Эпидуральная анестезия для стимуляции кишечника

127015, Москва, Бутырская 62,
БЦ Z-Plaza, офис 518
Телефон: +7 (499) 650-50-55
E-mail: info@anymed.ru

• Главная
• Блог
• Эпидуральная анестезия: расширяем горизонты применения

Эпидуральная анестезия: расширяем горизонты применения

Любому анестезиологу давно и много известно об эпидуральной анестезии-анальгезии. Начиналось все с многоразовой длинной эпидуральной иглы без пальцевых упоров, стеклянного шприца и однократно вводимой, довольно большой дозы лидокаина. С тех пор многое изменилось. Появился шприц «потери сопротивления», эпидуральный катетер, плоский эпидуральный фильтр, коннекторы катетера различных конструкций. Появилось главное: возможность выполнения продленной эпидуральной блокады.

В каких же ситуациях мы чаще всего используем продленную эпидуральную анестезию?

1. Обезболивание нормально протекающих родов. Сюда же отнесем и анестезию на операцию кесарева сечения.
2. Анестезия травматологических и ортопедических операций на нижних конечностях и тазу.
3. В составе комбинированной анестезии при гинекологических и урологических операциях на органах малого таза.
4. В составе комбинированной анестезии при операциях на органах брюшной полости.
5. В составе комбинированной анестезии при операциях на органах грудной полости.

Да, все это не новость. Все это любой анестезиолог делает рутинно, изо дня в день. Казалось бы, о чем еще говорить? А вот о чем: о второй части названия нашей специальности-реаниматолог. Да-да! Считаю, что и в работе палат интенсивной терапии, без эпидуральной анестезии, в современных условиях, никуда.

Итак, в каких ситуациях продленная эпидуральная анестезия может помочь реаниматологу:

1. Консервативная терапия острого панкреатита тяжелого течения и панкреонекроза. Первая жалоба такого пациента: упорный абдоминальный болевой синдром. Чем его обезболить? НПВС?- нельзя! Слизистая желудка у пациентов этой категории уже «скомпрометирована», и осложнения в виде эрозивного гастрита или острой язвы желудка никому не нужны. Наркотические анальгетики?-тоже не лучший выбор! Все опиаты в той или иной степени вызывают спазм сфинктера Одди, нарушается отток желчи, панкреатит грозит перейти в холецистопанкреатит, холестатический гепатит, механическую желтуху. Остается практически единственный и правильный выбор-продленная эпидуральная блокада! Вторая жалоба такого пациента: вздутие живота. Парез кишечника практически всегда сопровождает панкреатит. Возникает так называемое «третье пространство», идет сброс электролитов и жидкости в просвет кишечника, следующая за этим гемоконцентрация ведет к ухудшению реологических свойств крови. Нарушается кровоснабжение всех органов и тканей, а воспаленной отечной поджелудочной железы в особенности. Выбор препаратов для лечения пареза кишечника сейчас довольно ограничен. Остается-продленная эпидуральная анестезия. Основной патогенетический механизм развития острого панкреатита- спазм протоков поджелудочной железы, нарушение оттока панкреатических ферментов. Наряду со спазмолитиками в борьбе с этим поможет и эпидуральная блокада. Таким образом, продленная эпидуральная блокада размыкает порочный круг спазм-боль-парез, и оказывает в большей степени патогенетическое действие, нежели симптоматическое. Пункция эпидурального пространства при лечении острого панкреатита-панкреонекроза выполняется на уровне Th7-Th8. Катетер заводится краниально на 3-4см. Вводится тест-доза лидокаин 2%-20мг. После этого возможно введение болюса (лидокаин 2%-6-8мл, ропивакаин 0.5%-8-10мл). В дальнейшем блокада поддерживается непрерывной инфузией низкоконцентрированного анестетика (чаще ропивакаин 0.2%-6-8-10мл/час). Оценка эффективности эпидуральной блокады проводится по клиническим признакам: отсутствие или значительное уменьшение интенсивности болевого абдоминального синдрома, уменьшение вздутия живота, появление и улучшение перистальтики кишечника, отхождение газов. Так же улучшаются и лабораторные показатели: снижается лейкоцитоз крови, амилаза крови, диастаза мочи. На УЗИ-картине видно уменьшение отека поджелудочной железы, отсутствие или уменьшение количества свободной жидкости в брюшной полости, сальниковой сумке. Объясню почему: улучшается отток панкреатического секрета, стихает воспалительный процесс, уменьшается экссудация и отек.
2. Лечение астматического статуса. До сих пор идут споры об эффективности и целесообразности эпидуральной блокады в этой ситуации. Многих смущает выполнение процедуры у пациента, находящего в столь тяжелом состоянии. Но представьте себе картину: пациент сидит с фиксированным плечевым поясом, резкий цианоз, экспираторная одышка до 40 в минуту, мокрота не отходит, «немое легкое», глюкокортикостероиды и эуфиллин введены, эффекта нет. Что делать? ИВЛ? В таких условиях ИВЛ окажется не столь эффективной ( мелкие бронхи спазмированы и забиты мокротой, альвеолярный обмен невозможен). И здесь самое время начать мыслить не-стандартно! Есть мнение, что денервированный орган становится более чувствителен к гуморальной ( медиаторной, гормональной) регуляции. Таким образом, эффективность гормональной терапии в таком органе возрастает. Как денервировать легкое? Правильно! Эпидуральная блокада на верхнегрудном уровне! Вторая точка приложения ее- сосуды. Уходит спазм легочных сосудов, улучшается газообмен на альвеолярной мембране, улучшается оксигенация тканей. И наконец, третья точка приложения эпидуральной блокады-бронхи. Спазм мелких бронхов также уменьшается, начинает отходить мокрота, улучшается альвеолярный газообмен. Пункция эпидурального пространства при лечении астматического статуса выполняется на уровне Th4-Th5. Катетер заводится краниально на 3-4см. Вводится тест-доза лидокаин 2%-10мг. После этого возможно введение болюса (лидокаин 2%-3-5мл, ропивакаин 0.5%-4-6мл). В дальнейшем блокада поддерживается непрерывной инфузией низкоконцентрированного анестетика (чаще ропивакаин 0.2%-4-6-8мл/час).
3. Лечение облитерирующего артериита сосудов нижних конечностей. В этой ситуации все очевидно- обращаем побочный эффект в основной! А именно, медикаментозная десимпатизация. Простой аналог симпатэктомии. При выполнении эпидуральной блокады развиается выраженная периферическая вазоплегия, в следствие прекращения симпатической иннервации стенки сосудов. Улучшается периферический кровоток. Уменьшается ишемия дистальных отделов конечностей. Также, купируется болевой синдром, при его наличии. К сожалению, в этой ситуации, эпидуральная анестезия может рассматриваться лишь как средство временной симптоматической терапии и не ведет к выздоровлению пациента. Пункция эпидурального пространства при лечении облитерирующего артериита сосудов нижних конечностей выполняется на уровне L3-L4. Катетер заводится краниально на 3-4см. Вводится тест-доза лидокаин 2%-20мг. После этого возможно введение болюса (лидокаин 2%-6-8мл, ропивакаин 0.5%-8-10мл). В дальнейшем блокада поддерживается непрерывной инфузией низкоконцентрированного анестетика (чаще ропивакаин 0.2%-6-8-10мл/час). Оценка эффективности эпидуральной блокады проводится по клиническим признакам: купирование болевого синдрома, уменьшение признаков ишемии конечности( потепление кожи, исчезновение бледности и цианоза). Непрерывную инфузию у такого пациента целесообразно проводить с использованием одноразовых эластомерных инфузионных помп, что не нарушая мобильности пациента, позволяет сохранить стабильную скорость инфузии и соблюсти асептику.

Все что нужно знать о наркозе!

Эпидуральная или «перидуральная» анестезия — является одним из часто применяемых способов проведения регионарного обезболивания. Суть этого метода заключается во введении анестетика в эпидуральное пространство в районе позвоночника, с помощью специальных инструментов. Инъекция делается непосредственно перед началом операции, и в большинстве случаев она используется как основная анестезия при естественных родах или во кесарево сечение, для устранения чувства боли у пациента (анальгезия).

На вопрос людей «что такое эпидуральная анестезия?», можно с уверенностью ответить, что это один из способов обезболивания при операциях, который проводится методом инъекции препарата в эпидуральное пространство позвоночника. После данных действий, происходит блокада продвижения нервных импульсов по корешковым нервам.

Принцип действия

Анатомически, спинной мозг человека и отходящие от него корешки покрыты специфическим шаром (твердой мозговой оболочкой). Эпидуральное пространство находится непосредственно возле этой оболочки и продлевается на всю длину хребта. Когда в него попадают средства для анестезии, у пациента наступает временная потеря чувствительности.

Отсутствие болей обусловлено перекрытием пути движения нервных импульсов по нервным окончаниям спинного мозга, которые отвечают за боль. Исходя из этого, выделяются несколько эффектов, которые происходят после перидуральной анестезии:

1. По сравнению с субарахноидальным способом, «эпидуралка» не вызывает мышечное расслабление и не влияет на общую чувствительность, вследствие чего, этот способ активно используется для обезболивания женщин во время родовой активности и при кесаревом сечении.
2. Учитывая область анальгезии, эпидуральная способна сопровождаться некоторым риском и осложнениями. Обезболивание грудной и брюшной части тела не так рискованны, как применение анальгезии на участках шеи или верхних конечностей. Обезболивание области головы при помощи эпидуралки не делают, так как иннервация этой части тела обеспечена черепно-мозговой НС.

• Местное обезболивание – без операционных вмешательств, к примеру, для облегчения родоразрешения.
• В качестве вспомогательного способа к общему наркозу.
• Для частичной анестезии тела – операция кесарево сечение часто выполняется именно под действием эпидурального обезболивания. У женщины остается ясное сознание, но доза для данного вида наркоза намного выше, чем та, которую используют для местного.
• Обезболивание в послеоперационный период. Средства вводятся в малых количествах, на протяжение нескольких дней. Медработники и сам больной, имеют возможность легко регулировать уровень препарата, для коррекции интенсивности боли.
• Для устранения беспокоящих болей в области спины. Введение анальгетиков или стероидов с помощью эпидуральной катетеризации, способно снять многие типы болей в спине.

Применяемые препараты

Для более успешного использования анестетиков, врач должен хорошо разбираться в степени их активности и времени действия, а так же правильно оценивать время самого операционного вмешательства и необходимость в наркозе в период после операции.

Фармакологические препараты для эпидуральной анестезии, условно разделены на группы с короткой, средней и продолжительной длительностью активности. Если данные средства дополнить эпинефрином, время анестезии, во время одной операции может продолжаться от 45 до 240 минут, после одного введения.

• Хлоропрокаин – анестетик местного действия, который был выведен на основе аминоэстера. Он относится к средствам с коротким действием, и неплохо совпадает со временем проведения операции и временем, пока больной не успеет отойти от действия наркоза.
• Лидокаин – анестетик на основе аминоамида, который активно используется в концентрациях 1.5 и 2% эпидурально. Концентрация препарата Мепивакаин, необходимая для обеспечения успешной анальгезии, похожа на те, которые используются с Лидокаином, но эффект от первого может длиться на полчаса дольше. Добавление Эпинефрина оказывает значительное пролонгирование (примерно на 50%). Лидокаин, самостоятельно может обеспечить хирургический наркоз на протяжении 60-100 минут.
• Бупивакаин – местный анестетик с длительным действием, активно применяемый для эпидуральной анестезии. Анестезиологи пользуются концентрацией в 0.5 и 0.75%, но обезболить могут и концентрации от 0.125 до 0.25%. Длительность активности с эпинефрином нельзя увеличить настолько хорошо, как с Лидокаином, но с Бупивакаином возможно достичь 4 часов хирургического наркоза.
• Ропивакаин – еще один препарат с продолжительным действием, который можно применить для местного или эпидурального обезболивания. В хирургических целях применяется концентрация 0.5, 0.75 и 1%. Достичь эффекта можно уже с 0.2%. Продолжительность действия на порядок ниже, чем у Бупивакаина, и его действие обеспечивает слабовыраженные двигательные блокады.

Помимо Эпинефрина, в качестве дополнительного средства для перидурального наркоза, специалисты советуют усовершенствовать предназначенные для эпидуралки растворы, чтобы увеличить время наступления эффекта, и чтобы улучшить эффективность процедуры. Известный метод заключается в алкалинизации раствора местного анестетика с помощью внесения натрия гидрокарбоната, который позволит достичь обе поставленные цели.

Показания и противопоказания

На данный момент, эпидуральный метод наркоза относится к числу самых эффективных для хирургических вмешательств на нижней части тела. Благодаря нему, врачи могут достичь минимальных кровопотерь, полностью исключить боли и добиться максимальной миорелаксации.

Показания к эпидуральной анестезии обладают различным характером. Метод не представляет никакой опасности и не вызывает осложнения для таких органов как: почки, простата, мочеточники, печень и мочевой пузырь. Область применения во многих случаях относится к анальгезии брюшной полости и органов таза.

Учитывая, что этот способ наркоза приводит к сокращению гладкой мускулатуры брюшной полости, он давно нашел свое место в операциях на желудке и кишечнике.

Противопоказания к эпидуральной анестезии разделяются на два варианта:

• Спондилит и любые формы его запущенных форм.
• Воспаления на кожных покровах спины.
• Состояние шока.
• Гиперчувствительность к препаратам для местного применения.
• Болезни ЦНС.
• Запущенные стадии искривления хребта.
• Патологическое свертывание крови.
• Непроходимость кишечника и иные патологии внутрибрюшной части.

2) Эпидуральная анестезия противопоказания относительного типа:

• Ожирение.
• Нарушения общего самочувствия больного.
• Патологические состояния, которые касаются позвоночника.
• Года пациента.
• Патологии неврологического происхождения.
• Пониженное давление.

На эффективность, а так же на возможные осложнения и побочные эффекты эпидуральной анестезии, будут влиять: самочувствие больного, навыки доктора анестезиолога и, конечно же, применяемый для процедуры препарат. По статистике, осложнения после эпидуралки возникают не часто (1 случай на 22 000). Чего не скажешь об удовлетворении самого пациента наркозом, тут все намного чаще (недовольным выступает 1 больной из 20).

Техника проведения процедуры

Техника эпидуральной анестезии имеет много общего со спинномозговой анестезией, но в данном случае прокол нужно провести таким образом, чтобы не пробилась ТМБ. Специалист пользуются специальной иглой Туохи, благодаря которой можно без особого усилия завести катетер в необходимую зону.

После заранее проведенного обезболивания кожи на спине, иглой с мандреном пробивают надостистую и межкостную связку (приблизительно на 5 сантиметров). После этого мандрен извлекается из иголки и присоединяется шприц, который наполнен 0.9% физраствором. Использовать шприц с препаратом для наркоза нельзя, ведь если врач по ошибке повредил твердую оболочку, большое количество препарата способно попасть в подпаутинное пространство.

После всего этого, иглу Туохи медленно проталкивают вглубь, проходя сквозь желтую связку до проникновения в эпидуральную клетчатку. Чтобы проверить правильность проведения иглы, нужно воспользоваться определенными методами проверки:

• Утрата сопротивления – когда игла Туохи продвигается сквозь желтую связку, сжимание шприца сопровождается чувством тугости, но если конец иглы попал в нужную доктору точку (эпидуральную клетчатку), врач почувствует как шприц «проваливается», поршень свободно сжимается пальцем.
• Пузырек воздуха – в шприце с физраствором, к которому присоединена пункционная игла, остается мелкий воздушный пузырек. Если она упрется в связку, сдавливание поршня вызовет сжатие капли. Если игла каким-то образом проникла в эпидуральное пространство, пузырь не будет сжиматься, и поршень будет двигаться легче.
• Признак подвешенной капли – на павильон иголки помещают капельку физраствора. Если игла попала в клетчатку, при вдохе больного, капля начнет всасываться в иглу.

Когда врач окончательно убеждается в идеальном попадании в эпидуральное пространство, он должен остановить движение иглы и проверить, не поступает ли по игле кровь или ликвор. Если все хорошо, можно начать введение препарата.

Если из иглы отходит кровь, это значит, что произошло травмирование венозного сплетения. В подобной ситуации нужно произвести еще одну попытку пунктирования, на один позвонок вверх либо вниз. Выступление капель спинномозговой жидкости указывает на то, что игла попала в подпаутинное пространство. В данной ситуации утверждения ученных немного расходятся. Одни утверждают, что нужно проводить спинномозговую анестезию. Другие же, настаивают на том, что нужно немного протянуть иглу назад (пока не прекратит выделяться ликвор), и проводить попытку заново. Шансы того, что катетер проникнет сквозь твердую мозговую оболочку, по их мнению, низкие.

По высоте пунктирования, процедура разделяется на следующие виды:

• Высокая (грудной отдел): область пунктирования между 2 и 3 грудными позвонками, позволяет обезболить область грудной клетки. Между 7 и 8 грудными позвонками, обезболивают верхнюю часть живота. Между 10 и 11 – нижнюю часть живота.
• Средняя (верхний поясничный отдел): пункция между 1 и 2 позвонками поясницы, обезболивает нижнюю часть брюшной полости.
• Нижняя (нижнепоясничный отдел): введение препарата между 3 и 4 поясничными позвонками, обеспечивают обезболивание промежности и нижних конечностей.

Но на этом, действия анестезиолога не заканчиваются. Когда он удостоверился в точности проникновения иглы в эпидуральное пространство, начинает проводить катетер. Он продвигается на 3-5 сантиметра дальше, после чего иголку нужно медленно извлечь.

В упакованных стерильных наборах для проведения перидуральной анестезии, находится специальный резиновый катетер с рентгенконтрастной отметиной на кончике, благодаря которой можно проконтролировать локализацию катетера. Введенный катетер фиксируется в коже вдоль хребта обычным лейкопластырем, а его другую часть выводят к надплечью. На кончике катетера присоединен адаптер. Ввод препарата в катетер проводится исключительно через специальный бактериальный фильтр.

По завершению катетеризации, врач начинает ввод тестовой дозы местного анестетика (около 2-3 миллилитров) для того, чтобы исключить любую вероятность проникновения катетера в субарахноидальное пространство. Если у пациента не появляются признаки спинального блока (через несколько минут), вводится основное количество анестетика в 15-20 миллилитрах раствора. В случае добавления к анестезирующему раствору адреналина (1:2000) получается увеличение действия препарата в 1.5-2 раза, за счет замедления адсорбции.

Последствия процедуры

Последствия эпидуральной анестезии в форме осложнений, регистрируются довольно редко (всего 1-3% случаев). У 5% пациентов обезболивание может не наступить вовсе, у 15% происходит неполная анестезия. Это можно связать с недостатком опыта у врача, или же, если он не попадает в эпидуральное пространство. Иногда подобного рода осложнение появляется из-за присутствия специфической перегородки из соединительной ткани в эпидуральном промежутке, которая препятствует нормальному распространению препаратов.

К перечню возможных осложнений относятся:

• Просачивание препарата в кровеносное русло. В подобной ситуации больной начнет жаловаться на слабость, тошноту, странный вкус в полости рта, к него отмечается головная боль и онемение языка.
• Аллергия. То чем опасна эпидуральная анестезия с аллергической реакцией, это возможное развитие анафилактического шока.
• Проблемы с дыханием – препарат может повлиять на межреберные нервы, что вызывает трудности с дыханием у больного.
• Головные боли после эпидуральной анестезии и болевой синдром в спине, которые ощущают после ошибочного пробития ТМЛ и попадания небольшого количества препарата в перидуральное пространство.
• Значительное падение артериального давления.
• Инфекции спинномозговых оболочек – очень редкое осложнение, которое отошло на последний план благодаря разработанным правилам асептики и антисептики.
• Парестезии – проведение эпидуральной анестезии при естественных родах у женщин с деформированным позвоночником, может стать причиной появления «прострела» в пояснице, который продолжается всего несколько секунд.
• Гипотоническое кровотечение в послеродовой период.

Отзывы

В медицинских учреждениях запада, проведение эпидуральной анестезии делается каждой роженице, для облегчения периода схваток. В некоторых клиниках ее выполняют даже бесплатно.

Отзывы женщин, которым делали данную процедуру во время естественных родов или после кесарево сечения практически все положительные.

Львиная доля отзывов рассказывает об успешности и безопасности метода, но все зависит от квалификации анестезиолога, который проводит эпидуралку. Сама процедура абсолютно безболезненна (присутствует только ощущение незначительного давления в спину). После введения анестетика очень быстро теряется ощущение нижней половины тела, но сам пациент остается в сознании.

Роженицы пишут, что их сильно клонило в сон, и врач анестезиолог поддерживал с ними беседу, для того чтобы они не заснули на операционном столе. В общем, эпидуральная анестезия вся информация плюс отзывы о которой имеются на многих интернет форумах гласит о том, что недовольных нет, и единственное что смущало женщин, это неприятные ощущения во время врачебных манипуляций «чувство будто еду в поезде, когда акушер извлекал ребенка во время кесарево сечения».

Эпидуральная анестезия представляет собой вариант проводникового обезболивания, обусловленного фармакологической блокадой спинальных корешков. При эпидуральной анестезии обезболивающий раствор вводится в пространстве между наружным и внутренним листками твердой мозговой оболочки и блокирует корешкиљ спинного мозга, которые там находятся.

История эпидуральной анестезии сложилась драматично. Хотя первое введение кокаина в эпидуральное пространство было осуществлено Corning в 1885 г., за 14 лет до публикации Bier, это событие осталось не замеченным и не получило заслуженного резонанса в связи с тем, что сам Corning ошибочно оценил механизм полученного им обезболивания, предположив что анестетик попал в венозное сплетение и гематогенным путем достиг спинного мозга.

В 1901г. Cathelin сообщил о возможности проводниковой анестезии при введении кокаина в эпидуральное пространство через крестцовое отверстие.Однако лишь 1921 г. Pages получил сегментарную анестезию при введении анестетика в эпидуральное пространство поясничного отдела. В России первым эпидуральную анестезию применил в урологической практике Б. Н. Хольцов (1933). В операционной гинекологии этот метод широко применял М. А. Александров, при операциях на органах брюшной полости — И. П. Изотов, в торакальной хирургии В.М. Тавровский. Эпидуральная анестезия является отличным способом обезболивания операций на нижних конечностях. Обеспечивая полное обезболивание, расслабление мускулатуры и минимальную кровоточивость, этот метод создает оптимальные условия для проведения оперативного вмешательства. Практическая безопасность эпидуральной корешковой блокады, достаточной для обезболивания органов таза, превосходное расслабление мышц передней стенки брюшной полости и тазового дна объясняют широкое распространение проводникового обезболивания в оперативной гинекологии. Отсутствие токсического влияние на плод, расслабление мускулатуры шейки матки и влагалища оправдывает применение метода при акушерских операциях.

Эпидуральная анестезия широко распространена в урологической практике. Отсутствие токсического влияния на почки, печень и миокард позволили С. С. Юдину заявить, что "урологи имеют в своем распоряжении метод, который позволит им вовсе не иметь дела с наркозом. Отличное обезболивание, мышечная релаксация, сокращение гладкой мускулатуры желудочно-кишечного тракта создают условия комфорта при операциях на желудке, кишечнике, желчных путях, печени и селезенке". Длительной эпидуральной анестезией пользуются в лечебных целях при поражениях периферических сосудов нижних конечностей (выключение симпатической иннервации вызывает расширение сосудов, улучшение кровообращения) , а также для стимуляции кишечника при парезах желудочно-кишечного тракта.

Физиологический эффект эпидуральной анестезии представляет собой суммарный результат одновременного выключения чувствительных, двигательных и симпатических волокон в зоне иннервации блокированных корешков .

Методика проведения ЭА.

В положении лежа на боку, или сидя, в стерильных условиях, на требуемом уровне (см таблицу) , проводят обезболивание кожи. Иглой Туохи (с закругленным концом) вкалываются между позвонками, постепенно продвигают иглу. Углубившись на 1,5-2 см в толщу межостистой связки, извлекают мандрен и насаживают на иглу шприц, содержащий 3-4 мл физиологического раствора с пузырьком воздуха. Дальнейшее продвижение иглы сопровождается давлением на поршень шприца, при котором ощущается пружинистое сопротивление; физиологический раствор не выталкивается, в пузыре воздух сжимается. При прохождении межпозвоночных связок чувствуется сопротивление движению иглы, при нажатии на поршень шприца также ощущается сопротивление. При попадании в эпидуральное пространство поршень шприца, игла двигаются свободно, раствор свободно выдавливается поршнем. Для исключения попадания в сосуд, делается аспирационная проба, поршень оттягивается на себя. При этом крови быть не должно. Проверить местонахождение иглы можно способом "висячей капли". Пациенту предлагают глубоко вздохнуть, в эпидуральном пространстве снижается давление и капля , висящая на конце иглы, втягивается внутрь. Данный метод более показателен при пункции в грудном отделе позвоночника. При правильном положении иглы, катетер легко заходит в эпидуральное пространство. Иногда, при введении физ. раствора, он вытекает обратно и создает иллюзию вытекания ликвора. Различить эти жидкости можно осязанием, подставив руку под капли. Ликвор всегда теплый, а физ. раствор- комнатной температуры. Удостоверившись в правильном положении иглы, вводят 2 мл 2% раствора лидокаина — дозу, недостаточную для эпидуральной анестезии, но вызывающую спинномозговую анестезию при случайном попадании в субарахноидальное пространство. Если через 5 минут нет признаков обезболивания, вводят всю дозу — 25-30 мл анестезирующего раствора. При попадании анестетика в субарахноидальное пространство иногда возможно провести операцию под спинномозговой анестезией. Полное обезболивание и миорелаксация обычно наступают через 10-20 минут после введения всей дозы и длятся около 1,5 часов. Пациенты обычно чувствуют тепло, холод, прикосновение . Выключается только болевая чувствительность. Часто не могут двигать конечностями.

Отличия протекания ЭА от СА.

ЭА технически более сложная.

Обезболивание при ЭА наступает на 10- 20 мин. позднее.

ЭА может обезболить грудную клетку, верхние, нижние отделы живота, таз и конечности, а СА только нижние отделы живота и ниже.

Доза местных анестетиков при ЭА примерно в 5 раз больше.

Катетеризация эпидурального пространства позволяет продлевать обезболивание до нескольких дней (например в послеоперационном периоде) , катетеризация субдурального пространства в России манипуляция экзотическая.

Процент неудавшихся ЭА больше.

Противопоказания к проведению эпидуральной анестезии такие же как и для спинномозговой анестезии.

Возможные осложнения достаточно редки. По данным Гарольда Брейвика (Осло, Норвегия) 1 на 1000 случаев Э.А.

-головные боли (в — основном-љ при случайной пункции твердой мозговой оболочки, что вызывает истечение ликвора в эпидуральное пространство с развитием ликворной гипотонии)

-при эпидуральном введении больших доз опиоидов ( как правило- морфина) возможна депрессия дыхания, кожный зуд, тошнота.

Редким, но опасным осложнением являются:

-эпидуральные абсцессы, эпидуриты.

-к осложнениям можно отнести неэффективность Э.А., что к сожалению иногда случается.

Большинство осложнений обратимы и легко лечатся. Задача анестезиолога-оценить все факторы риска и не допустить осложнений.

В связи с тем, что высокая эпидуральная анестезия может сопровождаться депрессией дыхания, необходимо наличие аппаратуры для искусственной вентиляции легких и кислорода.

Уровень эпидуральной пункции определяется желаемым уровнем обезболивания:

Объект операции Уровень пункции.

Нижние конечности, промежность L 3 -L 4 , L 4 -L 5

Паховые и бедренные грыжи, матка L 1 -L 5

Почки, кишечник Th 10 — Th 11

Червеобразный отросток Th 11 — Th 12

љЖелудок, желчные пути, селезенка Th 7 -Th 8

Молочная железа Th 5 — Th 6

Легкие, пищевод Th 2 -Th 3

Th — грудные позвонки.

L — поясничные позвонки.

Длительная эпидуральная анестезия может быть обеспечена катетеризацией эпидурального пространства. Для этого эпидуральное пространство пунктируют толстой иглой, сквозь которую вводят катетер. Катетер фиксируют к коже пластырем. Для обезболивания оперативного вмешательства пользуются 2% раствором лидокаина ( средняя доза 4-6 мг/кг), в лидокаин добавляют адреналин в разведении 1/200000 ( 1 капля на 10 мл раствора) для удлинения времени обезболивания, вместе с адреналином можно добавить 1 -2 мл фентанила или 0,5-1 мл морфия или 1-2 мл раствора клофелина. Эти препараты улучшают обезболивание, удлиняют время действия эпидуральной анестезии. Возможные побочные эффекты от наркотических анальгетиков- кожный зуд (купируется нейролептиками), осложнения- остановка дыхания ,снижение артериального давления при введении на высоком уровне.

Маркаин- современный препарат для проведения ЭА, действует эффективнее и дольше.

При проведении ЭА у пожилых людей и у пациентов с гиповолемией, возможно снижение А/Д. Введение 1000-2000 мл солевых растворов в быстром темпе предупреждает это осложнение.

Сакральная анестезия — является разновидностью перидуральной и используется для небольших по объему операций в области таза. Местные анестетики вводятся в области хвоста позвоночника (каудальная анестезия) через сакральное отверстие.

Основы гигиены питания. Основные аспекты
Гигиена питания — наука о закономерностях и принципах орга­низации рационального (оптимального) питания здорового и боль­ного человека. В ее рамках разрабатывают научные основы и прак­ти .

Хранение и поиск информации
Запоминание и поиск необходимой информации являются важнейшими функциями любой компьютерной системы. Особенно эти функции важны для тех систем, которые предназначены для создания архивных баз данны .

Лечение
Успех в лечении ревматизма и предупреждении развития и предупреждении развития порока сердца связан с ранним распознаванием и проведением индивидуализированного лечения, основанного на оценке в .