Хронический бескаменный холецистит ремиссия

В гастроэнтерологической практике обращения больных относительно воспаления в желчном пузыре — занимают не последнее место.

Болезнь можно разделить на две крупные группы, которые определяются отсутствием либо наличием камней. В зависимости от этого существует некалькулезная и калькулезная форма холецистита. Каждый тип имеет хроническое течение с обострениями.

Хроническая форма без наличия камней возникает немного реже, чем с присутствием камней. Это состояние протекает параллельно с развитием конкрементов в пузыре. Эта болезнь возникает примерно у 0,7-0,7% людей. Обычно пациенты — старшего или среднего возраста. Рассмотрим, что собой представляет бескаменный холецистит, как это состояние проявляется и какие методы лечения используются для его устранения.

Хронический бескаменный холецистит: общая характеристика

Когда в желчном пузыре возникает воспалительный процесс, и при этом в данном органе отсутствуют камни, то обычно такое состояние имеет хроническое течение. Крайне редко возникает острая форма. Но, обычно, это состояние успешно лечиться, без проявления осложнений.

В большей части случаев рассматриваемое воспаление достаточно медленно прогрессирует. Процесс начинается в юных годах, на протяжении десятков лет он может никак не проявляться. Симптоматика обычно проявляется близко к 40-ка годам. Первые симптомы не сильные — в виде легких диспептических расстройств.

Чтобы понять, что собой представляет бескаменный холецистит, нудно обратить внимание на тот факт, что болезнь является воспалением, которое имеет инфекционное происхождение.

Оно во всех случаях проявляется в результате наличие дискинезии желчевыводящих путей и множества прочих факторов, которые провоцируют нарушенную работу желчного пузыря.

Данное заболевание провоцирует такие изменения в больном органе:

• изменения в слизистой склеротической этиологии;
• желчный пузырь становится воспаленным, его стенки сильно уплотняются;
• в слизистой оболочке возникают воспалительные инфильтраты;
• на слизистой органа появляются язвочки;
• в стенке пузыря развиваются фиброзные процессы;
• происходит гипертрофия стенок пузыря;
• развитие кишечных спаек, спаек с печенью;
• желчный пузырь деформируется;
• в пузыре начинает скапливаться гнойный экссудат.

В результате активного проявления нарушений орган перестает выполнять свои функции и становится инфекционным очагом, который угрожает заражением прочих органов.

Следует отметить, что хроническая форма холецистита, как изолированного заболевания, возникает очень и очень редко.

В большей части случаев это состояние протекает параллельно с другими процессами воспаления. Итак, рассматриваемое заболевание параллельно способно провоцировать развитие:

Но, несмотря на то, что признаки бескаменного холецистита не так сильно проявляются, чем при калькулезной форме, болезнь нужно срочно начинать лечить. Первым делом следует записаться на прием к доктору-гастроэнтерологу.

Причины хронического бескаменного холецистита

Перед началом терапии нужно обратить внимание на то, что спровоцировало болезнь.

Если болезнь имеет хроническое течение, то она требует не только лекарственного лечения, а и изменения личных привычек. Пациент должен начать правильно питаться. Важно также обозначать, какие факторы провоцируют развитее заболевания.

Основной причиной развитие бескамерного холецистита в хронической форме есть инфекция бактериального происхождения, которая попала в желчный пузырь:

• из 12-типерстной кишки через сфинктер Одди;
• с кровяным потоком или с лимфой из прочих тканей или органов.

Но развитие в желчном пузыре бактерий не во всех случаях гарантирует возникновение воспаления. Есть некоторые предрасполагающие факторы:

• ожирение;
• заброс ферментов поджелудочной, которые повреждающе влияет на слизистую оболочку желчного;
• атеросклероз артерий органа. Это состояние обеспечивает расстройство его кровообращения, которое сохраняется долго;
• сложный отток желчи, который возникает по разным причинам — наличие изгибов в желчном пузыре, дискинезия протоков и так далее.

Кроме этого желчь может застаиваться по таким причинам:

• человек ведет малоподвижный образ жизни;
• неправильно питается;
• имеет астенический тип телостроения;
• частые неврозы, эмоциональное напряжение в хронической форме.

Несмотря на то, что в формировании рассматриваемого заболевания большую роль играет инфекция, а также другие указанные ранее патологические состояния, факторы из последнего списка на сегодняшний день играют все более существенную роль. Пациент, у которого есть холецистит, должен максимальное внимание уделять этим факторам.

Симптомы хронического бескаменного холецистита

Как было обозначено ранее, болезнь развевается долго и не проявляется никакими симптомами. Симптоматика:

• болезненность, зуд, чувство жжения в области правого подреберья;
• диспептические явления.

Но степень возникших признаков на начальном этапе может существенно отличатся у разных людей.

Так, к примеру, тошнота, рвота, часто возникают ранее, чем неопрятное чувство в области правого подреберья.

