Этиология и патогенез.
Среди причин, вызывающих развитие ХГ, выделяют экзогенные и эндогенные.
Экзогенные факторы: лекарственные препараты, профессиональные вредности (пары кислот, щелочей, хлопковая, угольная, силикатная пыль и др.), нарушение режима питания, воздействие химических, механических и термических факторов; злоупотребление алкоголем и его суррогатами, курение; а также НеНсоЬас1ег руюп (НР).
Эндогенные факторы: обменно-эндокринные нарушения; тканевая гипоксия на фоне легочно-сердечной недостаточности, анемии.
С патогенетических позиций выделяют несколько типов гастритов.
ХГ типа А (15-18% среди всех ХГ) — заболевание аутоиммунной природы, генетически обусловленное, наследуемое по аутосомно-доминантному типу, при котором у больных в крови и желудочном соке выявляют антитела к париетальным клеткам и/или антитела к внутреннему фактору Кастла.
Характерно раннее развитие прогрессирующей атрофии желудочных желез и очагов кишечной метаплазии с преимущественной локализацией процесса в дне и теле желудка.
ХГ типа В (70% среди всех ХГ) связан с персистенцией НР, который, колонизируя слизистую антрального отдела желудка, вызывает в ней хроническое воспаление. При этом в слизистой могут появляться эрозии, кишечная метаплазия, атрофия желудочного эпителия.
ХГ типа С — сЬеппса. (15% среди всех ХГ) подразделяется на рефлюкс-гастрит, при котором повреждение слизистой желудка обусловлено забросом кишечного содержимого и желчи в результате дуодено-гастрального рефлюк-са.
Медикаментозная форма ХГ типа С связана с длительным воздействием лекарств, главным образом нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВС). При этом типе ХГ всегда поражается антральный отдел, а затем и проксимальные отделы желудка.
Классификация.
Единой классификации хронических гастритов нет. В современной гастроэнтерологии ХГ рассматривается обязательно с учетом этиологии, патоморфологических и эндоскопических изменений.
По этиологии выделяют:
- Хронический гастрит типа А (аутоиммунный)
- Хронический гастрит типа В (ассоциированный с НР)
- Хронический гастрит типа С
- Хронический гастрит типа Д (А В)
Особые формы гастрита (ригидный антрум-гастрит, болезнь Менетрие, по-липозный гастрит, геморрагический, гранулематозный гастрит).
По топографическим признакам (данные эндоскопии) выделяют антральный гастрит, гастрит тела желудка, пангастрит.
Учитывается характер морфологических изменений: выраженность воспаления (минимальная, умеренная, выраженная), атрофии (минимальная, умеренная, выраженная), кишечной метаплазии (минимальная, умеренная, выраженная), обсемененность НР (минимальная, умеренная, выраженная).
По фазе заболевания выделяют ХГ в стадии ремиссии или обострения.
Конечно, консультация у данного специалиста нужна в основном детям с сохранным интеллектом.
Диспансерное наблюдение детей с различными заболеваниями желчного пузыря и поджелудочной железы во многом перекликается, однако, поговорим отдельно по основным патологиям.
Симптомы язвы желудка
Язва желудка – довольно распространенное заболевание. После гастрита оно занимает второе место по частоте среди заболеваний ЖКТ.
Кстати, именно запущенный гастрит очень часто и приводит к образованию язвы. Мы раскроем, что такое язва желудка, симптомы и лечение, которое следует предпринять.
Вы узнаете все типичные симптомы язвы желудка, а также механизм ее развития и опасные последствия. Очень важно знать симптомы язвы, тогда вы сможете вовремя на них отреагировать.
Если начать лечение заболевания именно на ранних стадиях, вероятность осложнений значительно снижается. Впрочем, примерно третья часть всех случаев язвы желудка протекает бессимптомно.
А это означает, что избежать операции поможет лишь проведение ежегодного медицинского осмотра. Правильное обследование поможет выявить даже скрытую форму этого распространенного заболевания.
Симптомы при язве желудка
Если развивается язва желудка, симптомы могут быть следующими:
- вас периодически начали беспокоить боли под левой лопаткой, в зоне поясницы, в груди и в эпигастральной области;
- неприятные ощущения появляются после приема пищи (сразу или спустя время).
Диагностика
- Клинический метод с оценкой субъективных и объективных признаков;
- Клинический анализ крови (выявление анемии), копрограмма (гастрити-ческий синдром), реакция Грегерсена;
- Фиброгастродуоденоскопия (ФГДС) с прицельной биопсией и оценкой степени обсемененности НР (кампи-тест, цитологический метод с окраской мазков-отпечатков красителем Романовского — Гимзы, микробиологический метод, полимеразная цепная реакция).
Для неинвазивного определения НР возможно проведение непрямых методов: серологического (определяется титр антител — 1§О, реже 1§А, которые появляются обычно через 3-4 недели после инфицирования); уреазного дыхательного теста.
Дополнительными методами исследования являются: фракционное желудочное зондирование (до и после стимуляции главных желез гистамином или пентагастрином), интрагастральная рН-метрия, рентген желудка.
ПРОФИЛАКТИКА ХРОНИЧЕСКОГО ГАСТРИТА
Первичная профилактика
Цель вторичной профилактики ХГ- снижение частоты рецидивов и предупреждение прогрессирования заболевания и развития язвенных поражений и рака желудка. Программа вторичной профилактики включает:
- I. Активное выявление больных с клинически выраженными формами ХГ, частыми обострениями и их адекватная немедикаментозная и лекарственная терапия. Схема медикаментозной терапии ХГ представлена в таблице № 36.
245Схема терапии хронического гастрита
Таблица 36
Физическая активность. Её недостаток или избыток одинаково негативно сказывается на течении хронического гастрита, провоцируя его обострение. Поэтому физические нагрузки должны быть умеренными и соответствовать физическим возможностям конкретного человека;
Психо-эмоциональная деятельность. Больным с хроническим гастритом нужно избегать нервных перенапряжений и психических потрясений. Они нарушают секреторные процессы в желудке и его моторику, что приводит к обострению воспалительного процесса;
Ограничение приёма препаратов, раздражающих слизистую желудка. Это, в первую очередь, производные ацетилсалициловой кислоты (аспирин, аспекард), нестероидные противовоспалительные препараты и антибиотики. Если их ничем нельзя заменить, такое лечение должно прикрываться гастропротекторными препаратами (фамотидин, омепразол, алмагель, вентер);
Периодическое профилактическое и своевременное лечение обострений хронического гастрита. Люди, болеющие этим заболеванием должны знать, что дважды в год (весна, осень) они обязательно должны пройти курс противорецидивного лечения. В эти времена года гастрит склонен к обострению. Если оно случается, лечение должно начинаться, как можно быстрее;
Диспансерное наблюдение у гастроэнтеролога, терапевта или семейного врача. У каждого больного хроническим гастритом должен быть квалифицированный специалист, которому он доверяет. С ним должны обсуждаться все вопросы, касающиеся лечения, образа жизни, питания и необходимых обследований.
Автор статьи: Горшенина Елена Ивановна, врач-гастроэнтеролог
Кратность осмотров специалистами:
Педиатр – 1 раз в квартал в течение первого года после обострения; затем 1 раз в 6 мес. в течение 1 года; в последующие годы – 1 раз в год; отоларинголог и стоматолог 2 раза в год, невропатолог – 1 раз в год, хирург – по показаниям при упорном рефлюкс-гастрите.
Методы обследования:
Анализ крови общий; расширенная копрограмма; кал на скрытую кровь; эндоскопия; исследование на гельминты и лямблии.
Лечение:
Режим питания. Весной и осенью профилактическое лечение: фитотерапия, физиолечение, антациды и обвалакивающие препараты при Н. pylori – ассоциированных формах, антирефлюксная терапия при рефлюкс-эзофагите.
Контроль эффективности :
Отсутствие жалоб, изменений слизистой оболочки при эндоскопии и моторно-эвакуаторных нарушений. Через 2 года после обострения – наблюдение в декретированные сроки.
Ситуационная задача к теме: «Хронический гастрит»
Ребенок 10 лет. Давность заболевания 2 года. Жалобы на боли в эпигастральной области тупые, ноющие, начинаются после еды, при приеме соленой и острой пищи. Иногда тошнота, редко рвота пищей, дающая облегчение. В анамнезе нарушение режима питания.
Общее состояние удовлетворительное. Питание понижено. Кожа чистая. Живот болезненный при пальпации в эпигастральной области. Печень, селезенка не пальпируются. Стул оформленный, регулярный.
При фракционном исследовании желудочного сока дебит соляной кислоты натощак 50 мг, в базальную фазу секреции за 30 минут – 37 мг, в фазу часового напряжения секреции – 109 мг, объем желудочного сока натощак – 32 мл, базального секрета 39 мл, часовое напряжение секрезии – 72 мл.
Рентгеноскопия желудка: пищевод и кардиа свободно проходимы, желудок гипотоничен, натощак содержит значительное количество жидкости, которое увеличивается в ходе исследования, перистальтика его вялая, складки слизистой извитые. Контуры желудка ровные. Луковица и петля 12-перстной кишки правильной формы, быстро опорожняются. Дуодено-еюнальный переход расположен обычно.
1. Поставьте диагноз:
1. Язвенная болезнь желудка.
2. Дуодено-гастральный рефлюкс.
3. Функциональное расстройство желудка.
Какой из показателей отражает межпищеварительную гиперсекрецию по результатам проведенного исследования желудочного сока?
1. Дебит соляной кислоты натощак.
2. Дебит соляной кислоты в базальную фазу секреции.
3. Дебит соляной кислоты в фазу часового напряжения секреции.
4. Объем желудочного сока натощак.
3. В лечении больного следует предусмотреть все перечисленное, кроме:
2. Обволакивающие и антацидные средства.
3. Репаранты слизистой оболочки.
4. Антибактериальную терапию.
5. Ферментные препараты.
Ответы: 1. – 4; 2. – 1; 3. – 3.
Тесты: «Хронический гастрит».
1. Первостепенное значение в развитии первичного гастрита придается:
1. Частому приему медикаментов
2. Алиментарному фактору.
3. Нарушению режима дня.
4. Перенесенным кишечным инфекциям.
2. Преобладающей формой хронического гастрита у детей является:
1. Хронический гастрит типа А.
2. Хронический гастрит типа В.
3. Атрофический гастрит.
4. Очаговый гастрит.
Гастрит типа В развивается вследствие всех перечисленных причин, кроме:
1. Перенесенного вирусного гепатита.
2. Нарушения регенерации эпителия.
3. Персистирования в слизистой оболочке пилорического отдела геликобактерий.
4. Длительность приема лекарственных препаратов.
5. Дуоденогастрального рефлюкса.
4. Боль в эпигастральной области может быть связана со всеми перечисленными заболеваниями, кроме:
1. Хронический гастрит.
2. Хронический гастродуоденит, язвенная болезнь желудка.
3. Дискинезия желчных путей.
5. Хронический колит.
Для распространенного гастрита с повышенной секрецией желудка характерно:
1. Преобладание болевого синдрома над диспепсическим.
2. Превалирование диспепсических явлений.
3. Склонность к поносам.
4. Нестойкая болезненность в эпигастральной области.
Антацидное действие оказывают все перечисленные препараты, кроме:
7. Какова кратность осмотра ребенка с хроническим гастритом в первый год после установления диагноза:
2. 1 раз в 3 месяца.
3. 1 раз в 6 месяцев.
8. При назначении питания больным рефлюкс-эзофагитом предусматривается все перечисленное, кроме:
1. Питание дробное, до 7 раз в сутки.
2. Малые разовые порции.
3. Употребление молочно-растительных продуктов.
4. Исключение молока и молочных продуктов.
5. Исключение горячей, острой и кислой пищи.
9. Для распространенного гастрита с повышенной секрецией желудка характерно:
1. Преобладание болевого синдрома над диспепсическим.
2. Превалирование диспепсических явлений.
3. Склонность к поносам.
4. Нестойкая болезненность в эпигастральной области.
Дата добавления: 2018-05-12 ; просмотров: 504 ; ЗАКАЗАТЬ РАБОТУ
П. Я. Григорьев, Главный гастроэнтеролог МЗ РФ,Э.П. Яковенко, зав. кафедрой гастроэнтерологии ФУВРоссийский государственный медицинский университет
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ)
Язвенная болезнь (ЯБ)
Хронический гастрит (антральный, фундальный) с синдромом диспепсии
Язвенный колит (неспецифический)
Дивертикулярная болезнь толстой кишки без прободения и абсцесса
Гепатиты (аутоиммунный, хронический вирусный гепатит В, хронический вирусный гепатит С)
Желчнокаменная болезнь (холелитиаз), болезни, возникающие после холецистэктомии
Хронический панкреатит алкогольной этиологии и хронический панкреатит неуточненной этиологии
Синдром раздраженной кишки
Диспансеризации подлежат больные, рациональные методы лечения и профилактики которых могут обеспечить их полноценную и эффективную медицинскую реабилитацию.
Диспансеризация осуществляется в строгом соответствии с обязательным объемом исследований и лечением, определенным соответствующими стандартами (протоколами) и настоящими рекомендациями.
Рекомендуется органу здравоохранения соответствующего региона принять меры по реализации данного "Положения" во всех лечебно-профилактических учреждениях с участием клиник и кафедр медицинских ВУЗов.
Диспансеризации подлежат больные, страдающие гастроэзофагеальной рефлексной болезнью (шифр К 21.0), язвенной болезнью желудка (шифр К 25), язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки (шифр К 26), хроническим антральным и фундальным гастритом (шифр К 29.5), неспецифическим язвенным колитом (шифр К 51), дивертикулярной болезнью толстой кишки (шифры К 57.3, К 57.5, К 57.9), хроническими гепатитами (шифры К 73.2, В 18, В 18.0, В 18.1, В 18.2), желчнокаменной болезнью в постхолецистэктомическом периоде (шифр К 91.5), хроническим панкреатитом (шифры К 86.0, К 86.1), синдромом раздраженной кишки (шифр К 58).
Диспансеризация осуществляется независимо от варианта медицинского страхования (обязательного или добровольного), но с согласия больного и после курсовой терапии, обеспечивающей ремиссию болезни, то есть перед взятием под диспансерное наблюдение больной должен быть в стадии ремиссии болезни. Эффективность диспансеризации зависит в значительной степени от активной позиции пациента, его участия в лечебно-профилактических мероприятиях, проводимых и организуемых врачом.
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ)
(Шифр К 21.0) возникает в результате заброса агрессивного желудочного содержимого в пищевод. Происходит повреждение слизистой оболочки (СО) с развитием эрозивно-язвенных изменений в пищеводе и функциональных нарушений, преимущественно в верхних отделах пищеварительного тракта.
Первичные обязательные исследования: общий анализ крови, группа крови и резус фактор, анализ кала на скрытую кровь, общий анализ мочи, железо сыворотки крови, электрокардиография, эзофагогастроскопия. Другие исследования проводятся по показаниям: суточное мониторирование рН верхних отделов пищеварительного тракта, УЗИ органов брюшной полости и другие.
Обеспечить точную диагностику по симптомным проявлениям болезни и результатам обследования.
Назначить оптимальное лечение.
Обеспечить наблюдение за больным и оценить результаты основного и пролонгированного курса терапии, в том числе терапии "по требованию".
Спать на кровати с приподнятым не менее чем на 15 см головным концом.
Снизить массу тела, если имеется ожирение.
Не лежать после еды в течение 1,5 часов.
Ограничить прием жира.
Прекратить курение и прием алкоголя.
Избегать тесной одежды, тугих поясов и работ в наклонном положении тела.
По возможности не принимать лекарственных средств, оказывающих отрицательный эффект на моторику пищевода и тонус нижнего пищеводного сфинктера (пролонгированные нитраты, нитриты, миогенные спазмолитики, антагонисты кальция, теофиллин, препараты повреждающие СО пищевода (аспирин и другие нестероидные противоспалительные препараты).
При появлении изжоги, кислых и горьких отрыжек (срыгиваний) принять антацидный препарат типа маалокса (пакетик или 2 таблетки) или быстрорастворимый антисекреторный препарат — зантак (150 или 300 мг), при этом симптомы болезни обычно исчезают через 10 мин.
Варианты медикаментозной терапии с учетом стадии развития ГЭРБ:
При гастроэзофагеальном рефлюксе без эзофагита (есть симптомы, но нет видимых изменений СО пищевода) целесообразно наряду с соответствующими режимом образа жизни на 10 дней назначить внутрь мотилиум (домперидон) или цизаприд (координакс и др. аналоги) по 10 мг 3 раза в день в сочетании с антацидом (маалокс, фосфалюгель и другие аналоги) по 1 дозе через 1 час после еды (обычно 3 раза в день) и непосредственно перед сном. При отсутствии эффекта провести лечение, указанное в пункте.
При рефлюкс-эзофагите 1-й степени тяжести на 6 недель внутрь назначить Н2-блокатор: ранитидин (зантак и др. аналоги) 150 мг 2 раза в день или фамотидин (гастросидин, квамател, ульфамид и др. аналоги) по 20 мг 2 раза в день. Через 6-8 недель при достижении ремиссии лекарственное лечение прекращается.
При рефлюкс-эзофагите 2-й степени тяжести на 6-8 недель внутрь назначается блокатор Н2-рецепторов гистамина ранитидин 300 мг 2 раза в день или фамотидин 40 мг 2 раза в день (утро, вечер). При исчезновении симптомов дозу препарата уменьшить в 2 раза и продолжить лечение ранитидином 300 мг или фамотидином 40 мг в 20 часов. При неэффективности блокаторов Н2-рецепторов гистамина назначаются ингибиторы протонной помпы (рабепразол 20 мг или лансопразол 30 мг или омепразол) однократно в 15 часов. Предпочтительнее назначение рабепразола (париет) 20 мг 1 раз в день, вследствие купирования симптоматики с 1-го дня приема и стойкого суточного контроля рН. Через 6-8 недель при достижении ремиссии лекарственное лечение можно прекратить.
При рефлюкс-эзофагите 3-й степени тяжести на 4 недели назначается внутрь: рабепразол (париет) 20 мг 1 раз в день или лансопразол (лансофед, ланзап и др. аналоги) или омепразол (лосек, гастрозол, омез, ромесек и др. аналоги) или 30 мг 2 раза в день (утро, вечер с обязательным интервалом в 12 часов). При достижении ремиссии продолжается прием париета или омепразола 20 мг или лансопразола 30 мг в сутки в 15 часов до 8 недель. В дальнейшем можно перейти на прием блокатора Н2-рецепторов гистамина в поддерживающей (профилактической) дозе — ранитидин 150 мг или фамотидин 20 мг в сутки или продолжить однократный прием ингибитора протонной помпы в общепринятых дозах в течение года.
При рефлюкс-эзофагите 4-й степени тяжести на 8 недель внутрь назначается рабепразол 20 мг 1 раз в день, омепразол 20 мг 2 раза в день или лансопразол 30 мг 2 раза в день, и при наступлении ремиссии необходимо перейти на постоянный прием данных препаратов 1 раз в сутки. Для повышения эффективности терапии рекомендуется дополнительное назначение прокинетика (мотилиум или цизаприд) в общепринятых дозах в течение 3-4 недель. При отсутствии стойкой ремиссии показано хирургическое лечение.
К дополнительным средствам терапии рефрактерных форм ГЭРБ относят сукральфат (вентер 1,0 г 4 раза в день или сукрат гель 1 пакет 2 раза в день за 30 мин до еды) в течение 1 месяца.
Цель лечения ГЭРБ:
В кратчайший срок устранить симптомы болезни.
Купировать активность воспаления, обеспечить заживление эрозий и язв в СО пищевода и других отделах пищеварительного тракта.
Предупредить развитие обострений и осложнений, включая пищевод Баррета и рак пищевода.
Обследование и лечение больных с ГЭРБ обычно проводится в амбулаторно-поликлинических условиях.
Цели диспансерного наблюдения:
Несмотря на то, что ГЭРБ является хроническим и прогрессирующим заболеванием со склонностью к обострению, все же диспансерное наблюдение и рациональное лечение почти в 100 % случаев могут обеспечить ремиссию болезни, для которой является характерным отсутствие симптомов, а также деструктивных, преимущественно острых изменений в СО пищевода (активного воспаления, эрозий и язв). Наличие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и недостаточности нижнего пищеводного сфинктера (недостаточности кардии) не исключает ремиссию ГЭРБ.
Больные ГЭРБ берутся под диспансерное наблюдение пожизненно. При наличии ремиссии обследование проводится 1 раз в год и включает:
Оценку жалоб и физикального статуса.
Проведение общего анализа крови и мочи.
Профилактические курсы медикаментозной терапии проводятся только по требованию, то есть при возврате симптомов (изжога, срыгивание, чувство жжения за грудиной и др.). Терапия "по требованию" включает лечение, указанное в пунктах 1 и 2, или прием однократно в 15 часов 20 мг рабепразола или омепразола, или 30 мг лансопразола в течение 2-х недель. Если при данной терапии полностью исчезнут симптомы болезни и не возобновятся в первые 2 недели, то такой больной в дальнейшем обследовании и лечении не нуждается. Но при рецидивировании симптомов следует поступать так, как это предусмотрено при первичном обследовании.
Контрольные эндоскопические исследования верхних отделов пищеварительного тракта проводятся только больным, у которых либо не наступила ремиссия, либо был диагностирован пищевод Баррета.