Термин «колоректальный рак» (рак кишечника) объединяет злокачественные опухоли толстой кишки и прямой кишки. 1
Рак — это заболевание клеток. Клетки разных органов в организме человека могут выглядеть и работать по-разному, но большинство из них делятся в определенном порядке. Но если процесс деления выходит из-под контроля, они образуют опухоль.
Не каждая опухоль является злокачественной. Врачи способны определить, является ли опухоль раковой, взяв из нее на анализ небольшой образец ткани. Эта процедура называется биопсией.
В доброкачественной (нераковой) опухоли клетки могут делиться, но не распространяются на другие ткани. В таком случае проблемы могут возникнуть только из-за давления опухоли на соседние органы.
Клетки злокачественной (раковой) опухоли разрастаются на соседние ткани. Иногда раковые клетки распространяются с первоначального места образования опухоли (первичный очаг) на другие части тела, образуя еще одну опухоль (метастаз). 2
Термин «колоректальный рак» (рак кишечника) объединяет злокачественные опухоли толстой кишки и прямой кишки. 1
1. Циммерман Я.С. Колоректальный рак: современное состояние проблемы. РЖГГК. 2012. Т.22. №4. С.5-16.
2. Сайт Всемирной Организации Здравоохранения http://www.who.int/ru/
РАК КИШЕЧНИКА— №2
ПО УРОВНЮ СМЕРТНОСТИ 3
В России рак кишечника является одной из ключевых причин смерти среди всех раковых заболеваний.
По данным ВОЗ, этот вид рака оказался на втором месте по смертности в числе всех разновидностей раковых заболеваний среди женщин и на третьем месте среди мужчин. Каждый год в России выявляется около 50 000 новых случаев заболевания раком толстой кишки 4 .
3. Среди онкологических заболеваний. Злокачественные новообразования в России в 2013 году (заболеваемость и смертность). Под редакцией В.И. Чиссова, В.В. Старинского, Г.В. Петровой. ФГБУ «МНИОИ им. П.А. Герцена» Минздрава России. М.,2015
4. Расчет, исходя из статистики ВОЗ: Профили рака в странах 2014 (Россия) http://www.who.int/cancer/country-profiles/en/#R
Глобальная статистика
рака кишечника имеет схожие тенденции
Ежегодно уровень заболеваемости достигает одного миллиона случаев, а смертность выходит за рамки 500 тысяч ежегодно.
Этого достаточно, чтобы и в глобальной перспективе поставить рак кишечника на второе место по смертности среди всех злокачественных образований и у мужчин, и у женщин.
Чаще всего он регистрируется в Северной Америке, Австралии, Новой Зеландии и в различных частях Европы. Вследствие этого КРР рассматривается как болезнь западного образа жизни. При этом специалисты дают негативный прогноз роста количества случаев заболевания в будущем из-за прироста населения и его общего старения. 5
5. Практическое руководство Всемирного гастроэнтерологического общества (ВГО) и Международного союза по профилактике рака пищеварительной системы: Скрининг колоректального рака (WGO Practice Guidelines), 2008.
СКРЫТАЯ УГРОЗА РАКА КИШЕЧНИКА
Проблема диагностики рака кишечника кроется в отсутствии значимых симптомов на ранних стадиях заболевания. 6
Рак кишечника имеет несколько стадий развития. Каждая из них характеризуется разным уровнем поражения тканей кишки и наличием метастазов в других органах. Заболевание может начаться как один либо несколько полипов, которые развиваются в стенке ободочной или прямой кишки. По мере роста опухоль вторгается в стенку кишечника и распространяется через кровеносные и лимфатические сосуды в близлежащие лимфатические узлы, а затем в другие органы, например в печень.
Ощутимые симптомы появляются только на более поздних стадиях заболевания:
- Изменение характера стула — запор или диарея
- Наличие крови в стуле
- Наличие в стуле слизи
- Ощущение боли или дискомфорта в области живота, ощущение вздутия
- Необъяснимая потеря веса
Данные симптомы говорят о необходимости скорейшего прохождения диагностики! 7
6. Практическое руководство Всемирного гастроэнтерологического общества (ВГО) и Международного союза по профилактике рака пищеварительной системы: Скрининг колоректального рака (WGO Practice Guidelines), 2008.