У других пациентов боль может быть единственных признаком. С прогрессированием болезни симптоматика у большей части больных представлена такими признаками:

• тошнота;
• во рту возникает чувство не сильного жжения или горьковатого привкуса;
• болезненность в эпигастральной области, которая может распространяться в бок, в спину;
• болезненность в подреберье, которая имеет кратковременный и приступообразный характер;
• не сильная, тупая болезненность в области правого подреберья. Такой симптом возникает в случае низкой моторики желчных путей и пузыря;
• спазмы;
• повышенное газообразование;
• изжога, тошнота;
• нестабильный стул;
• высыпания на кожных покровах, зуд кожи.

Болезненность обычно спровоцирована такими факторами:

• длительным пребыванием в сидящем положении;
• употреблением пищи (болезненность обычно возникает на протяжении 1 часа).

Иногда состояние в запущенных случаях получает кардиологическую форму, которая имеет следующую симптоматику:

• тахиаритмия;
• тахикардия;
• болезненность в области сердечной мышцы.

Кардиологические признаки обычно возникают, когда человек покушает, или когда он находится в лежачем положении, особенно длительное время. Их наличие может свидетельствовать о воздействии содержимого желчного пузыря на сердечную мышцу. При наличии такого состояния нужно срочно оказать человеку помощь.

Также бескаменное острое воспаление в добавок к указанным симптомам имеет озноб, высокую температуру тела.

Лечение хронического бескаменного холецистита

Несмотря на то, что бескаменное воспаление имеет хроническую форму, лекарственная терапия, которая направлена на уменьшение частоты обострения болезни, является обычно эффективной. Хирургическое вмешательство рекомендуется только 2% пациентов. А вот при наличии холецистита с присутствием камней, это количество увеличивается до 30%.

Терапия предусматривает использование таких медикаментозных препаратов:

• препараты, которые обладают желчегонным действием;
• средства налаживающие моторику желудочно-кишечного тракта;
• средства антибактериального воздействия (по назначению доктора во время обострений, протекает параллельно с увеличением температуры тела).
• ферментативные медикаментозные средства;
• если возникает сильная болезненность, то для нее устранения могут назначаться болеутоляющие препараты.

Во время сохранения сильного болевого синдрома следует проводить много времени в покое, не выполнять сильных физических нагрузок.

В терапии важнейшую роль играет правильное питание и ведение здорового образа жизни.

Пациента нужно побольше двигаться, отказаться от кушанья жирной еды, жареных блюд. Вот общие рекомендации:

• каждый день необходимо делать гимнастику утром (физические упражнения должны быть умеренными);
• каждый день важно обеспечивать достаточную физическую активность — суммарно за день рекомендуется проходить около 5 км;
• желательно заниматься в бассейне хотя бы 1 раз в неделю;
• в рацион необходимо включить овощи, рыбу и мясо не жирных сортов;
• из рациона нужно вычеркнуть — продуктов, в составе которых есть маргарин, также следует отказаться от жирного мяса, сливочного масла, жареной пищи, копченостей, острых продуктов.

Также важно придерживаться следующих рекомендаций:

• порции не должны быть большими;
• первые блюда должны быть приготовленными без использования зажарки;
• на протяжении дня следует употреблять близко 1,5 л воды;
• следует питаться 4-5 раз в день;
• после пищи нужно немного прогуляться;
• фабричные соусы и майонезы вовсе должны быть вычеркнуты из вашего рациона;
• каждый день нужно есть каши.

При развитии болезненности в правой стороне нужно в целях профилактики употреблять комплекс средств спазмолитического и желчегонного действия. Время употребления — 1,5 месяца. Пить нужно курсами 3 раза в год.

Лечение народными средствами

Как и для других болезней желудочно-кишечного трата, при нарушениях билиарной системы рекомендуется в качестве поддерживающего лечения использовать народные методы. Это один из случаев, когда настои и отвары дат положительный эффект.

Терапия народными методами, также как и лекарственное лечение, предусматривает влияние в двух направлениях:

• изменение консистенции, состава, а также к-ва желчи;
• налаживание работы желчных путей.

Для этого следует использовать такие растительные средства:

• шиповника плоды;
• листья мяты;
• цветки пижмы;
• листья зверобоя;
• цветки бессмертника.

Не стоит использовать все указанные травы одновременно. Нужно выбрать одно растение и использовать его. Вот некоторые рецепты:

• Необходимо измельчить плоды шиповника, взять 1 ст. л полученной смеси, и дать настояться на водяной бане (500 мл воды). Употреблять перед приемом пищи по 100 мл.
• Листья мяты (1 ст. л ) залить полулитром воды, дать настояться на водяной бане. Употреблять перед приемом пищи по 100 мл полученной смеси.
• Возьмите пол-литра воды и добавьте к ней 1 ст. л листьев зверобоя и бессмертника, дайте в течение получаса настояться на водяной бане. Употреблять приготовленный настой за 10 минут по приема пищи, по 100 мл за один раз.
• Цветки пижмы (1 ч.л) необходимо залить водой в количестве 200 мл. Поставить на водяную баню на полчаса. Дать настояться. Полученный отвар употреблять до приема пищи по 1 ст. л.

Курс такой терапии должен длится не больше месяца. Далее нужно сделать перерыва на 3 месяца.

Прогноз

Бескаменный холецистит, который был своевременно диагностирован и пролечен, при соблюдении здорового образа жизни и соблюдении всех рекомендаций доктора, имеет благоприятный прогноз.

Хоть болезнь протекает в хронической форме, можно все же устранить острые рецидивы данной болезни, уменьшить болезненность, понизить проявление диспепсических явлений.

Если данное заболевание не лечить, то процесс воспаление будет все больше распространяться. Это приведет к тому, что желчный пузырь вовсе перестанет выполнять свою работу. Инфекция будет распространяться на другие органы и провоцировать развитие таких тяжелых болезней, как гепатит, перитонит, панкреатит, дуоденит.

Иногда, когда болезнь консервативными методами излечить нельзя, больному может быть назначена операцию по удалению желчного пузыря.

Хронический бескаменный холецистит (ХБХ) — хроническое рецидивирующее воспалительное заболевание желчного пузыря, сочетающееся с дискинезией и дисхолией.

Частота ХБХ составляет 6—7 случаев на 1000 населения. Женщины болеют в 3—4 раза чаще мужчин.

Основной причиной возникновения ХБХ выделяют застой желчи вследствие нарушения моторной функции желчного пузыря и инфекцию (кишечная палочка, кокки, реже другие микробы), проникающую в желчный пузырь из кишечника восходящим путем, а также из любого очага хронического воспаления гематогенным и лимфогенным путями. Способствующие факторы: функциональные нарушения нервно-мышечного аппарата желчного пузыря и желчевыводящих путей с явлениями гипотонии и атонии; нервно-психические перенапряжения; гиподинамия; нерегулярный прием пищи и несбалансированное питание (однообразная редуцированная пища с малым холеретическим эффектом); панкреатобилиарный рефлюкс; врожденная патология желчного пузыря; паразитарные заболевания (лямблиоз, описторхоз, амебиаз, аскаридоз); эндокринные расстройства (ожирение, дисменорея).

Начало развития ХБХ связано с нарушением моторной функции желчного пузыря и застоем желчи. Позднее присоединяется инфекция, которая вызывает в нем воспалительный процесс. Хроническому воспалению в желчном пузыре способствует поступлению в кровь микробных антигенов, которые сенсибилизируют организм. Если воспаление остается только в слизистой оболочке желчного пузыря, функция желчного пузыря долгое время остается сохраненной. Постепенно происходит утолщение и склероз стенки желчного пузыря, в результате чего развивается перихолеци- стит. При длительном течении происходит деформация пузыря, образуются спайки, сращения с находящимися рядом органами, формирование свищей. Воспалительный процесс из желчного пузыря может распространяться на желчные ходы или окружающие органы с развитием холангита, гастродуоденита и др. При хроническом холецистите повышается локальный синтез секреторных иммуноглобулинов классов А и М, в меньшей степени — G. Содержание их увеличивается не только в крови, но и в желчи. Отмечают изменения общего числа лейкоцитов, лимфоцитов, лейкоцитарного индекса интоксикации, уменьшение содержания Т-лимфоцитов в периферической крови, изменение соотношения между числом Т- и В-лимфоцитов, а также субпопуляциями лимфоцитов.

По МКБ-10: К81. Холецистит.

По течению: латентный (субклинический), редко рецидивирующий (не более одного обострения в год), часто рецидивирующий (два и более обострений в год).

По тяжести течения: легкое, средней тяжести, тяжелое.

По фазам заболевания: обострение; стихающее обострение; ремиссия.

По типу функционального состояния: гипермоторный тип; гипомоторный тип; смешанный тип.

По наличию осложнений: без осложнений; с осложнениями: хронический хо- лангит, хронический гепатит, хронический панкреатит, камни в желчном пузыре, водянка желчного пузыря, эмпиема желчного пузыря, перфорация желчного пузыря, абсцесс желчного пузыря, отключенный желчный пузырь.

В фазе ремиссии клинические проявления могут отсутствовать или слабо выражены. Проявления болезни в фазе обострения характеризуются синдромами:

• • болевым;
• • диспептическим;
• • воспалительно-интоксикационным;
• • холестатическим.

Болевой синдром. У больных с гипомоторным типом функции пузыря отмечают длительные тупые, ноющие боли в области правого подреберья, возникающие или усиливающиеся через 1—3 часа после приема обильной, жирной пищи и жареных блюд. Боли иррадиируют в правую лопатку, ключицу, плечо, реже в левое подреберье. У больных с гипермоторным типом периодически могут возникать резкие боли по типу желчной колики. У части больных боли чередуются с ощущением тяжести, давления в правом подреберье или эпигастральной области. Обычно боль усиливается при физической нагрузке, ношении тяжестей в правой руке, тряской езде, охлаждении, при нервно-психическом напряжении. При физикальном обследовании отмечают наличие зон кожной гиперестезии Захарьина — Геда в области правого подреберья, под правой лопаткой, в меньшей степени в этих же областях слева, болезненность в области желчного пузыря, особенно на вдохе (симптомы Кера, Мерфи). Реже наблюдают болезненность при поколачивании ребром ладони по краю реберной дуги справа (симптом Грекова — Ортнера) и при надавливании между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы (френикус-симптом).

Диспептический синдром. Наблюдают разнообразные диспептические явления: ощущение горечи и металлического вкуса во рту, отрыжка воздухом, тошнота, метеоризм, чередование запоров и поносов. При гипо- и атонии желчного пузыря рвота уменьшает боль и чувство тяжести в правом подреберье. При гипермоторном типе рвота вызывает усиление боли. В рвотных массах, как правило, обнаруживают примесь желчи. Чем значительнее застойные явления, тем больше желчи в рвотных массах. Рвота обычно провоцируется нарушениями диеты, эмоциональными и физическими перегрузками.

Воспалительно-интоксикационный синдром. При деструктивных формах холецистита или в связи с осложнениями характерно повышение температуры тела до субфебрильных значений, реже до фебрильных цифр. Гектическая лихорадка сопровождается выраженной потливостью, сильным ознобом и всегда является следствием гнойного воспаления желчного пузыря. У ослабленных больных и лиц пожилого возраста температура тела даже при гнойном поражении желчного пузыря может оставаться субфебрильной, а иногда даже нормальной вследствие пониженной реактивности.

Холестатинеский синдром. Желтуха не характерна для хронического холецистита, она наблюдается в основном при вторичном поражении печени. Однако желтушная окраска кожных покровов и слизистых оболочек может наблюдаться при затруднении оттока желчи из-за скопления слизи, эпителия или паразитов в общем желчном протоке или холангита.

Нередко в клинической картине преобладают внепузырные, общие невротические симптомы. Больные отмечают раздражительность, плохой сон или бессонницу.

Проводят тщательный анализ жалоб, данных анамнеза, физикального, лабораторного и инструментального обследования (табл. 3.19).

Таблица 3.19. Федеральный стандарт первичной амбулаторной диагностики ХБХ

Сбор анамнеза, жалоб и физикальное обследование

Общий (клинический) анализ крови, мочи

Исследование уровня глюкозы в крови

УЗИ желчного пузыря

Пероральная холецистография и холангиография

• • Клинический анализ крови: при обострении отмечаются лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, повышение СОЭ.
• • При биохимическом исследовании крови обнаруживают: повышение острофазовых показателей (а₂-глобулина, сиаловых кислот, фибриногена), нарушения липидного обмена (увеличение содержания холестерина, связанного билирубина, ЩФ), характерные для обструкции общего желчного протока слизистой пробкой.
• • Биохимическое исследование желчи выявляет: диспротеинохолию; повышение концентрации белка, иммуноглобулинов G и А, R-белков, С-реактивного протеина, ЩФ, S-нуклеотидазы, альдегида; снижение уровней лизоцима, билирубина. При вовлечении в патологический процесс печени незначительно повышается уровень ами- нотрансфераз; при поражении поджелудочной железы выявляются стеато- и креато- рея, в крови повышается содержание амилазы.
• • Дуоденальное зондирование позволяет судить о выраженности воспалительного процесса в желчном пузыре. Порция «В» становится мутной, с хлопьями и слизью. При микроскопическом исследовании этой порции в большом количестве обнаруживают лейкоциты и десквамированный эпителий. Указанные воспалительные элементы не являются патогномоничными для холецистита и свидетельствуют главным образом о сопутствующем дуодените и гастрите. Основное значение дуоденального зондирования заключается в установлении характера сократительной (эвакуаторной и моторной) функции желчного пузыря, определении концентрационной функции. Отсутствие порции «В» свидетельствует о нарушении сократительной функции желчного пузыря, объем более 50—60 мл указывает на застойные явления в желчном пузыре и косвенно свидетельствует о его двигательных расстройствах. Иногда в порциях желчи обнаруживают лямблии или их цисты. При бактериологическом исследовании желчи обнаруживается возбудитель, этиологическое значение которого должно подтвердиться нарастанием к нему титра антител в сыворотке крови.

• • УЗИ печени, желчного пузыря, поджелудочной железы;
• • дуоденальное зондирование;

• рентгеновское исследование органов грудной клетки.

Пример формулировки предварительного диагноза:

• Хронический бескаменный холецистит, обострение.

ХБХ дифференцируют от хронического дуоденита, обострений хронических гастрита, холангита, панкреатита, Я Б желудка и 12-перстной кишки, неспецифического мезаденита, аппендицита, пиелонефрита, глистной инвазии, неспецифического язвенного колита, опухолей желчного пузыря (доброкачественных и злокачественных), ИБС, которые имеют характерные клинические проявления.

