Информация — Медицина, физкультура, здравоохранение
Другие материалы по предмету Медицина, физкультура, здравоохранение
Бычкова Татьяна Георгиевна
ККБ радиоизотопная лаборатория старшая мед. сестра
г. Краснодар ул. 40 лет Победы д. 67 кв.45
6.Время поступления в клинику
7.Диагноз при поступлении
Хронический панкреатит, болевая форма.
Хронический панкреатит, непрерывно рецидивирующее течение. Болевая форма. С нарушением внешнесекреторной функции. Стадия обострения.
9. Сопутствующий диагноз
II. ДАННЫЕ СУБЪЕКТИВНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ.
На обильную постоянную саливацию. Подташнивание, которое, не связанно с приёмом пищи, так же носящее постоянный и тягостный характер, несколько усиливающееся после приёма жирной, жаренной, острой пищи, после перечисленной пищи может возникнуть рвота, не приносящая облегчения. Часто к жирной пище возникает отвращение. Боли, носящие постоянный, тянущий характер, локализующиеся в правом подреберье и эпигастрии, усиливающаяся при приёме, жирной, жареной, острой пищи, в положении на спине и по ночам. Ещё больная предъявляет жалобы на ощущение тяжести в эпигастрии после приёма пищи, чувство быстрого насыщения, значительное снижение аппетита, отрыжку, метеоризм, урчание в животе, чередование запоров и поносов, снижение массы тела, сухость кожи, ломкость волос и ногтей. Так же на раздражительность, вялость, снижение работоспособности, периодическое ощущение резкой слабости и утомляемости по утрам, нарушение сна (сонливость днём и бессонница ночью), частую головную боль, имеющую лобно-височную локализацию, тупого, пульсирующего характера, возникающую после дневного сна, физической либо умственной работы, так же при резких колебаниях атмосферного давления, но может возникать и без видимой причины. На периодические головокружения.
Считает себя больной приблизительно с 1992 года, когда после приёма жирной, жареной, острой пищи, алкогольных напитков, в небольших количествах, стала ощущать тошноту, усиленное слюноотделение, тяжесть в эпигастрии, иногда болезненные неинтенсивные ощущения. В январе 1998 года, появились резкие боли в верхней половине живота, приступообразного характера, сопровождающиеся рвотой, расстройством стула, повышением температуры. Обратилась в ККБ, где находилась на лечении в условиях ГЭТО по поводу обострения хронического панкреатита. Выписалась с положительной динамикой (боли купировались, температура нормализовалась). В декабре 1998 года отмечала ухудшение в виде дискомфорта в эпигастрии, диспепсических явлений (тошноты, усиленного слюноотделения, расстройства стула, снижения аппетита, отвращения к жирному), болевых ощущений в правом подреберье, эпигастрии, имеющих постоянный, неинтенсивный характер. Амбулаторно проводилась инфузионная терапия. Состояние улучшилось. Через месяц опять появилось подташнивание, появляющееся после приёма жирной, жареной, острой пищи, неинтенсивная, постоянная боль в эпигастрии. В последних числах апреля 1999 года подташнивание приобрело постоянный, тягостный характер, присоединилась усиленная саливация, отрыжка, боли, локализующиеся в правом подреберье и эпигастрии приобрели более интенсивный характер, резко снизился аппетит. Обратилась в ККБ, где были проведены анализы крови и мочи, в которых обнаружилась амилаземия, амилазурия (амилаза крови = 64 ед, диастаза мочи = 512). Госпитализирована в ККБ, в ГЭТО.
Родилась в срок, от второй нормально протекавшей беременности. Роды физиологичные. Росла и развивалась в соответствии с полом и возрастом. Успешно закончила среднюю школу и медицинское училище. Из детских инфекций перенесла ветряную оспу, часто болела ОРЗ .
В настоящий момент у больной менопауза. Menses с 14 лет, цикл регулярный. Беременности три, двое родов. Роды в срок, без особенностей. Дети здоровые.
Гемотрансфузий не производилось.
Аллергологический анамнез не отягощён.
Вредных привычек не имеет.
Туберкулёз, ЗППП, вирусный гепатит, опухоли, малярию у себя и родственников отрицает.
III. ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ.
Состояние больной средней тяжести. Положение активное. Сознание ясное. Температура тела 36,7С. Телосложение правильное, пониженного питания. ЧДД 16 в мин. Ps 80 в мин. удовлетворительного наполнения и напряжения. АД 115/70. Рост 165 см, вес 48 кг. Кожные покровы чистые, матового цвета, на ощупь сухие. Тургор кожи снижен. Кровоизлияний на коже и слизистых оболочках нет.
Язык влажный, отёчный, обложен белым налётом. Живот при пальпации мягкий болезненный в правом подреберье, эпигастрии. Пульсация брюшного отдела аорты хорошая. Печень и селезёнка не пальпируются. Подкожно-жировая клетчатка развита слабо. Отёков нет. Пальпируются подчелюстные лимфатические узлы, безболезненны, мягко-эластической консистенции, между собой и окружающими тканями не спаяны. Суставы безболезненны при активных и пассивных движениях, конфигурация их не изменена.
Выпячивания и пульсации сонных артерий нет. Пальпаторно верхушечный толчок располагается в V межреберье на 1,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии, невысокий, умеренной силы. Сердечный толчок не определяется. При пальпации лучевых артерий пульс удовлетворительного наполнения, одинаковый на обеих руках, синхронный равномерный, ритмичный, частота 80 в минуту, нормального напряжения.
При перкуссии границы относительной и абсолютной сердечной тупости не изменены.
ГраницаОтносительная тупостьАбсолютная тупостьПраваяНа 1 см кнаружи от правого
края грудиныЛевый край грудины ВерхняяВерхний край III ребра Хрящ IV ребраЛеваяНа 1 см кнутри от срединно-ключичной линииНа 1 см кнутри от срединно-ключичной линииПоперечник сердца — 11 см.
Аускультативно. Тоны сердца ясные, чистые во всех точках выслушивания.
Соотношение громкости тонов не изменено: над верхушкой сердца и у основания мечевидного отростка I тон громче II, над аортой и лёгочной артерией II тон громче I. Частота сердечных сокращений 80 ударов в минуту, патологические шумы не выслушиваются.
Дыхание через нос не затруднено. Тип дыхания смешанный. ЧДД 16 в минуту. Форма грудной клетки нормостеническая, деформаций нет, при пальпации безболезненна.
ПРИ СРАВНИТЕЛЬНОЙ ПЕРКУССИИ над всей поверхностью лёгких определяется ясный легочный звук.
ПРИ ТОПОГРАФИЧЕСКОЙ ПЕРКУССИИ
Нижние границы лёгких:
ЛинииСправаСлеваПарастенальная V межреберье V межреберьеСрединно-ключичная VI ребро VI реброПередняя подмышечная VII ребро VII реброСредняя подмышечная VIII ребро VIII реброЗадняя подмышечная IX ребро IX ребро Лопаточная X ребро X реброОколопозвоночная Остистый отросток XI грудного позвонкаПодвижность нижнего лёгочного края:
По задним подмышечным линиям 7см с обеих сторон
Высота стояния верхушек правого и левого лёгкого:
Спереди на 3 см выше ключиц
Сзади на уровне остистого отростка VII шейного позвонка
Поля Кренига 6 см с обеих сторон.
АУСКУЛЬТАТИВНО над лёгкими с обеих сторон выслушивается везикулярное дыхание, побочные дыхательные шумы (хрипы, крепитация, шум трения плевры) не выслушиваются.
Язык влажный, отёчный, обложен белым налётом. Зев нормальной окраски. Форма живота обычная . Видимая перистальтика отсутствует .
При поверхностной пальпации живот мягкий, болезненный в правом подреберье и эпигастрии. Определяются положительные симптомы Чухриенко, Махова, Раздольского, Кёрте, Холстеда, так же положителен френикус-симптом справа, поколачивание сзади слева вдоль длинной оси железы приводит к усилению болей, имеется болезненность при пальпации в холедохопанкреатической зоне Шоффара. Наблюдается феномен мышечной защиты при пальпации живота в эпигастральной области и над пупком. Расхождения прямых мышц живота отсутствуют.
При глубокой скользящей методической пальпации живота по методу Образцова: в левой подвздошной области на протяжении 15 см пальпируется сигмовидная кишка в виде урчащего валика, безболезненна; в правой подвздошной области пальпируется слепая кишка пальпируется в виде цилиндра толщиной в 2 пальца, безболезненна; подвздошная кишка урчит; поперечно-ободочная кишка спазмированная, болезненная. Инфильтратов, опухолей нет.
Печень не пальпируется. Размеры печени по Курлову 9см-8см-7см.
Желчный пузырь не пальпируется.
Селезёнка не пальпируется. Размеры селезёнки по Курлову 7х6см.
При осмотре поясничной области покраснения, припухлости не выявлено. Напряжения поясничных мышц нет. Симптом покалачивания положителен с обеих сторон. Мочевой пузырь не пальпируется . Дизурических расстройств нет .
Бычкова Татьяна Георгиевна
4.Профессия
ККБ радиоизотопная лаборатория – старшая мед. сестра
5.Домашний адрес
г. Краснодар ул. 40 лет Победы д. 67 кв.45
6.Время поступления в клинику
7.Диагноз при поступлении
Хронический панкреатит, болевая форма.
8.Клинический диагноз
Хронический панкреатит, непрерывно рецидивирующее течение. Болевая форма. С нарушением внешнесекреторной функции. Стадия обострения.
9. Сопутствующий диагноз
II. ДАННЫЕ СУБЪЕКТИВНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ.
На обильную постоянную саливацию. Подташнивание, которое, не связанно с приёмом пищи, так же носящее постоянный и тягостный характер, несколько усиливающееся после приёма жирной, жаренной, острой пищи, после перечисленной пищи может возникнуть рвота, не приносящая облегчения. Часто к жирной пище возникает отвращение. Боли, носящие постоянный, тянущий характер, локализующиеся в правом подреберье и эпигастрии, усиливающаяся при приёме, жирной, жареной, острой пищи, в положении на спине и по ночам. Ещё больная предъявляет жалобы на ощущение тяжести в эпигастрии после приёма пищи, чувство быстрого насыщения, значительное снижение аппетита, отрыжку, метеоризм, урчание в животе, чередование запоров и поносов, снижение массы тела, сухость кожи, ломкость волос и ногтей. Так же на раздражительность, вялость, снижение работоспособности, периодическое ощущение резкой слабости и утомляемости по утрам, нарушение сна (сонливость днём и бессонница ночью), частую головную боль, имеющую лобно-височную локализацию, тупого, пульсирующего характера, возникающую после дневного сна, физической либо умственной работы, так же при резких колебаниях атмосферного давления, но может возникать и без видимой причины. На периодические головокружения.
Считает себя больной приблизительно с 1992 года, когда после приёма жирной, жареной, острой пищи, алкогольных напитков, в небольших количествах, стала ощущать тошноту, усиленное слюноотделение, тяжесть в эпигастрии, иногда болезненные неинтенсивные ощущения. В январе 1998 года, появились резкие боли в верхней половине живота, приступообразного характера, сопровождающиеся рвотой, расстройством стула, повышением температуры. Обратилась в ККБ, где находилась на лечении в условиях ГЭТО по поводу обострения хронического панкреатита. Выписалась с положительной динамикой (боли купировались, температура нормализовалась). В декабре 1998 года отмечала ухудшение в виде дискомфорта в эпигастрии, диспепсических явлений (тошноты, усиленного слюноотделения, расстройства стула, снижения аппетита, отвращения к жирному), болевых ощущений в правом подреберье, эпигастрии, имеющих постоянный, неинтенсивный характер. Амбулаторно проводилась инфузионная терапия. Состояние улучшилось. Через месяц опять появилось подташнивание, появляющееся после приёма жирной, жареной, острой пищи, неинтенсивная, постоянная боль в эпигастрии. В последних числах апреля 1999 года подташнивание приобрело постоянный, тягостный характер, присоединилась усиленная саливация, отрыжка, боли, локализующиеся в правом подреберье и эпигастрии приобрели более интенсивный характер, резко снизился аппетит. Обратилась в ККБ, где были проведены анализы крови и мочи, в которых обнаружилась амилаземия, амилазурия (амилаза крови = 64 ед, диастаза мочи = 512). Госпитализирована в ККБ, в ГЭТО.
Родилась в срок, от второй нормально протекавшей беременности. Роды физиологичные. Росла и развивалась в соответствии с полом и возрастом. Успешно закончила среднюю школу и медицинское училище. Из детских инфекций перенесла ветряную оспу, часто болела ОРЗ .
В настоящий момент у больной менопауза. Menses с 14 лет, цикл регулярный.Беременности три, двое родов.Роды в срок, без особенностей. Дети здоровые.
Гемотрансфузий не производилось.
Аллергологический анамнез не отягощён.
Вредных привычек не имеет.
Туберкулёз, ЗППП, вирусный гепатит, опухоли, малярию у себя и родственников отрицает.
III. ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ.
Состояние больной средней тяжести. Положение активное. Сознание ясное. Температура тела 36,7 o С. Телосложение правильное, пониженного питания. ЧДД 16 в мин. Ps 80 в мин. удовлетворительного наполнения и напряжения. АД 115/70. Рост 165 см, вес 48 кг. Кожные покровы чистые, матового цвета, на ощупь сухие. Тургор кожи снижен. Кровоизлияний на коже и слизистых оболочках нет.
Язык влажный, «отёчный», обложен белым налётом. Живот при пальпации мягкий болезненный в правом подреберье, эпигастрии. Пульсация брюшного отдела аорты хорошая. Печень и селезёнка не пальпируются. Подкожно-жировая клетчатка развита слабо. Отёков нет. Пальпируются подчелюстные лимфатические узлы, безболезненны, мягко-эластической консистенции, между собой и окружающими тканями не спаяны. Суставы безболезненны при активных и пассивных движениях, конфигурация их не изменена.
Выпячивания и пульсации сонных артерий нет. Пальпаторно верхушечный толчок располагается в V межреберье на 1,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии, невысокий, умеренной силы. Сердечный толчок не определяется. При пальпации лучевых артерий пульс удовлетворительного наполнения, одинаковый на обеих руках, синхронный равномерный, ритмичный, частота 80 в минуту, нормального напряжения.
При перкуссии границы относительной и абсолютной сердечной тупости не изменены.
| Граница | Относительная тупость | Абсолютная тупость |
| Правая | На 1 см кнаружи от правого края грудины | Левый край грудины |
| Верхняя | Верхний край III ребра | Хрящ IV ребра |
| Левая | На 1 см кнутри от срединно-ключичной линии | На 1 см кнутри от срединно-ключичной линии |
Поперечник сердца — 11 см.
Аускультативно. Тоны сердца ясные, чистые во всех точках выслушивания.
Соотношение громкости тонов не изменено: над верхушкой сердца и у основания мечевидного отростка I тон громче II, над аортой и лёгочной артерией II тон громче I. Частота сердечных сокращений 80 ударов в минуту, патологические шумы не выслушиваются.
Дыхание через нос не затруднено. Тип дыхания смешанный. ЧДД 16 в минуту. Форма грудной клетки нормостеническая, деформаций нет, при пальпации безболезненна.
ПРИ СРАВНИТЕЛЬНОЙ ПЕРКУССИИ – над всей поверхностью лёгких определяется ясный легочный звук.
ПРИ ТОПОГРАФИЧЕСКОЙ ПЕРКУССИИ
Нижние границы лёгких:
| Линии | Справа | Слева |
| Парастенальная | V межреберье | V межреберье |
| Срединно-ключичная | VI ребро | VI ребро |
| Передняя подмышечная | VII ребро | VII ребро |
| Средняя подмышечная | VIII ребро | VIII ребро |
| Задняя подмышечная | IX ребро | IX ребро |
| Лопаточная | X ребро | X ребро |
| Околопозвоночная | Остистый отросток XI грудного позвонка | |
Подвижность нижнего лёгочного края:
По задним подмышечным линиям – 7см с обеих сторон
Высота стояния верхушек правого и левого лёгкого:
Спереди – на 3 см выше ключиц
Сзади – на уровне остистого отростка VII шейного позвонка
Поля Кренига – 6 см с обеих сторон.
АУСКУЛЬТАТИВНО – над лёгкими с обеих сторон выслушивается везикулярное дыхание, побочные дыхательные шумы (хрипы, крепитация, шум трения плевры) не выслушиваются.
Язык влажный, «отёчный», обложен белым налётом. Зев нормальной окраски. Форма живота обычная . Видимая перистальтика отсутствует .
При поверхностной пальпации живот мягкий, болезненный в правом подреберье и эпигастрии. Определяются положительные симптомы Чухриенко, Махова, Раздольского, Кёрте, Холстеда, так же положителен френикус-симптом справа, поколачивание сзади слева вдоль длинной оси железы приводит к усилению болей, имеется болезненность при пальпации в холедохопанкреатической зоне Шоффара. Наблюдается феномен «мышечной защиты» при пальпации живота в эпигастральной области и над пупком. Расхождения прямых мышц живота отсутствуют.
При глубокой скользящей методической пальпации живота по методу Образцова : в левой подвздошной области на протяжении 15 см пальпируется сигмовидная кишка в виде урчащего валика, безболезненна; в правой подвздошной области пальпируется слепая кишка пальпируется в виде цилиндра толщиной в 2 пальца, безболезненна; подвздошная кишка урчит; поперечно-ободочная кишка спазмированная, болезненная. Инфильтратов, опухолей нет.
Печень не пальпируется. Размеры печени по Курлову 9см-8см-7см.
Желчный пузырь не пальпируется.
Селезёнка не пальпируется. Размеры селезёнки по Курлову 7х6см.
При осмотре поясничной области покраснения, припухлости не выявлено. Напряжения поясничных мышц нет. Симптом покалачивания положителен с обеих сторон. Мочевой пузырь не пальпируется . Дизурических расстройств нет .
Первичные и вторичные половые признаки соответствуют полу и возрасту. Нарушения роста нет. Части тела пропорциональны. Щитовидная железа не видна и не пальпируется.
Первичной патологии со стороны нервной системы и органов чувств не выявлено.
Билиарный панкреатит является сопутствующим заболеванием ЖКБ (желчнокаменной болезни). Отсюда название: билиарнозависимый панкреатит. Развитие билиарного панкреатита обусловлено забросом желчи в протоки поджелудочной железы, что вызывает развитие в ней патологических процессов.
Само появление возможности попадания желчи в поджелудочную железу является следствием нарушения работы желчного пузыря. В нормальном состоянии давление в системе его протоков ниже уровня давления в протоке поджелудочной железы. Чрезмерное повышение давления может быть вызвано образованием препятствия для нормального тока желчи, что может произойти при закупорке протоков желчного пузыря имеющимися в нем камнями, а также сгустками желчи.
Следствием этого процесса может стать повышение уровня давления в протоке, что и приводит к ее забросу в поджелудочную железу. Билиарнозависимый панкреатит (острый) может быть спровоцирован приемом вкусной пищи, стимулирующей все пищеварительные процессы. Как правило, это аппетитные закуски, жирные мясные пироги, газированные напитки, включая шампанское, жареное мясо и птица. В этом случае речь идет об остром билиарном панкреатите.
Именно вкусная пища является причиной начавшегося движения камней в желчном пузыре и закупоривании его протоков. При этом многие больные ЖКБ, при хроническом течении заболевания, придерживающиеся умеренного питания, могут полностью избежать развития билиарного панкреатита.
Также причиной образования и развития хронического билиарнозависимого панкреатита может стать нарушение нармальной работы сфинктера Одди, в нормальном состоянии, препятствующем попаданию желчи в поджелудочную железу.
Развитие билиарнозависимого панкреатита зависит от поведения камня в желчном протоке. Если его размер невелик, и он сравнительно быстро проходит в двенадцатиперстную кишку, то состояние больного может стабилизироваться и прийти в норму. В том случае, если камни не могут пройти через проток, возможно развитие состояние больного, угрожающее его жизни. Но и постоянное движение камней по желчевыводящим протокам не проходит бесследно и может стать причиной их повреждения, а также развития воспалительных процессов.
При диагностировании билиарного панкреатита без операции не обойтись. Если больной отказывается, необходимо провести разъяснительную работу, указав на то, что повторные приступы билиарного панкреатита могут нанести непоправимый урон всей пищеварительной системе.
Симптомы билиарного панкреатита
К основным симптомам билиарного панкреатита следует отнести регулярное появление болей, которые распространяются в области живота. Болезненные ощущения могут переходить в область спины и подреберья. При этом боль имеет ноющий характер, она не утихает на протяжении длительного времени.
Для билиарнозависимого панкреатита характерно проявление такого симптома как тошнота и даже рвота. Во рту ощущается привкус горечи. Также к признакам, характеризующим это заболевание, стоит отнести появление запоров или поносов, а также прочих расстройств ЖКТ.
Симптомы заболевания возникают чаще всего после того, как пациент поел недопустимые для их положения продукты (копчености, жареные или жирные блюда). Также стоит знать о том, что признаки болезни проявляются в основном либо в ночные часы, либо спустя пару часов после употребления пищи.
В особо тяжелых случаях у пациентов с данным заболеванием наблюдается незначительное изменение температуры тела.
Лечение билиарнозависимого панкреатита
Такое заболевание как билиарный панкреатит требует проведения своевременного комплексного лечения. Оно должно состоять из двух этапов: проведение диеты и медикаментозного лечения. Питание пациента с паренхиматозным билиарнозависимым панкреатитом должно быть рациональным. Чуть подробнее об этом будет сказано ниже.
Что касается медикаментозного лечения описываемого заболевания, то оно будет основано на использовании фармакологических препаратов различного действия. Терапия при этом должна быть направлена на то, чтобы уменьшить выраженность болевых ощущений, а также снизить выделение ферментов посредством сокращения объема выработки желудочного сока, который стимулирует деятельность поджелудочной железы.
Для того чтобы улучшить процесс пищеварения и снизить активность поджелудочной железы следует принимать ферментные препараты. Как только стихнет этап острого процесса заболевания, следует выяснить, насколько целесообразно проводить лечение путем хирургического вмешательства.
При наличии желчекаменной болезни, на фоне которой произошло развитие панкреатита, проведение операции просто необходимо. Специалисты при этом должны решать, какой метод (лапаратомия или лапараскопия) будет наиболее эффективным в том или ином случае.
Диета при билиарном панкреатите
Диета для больных билиарным панкреатитом должна быть рациональной. На протяжении дня пациенту должно предлагаться четырех- пятиразовое питание. Объем одной порции не должен при этом превышать 250 мл. Абсолютному исключению из рациона подлежат жареные, копченные и жирные блюда.
При соблюдении диеты следует уделить внимание белкам, количество которых понадобится увеличить примерно на 25%. В результате в течение дня пациенту с билиарным панкреатитом понадобится съедать около 120 г белковых продуктов.
Объем жиров, наоборот, нужно будет снизить на 20%. Таким образом, в течение дня их количество не превысит 80 г. В значительной мере придется снизить объем углеводов. Количество сахара должно быть сокращено в 2 раза по сравнению с нормой. Общий объем углеводов в меню в течение дня должен быть равен 350 г.
История болезни острого и хронического билиарного панкреатита
Развитие острого и хронического билиарного панкреатита напрямую связано с желчнокаменной болезнью. Рецидивы этого заболевания возникают вследствие передвижения камней мелкого размера. Обострение заболевания очень часто можно прогнозировать после того, как была проведена камнегонная терапия.
Не всегда приступы билиарного панкреатита возникают из-за мелких камней или серьезного нарушения диеты. Чаще всего с приступами сталкиваются гурманы. Дело в том, что вкусная еда служит «провокатором» спазмов желчного пузыря, возникает отек поджелудочной железы.
В последнее время в развитых странах уменьшилось число заболеваний билиарным панкреатитом. Результатом этого, скорее всего, можно считать проведение ранних операций при появлении у пациента соответствующих колик. Положительным образом сказывается проведение литолитической терапии, заключающейся в растворении камней.