7. Гвидо Шахшаль Практическая колоноскопия Методика, рекомендации, советы и приемы. Перевод с немецкого Под общей редакцией чл.корр. РАМН, проф., докт. мед. наук И.В.Маева, канд. мед. наук Е.Ю.Стручковой. Москва. «МЕДпресс-информ». 2012.
РАК КИШЕЧНИКА ВАЖНО ВОВРЕМЯ ВЫЯВИТЬ
Выживаемость при обнаружении болезни на разных стадиях 8
8. Бутенко А.В., Ахметшина В.М. Локорегионарные рецидивы рака ободочной кишки: проблема, механизмы и лечение. Практическая медицина. 2013. № 2. С. 101-105.
9. 9. Хирургическое лечение метастазов колоректального рака в печени Д.м.н., проф. О.Г. СКИПЕНКО, Л.О. ПОЛИЩУК Хирургия.Журнал им. Н.И. Пирогова, 2009 Khirurgiia (Mosk) 2009; 5: 15 (Стр.1)
Чтобы выявить заболевание на ранней стадии, нужно начать диагностику при отсутствии каких-либо симптомов
ФАКТОРЫ РИСКА
Скрининг — это исследование групп людей, не имеющих симптомов заболевания, но у которых существует высокая вероятность его наличия.
ФАКТОРЫ РИСКА РАЗВИТИЯ КОЛОРЕКТАЛЬНОГО РАКА 10 :
Возраст. Риск рака кишечника увеличивается с возрастом. 98% больных колоректальным раком старше 40 лет 11
Наличие хронических воспалительных заболеваний кишечника: язвенного колита, болезни Крона, полипов толстой кишки (особенно семейный полипоз).
Наследственный фактор. Наличие рака толстой кишки у близких родственников.
Факторы образа жизни, способствующие
развитию рака кишечника 12 :
Диетический фактор. Диета с высоким содержанием красного и обработанного мяса увеличивает риск развития рака кишечника. Диеты с высоким содержанием фруктов и овощей могут помочь уменьшить риск.
Алкоголь и курение. Чрезмерное употребление алкоголя и длительное курение вызывают повышенный риск развития рака кишечника.
Ожирение. Убедительно доказана связь ожирения с развитием рака кишечника.
Недостаток физической активности. Сидячий образ жизни повышает риск развития рака кишечника. Регулярные физические упражнения могут снизить этот риск.
10. Сторожаков Г.И. Проблема скрининга колоректального рака. Медицинский совет, №10 Гастроэнтерология. 2013.
11. Злокачественные новообразования в России в 2013 году (заболеваемость и смертность). Под редакцией В.И. Чиссова, В.В. Старинского, Г.В. Петровой. ФГБУ «МНИОИ им. П.А. Герцена» Минздрава России. М.,2015
12. Бойцов С.А., Чучалин А.Г. и др. Профилактика хронических неинфекционных заболеваний. Методические рекомендации. М.: МЗ РФ, 2013.
Цель скрининга — раннее выявление предраковых заболеваний. 13
Скрининговые исследования при колоректальном раке помогают значительно уменьшить вероятность его развития, так как позволяют выявить предраковое заболевание кишечника или рак на ранней стадии и своевременно оказать лечебную помощь. 13
Существует ряд скрининговых методов, позволяющих выявить рак кишечника.
13 Практическое руководство Всемирного гастрfssоэнтерологического общества (ВГО) и Международного союза по профилактике рака пищеварительной системы. Скрининг колоректального рака. 2008. (Стр. 10)
Какое исследование пройти?
ТЕСТ НА СКРЫТУЮ КРОВЬ В КАЛЕ
Анализ кала на скрытую кровь является одним из наиболее простых, безболезненных и доступных методов профилактики рака кишечника.
Цель анализа — выявить в кале пациента скрытую кровь, которая может быть признаком присутствия в кишечнике опухоли.
Тем не менее, анализ кала на скрытую кровь не может считаться самодостаточным, так как даже положительный результат («кровь есть») не может показать, является ли это следствием рака или какой-то другой проблемы. В таком случае специалисты назначают дополнительное исследование — колоноскопию.
Помимо этого, анализ кала на скрытую кровь обладает еще одним относительным недостатком: точность результатов составляет всего около 50–60%. 14
ЭНДОКАПСУЛА
Исследование с помощью эндокапсулы — это высокотехнологичный неинвазивный метод исследования кишечника.
В ходе него используется видеокапсула, которая легко проглатывается и передает изображения на записывающее устройство в процессе продвижения по желудочно-кишечному тракту.
За несколько часов капсула полностью проходит весь желудочно-кишечный тракт и выходит естественным путем. После врач просматривает и расшифровывает видеозапись.
КОЛОНОСКОПИЯ — «Золотой стандарт» диагностики 15
Колоноскопия позволяет выявить новообразования в кишечнике с вероятностью более 95% 15 .
Благодаря высоким показателям точности и эффективности именно колоноскопия сегодня часто является предпочтительным методом исследования для обнаружения рака кишечника. 14
Колоноскопия позволяет выявить новообразования в кишечнике с вероятностью более 95% 15 . Однако для достижения наилучших результатов процедура требует тщательной предварительной подготовки.
Колоноскопия позволяет не только обнаружить опухоль или иное образование в кишечнике, но также при необходимости взять биопсию для дальнейшего анализа или провести лечебные манипуляции.
Колоноскопия проводится путем введения эндоскопа — гибкого тонкого аппарата, оснащенного световодом и видеокамерой, — через задний проход. Яркое освещение и высокая разрешающая способность обеспечивают тщательный осмотр просвета, стенок и слизистой оболочки толстой кишки.
Колоноскопия дает возможность оценить состояние толстой кишки на протяжении всей ее длины.
При этом современные технологии позволяют добиться 95% точности проведения процедуры при выявлении крупных полипов и новообразований 14 .
- Время диагностического исследования в среднем составляет 30 минут, однако его длительность зависит от многих факторов — таких, как качество подготовки толстой кишки, анатомические особенности органа, перенесенные ранее операции, а также индивидуальная переносимость исследования. Кроме того, время процедуры может увеличиваться из-за проведения дополнительных (уточняющих) вмешательств — диагностических или лечебных.
- Колоноскопия начинается в положении лежа на левом боку. В процессе исследования возможно изменение положения тела — поворот на спину или правый бок. Аппарат проводится через задний проход в прямую кишку, а затем в ободочную кишку и слепую кишку, также осматривается нижний сегмент тонкой кишки (терминальный отдел подвздошной кишки).
- В ходе исследования в просвет кишки нагнетается воздух или углекислый газ (CO2). Введение газов обеспечивает расправление просвета и складок толстой кишки, четкую визуализацию рельефа стенок, слизистой оболочки, особенностей сосудистого рисунка и др. Введение CO2 при колоноскопии имеет ряд преимуществ: в частности, этот газ быстро всасывается тканями, что сокращает время его нахождения в просвете толстой кишки и, соответственно, связанные с этим болевые ощущения. Осмотр толстой кишки выполняется как при введении аппарата, так и при его выведении.
- В некоторых случаях во время колоноскопии могут возникнуть неприятные болевые ощущения. Болезненность при выполнении колоноскопии может быть вызвана рядом причин. К ним относятся: перенесенные ранее операции на брюшной полости и наличие спаечного процесса, анатомические особенности толстой кишки — наличие «резких» изгибов и дополнительных петель, удлинение органа (долихосигма, долихоколон).
- В ряде клиник предлагается воспользоваться возможностью выполнения колоноскопии под внутривенным обезболиванием, что, безусловно, увеличит шансы на полноценное и безболезненное выполнение исследования.
Свернуть
14. Практическое руководство Всемирного гастроэнтерологического общества (ВГО) и Международного союза по профилактике рака пищеварительной системы. Скрининг колоректального рака. 2008.
15. Завьялов Д.В., Кашин С.В. Пропущенные неоплазии толстой кишки. Колопроктология. 2015. № 1. С. 32-37
Рак толстой кишки в целом не отличается разнообразием клинических проявлений. Это особенно касается рака, локализующегося в правой половине ободочной кишки, который часто диагностируют на последних стадиях. Нарушение стула (запоры или понос, чередующийся с запорами, а при выраженном стенозе кишки — «карандашеподобный» столбик кала) — наиболее ранний симптом. Похудание, боль, ночные поты и другие общие симптомы наблюдаются редко. Наличие крови в кале — явной или чаще скрытой — также подозрительный симптом. Хроническая кровопотеря может привести к развитию железодефицитной анемии. Длительное скрытое кровотечение при раке толстой кишки в некоторых случаях может быть единственным клиническим проявлением.