• • купирование обострений;
• • предупреждение развития осложнений.

• • устранение симптомов;
• • восстановление функции желчного пузыря и сфинктерного аппарата желчных путей;
• • подавление инфекции и воспалительного процесса в желчном пузыре;
• • восстановление нарушенного пищеварения, обусловленного билиарной недостаточностью, в результате недостаточного по объему и времени поступления желчи в 12-перстную кишку.

В фазе обострения следует уменьшить объем и калорийность пищи. Рекомендуют частое дробное питание с исключением жирных, жареных, соленых и копченых блюд, яичных желтков, экстрактивных веществ, мяса, рыбы, пива, вина, сиропов, газированных напитков, орехов, крема, сдобного теста, блюд и напитков в холодном виде (диета № 5). Необходимо учитывать индивидуальную непереносимость продуктов, а также наличие сопутствующих заболеваний. Пищу принимают каждые 3—4 часа небольшими порциями (дробное питание). Рекомендуют свежеприготовленные на пару или вареные натуральные продукты в теплом виде.

Для предотвращения запоров и нормализации моторики желчного пузыря рекомендуют продукты, способствующие опорожнению кишечника: морковь, тыкву, мед, кабачки, арбузы, дыни, курагу, груши, чернослив. При гипо- и атонии желчного пузыря рекомендуют сметану, сливки, ржаной хлеб, отруби в виде добавки к пищевым продуктам, что способствует регулярному опорожнению кишечника и рефлекторному стимулированию двигательной активности желчевыводящих путей. При гипермоторном типе дисфункции для уменьшения тонуса гладкой мускулатуры желчного пузыря полезны продукты, содержащие магний, — гречневая крупа, пшеничные отруби, пшено, белокочанная капуста.

При ожирении назначают 1—2 разгрузочных дня в неделю: картофельный, творожный, кефирный, рисовый, яблочный, арбузный.

Фармакотерапию больных бескаменным холециститом проводят на основе «медицины доказательств» под контролем участкового врача-терапевта.

В период обострения при выраженном воспалительном процессе в желчном пузыре и желчных протоках применение желчегонных препаратов противопоказано.

Для устранения болевого синдрома применяют спазмолитические средства внутримышечно или внутривенно: атропин, галидор, но-шпу, метацин, папаверин, пла- тифиллин. При выраженном болевом синдроме внутривенно вводят 2 мл 50 % раствора анальгина или 1—2 мл баралгина. Хорошее спазмолитическое действие на сфинктеры Люткенса и Одди оказывает нитроглицерин (по 1 табл, под язык), дебридат (по 100—200 мг внутрь 3 раза в день) или гепатофалькплант (по 2 капе, внутрь 3 раза в день). Миотропные спазмолитики (мебеверин, дебридат, одестон, гепабене и др.) являются препаратами выбора для патогенетической терапии больных хроническим холециститом из-за их селективности в отношении сфинктера Одди (табл. 3.20).

Таблица 3.20. Федеральный стандарт амбулаторного лечения больных ХБХ из расчета 7 дней

Кроме того, они оказывают нормализующее влияние на тонус мускулатуры кишечника, устраняют функциональный дуоденостаз, гиперперистальтику и не вызывают нежелательную гипотонию. Для устранения тупых, ноющих болей при гипомо- торном типе дисфункции и перихолецистите назначают НПВП (вольтарен, диклофенак, ибупрофен и др.).

Как правило, болевой синдром при ХБХ купируется в первые 1—2 недели после начала комплексного лечения и на фоне пролонгированной терапии не возобновляется. Болевой синдром при холецистите зависит не только от выраженности диски- нетических расстройств желчного пузыря, сфинктеров билиарного тракта, но и характера и интенсивности воспалительного процесса в желчевыводящих путях. В связи с этим показано раннее и адекватное назначение антибактериальных, а по показаниям антипаразитарных средств. Выбор антибактериального препарата определяется отсутствием гепатотоксичности, чувствительностью к нему микробного возбудителя, хорошим проникновением в желчь и выведением в желчные пути при приеме внутрь. С этой целью из антибиотиков назначают: полусинтетические пени- циллины (ампициллин, оксациллин и др.), цефалоспорины II поколения (цефалексин, цепорекс, зиннат), полусинтетические тетрациклины (рондомицин, доксициклин и др.), фторхинолоны (ципрофлоксацин, абактал, таривид, ципробай), цефалос- порины (цефиксим, цефуроксимаксетил, цефподоксим), а также бактрин или бисептол, производные нитрофурана (фуразолидон) и оксихинолина (нитроксолин,

• 5-НОК). Все препараты назначают в средних терапевтических дозах в течение
• 5—7 дней. После 2—4-дневного перерыва лечение этими препаратами повторяется в течение следующих 7—8 дней.

В фазе стихающего обострения на область правого подреберья полезны горячая грелка (горячие припарки из овса или льняного семени), аппликации парафина, озокерита, диатермия, индуктотермия. При стойких болях применяют диадинамиче- скую терапию или ультразвук.

После антибиотикотерапии желательно провести двухнедельный курс лечения пробиотиками (бифиформ, пробифор по 1—2 пакетика 2—3 раза в день; лактулоза (дюфалак) внутрь по 20—30 мл 1 раз в сутки). Лактулоза способствует устранению запоров, дислипидемии при холестазе, повышению фагоцитарной активности нейтрофилов в периферической крови, восстановлению микробной флоры кишечника.

При изжоге, нарушении стула назначают маалокс, фосфалюгель, ремагель, про- таб или другой антацидный препарат, принимаемый по 1 дозе спустя 1,5—2 часа после еды.

При выраженном аллергическом компоненте применяют неспецифическую (димедрол, диазолин, супрастин, тавегил, телфаст и др.) и специфическую гипосенсибилизацию.

В фазе обратного развития воспалительного процесса у многих больных наблюдают растяжение желчного пузыря с повышением тонуса сфинктера Люткенса, что приводит к застою в нем желчи. Таким больным назначают холеретики — препараты, содержащие желчь или желчные кислоты (аллохол, холензим, дехолин), синтетические средства (оксафенамид, никодин), средства растительного происхождения (фиамин, холагон, кукурузные рыльца), и/или холекинетики — сернокислую магнезию (сульфат магния), домперидон, карловарская соль, ксилит, сорбит, маннит, хо- лосас, которые вызывают сокращение желчного пузыря и расслабление сфинктера Одди.

Курс лечения желчегонными средствами составляет 10—30 дней в зависимости от эффекта.

Всем больным показана заместительная терапия пищеварительными ферментными препаратами (панкреатин, мезим форте, креон и др.) с эффектом обратной связи — при попадании в 12-перстную кишку они снижают панкреатическую секрецию и внутри прото ко вое давление в поджелудочной железе.

В фазе ремиссии лечение включает соблюдение диеты, прием желчегонных препаратов, занятия ЛФК. Лечебная тактика вне обострения определяется характером дискинетических расстройств. Наибольшее значение имеют утренняя гимнастика и дозированная ходьба. В комплекс лечебной гимнастики входят упражнения для мышц туловища в положении стоя, сидя и лежа на спине и правом боку с постепенным увеличением объема движений и нагрузки на брюшной пресс.

Минеральные воды при гипермоторном типе дискинезии назначают относительно низкой минерализации: «Ессентуки № 4», «Ессентуки № 20», «Арзни», «Саирме», «Славяновская», «Смирновская», «Джермук» и др. без газа в подогретом виде по 75—100 мл 5—6 раз в день за 30—60 или 90 минут до еды в зависимости от характера желудочной секреции. Питье этих вод уменьшает тоническое сокращение сфинктеров желчных путей, способствует нормализации моторно-эвакуаторной функции желчного пузыря и протоков, увеличивает секреторную функцию печени. При гипо- моторном типе показано питье минеральных вод высокой и средней минерализации: «Ессентуки № 17», «Арзни», «Баталинская» и др. в холодном виде (при комнатной температуре) по 1 стакану (200 мл) 3 раза в день через 15—30 минут после еды.

Показано при упорном и рецидивирующем течении заболевания, неэффективности длительно проводимой адекватной медикаментозной терапии, наличии пери- холецистита, отключения желчного пузыря, выраженной деформации желчного пузыря, водянки желчного пузыря, а также часто возникающих обострениях хронического панкреатита и холангита.

• • объяснить этиологию и течение ХБХ;
• • обсудить модифицируемые ФР, физическую активность, диету;
• • отказ от вредных привычек;
• • понимание сути заболевания и необходимости строго соблюдения режима приема лекарственных препаратов, назначенных врачом.

Группа диспансерного учета: Д-1 II.

Частота наблюдения: при легкой степени — 1 раз в год, при средней степени тяжести — 2 раза в год, при тяжелой степени — 4 раза в год, консультации гастроэнтеролога.

Осмотры врачами-спепиалистами: хирург и другие специалисты — по показаниям.

Лабораторные и инструментальные исследования: анализ клинический крови, биохимический анализ (билирубин, холестерин общий, АлАТ, АсАТ) — 1—3 раза в год. УЗИ органов брюшной полости, ЭФГДС, дуоденальное зондирование — 1 раз в 1—2 года. Ферменты поджелудочной железы в крови и моче, холецистография — по показаниям.

Основные лечебно-оздоровительные мероприятия: диета. Режим питания. ЛФК. Фармакотерапия (спазмолитические, холеретики, холекинетики, противовоспалительные средства), санаторно-курортное лечение — по показаниям.

Критерии эффективности диспансеризации: отсутствие или уменьшение числа обострений; временной нетрудоспособности; улучшение качества жизни.

Первичная профилактика: соблюдение здорового ОЖ, отказ в приеме алкоголя, устранение вредных пищевых привычек (переедание, пристрастие к острой, соленой и жирной пище), физическая активность. При наличии врожденных аномалий внутренних органов — своевременное выявление и коррекция застойных явлений в желчном пузыре. Своевременное лечение желчнокаменной болезни и паразитарных заболеваний кишечника и печени.

Для вторичной профилактики хронического холецистита необходимо строго следовать диете № 5, принципам дробного питания, избегать гиподинамии, стрессовых ситуаций, переохлаждения, тяжелых физических нагрузок. Два раза в год (октябрь, март) пациенты получают профилактическое лечение, направленное на восстановление билиарной системы.

При редких обострениях заболевания прогноз благоприятный. Он ухудшается при частых обострениях с признаками активности воспалительного процесса, выраженном болевом синдроме и развитии реактивного панкреатита. Необходимо своевременное лечение очагов хронической инфекции, общих невротических и обменных нарушений. Большое значение имеют правильный режим и рацион питания, предупреждение острых кишечных инфекций, паразитарных инвазий.

Хронический бескаменный холецистит – воспалительное поражение желчного пузыря, протекающее без образования желчных конкрементов и сопровождающееся моторно-тонической дисфункцией желчевыводящих путей по типу дискинезии и дисхолии. Хронический бескаменный холецистит протекает с болями в правом подреберье, диспепсическими расстройствами, субфебрилитетом. Диагностика некалькулезного холецистита строится с учетом лабораторных данных, результатов дуоденального зондирования, холецистографии, целиакографии, УЗИ желчного пузыря, холесцинтиграфии. Лечение обострения хронического бескаменного холецистита включает прием спазмолитиков, антибиотиков, ферментных препаратов, холецистокинетиков или холеретиков, фитотерапию. В случаях упорного течения холецистита производится холецистэктомия.

Общие сведения

Хронический бескаменный холецистит встречается с частотой 6-7 эпизодов заболевания на 1000 населения. В гастроэнтерологии на долю хронического некалькулезного холецистита приходится 5-10% всех случаев воспаления желчного пузыря. У женщин заболевание развивается в 3-4 раза, чем у мужчин. Некоторые авторы склонны рассматривать хронический бескаменный холецистит в качестве физико-химической стадии холестеринового калькулеза, предшествующей образованию желчных конкрементов и поэтому требующей назначения превентивного лечения. Однако, как показывает практика, у многих пациентов с хроническим бескаменным холециститом развития желчнокаменной болезни в дальнейшем так и не происходит.

Причины

Непосредственными этиологическими агентами при хроническом бескаменном холецистите выступают инфекционные возбудители: кишечная палочка, энтерококки, стафилококки, протей, смешанная флора. Они проникают в желчный пузырь восходящим путем из кишечника (при дисбактериозе, колитах, энтеритах), гепато-панкреатической зоны (при хроническом панкреатите). Реже инфекция распространяется гематогенно или лимфогенно из отдаленных очагов хронического воспаления (при пародонтозе, хроническом тонзиллите, аппендиците, пневмонии, пиелите, аднексите и др.).

К предрасполагающим факторам, на фоне которых инфекционные агенты могут активизироваться и вызывать воспаление желчного пузыря, относят холестаз, гипотонически-гипокинетическую дискинезию желчевыводящих путей, паразитарные инвазии (лямблиоз, амебиаз, аскаридоз, описторхоз), дисфункцию сфинктеров желчных путей, эндокринопатии (ожирение, дисменорею), гиподинамию, несбалансированное и нерегулярное питание, нервно-психическое перенапряжение и др.

При хроническом бескаменном холецистите происходит утолщение и деформация стенок желчного пузыря, слизистая приобретает сетчатую структуру за счет чередования участков атрофии и полиповидного утолщения складок. Отмечается гипертрофия мышечной оболочки с развитием в ее толще рубцово-фиброзной ткани. При переходе воспаления на субсерозный и серозный слой могут развиваться перихолецистит, спайки с соседними органами, микроабсцессы и псевдодивертикулы.

Классификация

По степени тяжести различают легкую, среднюю и тяжелую формы хронического бескаменного холецистита. В течении заболевания выделяют стадии обострения, стихания обострения, стойкой или нестойкой ремиссии. Характер развития хронического бескаменного холецистита может быть рецидивирующим, монотонным и перемежающимся. В зависимости от осложнений различают осложненный и неосложненный вариант хронического некалькулезного холецистита.

По клиническому течению выделяют типичную и атипичные (кишечную, эзофагалгическую, кардиалгическую) формы хронического бескаменного холецистита.

Симптомы бескаменного холецистита

Типичная форма хронического бескаменного холецистита развивается у 2/3 пациентов. Клиническая картина складывается из болевого и диспепсического синдромов.

Боли при некалькулезном холецистите локализуются в правом подреберье, иногда – в эпигастрии; имеют ноющий характер, возникают или усиливаются после употребления жирной и жареной пищи, специй, алкоголя. Возникновение желчной колики нетипично для хронического бескаменного холецистита. В случае развития перихолецистита болевой синдром приобретает постоянный характер; боли становятся интенсивными, иррадиируют в поясницу, правое плечо и лопатку. Иногда у больных с хроническим бескаменным холециститом развиваются симптомы неврастении: бессонница, раздражительность.

Диспепсические расстройства при хроническом бескаменном холецистите характеризуются тошнотой, отрыжкой воздухом, постоянным горьким привкусом во рту, метеоризмом, чередованием поносов и запоров. При обострении хронического бескаменного холецистита развивается субфебрилитет; высокая лихорадка может свидетельствовать о развитии холангита или эмпиемы желчного пузыря. Холангит характеризуется кожным зудом, при поражении печени отмечается желтуха.

Атипичная эзофагалгическая форма хронического бескаменного холецистита протекает с упорной изжогой, тяжестью и болями за грудиной, легкой непостоянной дисфагией. При кишечной форме хронического бескаменного холецистита преобладают боли в кишечнике, метеоризм, склонность к запорам. Кардиалгическая форма характеризуется аритмиями (чаще экстрасистолией), загрудинными болями, изменениями ЭКГ (уплощением, инверсией зубца Т).

Течение хронического бескаменного холецистита может осложняться реактивным гепатитом, хроническим холангитом, калькулезным холециститом, эмпиемой желчного пузыря, перфорацией стенки желчного пузыря и развитием перитонита.

Диагностика хронического холецистита

При физикальном обследовании пальпация живота в проекции желчного пузыря болезненна; болезненность усиливается на вдохе (симптом Кера) и при поколачивании по правой реберной дуге ребром ладони (симптом Ортнера) и др. При биохимическом исследовании крови определяются повышенные уровни трансаминаз, щелочной фосфатазы, γ-глутамилтранспептидазы.

К важнейшим визуализирующим и инструментальным методам диагностики хронического бескаменного холецистита принадлежат УЗИ желчного пузыря, холецистография, целиакография, холесцинтиграфия, дуоденальное зондирование.

На основании дуоденального зондирования возможно судить о степени воспалительного поражения желчного пузыря. Типичными макроскопическими изменениями порции В (пузырной желчи) служат ее мутность, наличие хлопьев и слизи; при микроскопии желчи обнаруживается большое количество лейкоцитов и десквамированного эпителия, повышенное содержание билирубина, белка, кристаллы холестерина и пр. При бакпосеве желчи выявляется микробная флора.

С помощью холецистографии у пациентов с хроническим бескаменным холециститом оценивается моторная и концентрационная функция желчного пузыря, его форма и положение.

Эхографическими признаками хронического бескаменного холецистита служат деформация желчного пузыря, изменение его размеров, утолщение или атрофия стенок, неровность внутреннего контура, наличие негомогенного содержимого с включениями неоднородной желчи. После приема желчегонного завтрака прослеживается сниженная сократимость желчного пузыря.

Дифференциальную диагностику хронического бескаменного холецистита проводят с дискинезиями желчевыводящих путей, ЖКБ, хроническим холангитом, неспецифическим язвенным колитом, болезнью Крона.

Лечение хронического бескаменного холецистита

В большинстве случаев лечение хронического бескаменного холецистита консервативное. Рекомендуется диетическое питание: частый дробный прием пищи с исключением жирных, жареных, острых блюд, газированных напитков и алкоголя.

При абдоминальных болях назначаются спазмолитики (платифиллин, дротаверин, папаверин и др.). При обострении хронического бескаменного холецистита и его сочетании с холангитом показана антибактериальная терапия препаратами широкого спектра действия (цефазолин, амоксициллин, эритромицин, ампициллин, фуразолидон и др.) с учетом высеянной из желчи микрофлоры.

Для нормализации пищеварения рекомендуется прием ферментных препаратов (панкреатина). С целью усиления секреции желчи может потребоваться прием холеретиков (сухой желчи, фитопрепаратов); для стимуляции сокращения желчного пузыря – холецистокинетиков (сульфата магния, сорбитол).

В периоды обострений и ремиссии хронического бескаменного холецистита целесообразны курсы фитотерапии – прием отваров ромашки, мяты, цветков календулы, шиповника, солодки и др. Вне обострения рекомендуются слепые тюбажи, лечение минеральными водами, ЛФК.

Показаниями к хирургическому лечению хронического бескаменного холецистита служат упорное течение заболевания, выраженная деформация желчного пузыря, перихолецистит, «отключенный» желчный пузырь, присоединение неподдающихся лечению холангита и панкреатита. В этих случаях выполняется холецистэктомия (открытая, лапароскопическая или из мини-доступа).

Прогноз и профилактика

Легкая степень хронического бескаменного холецистита с нечастыми обострениями имеет благоприятное течение. Прогноз ухудшается в случае частых обострений, средне-тяжелом течении, развитии осложнений.

Профилактикой хронического бескаменного холецистита служит своевременная терапия острого холецистита, санация инфекционных очагов, устранение обменных и невротических нарушений, соблюдение правильного режима питания, профилактика кишечных инфекций и глистных инвазий.