Энкефалинергическая система кишечника что это

Опиоидная энкефалинергическая система

Энкефалинергическая система является важнейшей тормозящей системой в мозге. Острое и хроническое воздействие этанола существенно изменяет количество, высвобождение и метаболизм лей- и мет-энкефалинов. Хроническое введение этанола значительно снижает уровень энкефалинов в базальных ганглиях, гипоталамусе, полосатом теле и гипофизе. Стресс потенцирует доействие этанола на содержание энкефалинов в мозге. У генетически ПЭ мышей базальный уровень энкефалинов ниже, чем у ПВ мышей, причем он коррелирует с потреблением этанола. Этанол и/или его метаболиты ТГИХ взаимодействуют с дельта-опиоидными рецепторами. Этанол ускоряет метаболизм энкефалинов в мозге. Ингибиторы карбоксипептидазы А уменьшают насильственное и добровольное потребление этанола. Этанол индуцирует активность карбоксипептидазы А. Хроническое потребление этанола приводит к выраженному дефициту бета-эндорфина в мозге человека. Этанол через ацетальдегид взаимодействует с энкефалинами с образованием конденсатов, лишенных опиоидной активности, гамма-эндорфин тормозит активность дофяминергической системы и тормозит механизмы награды. При снижении активности дофаминергической системы уровень энкефалинов в гипоталамусе повышается, а серотонинергической — понижается. У запойных алкоголиков высвобождение периферического бета-эндорфина ниже, чем у бытовых пьяниц.

Дофаминергическая система

Активация дофаминергической системы в прилегающем ядре и вентральной покрышке мозга опосредует механизмы награды. Этанол при однократном применении стимулирует высвобождение дофамина, а при хроническом — уменьшает уровень дофамина в полосатом теле. Дигидроэрготамин, влияющий на дофаминергическую передачу, уменьшает добровольное потребление этанола. Агонисты дельта-опиоидных рецепторов регулируют высвобождение дофамина.

Норадренергическая система

Существует явная связь между активностью норадренергической системы мозга и потреблением этанола. Низкая активность норадренергической системы коррелирует с субъективным влечением к этанолу у больных алкоголизмом. При посмертном исследовании мозга алкоголиков найден сниженный уровень норадреналина в различных структурах мозга. У животных потребление алкоголя повышает уровень активности ворадренергических нейронов и впоследствии такая активация центральных норадренергических путей уменьшает потребление этанола.

Серотонинергическая система

Хроническое введение этанола снижает уровень серотонина в гипоталамусе грызунов. У человека сниженный уровень триптофана в плазме крови коррелирует с эпизодами запойного пьянства. У ПЭ крыс уровень серотонина в гипоталамусе значительно ниже, чем у ПВ животных. Вещества, облегчающие серотонинергическую передачу (зимелидин, циталопрам) существенно снижают потребление этанола у животных и человека.

Холинергическая система

Этанол вызывает дозозависимое угнетение высвобождения ацетилхолина в различных структурах мозга in vitro и in vivo, а также торможение вхождения ионов натрия в клетку. Холинергические синапсы коры мозга более устойчивы к действию этанола, чем синапсы подкорковых структур. Этанол при хроническом введении снижает активность холинацетилазы и повышает плотность М-холинорецепторов в мозге.

ГАМК-ергическая система

Бензодиазепины и этанол облегчают ГАМК-ергическую передачу в центральной нервной системе. При хроническом употреблении алкоголя уменьшается способность ГАМК связываться с бензодиазепиновыми рецепторами. Этанол уменьшает спонтанную активность ГАМК-ергических нейронов черной субстанции. Этанол стимулирует высвобождение дофамина в черной субстанции посредством снятия тормозящего влияния ГАМК в сетчатой части. Острое и хроническое введение этанола изменяет чувствительность ГАМК-ергических рецепторов. Агонисты ГАМК (мусцимол, Rо15-4513) уменьшают токсичность этанола и снижают уровень добровольного потребления алкоголя.

Под редакцией профессора И.В. Маева

Список сокращений

ДПК — двенадцатиперстная кишка

ЖВП — желчевыводящие пути

ЖКТ — желудочно-кишечный тракт

КТ — компьютерная томография

СРК — синдром раздраженного кишечника

УЗИ — ультразвуковое исследование

ЩФ — щелочная фосфатаза

Определение

Синдром раздраженного кишечника (СРК) — это распространённая биопсихосоциальная функциональная патология, диагностика которой основывается на клинической оценке устойчивой совокупности симптомов (Римские критерии I и II), относящихся к дистальным отделам кишечника, ограничена исключением симптомов «тревоги», органических заболеваний и необходимостью повторного пересмотра диагноза по результатам первичного курса лечения (Рим, 1999).

К указанной устойчивой совокупности симптомов относятся функциональные кишечные нарушения, при которых дискомфорт или боль в животе связаны с дефекацией или с изменениями частоты и консистенции стула, а также с изменениями самого акта дефекации (императивные позывы, тенезмы, чувство неполного опорожнения кишечника, дополнительные усилия при дефекации).

Как для многих определений болезней в клинической медицине, так и для СРК определение составлено из оперативных элементов и содержит критерии включения (за) и исключения (против). В виду этого установление первичного диагноза возможно только после выполнения дополнительного обследования, с целью исключения органической патологии.

Эпидемиология

Распространённость СРК в большинстве стран мира в среднем составляет 20%, варьируя по данным различных исследований от 9 до 48%. В частности, по данным эпидемиологического обследования 2016 рабочих и служащих Москвы распространенность СРК составила 25.8% (Парфенов А.И., Ручкина И.Н., 1993). Разброс показателей распространённости может также объясняться тем, что, как правило, две трети лиц, испытывающих симптомы СРК, к врачам не обращаются и только треть больных ищет помощи у врача. Заболеваемость в среднем составляет 1% в год.

Читайте также:  Первые признаки геморроя у женщин после родов

Женщины болеют примерно в 2 раза чаще, чем мужчины. Средний возраст пациентов составляет По данным национального обзора в США распространенность симптомов СРК понижается после среднего возраста. Среди лиц пожилого возраста, распространённость СРК составляет 10,9% по сравнению с 17% у лиц Появление характерных симптомов впервые у пациентов старше 60 лет ставит под сомнение диагноз СРК. Таким пациентам следует особенно тщательно исключать органические заболевания, в первую очередь, колоректальный рак, дивертикулез, полипоз, ишемический колит и др.

Таким образом, люди с очевидной клиникой СРК, обратившиеся к врачу, становятся «СРК-пациентами». Только около 1% субъектов с симптомами СРК направляется к специалисту. Однако СРК-пациенты составляют не менее 30% больных, посещающих врачей общей практики. Распространенность «СРК-пациентов» значительно ниже, чем людей с симптомами, которые могли бы относиться к СРК.

Вероятность оказаться «СРК-пациентом» определяется количеством СРК-симптомов, а также психосоциальными детерминантами (Drossman et al., 1988).

Этиопатогенез

Природа кишечных нарушений при СРК до конца неизвестна. Если попытаться отразить ключевые моменты этиопатогенеза можно остановиться на следующих тезисах:

  • Whitehead с помощью баллонно-дилатационного теста обнаружил феномен висцеральной гиперчувствительности, выраженность которой хорошо коррелировала с симптомами СРК, а баллонно-дилатационный тест оказался легко воспроизводимым, высокоспецифичным и чувствительным методом исследования. В связи с этим висцеральная гипералгезия расценивается как биологический маркер СРК, а баллонно-дилатационный тест как специфичный (95%) и чувствительный (70%) метод диагностики СРК.
  • Важную роль играет нарушение баланса биологически активных веществ, участвующих в регуляции функции кишечника (серотонин, гистамин, брадикинин, холецистокинин, нейротензин, вазоактивный интестинальный полипептид, энкефалины и эндорфины). В кишечнике серотонин (5 гидрокситриптамин, содержится в энтерохромаффинных клетках и в группе нисходящих интернейронов. Серотонин оказывает выраженное влияние на моторику кишечника посредством активации рецепторов, находящихся на эффекторных клетках и в нервных окончаниях. 5-НТ3 и 5-НТ4 рецепторы стоят в ряду наиболее изученных рецепторов. Считается, что эти рецепторы (в частности 5-НТ3) играют роль в ноцицепции посредством модулирования афферентной стороны висцеральных рефлексов. Кроме того, были описаны 5-НТ3 рецепторы на эфферентных нейронах, в вегетативной и в кишечной нервной системах. Стимуляция этих рецепторов приводит к выбросу ацетилхолина и субстанции Р, которые являются трансмиттерами гастроинтестинальной чувствительности.
  • СРК является во многих случаях своеобразной клинической формой невроза. Считается, что по характеру выраженности нервно-психических реакций больные с СРК составляют пограничную группу между нормой и психопатологией. Для таких больных характерны истерические, агрессивные реакции, депрессия, навязчивость, канцерофобия, ипохондрия.
  • Специфичные для СРК нарушения моторики выявить не удалось. Наблюдаемые изменения регистрировались и у больных с органическими заболеваниями, плохо коррелировали с симптомами СРК, в связи с чем, сейчас исследования двигательной функции кишечника самостоятельного диагностического значения не имеют.
  • По данным различных исследований показано, что у пациентов через 3 месяца после острой кишечной инфекции продолжал формироваться синдром подобный СРК. Формированию постинфекционного СРК больше подвержены женщины с психоневротическими чертами, имеющие длительный эпизод острого заболевания, особенно проявляющегося диареей. Вероятность формирования СРК значительно ниже, если в процессе инфекционного эпизода на первый план выступала рвота. Постинфекционый СРК сопровождается изменениями в сенсорно-моторной функции аноректальной зоны и клеточной насыщенностью ректального биоптата.
  • Определённую роль в патогенезе играют режим и характер питания. Нерегулярный приём пищи, преобладание рафинированных продуктов приводят к изменению моторно-эвакуаторной функции кишечника, микрофлоры, повышению внутрикишечного давления.

Таким образом, СРК является многофакторным заболеванием, в основе которого лежит нарушение взаимодействия в системе «головной мозг-кишка», приводящее к нарушению нервной и гуморальной регуляции двигательной функции кишечника и развитию висцеральной гиперчувствительности рецепторов толстой кишки к растяжению. В его развитии большое значение имеют состояние высшей нервной деятельности и тип личности больного.

Профилактика

Профилактика СРК, прежде всего, должна включать в себя меры по нормализации образа жизни и соблюдению режима питания, отказ от неоправданного применения препаратов. Пациенты с синдромом раздраженного кишечника должны сами установить жесткий распорядок дня, включая прием пищи, выполнение физических упражнений, работу, общественную деятельность, работу по дому и время дефекаций.

Скрининг

Скрининговые мероприятия не разработаны.

Читайте также:  Кашель при болезнях желудочно кишечного тракта

Классификация

F.Weber и R.McCallum в 1992 году предложили клиническую классификацию, согласно которой в соответствии с доминирующим симптомом заболевания выделяют три его основных варианта:

  • СРК с преобладанием болевого синдрома и метеоризма;
  • СРК с преобладанием диареи;
  • СРК с преобладанием запоров.

Выделение вариантов течения синдрома важно с практической точки зрения, так как определяет дальнейший выбор первичного курса лечения. Более того, в зависимости от доминирующего симптома выбирается тот или иной план дополнительного обследования больных. Однако следует отметить, что такое деление весьма условно.

  • У большинства больных выделить ведущий синдром бывает сложно в связи с тем, что часто отмечается трансформация одной формы в другую, например, при смене запоров поносами и т.д.

Диагностика

В настоящее время диагноз СРК, прежде всего, основывается на соответствии клинических проявлений общепринятым Римским критериям II (Рим, 1999).

Римские критерии синдрома раздраженного кишечника*.

По крайней мере, 12 недель непрерывного абдоминального дискомфорта или болей за предшествующий период, имеющих два из трех следующих признаков:

1. Облегчение при дефекации; и/или

2. Начало, связанное с изменением частоты стула; и/или

3. Начало, связанное с изменением внешнего вида кала.

Следующие симптомы кумулятивно подтверждают диагноз СРК:

    Патологическая частота стула (в исследованиях «патологией» можно считать > 3 раз в день и Под редакцией профессора И.В. Маева

Белоусов Ю.Б., Моисеев В.С., Лепахин В.К.

СРЕДСТВА, ВЛИЯЮЩИЕ НА МОТОРНО- ЭВАКУАТОРНУЮ ФУНКЦИЮ ПИЩЕВАРИТЕЛЬНОГО ТРАКТА

Нейро-гуморальная регуляция моторики желудочно-кишечного тракта

В настоящее время выделяют несколько препаратов, воздействующих на моторику желудочно-кишечного тракта и действующих либо на верхние отделы, либо на нижние или на всем протяжении пищеварительной трубки. Механизм их действия связан с блокадой рецепторов, регулирующих функцию желудочно-кишечного тракта, или с нормализацией их взаимоотношения (табл. 18.7).

Желудочно-кишечная моторика является важным компонентом, необходимым для понимания патофизиологии многих функциональных расстройств ЖКТ (схема 25).

Моторика регулируется благодаря двум видам иннервации желудочно-кишечного тракта: внешней и внутренней.

Внешняя иннервация осуществляется симпатической и парасимпатической нервной системой, оказывающих антагонистическое влияние на желудочно-кишечную моторику. Симпатическая нервная система вызывает расслабление мускулатуры ЖКТ, парасимпатическая – её сокращение.

Внутренняя иннервация представлена интрамуральными (автономными) и вставочными нейронами, объединенными в подслизистое и мышечное сплетения. Мышечное сплетение (Ауэрбаховское) содержит нейроны, способные оказывать стимулирующее и ингибирующее влияние на мышечное волокно. Благодаря наличию интрамуральных нейронов в мышечном сплетении моторика ЖКТ может регулироваться автономно при полном выключении симпатической и парасимпатической системы.

Внутренняя иннервация обеспечивается действием интрамуральных нейромедиаторов. Классическими медиаторами являются:

ацетилхолин для холинергических нейронов;
серотонин для серотонинергических нейронов;
АТФ для пуринергических нейронов (пуринергическая система оказывает ингибирующее влияние на тонус гладкомышечных волокон).

К новым медиаторам относятся нейропептиды:

вазоактивный интерстициальный полипептид (VIP), который может активировать и ингибировать нейроны мышц;
соматостатин , который может ингибировать и стимулировать интрамуральные нейроны;
субстанция Р, которая возбуждает интрамуральные нейроны;
энкефалины, модулирующие активность интрамуральных нейронов.

Усиление моторики наблюдается при стимуляции парасимпатических (через ацетилхолин), дофамин овых и серотониновых рецепторов, ослабление – при стимуляции симпатической нервной системы и, возможно, пуринергических рецепторов.

Энкефалинергические нейроны являются промежуточными нейронами, работающими на нейроны, контролирующие гладкую мускулатуру кишечной трубки, возможно, действуют на уровне Ауэрбаховского (мышечного) сплетения.

Энкефалинергические рецепторы широко представлены в ЖКТ и локализуются в желудочно-кишечных эффекторных клетках гладких мышечных волокон.

Опиатные рецепторы оказывают регулирующее влияние на моторику ЖКТ: стимуляция m- и D- опиатных рецепторов приводит к усилению моторики; стимуляция k – к её ослаблению.

Прокинетиками называют средства, оказывающие стимулирующее действие на моторику ЖКТ.

Метоклопрамид (церукал, реглан ) является дериватом ортопрокаинамида. Блокирует допамин овые рецепторы в хеморецепторной триггерной зоне ствола головного мозга, вследствие чего подавляются рвотный рефлекс, тошнота, икота. Он повышает тонус нижнего сфинктера пищевода с одновременным расслаблением привратникового жома, способствует уменьшению внутрижелудочного давления, тем самым облегчается опорожнение желудка и предотвращается гастро-эзофагальный рефлюкс.

В связи с действием преимущественно на верхние отделы ЖКТ метоклопрамид показан при рефлюкс-эзофагите, язвенной болезни, дискинезиях органов брюшной полости, рвоте различного генеза. назначают препарат по 10 мг 3-4 раза в день перед едой. Внутримышечно или внутривенно вводят по 2 мл (10 мг) 2-3 раза в день.

Побочные эффекты отмечаются в виде сухости во рту, сонливости, шума в ушах, головокружения, чувства одурманивания, периферической гиперкинезии, паркинсонизма, гипотензии (или гипертензии), тахикардии, агранулоцитоза. Побочные эффекты встречаются в 15% случаев и очень часто у детей и лиц молодого возраста. Причем более тяжелые экстрапирамидные расстройства чаще отмечаются у детей и женщин. Возможна также сонливость. Церебральные побочные расстройства связаны с проникновением метоклопрамид а через гемато-энцефалический барьер и воздействием на центральные рецепторные зоны.

Читайте также:  Новорожденный ребенок часто срыгивает и икает

Препарат ускоряет эвакуацию из желудка, что может уменьшить всасывание лекарственных веществ (дигоксин, циметидин ) или увеличить (парацетамол, тетрациклин , леводопа , пивамициллин).

Домперидон (мотилиум) сходен по механизму действия с метоклопрамид ом, но более эффективен. Плохо проникает через гемато-энцефалический барьер, однако у него имеется противорвотное действие. Применяют по 10 мг 3-4 раза в день до еды при нарушениях эзофагальной и гастродуоденальной моторики. Домперидон – прокинетический агент, лишенный свойственных метоклопрамид у побочных эффектов.

Цизаприд (координакс). Действие его связано со стимуляцией ацетилхолина и серотонина в нейронах мышечных (ауэрбаховских) сплетений пищеварительного тракта на всем его протяжении, не действует на допамин овые, мускариновые рецепторы, поэтому не влияет на секрецию слюнных и желудочных желез. Препарат повышает тонус нижнего пищеводного сфинктера, усиливает моторно-эвакуаторную функцию желудка, двенадцатиперстной кишки, нижних отделов кишечника, нормализует порядок сокращения пищеварительного тракта. По способности воздействовать на моторику желудочно-кишечного тракта во много раз превосходит метоклопрамид и домперидон . Препарат не проникает через гемато-энцефалический барьер, не вызывает центральных и нейро-эндокринных эффектов, что отличает его от предыдущих препаратов.

При приеме внутрь быстро и полностью всасывается, пик концентрации достигается через 1-2 ч.

Т1/2 – 7-10 ч, что определяет возможность его однократного суточного приема, в плазме крови на 95% связан с белком. Препарат метаболизируется и выделяется с мочой и фекалиями. У пожилых больных концентрация препарата в крови выше, чем у молодых, это, однако, не влияет на частоту побочных эффектов.

Побочные явления редки (в 5%) и в основном проявляются в виде учащения стула, диареи.

Применяется при всех нарушениях моторики желудочно-кишечного тракта, в том числе при запорах.

Назначают по 5-10 мг 3-4 раза в день для лечения и по 10 мг 2 раза в сутки (или 20 мг на ночь) для профилактики. У детей до года применяют препарат в виде суспензии по 1-2 мг 2 раза в сутки.

Трим ебутин (дебридат) является универсальным регулятором моторики ЖКТ. Механизм действия трим ебутина связан со стимулирующим действием на энкефалиновые рецепторы (m-, D- и k-) на протяжении всего желудочно-кишечного тракта, на другие рецепторы он не действует. Вследствие гармонизации функции отдельных энкефалиновых рецепторов он оказывает модулирующее (стимулирующее или расслабляющее) влияние на тонус мышц желудочно-кишечного тракта в зависимости от его исходного состояния.

Применяют при различных нарушениях моторной функции желудка: рефлюкс-эзофагите, парезе желудка и кишечника, в том числе в послеоперационном периоде, при поносах и запорах, синдроме разряженного кишечника.

Применяют по 100 мг 2-3 раза в сутки, у детей от 1 года до 5 лет – по 20-25 мг (1 чайная ложка 3 раза в день), старше 5 лет – по 40-50 мг 3 раза в сутки.

Лоперамид (имодиум, лопедиум ) снижает тонус и моторику гладкой мускулатуры кишечника, по-видимому, за счет блокады освобождения ацетилхолина и простагландинов в интрамуральных ганглиях кишечной стенки, что замедляет транзит по кишечнику. Антидиарейное действие связано не только с замедлением моторики, но и со снижением секреции в кишечник жидкости и электролитов и стимуляции реабсорбции солей и воды. В высоких дозах может уменьшать секрецию соляной кислоты.

При приеме внутрь быстро и полностью всасывается (приблизительно на 40%), в печени метаболизируется путем конъюгации и выделяется с желчью. Т1/2 составляет 9-14 ч. При приеме внутрь продолжительность антидиарейного действия 4-6 ч. Не проникает через гемато-энцефалический барьер.

Применяют при острой и хронической диарее неинфекционного генеза. Острый язвенный колит, псевдомембранозный энтероколит, острая дизентерия, возраст до 2 лет являются противопоказанием к применению препарата.

У детей старше 8 лет при острой диарее используют дозу от 2 до 8 мг в сутки, а при хроническом поносе 2 мг/сут. Если в течение 48 ч понос не прекратился, отменяют лечение лоперамид ом.

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *