Язвенная болезнь желудка и 12перстной кишки

Причины возникновения

Язвенная болезнь, или пептическая язва желудка и двенадцатиперстной кишки, представляет собой патологический процесс, в процессе которого совокупность агрессивных факторов, преобладая над защитой ослабленных факторов слизистого слоя, образует в нем язвенный дефект.

Многочисленными исследованиями доказано, что в основе заболевания лежит инфицирование бактериями Helicobacter pylori. Именно они вызывают 96 – 98% дуоденальных пептических язв и делят свой приоритет с воздействием кортикостероидов, НПВП и цитостатиков при язвах желудка. Дальнейшему развитию заболевания способствует неблагополучный фон из так называемых факторов риска:

• несбалансированного питания;
• устойчивых вредных привычек, таких как никотиновая и алкогольная зависимости;
• нервно-психических расстройств;
• генетической предрасположенности.

Классификация

Согласно МКБ-10, различают пептические язвы:

• острые;
• хронические;
• неуточненные;
• прободные;
• кровоточащие.

Симптомы язвы желудка и 12-перстной кишки

Клинические проявления болезни зависят от расположения и распространенности язвенного очага. Первые признаки заболевания – это боли:

• при язве желудка они беспокоят в течение дня, преимущественно после еды;
• дуоденальным язвам присущи ночные и «голодные боли».

Чаще боль локализуется в подложечной области, возникает приступами, может носить распирающий, жгучий, тянущий или пекущий характер. Болевому синдрому сопутствуют изжога и отрыжка. На пике заболевания присоединяются тошнота, а вскоре после нее – рвота. Рвота приносит больному характерное облегчение в виде исчезновения или ослабления боли. Многим пациентам присущи либо диарея, либо запоры с вздутием живота. Хроническое рецидивирующее течение заболевания приводит к развитию общих астенических знаков:

• к слабости, недомоганию;
• к бессоннице, эмоциональной лабильности;
• к похуданию.

К сожалению, в XXI веке распознавание язвенной болезни затруднено появлением множества атипичных форм. Болевой синдром порой теряет характерную эпигастральную локализацию. Боль может локализоваться в области печени, сместиться в поясничную область, как при пиелонефрите или МКБ. Зачастую пациенты ощущают жжение в области сердца и за грудиной, как при стенокардии или инфаркте миокарда. Все чаще пептические язвы дают больному знать о себе только изжогой. В результате, в 10% случаев пациенты обращаются в медицинские учреждения уже в стадии осложнений. Осложнения:

• Грубое рубцевание язв препилорических отделов приводит к стенозам привратника, которые проявляются ощущением распирания и переполнения желудка, болями в эпигастральной области. Характерными симптомами являются рвота съеденной накануне пищей и резкое похудание.
• Глубокое изъязвление может привести к разрушению стенок кровоснабжающих сосудов. Возникшее кровотечение проявляет себя резкой слабостью и бледностью, рвотой «кофейной гущей» и черным, дегтеобразным цветом кала, так называемой «меленой», головокружением и падением АД и, наконец, потерей сознания.
• Перфоративная язва – это изъязвление насквозь стенок полых органов, приводящее к истечению их содержимого в брюшную полость. Прободная язва проявляется внезапно возникающей острой «кинжальной болью», которая первоначально локализуется в эпигастрии, а затем, по мере развития перитонита, распространяется по всему животу. Присоединяются характерные для перитонита симптомы «доскообразных» передних брюшных мышц и резкое снижение АД.
• Пенетрация возникает при изъязвлении насквозь стенок, тесно прилегающих к другим органам. При пенетрации в поджелудочную железу, печень, толстую кишку или сальник возникает интенсивная боль постоянного характера, локализующаяся преимущественно вверху живота. Боль может иррадиировать в поясницу, ключицу, лопатку, плечо. Она не имеет взаимосвязи с приемом пищи и не снимается приемом антацидов.
• Малигнизация язвы представляет собой перерождение в рак. Ей присущи нарастающая слабость и отсутствие аппетита, явное отвращение к мясным продуктам, резкое беспричинное похудание, боли постоянного характера по всему животу без четкой локализации, чаще ноющие.

Диагностика

Клиническое исследование крови выявляет:

• гипергемоглобинемию или анемию, свидетельствующую о наличии скрытой кровопотери;
• лейкоцитоз, повышение СОЭ – достоверные признаки воспалительного процесса;
• исследование коагулограммы может засвидетельствовать понижение факторов свертывания крови;
• копрология выявляет «скрытую» кровь – признак скрытой кровопотери.

ЭГДС – фиброскопия – позволяет достоверно определить форму, размер и глубину язвы, уточнить характеристики ее дна и краев, выявить возможные нарушения моторики органов.

Сопутствующая проведению ЭГДС прицельная биопсия с последующим исследованием полученного биоптата позволяет:

• провести экспресс-поиск Helicobacter pylori при помощи уреазного быстрого теста;
• провести морфологическое обнаружение Helicobacter pylori;
• провести уточнение частностей морфологического состояния слизистой;
• исключить наличие признаков озлокачествления;
• исключить редкие возможные причины язвенных дефектов;
• биоптат используется также для посевов, позволяющих определить чувствительность Helicobacter pylori к антибактериальным препаратам.

Тесты на Helicobacter pylori обязательны при обследовании пациентов с пептическими язвами:

• благодаря «13С дыхательному уреазному тесту», особенно при использовании его в качестве контроля на этапах лечения, удается быстро и практически навсегда избавиться от Helicobacter pylori;
• stool-test – выявление антигенов Helicobacter pylori в образцах кала способом иммунохроматографии.

Интрагастральный суточный рН-мониторинг исследует секреторную функцию слизистой желудка. Полученные данные имеют огромное значение при выборе индивидуальной схемы лечения пациента.

• выявляет наличие язвенного дефекта ткани, так называемого «симптома ниши»;
• проводится для исключения прободения и подтверждения отсутствия свободного газа в животе, при наличии которого под диафрагмой появляются «симптомы серпа»;
• достоверно эффективна контрастная Rg-графия при выявлении пилоростенозов.

УЗИ-контроль органов ЖКТ проводится при подозрении на наличие сопутствующей патологии, усугубляющей течение язвенной болезни, и для исключения или подтверждения ее осложнений.

Лечение язвы желудка и двенадцатиперстной кишки

Современное лечение пептических язв представляет собой совокупность равноценных мероприятий:

• полного искоренения хеликобактериоза;
• предотвращения развития осложнений;
• нормализации процесса пищеварения;
• защиты ЖКТ от агрессивного воздействия урбанизированных пищевых продуктов;
• снижения кислотосекреции желудка;
• защиты слизистой от раздражения пищеварительными соками;
• стимуляции процесса регенерации пептических язв;
• лечения сопутствующих усугубляющих заболеваний;
• лечения возникших осложнений.

Схема лечения пептических язв, вызванных Helicobacter pylori, включает два этапа и направлена на полное уничтожение популяции бактерий, так называемую эрадикацию. Она должна сочетать несколько типов лекарственных средств:

• антибиотики: группы полусинтетических пенициллинов (Амоксиклав, Амоксициллин), группы макролидов (Кларитромицин), Метронидазол из группы нитроимидазола или Тетрациклин;
• ингибиторы кислотосекреции: ингибирующие протонную помпу Омепразол, Лансопразол, Рабепразол или антигистаминные средства, например, Ранитидин;
• гастропротекторы, например, субцитрат Висмута.

Первый этап эрадикационной терапии требует назначения в обязательном порядке препарата, ингибирующего протонную помпу или антигистаминного средства в сочетании с Кларитромицином и Метронидазолом. В случае необходимости возможна замена этих препаратов на аналогичные. Но чем лечить, дозы лекарственных препаратов и окончательную схему назначает только лечащий доктор, ориентируясь на индивидуальные сведения, полученные при обследовании пациента.

Обычно первый этап лечения занимает неделю. Этого, как правило, бывает достаточно для того, чтобы завершить полную эрадикацию. По статистике, полное излечение наступает у 95% больных, при этом рецидивы возникают лишь у 3,5% пациентов.

В редких случаях безуспешности I этапа терапии, приступают ко II этапу. Назначаются таблетки субцитрата Висмута, Тетрациклина, Метронидазола и ингибитора протонной помпы. Курс продолжается две недели.

В качестве стимуляторов регенерационных процессов применяются Метилурацил, Солкосерил, анаболики и витамины – назначают пантотеновую кислоту и витамин U. Такие препараты как Алмагель, Де-Нол и Сукралфат помимо стимулирования регенерации, помогают также успешно купировать болевой синдром.

Лечение осложнений – стенозов, пенетраций, прободений, кровотечений – проводится в хирургических и реанимационных отделениях.

Диета при пептических язвах требует от пациента строгого отказа от грубой сырой пищи, зажаренных блюд, копченостей, солений, маринадов, специй, насыщенных бульонов, кофе и какао. Рацион больного должен состоять из отварных и паровых блюд, каш, овощных, ягодных и фруктовых пюре. Очень полезно включать в рацион кисломолочные продукты, наиболее предпочтительными из которых являются маложирные кефир, йогурт и простокваша. Рецепты народной медицины рекомендуют использовать прополис, экстракт алоэ, мед, облепиховое масло, целебные травы – ромашку, солодку, плоды фенхеля.

Профилактика

Действенными профилактическими мерами являются:

• адекватные режимы труда и отдыха;
• исключение ульцерогенных привычек – никотиновой и алкогольной зависимостей;
• контролируемый прием цитостатиков, НПВП, кортикостероидов, подразумевающий наблюдение и, в случае необходимости, назначение препаратов, ингибирующих протоновую помпу;
• диспансеризация пациентов, имеющих в анамнезе язвы желудка или атрофические гастриты;
• ЭГДС-мониторирование с прицельной биопсией раз в два года у больных с атрофичной слизистой желудка для контроля рецидивов и озлокачествления язвы.

Язва желудка. Это серьезно. Не менее, а точнее более грозно звучат осложнения язвы желудка: раковая опухоль или перфорация (или прободение). Что делать, чтобы вовремя распознать язву и не допустить осложнений? Расскажет терапевт Евгения Анатольевна Кузнецова.

Язва желудка – это прежде всего хроническое заболевание, у которого существуют периоды обострения и ремиссии, основным признаком которого является образование дефекта (язвы) в стенке желудка. Не всегда образование дефекта может быть только в желудке, бывает, что язва желудка сочетается с язвой в двенадцатиперстной кишке. В патологический процесс часто вовлекаются и другие органы и системы пищеварения, что может привести к опасным осложнениям, а иногда и к смерти больного.

В России принято объединять язвенную болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, это связано со схожестью механизмов возникновения.

Главный механизм этой болезни заключается в нарушении равновесия между защитными и агрессивными факторами слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки. Далее мы эти факторы разберем.

На данном изображении мы видим эндоскопическую картину язвы антрального отдела желудка, фотография получена во время эндоскопического исследования.

Защитные факторы, стоящие на страже здоровья желудка, это, во-первых, слизь, которая вырабатывается клетками слизистой желудка. Необходимое равновесии поддерживает также нормальное кровообращение. Клетки слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки в норме регенирируются очень быстро. Именно эта активная регенерация и защищает слизистую оболочку от поврежений.

Какие же факторы являются агрессивными для слизистой желудка? На первом месте, безусловно, соляная кислота. Она вырабатывается клетками желудка для переваривания поступающей пищи. Желчные кислоты также являются «агрессорами». они вырабатываются печенью, далее попадают в двенадцатиперстную кишку. Также может происходить заброс содержимого двенадцатиперстной кишки с этими самыми желчными кислотами в желудок.

Инфицирование бактерией Helicobacterpylori (Hp) также может явиться причиной возникновения язвы желудка и двенадцатиперстной кишки.

Но инфицирование далеко не всегда приводит к заболеванию язвой желудка и двенадцатиперстной кишки (а также гастритом), часто бывает бессимптомное носительство Hp. Причиной того, что заболевают не все носители Hp могут быть: состояние общего и местного иммунитета, а также неспецифические факторы защиты слизистой желудка, такие как секреция бикарбонатов, защитной слизи.

Существуют так называемые факторы риска, которые могут способствовать возникновению заболевания. Факторами риска могут стать:

1. Наличие у пациента гастрита с повышенной кислотностью желудочного сока или гастродуоденита
2. Длительный стресс
3. Прием некоторых лекарственных препаратов, например, нестероидных противовоспалительных («в народе» т.н. обезболивающие)
4. Курение, употребление алкоголя
5. Употребление крепкого чая, кофе, острой пищи
6. Генетическая предрасположенность

Но есть и редкие причины, которые могут привести к язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, к ним относят: опухоли желудка и двенадцатиперстной кишки, сахарный диабет,болезнь Крона, инородное тело в желудке, туберкулез, сифилис, ВИЧ-инфекция.

Симптомы язвы желудка и двенадцатиперстной кишки

Какие же симптомы беспокоят пациента при язвенной болезни? Давайте рассмотрим клиническую картину заболевания.

Необходимо отметить, что симптомы появляются во время обострения язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, вне обострения чаще всего пациентов ничего не беспокоит. В период обострения в первую очередь появляется боль в верхней части живота, которая отдает в зависимости от локализации язвенного дефекта в левую половину грудной клетки, лопатку, грудной и поясничный отделы позвоночника, левое и правое подреберье, различные отделы живота.

Около 75% пациентов я язвенной болезнью жалуются на боль, 1/3 пациентов испытывает интенсивные боли, а 2/3 – боли незначительной интенсивности.

Боль часто связана с приемом пищи, а время возникновения боли зависит от локализации дефекта. При локализации язвы в верхнем отделе желудка (иначе называемым кардиальным) боль возникает через 1-1,5 часа после еды

При язве в нижнем отделе (пилорическом) и язве луковицы двенадцатиперстной кишки боль возникает через 2 – 3 часа после еды, а также пациента могут беспокоить «голодные» боли, которые возникают «натощак» и проходят после приема пищи, и ночные боли (см. рис. 3).

Кроме болей пациента беспокоят изжога, отрыжка кислым, тошнота, рвота на высоте болей, приносящая облегчение, склонность к запорам. Для болезни характерны осенние-весенние обострения.

Язва может привести к таким грозным осложнениям как:

• желудочное кровотечение, при котором рвота кровавая или становится похожа на кофейную гущу, а также стул приобретает черный дегтеобразный цвет. Человек бледнеет, появляется холодный пот и другие признаки коллапса.
• перфорация (прободение) язвенного дефекта (Рис. 4). при прободении больной испытывает т.н. «кинжальную» боль, присоединяется рвота.
• раковое перерождение — боли постоянны, аппетит пропадает, больного тошнит,он отвращается от мяса, присутствуют потери веса.

При первых же симптомах, указывающих на возможную язву желудка и/или двенадцатиперстной кишки, необходимо срочное обращение к врачу. А также, если у пациента диагностирован гастрит или гастродуоденит, то стоит своевременно лечить данные заболевания, а также соблюдать диету, необходимую для данных заболеваний.

Диагностика язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки

Диагностику пациента с язвенной болезнью необходимо начать со сбора жалоб и истории заболевания, а также необходимо провести физикальное обследования (метод обследования врачом пациента с помощью органов чувств) и дополнительные методы исследования.

Клинический анализ крови часто остается без изменений, но редко наблюдаются понижение гемоглобина, что свидетельствует о явном или скрытом кровотечении, при осложненных формах язвенной болезни могут повышаться лейкоциты и СОЭ.

Проводят также анализ кала на скрытую кровь, он положительный при кровотечении из язвенного дефекта.

Самый важный и информативный из дополнительных методов исследования является гастродуоденоскопия (эндоскопическое исследование желудка и двенадцатиперстной кишки), при данном исследовании в желудок вводится специальный зонд (эндоскоп), с помощью которого врачу удается обнаружить язвенный дефект, установить его глубину, определить локализацию, взять биопсию (забор тканей из измененного участка с диагностической целью).

Также проводят рентгенологическое исследование желудка для выявления язвенной ниши (это язвенный дефект слизистой, в который заходит бариевая взвесь, используемая при рентгенологическом исследовании) (см. рис. 5)

Внутрижелудочная pH-метрия имеет важное диагностическое значение, т.к. позволяет определить показатели желудочной секреции в зависимости от локализации язвы.

И наконец, анализы крови на Helicobacterpylori.

Следует отметить, что может быть бессимптомное носительство Helicobacterрylorі. Только если положительные анализы на Hp сочетаются с клиникой язвенной болезни (или гастрита), а также данными эндоскопического исследования, то Hp требует эрадикации.

Для того, чтобы опрежелить заражение организма Helicobacterрylorі используется метод ПЦР диагностики или же полимеразной цепной реакции. Метод заключается в том, что в забранном материале (биоптате) слизистой желудка и ДПК определяют участки ДНК Helicobacterрylorі .

Метод ИФА диагностики, расшифровывающийся как иммуноферментный анализ крови, также призван помочь с диагностикой. В крови определяют антитела IgA, IgM и IgG (иммуноглобулинов) к Helicobacterрylorі. Если выявляются IgA и IgМ, можно сказать о раннем инфицировании — больной заразился несколько дней назад. Если же есть антитела IgG, то говорят о позднем инфицировании — уже спустя месяц после заражения.

Также хотелось бы сказать о широко используемом дыхательном уреазном тесте на Helicobacterрylorі. Helicobacterрylorі в процессе жизнедеятельности вырабатывает фермент уреазу. Специальный прибор помогает сравнить то, какого уровня газовый состав в исходном состоянии, в нормальном варианте, а также при высокой уреазной активности.

Лечение язвы желудка и двенадцатиперстной кишки

Особое место в лечении язвенной болезни занимает диета.

1. Пациентам с язвенной болезнью нужно употреблять отварное мясо, отварную рыбу, супы из протертых круп (геркулес, рис), пищу приготовленную на пару
2. Меньше употреблять продукты, способствующие метеоризму – капусту, бобовые, молоко
3. Для больных язвенной болезнью необходимо исключить жареные блюда, наваристые мясные и рыбные бульоны, не переедать, есть по 5 – 6 раз в сутки
4. Не употреблять продукты, способствующие изжоге: крепкий чай, кофе, шоколад, газированные напитки, алкоголь, лук чеснок, сливочное масло

Лечение направлено на устранение причины, подавление симптомов язвенной болезни и регенерацию в период восстановления.

В период обострения больному необходим постельный режим на 1 — 3 недели, поскольку при таком режиме снижается двигательная активность желудка. Кроме того, язва нередко возникает на фоне стресса, а постельный режим, говоря простым языком, успокаивает нервную систему.

Препараты для лечения язвы желудка назначает компетентный врач. Существуют определенные схемы лечения. Каждому больному требуется индивидуальный подход, поскольку причины язвы у каждого больного разнятся. Внимание, самолечение язвенной болезни не эффективно и опасно.

Применяются местные антациды, снижающие кислотность желудка, вяжущие и обволакивающие препараты, повышающие устойчивость слизистой желудка к агрессивным факторам. Из антацидов предпочтение отдается таким препаратам, как Гевискон и Ренни, которые содержат карботаты в отличие от Альмагеля и Маалокса, содержащих алюминий.

Также для лечения язвенной болезни используют препараты, снижающие кислотность желудочного сока – ингибиторы протонной помпы.

Они делятся на пять поколений.

1. Омепразол (Омез)
2. Лансопразол (Ланзап),
3. Пантопразол (Нольпаза, Зипантол)
4. Рабепразол (Париет)
5. Эзомепразол (Нексиум)

Блокаторы H2-гистаминовых рецепторов также применяются при язвенной болезни. Вопреки их схожести по звучанию с антигистаминными препаратами, от аллергии они не лечат, а снижают выработку желудочного сока. Это, к примеру, препараты на основе Ранитидина (сам ранитидин сейчас редко используют, он считается устаревшим): Зантак; Ранитал; Гистак; Ново-Ранитидин. Но при этом предпочтение отдается ингибиторам протонной помпы.

Для лечения язвенной болезни, ассоциированной с Helicobacterрylorі, используют антибиотики, чувствительные к данной бактерии.

Через месяц после эрадикации хеликобактерпилори необходимо сдать повторный анализ крови и при необходимости решать вопрос повторной эрадикации, учитывая жалобы пациента.

Для устранения моторных нарушений желудочно-кишечного тракта, которые проявляются симптомами тошноты и рвоты, используют такие препараты как Метоклопрамид (Церукал) и Домперидон (Мотилиум). Однако, препарат Церукал не рекомендуется использовать самостоятельно, т.к. необходимо исключить рвоту инфекционного генеза.

В период восстановления назначают регенерирующие препараты, например, метилурацил.

Диспансерное наблюдение пациентов с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки

Больные с язвенной болезнью желудка и ДПК обследуются 2 – 3 раза в год, когда обострения случаются часто. Также таких больных регулярно осматривает терапевт или гастроэнтеролог — не меньше 4 раз в год. При стойкой ремиссии, когда симптомы заболевания не проявляются, необходимо 1 раз в год обследоваться и проходить осмотр специалиста.

Язвенная болезнь желудка (ЯБ) и (или) 12-перстной кишки — хроническое рецидивирующее заболевание, протекающее с чередованием периодов обострения и ремиссии, основным морфологическим признаком является образование пептической язвы желудка и/или 12-перстной кишки. Пептическая язва — это дефект слизистой оболочки, распространяющийся через t. mucosa и t. musculorum и заживающий путем эпителиальной и соединительнотканной пролиферации с образованием рубца.

Я Б широко распространена во всех странах мира и составляет около 2—5 % взрослого населения планеты, преимущественно мужчин в возрасте до 50 лет. Распространенность Я Б среди родственников в 5—10 раз выше, чем в популяции.

Причинами развития ЯБ являются: инфекция Helicobacter pylori, наследственная предрасположенность, нейропсихические факторы, алиментарные факторы, вредные привычки, лекарственные воздействия.

• • высокий уровень максимальной секреции соляной кислоты;
• • увеличения числа париетальных клеток и их повышенная чувствительность к гастрину;
• • дефицит ингибитора трипсина;
• • дефицит фукомукопротеидов;
• • повышенное содержимое пепсиногена в сыворотке крови и мочи;
• • избыточная выработка гастрина в ответ на стимуляцию;
• • гастродуоденальная дисмоторика, продолжительная задержка пищи в желудке;
• • повышение образования пепсиногена;
• • недостаточность выработки секреторного IgA и простагландинов;
• • группа крови 0(1), положительный резус-фактор;
• • врожденный дефицит а_гантитрипсина;
• • отсутствие выделения с желудочным соком факторов системы АВО.

В механизме развития Я Б желудка важное место занимают недостаточность сли- зисто-бикарбонатного барьера желудка, малое содержание белково-углеводных комплексов в слизи, плохая регенерация эпителия, слабо развитые бассейны микроциркуляции. В механизме дуоденальных язв большее значение имеют низкие цифры pH желудочного содержимого при высоком дебите соляной кислоты в сочетании с высокой активностью фракции пепсина-1, желудочно-дуоденальной дискинезии с избыточной эвакуацией из желудка в 12-перстную кишку, недостаточное количество бикарбонатов в 12-перстной кишке. Создаются условия для инфицирования слизистой HP-инфекцией, разрушающей защитный слой слизистой и обеспечивающей доступ желудочного сока к тканям. Основным фактором вирулентности HP считается фермент уреаза, которая расщепляет мочевину интерстициальной жидкости и секрета желудка и 12-перстной кишки с образованием углекислого газа и аммиака, вызывающих повреждение слизистой с образованием пептической язвы. Это становится возможным при нарушении равновесия между факторами защиты слизистой (нормальный кровоток в слизистой оболочке, достаточное количество защитной слизи, секреции щелочных компонентов панкреатического сока, локальный синтез про- стагландинов Е, эндорфинов и энкефалинов) и факторами агрессии (хеликобактер- ная инфекция; высокий уровень соляной кислоты и пепсина, высокое содержание в желудочном соке свободных радикалов, дуоденогастральный рефлюкс и заброс дуоденального содержимого с желчными кислотами и лизолецитином; нарушение моторики желудка и 12-перстной кишки; повышенный уровень в желудочном соке среднемолекулярных пептидов; нарушение дуоденального тормозного рефлекса в связи со снижением секреции гастроинтестинальных гормонов).

По МКБ-10: К25. Язва желудка. К26; Язва 12-перстной кишки; К27. Пептическая язва неуточненной локализации; К28. Гастроеюнальная язва.

По виду: а) острая язва; б) хроническая язва.

По размеру: а) небольшая (менее 0,5 см); б) средняя (0,5—1 см); в) крупная (1,1—3 см); г) гигантская (более 3 см).

По стадии развития: а) активная; б) рубцующаяся; в) стадия «красного» рубца; г) стадия «белого» рубца; д) длительно не рубцующаяся.

• • желудок: 1) кардия, 2) субкардиальный отдел, 3) тело желудка, 4) антральный отдел, 5) пилорический канал; 6) передняя стенка, 7) задняя стенка, 8) малая кривизна, 9) большая кривизна;
• • 12-перстная кишка: 1) луковица, 2) постбульбарная часть; 3) передняя стенка,
• 4) задняя стенка, 5) малая кривизна, 6) большая кривизна.

По клиническим признакам: 1. Фаза обострения (рецидив). Наличие типичных субъективных и объективных проявлений в сочетании с эндоскопическими критериями: язва чаще округлой формы с высокими ровными краями, выраженным перифокальным воспалением; слизистая вокруг язвы отечна, гиперемированная, пери- ульцерозный вал возвышается над слизистой. Слизистая оболочка вокруг язвы легко ранима. В биоптате — некротический детрит, распадающиеся полиморфноядерные нейтрофилы, единичные эритроциты, деструкция коллагеновых волокон, геликобак- териоз. 2. Фаза затухающего обострения (неполная ремиссия). Отсутствие клиники; язва уменьшилась в размерах, но полностью не зарубцевалась; сохранение морфологических признаков хеликобактерного гастрита и (или) дуоденита при зарубцевавшейся язве. 3. Фаза ремиссии. Отсутствие клиники заболевания, отсутствие «ниши» и моторно-эвакуаторных нарушений при рентгенологическом исследовании. Эндоскопические критерии: «розовый», затем «белый» рубец, отсутствие эрозий, воспалительных изменений слизистой, кровоизлияний, контактного кровотечения.

По форме: 1. Острая. 2. Хроническая.

По течению: 1. Латентное. 2. Легкое или редко рецидивирующее: обострения не чаще 1 раза в 1—3 года; выраженность болевого и диспептического синдрома умеренная; заживление через 5—6 недель после начала адекватной терапии. 3. Средней тяжести или рецидивирующее: рецидивы не реже 2 раз в год; болевой и диспептиче- ский синдром выражены значительно; заживление в течение 7—12 недель 4. Тяжелое, 3 рецидива и более в течение года или непрерывно рецидивирующее.

По наличию осложнений: без осложнений; с осложнениями: кровотечение: а) легкое; б) средней степени; в) тяжелое, г) крайне тяжелое; перфорация; пенетрация; стеноз: а) компенсированный; б) субкомпенсированный; в) декомпенсирован- ный; малигнизация.

Клиническая картина Я Б зависит от локализации язвы, ее размеров, глубины, секреторной функции желудка, пола и возраста пациента.

Язва кардиального отдела желудка характеризуется ноющей болью под мечевидным отростком сразу после еды, особенно после острой, горькой, соленой пищи, иногда с иррадиацией в область сердца; упорной изжогой, отрыжкой пищей; при пальпации болезненностью под мечевидным отростком и при надавливании на него; обложенным языком.

Для язвы дна и тела желудка характерны тупая, ноющая боль в подложечной области, чаще натощак или через 20—30 минут после еды; нередко боль ночью; отрыжка съеденной пищей; тошнота, редкая изжога; обложенный обильным беловато-серым налетом язык; при пальпации болезненность в эпигастрии и левом подреберье.

При локализации язвы в пилорическом отделе желудка характерны режущий характер боли значительной интенсивности и продолжительности в эпигастрии справа, через 2—3 часа после еды с иррадиацией в спину, за грудину, в правое подреберье; упорная рвота кислым; похудание; при пальпации болезненность в эпигастрии справа; чистый язык.

Язва луковицы 12-перстной кишки проявляется интенсивной болью в эпигастрии слева через 3—4 часа после еды, особенно после приема молока; упорной изжогой, отрыжкой кислым; частой рвотой кислым, приносящей облегчение; запорами; при пальпации болезненностью в эпигастрии справа; чистым языком.

Для постбульбарной язвы характерны упорные боли в эпигастрии и пилородуо- денальной зоне через 3—4 часа после еды с иррадиацией в спину, правое и левое подреберье; рвота на высоте боли, не приносящая облегчения; изжога; запоры; при пальпации болезненность в эпигастрии справа.

Типичное течение Я Б чаще встречается при локализации язвы в луковице

12-перстной кишки или пилорическом отделе желудка. У больных с медиогастраль- ными язвами болевой синдром отличается меньшей интенсивностью.

Для сочетанных язв желудка и 12-перстной кишки характерны упорное течение, длительный болевой синдром и отсутствие сезонности обострений. В течении сочетанных язв можно выделить два периода: период клинических проявлений начальной локализации язвы и период дополнительных симптомов в связи с появлением язвы другой локализации. У половины больных характер первичного болевого синдрома после появления язвы другой локализации существенно не меняется.

Клинические проявления Я Б могут отличаться в зависимости от пола и возраста больного. Я Б у женщин молодого возраста с нормальным гормональным фоном отличается легким течением и слабым болевым синдромом. Более тяжелое течение Я Б наблюдают у женщин в климактерическом периоде и женщин молодого возраста с нарушением менструального цикла.

Я Б в подростковом и юношеском возрасте часто протекает латентно или атипично с преобладанием в клинической картине невротических сдвигов. Иногда единственным симптомом болезни является упорная изжога.

Длительно протекающая Я Б у больных старше 60 лет по клинической картине напоминает таковую у лиц молодого и среднего возраста, но отличается более тяжелым течением, снижением аппетита, похуданием, сменой локализации язвы, миграции язвы 12-перстной кишки в желудок.

Аппетит у больных обычно сохранен, а иногда даже повышен. Его отсутствие указывает на осложнения Я Б (малигнизация, пилородуоденальный стеноз) или ограничениями больными себя в еде из-за боязни спровоцировать приступ боли. После купирования болевого синдрома аппетит и масса тела восстанавливаются.

Физикальное обследование больного дает мало информации. При гастродуоденальной язве нередко выявляется локальная болезненность, мышечная зашита. Определение этих признаков вблизи мечевидного отростка указывает на кардиальное расположение язвы, в правой половине подложечной области — на язву 12-перстной кишки, по средней линии выше и левее пупка — на язву малой кривизны тела желудка.

Лабораторные исследования имеют лишь относительное, ориентировочное значение в диагностике Я Б. Исследование желудочной секреции необходимо не столько для диагностики заболевания, сколько для выявления функциональных нарушений желудка. Только значительное повышение кислотной продукции (дебит базальной секреции НС1 выше 12 ммоль/ч) следует учитывать как диагностический признак ЯБ. Клинический анализ крови при неосложненных формах Я Б обычно остается нормальным. Положительная реакция кала на скрытую кровь нередко наблюдается при обострении язвенной болезни и многих других заболеваниях (опухоли ЖКТ, носовые кровотечения, кровоточивость десен, геморрой и др.).

Я Б имеет хроническое рецидивирующее течение и тенденцию к спонтанному заживлению. Заживает она путем рубцевания независимо от ее локализации. Образование рубцовой ткани в области привратника или луковицы приводит к их деформации, тогда как язва желудка редко приводит к изменению его формы.

К осложнениям язвы желудка и 12-перстной кишки относятся: перфорация, пенетрация, кровотечение, стеноз привратника, малигнизация.

Профузное кровотечение возможно только при глубокой язве. Непосредственной причиной кровотечения является разрыв крупного сосуда (чаще артерии) на дне язвы. Язвы задней стенки желудка чаще осложняются кровотечением из-за особенностей локализации гастродуоденальной артерии. Часто профузное кровотечение дают симптоматические язвы, возникающие вследствие гормональной терапии. Характеризуется оно кровавой рвотой и/или меленой. Однако эти симптомы возникают лишь через несколько часов или несколько дней после начала кровотечения. Первыми признаками кровотечения могут быть появление резкой слабости, головокружения, бледности кожных покровов и слизистых, падение АД, частый пульс, обморок или коллапс. Боль в животе, если она и появляется при желудочно-кишечном кровотечении, обычно быстро проходит.

При перфорации язва проникает через все слои стенки желудка, и желудочное содержимое изливается в брюшную полость, вызывая перитонит. Чаще перфорируют язвы 12-перстной кишки и язвы передней стенки желудка. На перфорацию указывает внезапная сильная кинжальная боль в животе, из-за которой больной лежит, согнувшись на боку, с поджатыми коленями к животу, многократная рвота, не приносящая облегчения, доскообразное напряжение мышц живота, падение АД, симптомы раздражения брюшины. Через некоторое время состояние больного несколько улучшается, проходит резкая бледность и боль в животе, наступает период «мнимого благополучия», который вскоре сменяется резким ухудшением состояния больного, многократной неукротимой рвотой, болью во всем животе, сердечно-сосудистой недостаточностью.

Малигнизация язвы (злокачественное перерождение) характеризуется нарастающей общей слабостью, снижением аппетита, отвращением к мясной пищи, резкой потерей массы тела, постоянными ноющими болями в животе, без четкой локализации.

Пенетрация возникает при локализации язвы в области задней стенки желудка и 12-перстной кишки и характеризуется симптомами повреждения соседнего органа (сальника, печени, желчного пузыря, поджелудочной железы).

Стеноз привратника является осложнением рецидивирующих язв, рубцевание которых приводит к уменьшению проходимости пилорического канала. Вначале отмечается частичная непроходимость, которая устраняется благодаря гипертрофии мышечного слоя желудка. Больной испытывает чувство тяжести в животе, отмечается отрыжка, нередко рвота. По мере нарастания непроходимости пиша надолго задерживается в желудке и на передний план выходит рвота съеденной накануне пищей, потеря веса. Диагноз подтверждается рентгенологическим исследованием и ЭФГДС с биопсией.

Проводят тщательный анализ данных анамнеза, физикального, лабораторного и инструментального исследования (табл. 3.9).

• 1. Общий анализ крови (выявление анемии, воспалительных процессов).
• 2. Биохимический анализ крови: глюкоза, креатинин, мочевина, АсАТ, щелочная фосфатаза (ЩФ), у-глютамилтранспептидаза, общий белок, альбумин, билирубин, калий, натрий, кальций, железо — один раз в 14 дней при отсутствии изменений в исходном анализе.
• 3. Общий анализ мочи. Один раз в 5 дней (при отсутствии отклонений в исходном анализе).
• 4. Копрограмма, анализ кала на скрытую кровь. Диагностика острой и хронической кровопотери.

1. ЭФГДС с прицельной биопсией. Проводят для установления диагноза. Она определяет форму, размеры, глубину язвенного дефекта, выявляет нарушение моторики. При дуоденальных язвах — однократно для диагностики, при язвах желудка — проводят повторно для контроля заживления язвы.

Таблица 3.9. Федеральный стандарт первичной амбулаторной диагностики Я Б желудка и 12-перстной кишки

Сбор анамнеза, жалоб и физикальное обследование