Эрозивный эзофагит лос анджелес классификация

Болезни пищевода представлены в Международной классификации болезней (МКБ) 10-го пересмотра.

Классификация болезней пищевода в МКБ-10:

Исключены эрозия пищевода (К 22.1), рефлюкс-эзофагит (К 21.0), эзофагит с гастроэзофагеальным рефлюксом (К 21.0).

К 21 Гастроэзофагеальный рефлюкс.

К 21.0 Гастроэзофагеальный рефлюкс с эзофагитом.

К 21.9 Гастроэзофагеальный рефлюкс без эзофагита.

К 22 Другие болезни пищевода.

Исключено варикозное расширение вен пищевода.

К 22.0 Ахалазия кардиальной части.

Исключен врожденный кардиоспазм.

К 22.1 Язва пищевода.

К 22.2 Непроходимость пищевода.

Исключен врожденный стеноз или стриктура пищевода.

К 22.3 Прободение пищевода.

Исключено травматическое прободение (торакальной части) пищевода.

К 22.4 Дискинезия пищевода.

Исключен кардиоспазм (К 22.0).

К 22.5 Дивертикул пищевода приобретенный.

Исключен врожденный дивертикул пищевода.

В большей степени МКБ-10 — это статистическая классификация заболеваний. В клинической практике длительное время общепринятой являлась эндоскопическая классификация рефлюкс-эзофагитов по степени тяжести (M. Savary-J. МШег, 1978). Согласно этой классификации выделяют следующие степени тяжести эзофагита:

I — отдельные несливающиеся эрозии и/или эритема дистального отдела пищевода;

II — сливающиеся, но не захватывающие большую часть слизистой оболочки эрозии;

III — эрозивные поражения нижней трети пищевода, сливающиеся и охватывающие всю поверхность слизистой оболочки;

VI — хроническая язва пищевода, стеноз пищевода, цилиндрическая (желудочная или кишечная) метаплазия слизистой оболочки пищевода (пищевод Баррета).

В классификации по Savary-МШег (1978) нечетко отражена стадия катарального рефлюкс-эзофагита, которая как начальная стадия заболевания признается многими учеными-эндоскопистами и клиницистами. Следует также отметить, что существует, как минимум, 5 различных вариантов классификации Savary-МШег, что довольно часто вызывает трудности при интерпретации результатов различных исследований, в которых она использовалась. В этой связи классификация претерпела некоторые изменения.

Эндоскопические критерии тяжести рефлюкс-эзофагита (по Savari-Miller в модификации G. N. J. Tytgat et al., 1990):

0 степень — признаки повреждения слизистой оболочки пищевода отсутствуют, четко определяются желудочно-пищеводное соединение, гладкая и блестящая слизистая в дистальном отделе;

I степень — слабо выраженная очаговая или диффузная эритема и рыхлость слизистой пищевода на уровне желудочно-пищеводного соединения, легкая его сглаженность. Исчезновение блеска слизистой оболочки дистальных отделов. Нарушения целостности слизистой оболочки не наблюдаются;

II степень — наличие одной или более поверхностных эрозий (с экссудатом или без него), чаще линейной формы, располагающихся на верхушках складок. Они занимают менее 10 % поверхности слизистой дистального сегмента пищевода (пятисантиметровая круговая зона слизистой пищевода выше желудочно-пищеводного соединения);

III степень — сливающиеся эрозии, покрытые экссудатом или отторгающимися некротическими массами, которые не распространяются циркулярно. Объем поражения слизистой оболочки дистального отдела пищевода — менее 50 %;

IV степень — циркулярно расположенные сливающиеся эрозии или экссудативно-некротические повреждения, занимающие всю пятисантиметровую зону пищевода выше желудочно-пищеводного соединения с распространением на дистальный отдел пищевода;

V степень — глубокие изъязвления и эрозии различных отделов пищевода. Стриктуры и фиброз его стенок, короткий пищевод.