В некоторых случаях, в основном у больных пожилого возраста рак толстой кишки проявляется кишечной непроходимостью. Примерно в 10% случаев больные раком толстой кишки поступают в клинику по скорой помощи.
Если при колоноскопии обнаруживают измененный участок слизистой оболочки, вызывающий у врача подозрение на рак, следует выполнить биопсию с гистологическим исследованием и показать пациента хирургу. Такой подход кажется не сложным, и он действительно прост. Возможны исключения, но они, как всегда, подтверждают правило: патоморфологи иногда не могут поставить диагноз по присланному биопсийному материалу; хирургам может быть необходим больший объем информации, чем просто заключение «рак толстой кишки», а врач-эндоскопист думает лишь о локальном иссечении измененного участка. Вообще трудность состоит не в том, чтобы диагностировать типичный рак, а в том, чтобы заметить особенности в каждом случае.
Спорадическая форма рака толстой кишки развивается в результате злокачественной трансформации аденомы. Рак толстой кишки, соответствующий степени Т1, часто бывает случайной находкой и диагностируется при гистологическом исследовании удаленного полипа. Если врач уверен в полноте удаления аденомы (R0), опухоль по своим особенностям соответствует категории низкого риска (G1, G2, отсутствие прорастания в кровеносные сосуды), то от последующей онкологической резекции можно воздержаться. В некоторых случаях заподозрить рак можно по макроскопической картине полипа, в частности локальному изменению текстуры поверхности, наличию изъязвлений.
Текстура поверхности полипозных опухолей может оказаться однородной, что может послужить основанием для врача-эндоскописта удалить «полип». Если полип внешне не вызывает подозрений на рак, можно попытаться подвигать его с помощью щипцов, чтобы проверить, нет ли необычного уплотнения ткани, указывающего на возможную злокачественную трансформацию.
Во многих случаях при полиповидных образованиях, злокачественная природа которых макроскопически не вызывает сомнений, гистологическое подтверждение диагноза является лишь формальностью. При расположении полипов в прямой кишке на участке от заднего прохода до границы с сигмовидной кишкой (ректосигмоидный переход) имеет значение не столько злокачественная природа полипа, сколько выбор тактики лечения. Так, рак заднего прохода следует отличать от рака прямой кишки. Сделать это помогает гистологическое исследование. Поскольку рак заднего прохода представляет собой, как правило, плоскоклеточный рак (аденокарцинома этой локализации — редкость), то его легко можно отличить от более глубоко располагающейся аденокарциномы прямой кишки.
Важное значение для диагностики имеет локализация рака прямой кишки. Проксимальная граница зоны, наиболее подверженной образованию рака, расположена на расстоянии 12 см (по устаревшим данным — на расстоянии 15 см) от заднего прохода. Это позволяет, с одной стороны, выполнить трансанальное эндоскопическое микрохирургическое вмешательство (резекцию стенки прямой кишки), с другой — назначить химиолучевую терапию в зависимости от стадии опухолевого процесса. Измерения, осуществляемые с помощью колоноскопа, обычно дают завышенные данные, поэтому расстояние до опухоли лучше измерять с помощью ригидного проктоскопа.
Рак на далеко зашедших стадиях вызывает стеноз кишки, инфильтрируя ее по всей окружности или только ее части, что затрудняет проведение эндоскопа через пораженный участок. Чтобы оценить, в каком состоянии находится часть толстой кишки, расположенная проксимальнее опухоли, исследование надо проводить с помощью тонкого колоноскопа или даже гастроскопа.
Не всегда по макроскопической картине можно однозначно судить о природе опухоли. Трудности возникают особенно в тех случаях, когда опухоль располагается за перегибами кишки и при центральном расположении эндоскопа недоступна для осмотра.
Особенности локализации и нестенозирующий процесс могут сначала затруднить дифференциальную диагностику. Окончательный диагноз в этих случаях ставят при участии патоморфолога.
Толстая кишка – это конечный сегмент пищеварительного тракта, она делится на ободочную и прямую. Ободочная кишка расположена по периметру брюшной полости и имеет следующие отделы: слепая кишка, восходящая ободочная, поперечно-ободочная, нисходящая ободочная и сигмовидная. Длина толстого кишечника 1,5 — 2 метра.
Колоректальный рак занимает третье место по частоте среди всех онкологических заболеваний. Количество больных с таким диагнозом увеличивается с каждым годом.
Опухоли толстой кишки развиваются достаточно медленно, поздно метастазируют. Выявленные на ранних стадиях, имеют большие шансы быть полностью излеченным. Однако начальные этапы развития носят бессимптомный характер, вследствие чего пациенты поздно обращаются за медицинской помощью. Мотивировать человека, которого ничего не беспокоит, пройти такое неприятное обследование, как колоноскопия, достаточно сложно.
Эта проблема актуальна во всем мире. Существуют рекомендации по скрининговому обследованию населения на колоректальный рак.
Клиническая картина
При злокачественных новообразованиях толстой кишки пациенты чаще всего предъявляют жалобы на следующие симптомы: нарушения стула (поносы, запоры), периодические боли в животе, выделения крови, слизи при дефекации. При карциноме правой половины ободочной кишки на первый план выходят анемический и интоксикационный синдромы: слабость, одышка, головокружение, тошнота, потеря веса.
Большое значение имеет возраст. Заболеваемость резко возрастает после 50 лет.
В анамнезе возможны случаи рака кишечника у кровных родственников (у таких лиц шанс иметь тот же диагноз возрастает в 3-4 раза).
В ряде случаев, опухоли ободочной кишки могут быть пропальпированы через переднюю брюшную стенку. При локализации новообразования в прямой кишке — опухоль может быть обнаружена при ректальном исследовании.
Лабораторная диагностика
- Общий анализ крови. Характерные изменения: снижение показателей эритроцитов, гемоглобина, повышение количества лейкоцитов, скорости оседания эритроцитов (СОЭ).
- Анализ кала на скрытую кровь, бензидиновая проба и гваяковый тест. Группа исследований, направленная на выявления макроскопически незаметных кровотечений, к которым склонны опухоли ободочной и прямой кишки. В ряде случаев служит как метод для выявления бессимптомных злокачественных и доброкачественных новообразований колоректальной локализации. Недостатками данных исследований являются: низкая специфичность:
1. существует значительный риск получения ложноположительных результатов (например, при наличии десневых кровотечений);
2. необходимость соблюдения диеты с исключением продуктов животного происхождения перед обследованием.
- Иммунохимический тест на скрытую кровь. Является наиболее совершенным лабораторным методом исследования, который лишен вышеописанных недостатков.
- Онкомаркеры кишечника. Группа белковых соединений, которые образуются в процессе метаболизма опухоли или же вырабатываются организмом в ответ на неоплазию. Они могут быть обнаружены в крови иммунохимическими методами. 100% специфичных онкомаркеров кишечника и прямой кишки не существует. Определение их не рекомендовано в качестве достоверного метода диагностики ранних форм рака. Однако исследование имеет ценность в определении прогноза заболевания, контроля эффективности лечения, а также выявления рецидивов. При раке кишечника наиболее часто определяют РЭА (раково-эмбриональный антиген), СА 19.9, СА 242, TIMP-1.
- В процессе экспериментальных разработок в крупных центрах внедряют так называемую жидкую биопсию: инновационный генетический метод, при котором в крови выявляют обрывки опухолевой ДНК, определяющейся уже на ранних, бессимптомных стадиях роста карциномы.
Инструментальные методы обследования
- Фиброколоноскопия (ФКС) – «золотой стандарт» в диагностике опухолей толстой кишки. Через задний проход вводится аппарат — эндоскоп, с помощью которого врач последовательно по мере продвижения от прямой кишки к слепой, осматривает все отделы кишечника. При выявлении полипа или опухоли эндоскопист имеет возможность сразу же взять ткань на исследование (биопсия). При подготовке к процедуре необходимо соблюдать бесшлаковую диету в течение 2-3 дней, за 1 сутки — выполнить очистку клизмами или специальными слабительными препаратами.
- Ирригоскопия и ирригография. Это метод рентгенологического контрастного исследования кишечника. С помощью клизмы толстая кишка заполняется бариевой взвесью и выполняется несколько снимков. Ирригоскопия менее информативна, чем колоноскопия, Показанием к назначению является наличие стенозирующих (суживающих просвет кишки) новообразований, непроходимых для эндоскопа, с целью оценки протяженности опухоли, степени стеноза.
- Виртуальная колоноскопия. Метод исследования, который проводится при помощи компьютерного томографа. Аппарат выполняет снимки кишечника в трех проекциях и способен выявить как доброкачественные, так и злокачественные новообразования размерами более 0,5 см. Этот метод может стать альтернативой классической колоноскопии. При выявлении патологии пациент все равно направляется на ФКС с биопсией.
- УЗИ брюшной полости и малого таза. Проводится с целью выявления патологии в паренхиматозных органах и лимфоузлах. С помощью УЗИ можно выявить инвазию опухоли в соседние структуры и метастазы в лимфоузлы.
- КТ брюшной полости с контрастом — метод визуализации, позволяющий высокоинформативно диагностировать метастазы в печени и лимфоузлах, прорастание опухоли в окружающие ткани. Для исследования патологии малого таза (при раке прямой кишки) предпочтительно выполнение МРТ.
Морфологические методы
Окончательное заключение невозможно без патоморфологического подтверждения. Именно на данном этапе выставляется или опровергается диагноз злокачественного новообразования. Для анализа берется соскоб или отщипывается кусочек ткани.
- Цитологическое исследование – это метод выявления атипичных клеток. С поверхности, подозрительной на карциному, выполняется забор материала, наносится на предметное стекло, которое в последующем исследуют врачи-цитологи на наличие злокачественных клеток.
- Гистологический метод. Для этого исследования во время колоноскопии щипцами берутся образцы тканей (не менее 3-5) и отсылаются в патологоанатомическую лабораторию. На гистологическую экспертизу отправляются иссеченные при эндоскопии полипы, а также удаленные во время операции ткани и органы. Ответ приходит через 7-10 дней.
- Иммуногистохимическое исследование (ИГХ). Уточняющий метод диагностики злокачественных опухолей, при котором проводится анализ антигенных свойств присланной ткани. Выполняется при сомнениях в гистологической принадлежности опухоли.
Основные рекомендации по ранней диагностике колоректального рака
Исследование кала на скрытую кровь. Такой анализ рекомендовано делать ежегодно всем лицам начиная с 50 лет. При положительном результате теста пациент направляется на колоноскопию.
Диагностическую ФКС рекомендуется проводить лицам после 50 лет с интервалом в 5 лет, а людям с отягощенным наследственным анамнезом эту процедуру следует выполнять уже в возрасте 40 — 45. Альтернативой обычной эндоскопии может стать виртуальная КТ-колоноскопия (МСКТ).
График контрольного обследования в послеоперационном периоде
Любое злокачественное новообразование опасно прогрессией и рецидивами. После радикального лечения пациент осматривается онкологом в первый год – каждые 3 месяца, затем – полгода. После 3-х лет частота осмотров – ежегодно.
Колоноскопия после операции выполняется через год и через 3 года, затем – каждые 5 лет. При обнаружении полипов это обследование выполняется ежегодно.
Исследование онкомаркеров рака кишечника РЭА и С 19.9 проводится первые 2 года каждые 3 месяца, в последующие 3 года – каждые 6 месяцев. Повышение уровня онкомаркеров – повод для тщательного обследования.
КТ или МРТ органов грудной клетки и брюшной полости проводится в срок 1-1,5 года после операции.
Если в течение 5 лет у пациента нет данных за прогрессию или рецидив, то он считается полностью излеченным и снимается с диспансерного учета.
Заключение
Колоректальный рак, выявленный на ранних стадиях, в 80-90% полностью излечим. Чем выше клиническая стадия, тем меньше шансов. Диагностика рака кишечника не так сложна. Трудность заключается в недостаточной информированности, отсутствии настороженности и самомотивации у населения. Все, что требуется от человека – это решиться на колоноскопию. Проверка кишечника на онкологию должна стать рутиной процедурой, такой как прохождение флюорографии или осмотр стоматолога.