Аденокарцинома
Полное название: дуктальная аденокарцинома поджелудочной железы (duktales Adenokarzinom des Pankreas).
Аденокарцинома – злокачественная опухоль, происходящая из железистой ткани. Доброкачественная опухоль, возникающая в ткани железы, называется аденома.
Дуктальная аденокарцинома поражает междольковые протоки, из которых в основном состоит железистое тело. Отсюда и название (от ductal – «канальный», «протоковый»).
В поджелудочной железе дуктальные аденокарциномы развиваются чаще всего в головке органа (60-70 процентов всех случаев). Средствами визуального внутреннего отображения (УЗИ, компьютерная или магнитно-резонансная томография) диагностируются опухоли, размер которых не менее 1 см. К сожалению, на деле зачастую выявляются аденокарциномы, уже достигшие 2-5 см и придающие болезни симптоматический характер.
Границы опухоли обычно нерезкие, консистенция стабильная, цвет серовато-желтый.
Нередко опухоль сдавливает проходящий через поджелудочную железу желчный проток. Типичен также стеноз (сужение) главного выводного протока самой железы, по которому пищеварительный сок поступает в двенадцатиперстную кишку. Опухоль может врастать в стенку двенадцатиперстной кишки. Далее инфильтрировать в важнейшие сосудистые структуры данной зоны: в ответвление аорты (Arteria mesenterica superior), воротную вену, нижнюю полую вену. Ослеживание направлений ее распространения (стейджинг) крайне важно для планирования лечебных мероприятий.
Гистологическая картина дуктальной аденокарциномы – это выраженные атипичные, в основном хорошо дифференцированные протоковые железистые структуры со слизистым выделением.
Варианты дуктальной аденокарциномы:
- аденосквамозная карцинома;
- муцинозная некистозная карцинома;
- анапластическая (недифференцированная) карцинома.
В названиях отражены главным образом структуры или изменения ткани, пораженной опухолью. Так, аденосквамозная карцинома происходит из сквамозного (плоского многослойного) эпителия железы. Муцинозная – образующая характерные складчатые (муцинозные) формирования. Анапластическая – развивающаяся по принципу анаплазии (анаплазия – переход клеток и тканей в недифференцированное состояние).
Первичное направление развития метастазов – соседствующие лимфозулы. А по направлению кровотока метастазы устремляются в печень.
Аденокарциномы в теле и хвосте поджелудочной железы хоть и возникают реже, чем в головке, но отличаются крупными размерами. Они чаще образуют метастазы в печени, а инфильтрируя в брюшину, вызывают перитонеальный карциноз.
Ежегодно дуктальная аденокарцинома поджелудочной железы диагностируется в среднем у 18 человек на 100 тысяч населения. Это третий по распространенности вид злокачественных опухолей пищеварительного тракта.
Интрадуктальная папиллярно-муцинозная опухоль Intraduktaler papillär-muzinöser Tumor, или IPMT) составляет не более двух процентов всех злокачественных опухолей поджелудочной железы.
Данная опухоль возникает и развивается внутри протоковых путей (отсюда приставка «интра» в ее названии). Чаще всего – в главном панкреатическом протоке в головке железы. Иногда опухоль развивается по ответвлениям протока. Бывает и комбинированный тип, выстилающий как главную магистраль, так и ответвления.
Нормальная ткань протокового эпителия вытесняется цилиндрическими неопластическими клетками, выстраивающими мелкоузловые бородавчатые (папиллярные) образования, которые выделяют вязкую муцинозную слизь. Эта слизь с трудом поддается вымыванию. Структурные изменения ткани ведут к нерегулярным расширениям протоков, иногда на 3-4 см. В редких случаях клетки опухоли покрывают не только протоковую ткань, но и всю поджелудочную железу. Примерно в 30 процентах случаев опухоль внедряется в сосудистую систему, то есть отличается особой агрессивностью, склонностью к метастазированию. Ее называют коллоидной карциномой, из-за скоплений слизи в паренхиме железы.
IPMT чаще проявляется у мужчин, чем у женщин. Впервые диагностируется, как правило, в возрасте 60-70 лет. Типичный симптом: боли в верхней части живота, как при панкреатите. В запущенной форме опухоль ведет к экзокринной недостаточности поджелудочной железы (панкреас перестает выделять пищеварительные энзимы, поскольку выводные протоки забиты опухолевой слизью). Вследствие экзокринной недостаточности развиваются хронически-обструктивные воспаления, протекающие как панкреатит.
В принципе, IPMT хорошо поддается лечению (хирургическое удаление). Даже агрессивная коллоидная карцинома может быть полностью удалена, если еще не распространилась за пределы панкреаса.
Муцинозно-кистозная опухоль
Ее название (Muzinös-zystischer Tumor) обусловлено тем, что опухоль образует фиброзную (со складчатой, муцинозной поверхностью) капсулу размером до 10-12 см. Капсула состоит из множественных кист (не менее шести), размер каждой около 2 см. Эпителиальная поверхность кист представляет собой однослойную структуру цилиндрических клеток, продуцирующих муцины (высокомолекулярные гликопротеины, являющиеся основным компонентом любых слизистых секреторных выделений).
Как правило, опухоль хорошо дифференцирована, поддается чистому хирургическому удалению. Бывают и атипичные структуры, с плохой дифференциацией. Атипичные опухоли трудноизлечимы.
Характерным признаком муцинозно-кистозной карциномы является повышенный уровень в крови карциноэмбрионального антигена (CEA). Уровень специфического антигена CA 19-9 тaкже значительно повышен.
Данная опухоль встречается у женщин чаще, чем у мужчин, в основном это пациентки 40-60 лет.
Ацинус-клеточная карцинома
Ацинус – это функциональная единица внутреннего органа. Например, ацинус легкого это первичная легочная долька. Ацинус поджелудочной железы – это мелкое округлое образование размером не более 0,15 мм, содержащее секреторный отдел и вставочный проток, дающий начало всей системе протоков панкреаса.
В структуре ацинуса два типа клеток: секреторные (экзокринные панкреатоциты) и протоковые. Опухолевое поражение секреторных клеток ведет, в частности, к обильному выделению липазы – особого энзима, который вместе с желчью переваривает жиры, жирные кислоты и кислоторастворимые витамины. Переизбыток липазы является причиной некроза жировых тканей в организме и полиартралгии (парного воспаления суставов конечностей).
Ацинус-клеточные карциномы быстро достигают крупных размеров (4-6 см). Но если опухоль еще не пустила метастазов в печень, она сравнительно легко удаляется хирургическим путем.
У мужчин такие опухоли встречаются в два раза чаще, чем у женщин. «Типичный» возраст: 55-65 лет.
Опухоль в Papilla Vateri
Это «переходная» опухоль, она может быть диагностирована как рак и поджелудочной железы, и двенадцатиперстной кишки.
Опухоль образуется в пограничной зоне Papilla Vateri – месте примыкания к двенадцатиперстной кишке панкреатического и желчного протоков. По типу не отличается от дуктальной аденокарциномы поджелудочной железы. Но она быстрей вызывает желтуху и может быть раньше диагностирована.
За подробной информацией о лечении в Германии
позвоните нам на бесплатный для Вас телефон 8 (800) 555-82-71 или задайте свой вопрос через
Внутрипротоковая папиллярно-муцинозная опухоль (син.: интрадуктальная папиллома, сосочковая аденома, виллезная аденома, диффузная внутрнпротоковая сосочковая аденокарцинома, диффузный виллезный рак вирсунгова протока, карцинома in situ поджелудочной железы, множественная примитивная эндолюмннальная опухоль панкреатического протока) — групповое обозначение интрадуктальных сосочковых и слизеобразующих опухолей поджелудочной железы, отличающихся от протоковой аденокарциномы, муцинозно-кистозной опухоли и протоковой сосочковой гиперплазии. Как и вышеописанная группа, в зависимости от биологических потенций и морфофункциональных особенностей эта группа опухолей включает в себя одноименную аденому, пограничную опухоль и карциному. Суммарная частота находок здесь еще ниже, чем у предыдущей формы, — около 1 % от всех опухолей экзокринной части поджелудочной железы. Большинство больных обнаруживают симптомы, подобные тем, что бывают при панкреатите: чувство дискомфорта в эпигастральной области, периодические боли и гиперамилаземию, зачастую многолетнюю. Позднее около половины пациентов страдают от панкреатической недостаточности с диабетом, стсатореей или и тем, и другим. Признаки острого панкреатита могут появиться при окклюзии вирсунгова протока муцин-продуцирующей опухолью. Если в зону роста новообразования вовлекается фатеров сосок или если липкая опухолевая слизь сдавливает общий желчный проток, то может развиться механическая желтуха. У многих больных опухолевый узел распознается при ультразвуковом исследовании и компьютерной томографии как полиповидное новообразование панкреатического протока с диффузным или сегментарным кистозным расширением. Подобные, правда, меньшие по объему, расширения отмечаются и в ответвлениях протока.
До 80 % таких новообразований локализуются в головке поджелудочной железы. В зоне поражения головка, реже тело поджелудочной железы становятся плотными и сильно утолщаются за счет перифокально разросшейся беловатой соединительной ткани. На разрезе, в толще этой ткани, обнаруживается расширенный вирсунгов проток, достигающий в поперечнике 1—8 см. В зоне расширения он содержит одиночный коричневатый или беловато-серый мягкий опухолевый узел, иногда множественные узлы на широком основании, диаметром 1—4 см, а также массы клейкой слизи. В редких случаях, при гиперсекреции слизи, в ней макроскопически не определяется опухолевая ткань Злокачественная инвазивная форма опухоли способна к стромальному, периневральному и лимфогенному распространению. Реже это новообразование прорастает в желчный проток или двенадцатиперстную кишку. При неполном иссечении опухолевой ткани возможен рецидив.
Внутрипротоковая папиллярно-муцинозная опухоль
Под микроскопом пораженные сегменты панкреатического протока выстланы атипичным муцин-продуцирующим цилиндрическим эпителием, который формирует сосочковые пролифераты. Если внутрипротоковые опухолевые узелки различимы макроскопически, то просвет протока может быть целиком заполнен мелкими или крупными сосочками. Крупные полиповидные сосочки обладают многочисленными ветвями и фиброваскулярными стержнями. Мелкие сосочки встречаются в массах избыточно вырабатываемой слизи. Цилиндрические эпителиоциты, выстилающие папиллярные структуры, окрашиваются с помощью ШИК(PAS)-реакции (без предварительной обработки срезов лиастазой) и альциановым синим при рН 2,7 и 1,0. Это говорит о наличии кислых муцинов, а также сульфо-, сиаломуцинов и нейтральных муцинов. Указанные клетки дают положительную реакцию на маркер муцина желудочного типа Ml, маркер кишечных бокаловидных клеток M3SI, онкобелок гена c-erb-b2 а также канцероэмбриональный антиген, антигены СА19-9 и В72.3. Среди цилиндрических эпителиоцитов иногда можно обнаружить бокаловидные и аргирофильные клетки. Изредка в эпителиальных структурах встречается онкоцитарный тип гистологической дифференцировки. Как и в муцинозно-кистозных новообразованиях, в зависимости от гистологической дифференцировки эпителия, колеблющейся от нормы через разный уровень дисплазии до карциномы in situ, различают четыре гистологические формы опухоли.
Аденома характеризуется полностью сформированными ворсинами и железами (часть которых может залегать под полиповидной опухолью), а также высокими цилиндрическими эпите-лиоцитами, выстилающими и ворсины, и железы. Эпителиоциты содержат в апикальном отделе муцины, а в базальном отделе слегка увеличенные округлые ядра с плохо различимыми ядрышками. Кроме легкой нуклеомегалии, признаки слабо выраженной дисплазии дополняются еще и уменьшением ядерно-цитоплазматического отношения, по сравнению с таковым у нормальных протоковых эпителиоцитов.
Опухоль с пограничным злокачественным потенциалом обладает большей тканевой и клеточной атипией. Ее ворсины уже не так равномерны по форме, удлинены и имеют более узкие фиброваскулярные стержни. В эпителиоцитах варьирует количество слизи. Отмечаются полиморфизм, гиперхроматоз и некоторое удлинение ядер. Ядрышки местами хорошо различимы. В эпителии ворсин встречаются очажки оптического наложения друг на друга многочисленных ядер, а также стратификации клеток. Еще больше увеличивается ядерно-цитоплазматическое отношение. Часто попадаются фигуры митоза.
Внутрипротоковый рак имеет сильно выраженные диффузные или очаговые изменения типа карциномы in situ. Эпителиоциты почти не содержат слизи. Ядерный полиморфизм достигает максимального развития, много фигур митоза. Крайне многочисленные опухолевые ворсины отличаются хаотичными разветвлениями и отпочкованиями, у них зачастую нет фиброваскулярного стержня. Межэпителиальные анастомозы внутри протока приводят к образованию криброзных структур. Встречаются зоны некроза. Распространение опухолевой ткани осуществляется по протоковым каналам.
Папиллярно-муцинозная карцинома обладает признаками, характерными для внутрипротокового рака, но отличается от него наличием очаговой или диффузной инвазии раковых структур в паренхиму органа. По строению инвазивные опухолевые комплексы соответствуют либо протоковой аденокарциноме, либо ее муцинозному некистозному варианту. В последнем случае вокруг расширенных протоков имеются криброзные пласты из муцин-продуцирующих клеток, формирующих «озера слизи», которые окружены фиброзной тканью. В ткани, окружающей опухолевый узел, выражены склероз и атрофические изменения паренхимы органа.
Внутрипротоковую папиллярно-муцинозную опухоль дифференцируют от муцинозно-кистозной опухоли, протоковой аденокарциномы и протоковой сосочковой гиперплазии.
Полости, обычно содержащие панкреатический секрет, находящиеся внутри или снаружи железы. Различают кисты истинные и псевдокисты.
1. Истинные кисты — имеют стенку, выстланную эпителием:
1) застойные кисты (ретенционные) — в результате расширения панкреатического протока в связи с непроходимостью (часто при ХП);
2) опухолевые кисты (≈50 % кист поджелудочной железы) — муцинозные кистозные опухоли (МКО; значительный риск злокачественного роста); серозные цистаденомы (СЦА; почти всегда — доброкачественные); интрадуктальные папиллярные муцинозные опухоли (ИПМО; риск трансформации в инвазивный рак зависит от подтипа: выше при ИПМО, происходящих из главного панкреатического протока, ниже при ИПМО из боковой ветви, а также при смешанных формах);
3) паразитарные кисты — образуются в результате инфицирования эхинококком, человеческой аскаридой и при шистосомозе;
4) дермоидные кисты (врожденные) и тератомы .
2. Поствоспалительные кисты (псевдокисты) — последствия ОП (→разд. 5.1).
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ЕСТЕСТВЕННОЕ тЕЧЕНИЕ наверх
В случае наличия поствоспалительных кист в анамнезе ОП или ХП (или факторы риска появления), травма. Симптомы: ощущение дискомфорта в брюшной полости, умеренная, временами острая боль, иногда тошнота, рвота, слабость, потеря аппетита, прогрессирующая потеря веса, лихорадка. В верхней или средней части живота может пальпироваться напряжение. Первые симптомы могут быть результатом осложнения →ниже. Небольшие кисты обычно бессимптомны. В течение 6–12 нед. от приступа ОП до 80 % поствоспалительных жидкостных скоплений рассасываются сами по себе; вероятность рассасывания снижается в случае нескольких скоплений, больших (≥4 см), расположенных в хвосте поджелудочной железы, имеющих толстую стенку, соединенных с протоком поджелудочной железы, увеличивающихся во время наблюдения, с сопутствующим сужением проксимального отдела протока поджелудочной железы, или являющихся результатом билиарного или послеоперационного ОП и алкогольного ХП.
Алгоритм диагностической тактики →рис. 5.3-1.
Рисунок 5.3-1. Алгоритм диагностической тактики при кистах поджелудочной железы
Дополнительные методы исследования
1. Лабораторные методы исследования: при поствоспалительных кистах (часто только периодически) повышение активности α-амилазы в сыворотке крови и моче, а также активности липазы в сыворотке крови, лейкоцитоз и повышение концентрации СРБ в сыворотке крови; повышение активности ЩФ и гипербилирубинемия в случае компрессии на внепеченочные желчные протоки.
2. Визуализ ирующие исследования: УЗИ и ЭУС — ограниченное жидкостное скопление, обычно содержащее гиперэхогенные структуры в просвете; наличие солидных структур в просвете кисты может свидетельствовать о злокачественной опухоли. ЭУС является методикой с наиболее подробной оценкой малых изменений в головке поджелудочной железы; позволяет тщательно оценить структуру кисты, а также пунктировать ее с целью получения содержимого для исследования. КТ — визуализирует гладкостенный, круглый гиподенсивный очаг низкой однородной жидкостной плотности; определяет точное расположение кисты, но не позволяет отличить ретенционную кисту от псевдокисты. МРХПГ — лучший метод для исследования сообщения кисты с протоком поджелудочной железы. ЭРХПГ — выполняют, если планируется эндоскопическое лечение (напр., имплантация стента в проток поджелудочной железы). Селективная висцеральная ангиография — в случае подозрения псевдоаневризмы, позволяет выполнить эмболизацию.
3. Исследование жидкости из кисты: жидкость может быть прозрачной, светлой, желтой или коричневой, в ней часто определяется высокая активность α-амилазы и липазы, значительно превышающая показатели в сыворотке крови; микробиологическое исследование; в случае подозрения на опухолевую кисту → CEA, окраска на наличие слизи, цитологическое исследование.
Прежде всего, опухолевые кисты →табл. 5.3-1. Определение вероятного типа кисты (чаще всего, основываясь на результатах визуализирующих исследований, в т. ч. ЭУС) и, тем самым, риска малигнизации, имеет ключевое значение для выбора алгоритма лечения. О злокачественном характере МКО и ИПМО свидетельствуют: толстые стенки кисты и узлы в их толще, диаметр кисты ≥3 см и плотные структуры (включения) в просвете кисты. При ИПМО, о высоком риске малигнизации свидетельствует расширение главного панкреатического протока >10 мм. При наличии ≥2 признаков высокого риска малигнизации следует выполнить ЭУС с ТАБ. Заключительная диагностика обычно возможна только на основании гистологическогог исследования удаленной кисты.