В соответствии с последними рекомендациями, в настоящее время предложено использование Лос-Анджелесской (1998) классификации эзофагитов, основанной на эндоскопических критериях, характеризующих изменения слизистой оболочки пищевода. Классификация предусматривает лишь количественное определение протяженности эзофагита независимо от наличия других изменений в слизистой оболочке. Данная классификация использовалась при наиболее важных многоцентровых контролируемых исследованиях по диагностике и лечению ГЭРБ.

Читайте также:  Ихтиоловые свечи при геморрое инструкция цена

Международная классификация эндоскопической оценки реф- люкс-эзофагита (Лос-Анджелес, 1998):

1. Степень А — один или несколько дефектов слизистой оболочки пищевода длиной не более 5 мм, ограниченных одной складкой слизистой оболочки.

2. Степень В — один или несколько дефектов слизистой оболочки пищевода длиной более 5 мм, ни один из которых не распространяется более чем на две складки слизистой оболочки.

3. Степень С — дефекты слизистой оболочки пищевода, распространяющиеся на две складки слизистой оболочки или более, которые в совокупности занимают менее 75 % окружности пищевода.

4. Степень D — дефекты слизистой оболочки пищевода, распространяющиеся более чем на 75 % окружности.

В данной классификации описываются только видимые воспалительные изменения, наблюдаемые при эндоскопическом исследовании. Здесь не учитываются осложнения эзофагитов, такие как язвы пищевода, стриктуры, видимая метаплазия эпителия (пищевод Баррета).

В 2002 г. на Всемирном конгрессе гастроэнтерологов в Лос- Анджелесе впервые была предложена клиническая классификация ГЭРБ, согласно которой принято различать неэрозивную рефлюксную болезнь (НЭРБ), эрозивную ГЭРБ и пищевод Баррета. Согласно этой классификации к НЭРБ следует отнести эндоскопически негативный вариант при наличии клинических данных, катаральный рефлюкс-эзофагит, отсутствие отчетливых повреждений слизистой оболочки пищевода (эрозий, язв, пищевода Баррета), наличие «малых изменений» (эритема, отек, повышенная ранимость).

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК — 2013

Общая информация

Краткое описание

ГЭРБ – заболевание, характеризующееся развитием воспалительных изменений слизистой оболочки дистального отдела пищевода и/или характерных клинических симптомов вследствие повторяющегося заброса в пищевод желудочного и/или дуоденального содержимого.

I. ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

Классификация

Степени тяжести Эндоскопическая картина
I
II Множественные эрозии, которые могут сливаться и располагаться более, чем на одной продольной складке, но не циркулярно.
III Эрозии расположены циркулярно (на воспаленной слизистой).
IV Хронические повреждения слизистой оболочки: одна или несколько язв, одна или несколько стриктур и/или короткий пищевод. Дополнительно могут быть или отсутствуют изменения, характерные для I-III степени тяжести эзофагита.
V Характеризуется наличием специализированного цилиндрического эпителия (пищевод Barrett), продолжающегося от Z–линии, различной формы и протяженности. Возможно сочетание с любыми изменениями слизистой оболочки пищевода, характерными для I-IV степени тяжести эзофагита.
Эндоскопическая картина А

Диагностика

II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

В стационаре:
— 24-часовая рН-метрия пищевода и желудка,
— внутрипищеводная манометрия.

Инструментальные исследования

Рентгенологическое исследование пищевода и желудка (полипозиционное) (обязательно при наличии дисфагии) – выявление функциональной и органической патологии пищевода (стриктуры, язвы и опухоли, грыжи пищеводного отверстия диафрагмы).

Дифференциальный диагноз

Пройти лечение в Корее, Израиле, Германии, США

Получить консультацию по медтуризму

Пройти лечение в Корее, Турции, Израиле, Германии и других странах

Выбрать иностранную клинику

Бесплатная консультация по лечению за рубежом! Оставьте заявку ниже

Получить консультацию по медтуризму

Лечение

— По возможности воздерживаться от приема препаратов, способствующих возникновению ГЭРБ (седативных и транквилизаторов, ингибиторов кальциевых каналов, α- или β-адреноблокаторов, теофиллина, простагландинов, нитратов) и повреждающих слизистую оболочку пищевода и желудка (НПВС, ГКС и препараты калия).

степень тяжести.Признаки РЭ отсутствуют.

I степень тяжести.Одно или несколько отдельных ли­нейных повреждений (эрозий) слизистой оболочки с эритемой, часто покрытых экссудатом, занимающих менее 10% окружности дистального отдела пищевода.

Читайте также:  Может ли болеть желудок во время беременности

IIстепень тяжести. Сливные эрозивные повреждения слизистой оболочки пищевода, занимающие 10-50% окружности его дистального отдела.

IIIстепень тяжести.Множественные эрозивные повреждения, занимающие практически всю окружность дистального отдела пищевода.

IV степень тяжести. Осложнённые формы рефлюкс-эзофагита: язва, стриктура, пищевод Баррета (желудочная метаплазия слизистой оболочки пищевода проксимальнее 2,5 см от кардии).

ГЭРБ, эндоскопически негативная форма.

2. ГЭРБ, эзофагит 1 степени.

Клиника и диагностика

Первый этап диагностики – опрос больного. Среди симптомов ГЭРБ основное значение имеют изжога, кислая отрыжка, ощущение жжения в эпигастрии и за грудиной, которые чаще возникают после еды, при наклоне туловища вперёд или в ночное время.

Главным признаком ГЭРБ является изжога, которая наблюдается не менее чем у 75% пациентов. Поскольку не все пациенты правильно интерпретируют термин «изжога», возникает необходимость уточнения этого понятия: «ощущение жжения, возникающее в области желудка или нижней части груди и распространяющееся на шею». В норме в нижней трети пищевода рН составляет 6,0, что регистрируется при пищеводной рН-метрии. О наличии рефлюкса свидетельствует значе­ние рН 7,0 (щелоч­ной или желчный рефлюкс). Гастроэзофагеальный рефлюкс возможен как физиологическое явление, однако, он принимает патологический характер в тех случаях, когда общее число эпизодов рефлюкса в течение суток превышает 50 или их общая продолжительность превышает 1 ч (по данным интрапищеводной рН-метрии).

Вторым по частоте проявлением данного заболевания является ретростернальная боль, которая иррадиирует в межлопаточную область, шею, нижнюю челюсть, левую половину грудной клетки и может имитировать стенокардию. Для дифференциальной диагностики генеза болей важно, что провоцирует и купирует их. Для эзофагеальных болей характерна связь с приёмом пищи, положением тела и купирование приёмом щелочных минеральных вод и соды.

К внепищеводным проявлением заболевания относят лёгочные (кашель, одышка, чаще возникающие в положении лёжа), отоларингологические (охриплость голоса, сухость в горле) и желудочные (быстрое насыщение, вздутие, тошнота, рвота) симптомы.

Основным методом диагностики ГЭРБ является эндоскопический, так как с его помощью можно получить подтверждение наличия рефлюкс-эзофагита и оценить степень его тяжести. Однако помимо «эндоскопически позитивной» выделяют и «эндоскопически негативную» ГЭРБ. В последнем случае диагноз устанавливается на основании типичной клинической картины с учётом данных, полученных другими методами исследования (рентгенологический, рН-метрический и манометрический). Пациенты, у которых типичные признаки ГЭРБ выражены умеренно, отсутствуют «симптомы тревоги» (дисфагия, потеря массы тела, признаки кровотечения или анемия), а анамнез заболевания короткий, не нуждаются в специальном дополнительном обследовании. Диагноз в данном случае устанавливается клинически.

Суточная (24-часовая) рН-метрия пищевода позволяет оценить частоту, продолжительность и выраженность рефлюкса, влияние на него положения тела, приёма пищи и лекарственных средств. Исследование суточных изменений рН и пищеводного клиренса позволяет выявить случаи рефлюкса до развития эзофагита.

В последние годы для оценки эзофагеального клиренса применяется сцинтиграфия пищевода с радиоактивным изотопом технеция. Задержка принятого изотопа в пищеводе более чем на 10 мин указывает на замедление эзофагиального клиренса.

Биопсия пищевода с последующим гистологическим исследованием производится в основном для подтверждения наличия пищевода Баррета при характерной эндоскопической картине, поскольку верифицировать пищевод Баррета можно только гистологически.

Дифференциальную диагностику ГЭРБ следует проводить с заболеваниями сердца (ИБС: стенокардия, кардиалгии), а также с заболеваниями пищевода, которые сопровождаются изжогой и неприятными ощущениями за грудиной: грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, эзофогоспазмом и ахалазией кардии.

Читайте также:  Могут ли при гастрите воспалиться лимфоузел

ГЭРБ должна быть включена в круг дифференциально-диагностического поиска при наличии болевого синдрома в грудной клетке, дисфагии, желудочно-кишечного кровотечения, бронхообструктивного синдрома.

Характеристика лечебных мероприятий

Цель лечения ГЭРБ:

• в кратчайший срок устранить симптомы болезни;

• купировать активность воспаления, обеспечить заживление эрозий и язв в слизистой оболочке пищевода и других отделах пищеварительного тракта;

• предупредить развитие обострений и осложнений, включая пищевод Баррета и карциному.

Обследование и лечение больных обычно проводится в амбулаторно-поликлинических условиях. При ГЭРБ с эзофагитом питание должно примерно соответствовать столу №1. Пациентам следует избегать переедания, так как при увеличенном объёме содержимого желудка повышается возможность расслабления нижнего пищеводного сфинктера и гастроэзофагеального рефлюкса.

Общие рекомендации больному ГЭРБ:

• спать на кровати с приподнятым не менее чем на 15 см головным концом;

• снизить массу тела, если имеется ожирение;

• не лежать после еды в течение 1,5 ч;

• не принимать пищу перед сном;

• ограничить прием жира;

• прекратить курить и принимать алкоголь;

• избегать тесной одежды, тугих поясов и работы в наклон;

• не принимать лекарственных средств, оказывающих отрицательный эффект на моторику пищевода и тонус его нижнего сфинктера (пролонгированные нитраты, антагонисты кальция, теофиллин, миогенные спазмолитики), а также препараты, повреждающие слизистую оболочку пищевода (аспирин и другие нестероидные противовоспалительные средства);

• при появлении изжоги, кислых и горьких отрыжек – принять антацидный препарат типа маалокса (1 пакетик или 2 таблетки) или быстрорастворимый антисекреторный препарат типа зантака (150 или 300 мг).

Однако не следует переоценивать роль вышеуказанных рекомендаций и антацидов в лечении рефлюксной болезни, поскольку они эффективны, как правило, только в сочетании с другими медикаментозными средствами.

В настоящее время достаточно подробно разработаны правила лечения ГЭРБ, предусматривающие ступенчатую терапию и варианты применения медикаментов с учётом тяжести заболевания.

Ступенчатая терапия ГЭРБприменяется в двух вариантах. Первым вариантом является поэтапно усиливающаяся (step-uр – «шаг вверх» по лестнице) терапия. Второй вариант заключается в использовании поэтапно уменьшающейся терапии (step-down– «шаг вниз» по лестнице).

Комплексная, поэтапно усиливающаяся терапия, является ме­тодом лечения ГЭРБ в периоде появления начальных симптомов заболева­ния, когда еще нет тяжелого язвенного эзофагита или его осложнений, т. е. имеется в основномI–IIстепень тяжести заболевания.Начинают лечение с безлекарственных мероприятий, используя принцип терапии «по требованию», затем рекомендуют курсовой прием антацидов, топалкана, при неэффективности прокинетиков, затемН2 -блокаторов, ингибиторов протонного насоса(схема 1).

Терапия с поэтапным уменьшением активности лечения про­водится пациентам с III-IV степенью тяжести, осложненным течением и атипичными проявлениями. При этом варианте терапии начинают лече­ние с ингибиторов протонного насоса, которые дают быстрый эффект, затем переходят к лечению Н2-блокаторами, затем – прокинетикам, антацидам, топалкану, поддерживающему лечению и к терапии «по требованию»(схема 2).

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *