха), иногда беспокоит учащенное болезненное мочеиспускание.

6. Спастически сокращенные участки толстого кишечника (чаще сигмовидной кишки) — выявляются при пальпации у многих больных (для обозначения такого состояния ранее часто использовался термин «спастический колит»).

7. Болезненность живота при пальпации. А. В. Фролькис (1991) описывает три ситуации, которые могут встретиться при пальпации живота у больных с СРК.

1 ситуация — пальпаторная болезненность живота по невротическому типу. Она характеризуется разлитой пальпаторной чувствительностью всего живота как при пальпации по ходу кишки, так и вне ее. Во время пальпации возможно неадекватное поведение больного, даже легкая пальпация живота вызывает боли, иногда больные вскрикивают, у них появляются слезы на глазах (особенно у женщин). У некоторых больных наблюдается выраженная чувствительность при пальпации брюшной аорты.

2 ситуация — болезненность при пальпации всей толстой кишки.

3 ситуация — при пальпации определяется чувствительность отдельных отрезков кишки, главным образом, нисходящих отделов.

Лабораторные и инструментальные данные

1. Общий анализ крови, мочи — без существенных изменений.

2. Копрологический анализ без существенных патологических признаков, довольно часто обнаруживается большое количество слизи.

3. БАК — без отклонений от нормы.

4. Рентгенологическое исследование толстого кишечника — обнаруживаются признаки дискинезии, неравномерное заполнение и опорожнение, чередование спастически сокращенных и расширенных участков кишки.

5. Ректороманоскопия и колоноскопия, как правило, не выявляют каких либо существенных патологических изменений, но часто обнаруживаются скопления слизи и склонность к спазмам кишечника.

Диагностические критерии синдрома раздраженного кишечника были разработаны на международной рабочей встрече экспертов в Риме в 1989 и 1992 г.г. (Тhompson, Creed, Drossan).

Критерии диагностики СРК представлены в табл. 2.

Табл. 2.Критерии диагностики синдрома раздраженного кишечника

Непрерывное сохранение или рецидивирование следующих симптомов на протяжении, по крайней мере, 3 месяцев:

• Боль или дискомфорт в животе, которые уменьшаются после дефекации или сопровождаются изменением частоты стула или сопровождаются изменением консистенции стула в сочетании, по крайней мере, с двумя из следующих признаков:

• Изменение частоты стула (> 3 раз в день или Соседние файлы в предмете Терапия

#

Синдромом раздраженного кишечника (СРК) называют функциональное кишечное расстройство, проявляющееся разными нарушениями стула и/ или абдоминальными болями (в животе) на протяжении не менее 3 месяцев.

По наблюдениям въедливых докторов до 20% взрослых мучаются от признаков этого синдрома, хотя он может дебютировать и в детстве. Особенно страдают женщины в странах с высоким уровнем экономики.

Причины

Происхождение СРК и точные механизмы его формирования продолжают изучаться. К настоящему времени считается, что основная роль принадлежит психосоциальным особенностям больных и расстройствам чувствительности и двигательной способности кишечника. У таких больных выявляется дисбаланс в выработке некоторых активных веществ, влияющих на работу кишечника (холецистокинин, гистамин, эндорфины, брадикинин, серотонин, нейротензин, энкефалины и др.).

К развитию этого синдрома нередко предрасполагают:

• частые стрессы;
• физическое или сексуальное насилие;
• кишечные инфекции;
• генетическая предрасположенность.

Симптомы синдрома раздраженного кишечника

У пациентов с СРК наблюдаются следующие симптомы:

— боли разной интенсивности и продолжительности:

• они практически никогда не беспокоят ночью при засыпании;
• по характеру боли варьируют от колик до распирающих болей;
• их месторасположение тоже может быть разным, но чаще они локализуются в — нижних отделах живота или мигрируют из одной части живота в другую;
• боли провоцируются психоэмоциональными нагрузками, физическим — перенапряжением, могут быть связаны с менструациями;
• после стула боли устраняются или, напротив, усиливаются;

• может случаться в результате безотлагательных позывов;
• кал чаще кашицеобразной или жидкой консистенции;
• нормального суточного объема до 200 г;
• иногда жидкому стулу предшествует кал обычной или даже плотной — консистенции;
• опорожнение происходит в основном утром;
• возможно ощущение, что произошедшее опорожнение недостаточно полное;
• ночью стула нет;

• хроническая задержка стула более 2 суток;
• регулярный, но затрудненный стул;
• возможен малый объем каловых масс (менее 100 г) с натуживанием;
• иногда после опорожнения присутствует чувство недостаточной очистки кишки;
• допустима примесь слизи в стуле;

— вздутие живота (иногда локальное), сопровождающееся урчанием и пропадающее после кишечного опорожнения;

— психоэмоциональные нарушения (неустойчивое настроение, депрессия, истероидность, излишние страхи и навязчивые мысли о собственном здоровье, агрессивность, неадекватное реагирование на ситуации и др.);

— проявления со стороны иных органов и систем, связанные с их нарушенной висцеральной чувствительностью (головные боли, похолодание ног и рук, нарушения потенции, ощущение комка в горле, расстройства мочеиспускания, тошнота, боли в груди, неудовлетворенность вдохом и др.).

Свои ощущения некоторые пациенты описывают очень эмоционально, долго и красочно, подкрепляя их фотографиями испражнений, дневниковыми записями и знаниями, подчерпнутыми из медицинских или общепопулярных книг или интернета. Но у них, как правило, отсутствуют потеря массы, тревожные примеси в кале (гной, кровь), подъем температуры. Симптомы СРК редко у кого, когда дебютируют внезапно и в возрасте после 50 лет.

Классификация

При вынесении диагноза клиницисты нередко уточняют клинический вариант рассматриваемого синдрома. Выделяют следующие варианты СРК:

• с преобладанием болевого синдрома;
• с преобладанием поносов;
• c преобладанием запоров;
• смешанный вариант.

Диагностика

Грамотные специалисты ни в коем случае не выставляют диагноз этого заболевания лишь по присутствующей у пациента клинической симптоматике. Для его верификации следует осуществить полноценное и всеобъемлющее лабораторно-инструментальное обследование, которое исключит все иные причины имеющегося кишечного расстройства (целиакию, болезнь Крона, дивертикулярную болезнь, паразитарные заболевания и др.).

Комплекс необходимых исследований может определить лишь доктор. В этот перечень могут входить:

• гемограмма (все ее показатели при СРК, как правило, в норме, отсутствуют анемия, подъем СОЭ, лейкоцитоз);
• биохимические пробы (оценка панкреатических, печеночных ферментов, желчных пигментов крови позволяет исключить серьезное происхождение болей и расстройств стула: например, панкреатит);
• иммунологические исследования (определение специфичных антител и антигенов показаны для исключения целиакии, язвенного колита, инфекционных недугов, болезни Крона, пищевой аллергии, аутоиммунного панкреатита, онкомаркеров и др.);
• оценка гормонального статуса (целесообразно оценить уровень гормонов щитовидной железы, так как нарушения стула бывают и при ее патологии);
• микроскопия кала (необходима для обнаружения яиц или фрагментов глистов, цист лямблий, гноя, крови, нарушений всасывания и переваривания продуктов питания, косвенных признаков аллергии, все это отсутствует при СРК);
• оценка фекальных маркеров воспаления (при СРК уровни фекального кальпротектина и лактоферрина находятся в рамках нормы, повышение данных параметров свидетельствует о наличии активного воспаления в кишечной слизистой инфекционного или аутоиммунного происхождения);
• молекулярно-генетические анализы (способны выявить вирусы, бактерии, паразиты, предрасположенность к целиакии, болезни Крона);
• бактериологические посевы (необходимы для исключения инфекционного генеза недуга, дисбактериоза);
• рентгенологические исследования (обнаруживают характерные для СРК изменения тонуса кишки, моторные нарушения, избыток секретируемой в кишечный просвет жидкости, косвенно подтверждает отсутствие воспаления, опухолей, язв, сужений, свищей, кишечной непроходимости дивертикулов – своеобразных карманов, состоящих из кишечной стенки):

— обзорная рентгенография всей брюшной полости (для исключения развития хирургической патологии: прободения кишки, кишечной непроходимости);

— энтерография (рентгенологическое обследование только тонкой кишки с контрастной взвесью);

— пассаж бария по кишечнику (исследование прослеживает прохождение контрастного бария по всей пищеварительной трубке);

— ирригоскопия (бариевая взвесь вводится через прямую кишку, исследование оценивает состояние лишь толстой кишки);

• эндоскопические исследования (визуализируют слизистую разных участков пищеварительной трубки, нарушения моторики, большинство из них дозволяют взять тканевые образцы для гистологического анализа, эндоскопический осмотр подтверждает наличие эрозивно-язвенных дефектов, доброкачественных и злокачественных новообразований, сужений, кровоизлияний, воспаления и др., при СРК, как правило, присутствуют лишь нарушения кишечной моторики):

— фиброэзофагогастроскопия (исключает поражения двенадцатиперстной кишки, пищевода, разных частей желудка, позволяет взять биоптаты из залуковичного отдела двенадцатиперстной кишки, необходимые для исключения целиакии или проведения пробы на лактазную недостаточность – ферментативную непереносимость молока);

— энтероскопия (эндоскопическое исследование исключительно тонкой кишки, трудоемкая и сложная для пациентов процедура, возможен забор биопсии);

— фиброилеоколоноскопия (данное исследование изучает состояние самого нижнего участка тонкой кишки и оценивает все части толстой кишки, позволяет забрать необходимые биоптаты);

— эндовидеокапсула (эндоскопический осмотр всей пищеварительной трубки, но забор биоптатов технически невозможен);

• гистологический анализ (исключает воспалительные и атрофические изменения, отсутствующие при СРК, признаки аллергического процесса, уточняет вид опухолей);
• УЗИ (проводится для исключения изменений печени, желчных путей, селезенки, поджелудочной железы, почек, желчного пузыря);
• доплерография сосудов, расположенных в брюшной полости (для исключения их сужения);
• гидроМРТ (контрастное исследование изучает состояние всей кишки и окружающих ее структур, при СРК не должно быть воспалительных признаков, утолщения кишечной стенки, увеличенных лимфоузлов, сужений, свищей, инфильтратов, изменений околокишечной клетчатки);
• КТ (существуют специальные программы для обследования кишечника – виртуальной колоноскопии, хотя забор биопсии, к сожалению, невозможен технически).

Лечение синдрома раздраженного кишечника

Пациенты с СРК лечатся долго и трудно. Иногда доктора годами подбирают наиболее оптимальные в конкретной ситуации методики лечения. И они не всегда бывают медикаментозными.

Большинство больных не нуждаются в экстренной или плановой госпитализации. Решение о составе и продолжительности лечебной программы должно приниматься индивидуально для каждого пациента с СРК, исходя из особенностей его психоэмоционального и физического статуса, переносимости лекарств, характера сопутствующей патологии, возраста. В основе лечения находятся:

• диетотерапия;
• изменения жизненного стиля;
• фармакотерапия;
• психотерапия;
• физиотерапия;
• массаж (живота или общий, самомассаж);
• лечебная физкультура.

Диета при синдроме раздраженного кишечника

Характер предписываемой пациенту диеты напрямую зависит от варианта СРК. Но всем больным советуют упорядочить режим своего питания, отказаться от алкоголя и индивидуально плохо переносимых блюд или продуктов, начать ведение пищевого дневника с фиксацией времени употребления, количества и вида съедаемой ими пищи.

При наличии поносов лечебное питание пациентов должно ослаблять избыточную двигательную активность разрегулированного кишечника. Поэтому доктора настоятельно советуют:

• отказаться от холодных продуктов, блюд и напитков;
• измельчать продукты при их готовке (например, из отварных овощей сделать пюре);
• избегать жирных блюд, так как жиры (в особенности животные) усиливают кишечную моторику (баранины, гусятины, свинины, жирных молочных продуктов, красной рыбы, сала, кремовых изделий и др.);
• устранить овощи с высоким содержанием эфирным масел (редька, чеснок, лук, редис, репа и др.) и грибы;
• ограничить богатые клетчаткой продукты (хлеб с отрубями, попкорн, бобовые, морская капуста, чернослив, перловка, пшено и др.);
• опасаться слишком соленых и сладких напитков и блюд (соленья, сиропы, мед и др.);
• уменьшить количество кофеин-содержащих напитков.

Питание таких пациентов должно состоять из отварного, запечённого или тушеного постного мяса (индейка, телятина, курица, крольчатина, говядина), нежирной рыбы (лещ, судак, хек, треска, щука, карп и др.). На гарнир или завтрак можно съесть рассыпчатые каши (манную, рисовую, гречневую), вермишель, пудинги из круп или овощи (тыква, кабачки, картофель, морковь, патиссоны). Последние отваривают, запекают или тушат. Из ягод и фруктов готовят соки, морсы, кисели, суфле, муссы, мармелад, зефир. Употребление свежих овощей, ягод, зелени или сладких фруктов зависит от индивидуальной переносимости их пациентом. Допускаются супы на обезжиренном рыбном или мясном бульоне. Разрешаются омлеты и яйца всмятку, нежирные кефир, ряженка, молоко, простокваша, сыр, творог и йогурты, докторская колбаса, постная ветчина, ватрушки, пироги с повидлом или отварным мясом, сухое печенье.

Если же у пациентов преобладают стойкие запоры, то тогда в их рационе следует:

• оптимизировать свой питьевой режим (в сутки должно выпиваться не меньше 2 литров чая, соков, киселей, кофе, воды и др.);
• пить не только теплые, но и охлажденные напитки (например, начинать утро с выпивания холодной воды);
• избегать протирания продуктов при готовке;
• чаще есть (каждое попадание даже малого количества еды в желудок рефлекторно вызывает активацию движений толстой кишки);
• не отказываться от некрепкого кофе (этот напиток стимулирует моторику кишки);
• съедать больше свежих фруктов, овощей и прочих продуктов с высокой квотой клетчатки (бобовые, перловка, ламинария, хлебобулочные изделия с целыми зернами и отрубями, сухофрукты и др.);
• остерегаться овощей с эфирными маслами (редис, репа, чеснок, лук и др.) и грибов;
• пить свежевыжатые фруктовые или овощные соки (содержащиеся в них органические кислоты усиливают двигательную способность кишечника);
• в случае отсутствия противопоказаний разрешаются соленые блюда, сладкие напитки (сахарный сироп, вода с медом и др.), сливочная или молочная карамель, которые выступают в качестве естественных слабительных;
• отказаться от жирного (особенно жареного) мяса и рыбы, так как тугоплавкие жиры этих продуктов хотя и стимулируют моторику, но выделяющиеся при жарке канцерогенные вещества при запорах дольше контактируют со слизистой кишки и способны спровоцировать ее злокачественное перерождение.

Больным разрешаются отварные, тушеные или запеченные мясные и рыбные блюда (лучше куском), обезжиренные рыбные или мясные супы с овощами и крупами, овощные и крупяные гарниры. При этом лучше ограничить рис, манку и макаронные изделия. Допускаются омлеты и яйца всмятку (яйца вкрутую усиливают запоры), свежие молочные продукты (особенно показан однодневный кефир), неострый сыр, ветчина без сала, вымоченная сельдь, черная икра.

Описанные диетические коррективы оказывают позитивное воздействие лишь при их неукоснительном и продолжительном соблюдении.

Коррекция жизненного стиля

Для пациентов с СРК чрезвычайно важно наладить спокойную эмоциональную атмосферу в окружающей рабочей, семейной и домашней обстановке. В разгаре клинических проявлений им лучше избегать переездов или командировок, так как необходимо правильное питание, регулярный поход в туалет по утрам в спокойной обстановке и отсутствие психотравмирующих ситуаций.

Фармакотерапия

Выбор средств медикаментозной поддержки зависит от симптоматики СРК у конкретного пациента. Лечебный комплекс может включать:

• спазмолитики, устраняющие боль, если она обусловлена кишечным гипертонусом (дротаверин, пинаверия бромид, мебеверин и др.);
• М-холинолитики, уменьшающие спазм и обладающие некоторым противопоносным эффектом (бускопан, беллоид, платифиллин, риабал, метацин и др.);
• прокинетики – регуляторы кишечной моторики (метоклопрамид, тримедат, тегасерод, итоприд, алосетрон, дебридат и др.);
• противопоносные средства:

— средства, ослабляющие кишечную моторику (лоперамид, реасек, нуфеноксол);

— лекарства, уплотняющие кал (десмол, кальция карбонат и др.);

— сорбенты (фильтрум, смекта, энтеросгель, лигносорб, полисорб и др.);

— средства выведения желчных кислот (полифепан, билигнин и др.);

• слабительные:

— антрагликозиды (препараты сенны, кофранил, рамнил, регулакс, тисасен и др., могут вызвать привыкание);

— масла (кастроровое, вазелиновое и др.);

— производные дифенилметана (бисакодил, изафенин и др.);

— солевые (карловарская соль, соли магния сульфата, натрия сульфата и др.);

— средства, увеличивающие объем кала и ускоряющие его транзит (отруби, — мукофальк, ламинарид, МКЦ и др.);

— лактулоза (нормазе, дюфалак, лактусан и др.);

— слабительные свечи (кальциолакс, ферролакс, глицериновые и др.);

• психотропные (амитриптилин, пароксетин, аттаракс, грандаксин, феназепам, азафен, элениум, препараты валерианы, пустырника и др.);
• ветрогонные (дисфлатил, пепфиз, эспумизан, саб-симплекс и др.).

Психотерапия

Кроме психофармакологических препаратов некоторым пациентам необходима работа с психотерапевтом или даже психиатром с применением других методик (гипноза, аутотренинга, групповых или индивидуальных занятий и др.).

Физиотерапия

У пациентов с СРК физиотерапевтические процедуры могут способствовать нормализации тонуса кишки: устранить спастические явления или атонию.

Ликвидация спазмов кишечника помогает устранить боль и запоры, если они ассоциированы с избыточным тонусом. Для этого применяют парафиновые и озокеритовые аппликации, электрофорез с папаверином, солями магния, платифиллином, диатермию, индуктотермию, УВЧ, грязевые аппликации, иглорефлексотерапию, хвойные ванны, аэроионотерапию.

Запоры, обусловленные ослаблением кишечной моторики, лечат с помощью электрофореза с хлоридом кальция или прозерином, фарадизации, ультразвука, ультрафиолетового облучения, диадинамических токов, контрастных ванн, иглорефлексотерапии.

Лечебная физкультура

Многие пациенты и доктора пренебрегают физкультурными упражнениями. Между тем лечебная гимнастика помогает:

• восстановить нарушенную кишечную регуляцию;
• улучшить обменные процессы;
• устранить запоры;
• стабилизировать нервную систему;
• оказать общетонизирующий эффект.

Больным составляют целые комплексы упражнений для корпуса (повороты, наклоны), брюшного пресса (наклоны, подъемы ног и др.). Кроме того, рекомендуются дыхательная гимнастика (включая упражнения для стимуляции диафрагмального дыхания), ритмичные сжимания-разжимания анального (заднего прохода) сфинктера. Неплохой эффект оказывает систематическая ходьба, подвижные спортивные игры, плавание, бег.

Для пациентов с запорами психогенного происхождения разработана особая методика – гимнастика Трюссо-Бергмана, сочетающая в себе дыхательные упражнения с произвольными движениями (выпячиванием-втягиванием) брюшной стенки и натуживанием.

Прогноз

Наличие СРК абсолютно никак не влияет на продолжительность жизни. Вероятность возникновения онкологических недугов у пациентов с СРК не отличается от риска появления данных болезней у здоровых людей. Заболевание годами не прогрессирует, но его течение хроническое с периодическим возобновлением имеющейся симптоматики. Но добиться полнейшего и окончательного исчезновения заболевания или продолжительной стабильной ремиссии удается лишь у трети таких пациентов.