Гиподенсивное образование поджелудочной железы

Сопоставить различные лучевые методы исследования при диагностике инсулиномы хвоста поджелудочной железы.

Материалы и методы исследования

Нами было проведено комплексное клинико-инструментальное обследование пациента М. в возрасте 52 лет, обратившегося в консультативную поликлинику клиники БГМУ. Был проведен объективный осмотр пациента. Сбор жалоб, анамнеза жизни и заболевания проводился по общепринятым методикам. Были проведены полипозиционное ультразвуковое сканирование конвексным датчиком на 3,5 МГц (MedisonAccuvix), мультиспиральная 128-срезовая рентгеновская компьютерная томография, магнитно-резонансная томография. На основании полученных результатов было проведено оперативное лечение: мобилизация по Vautrin—Kocher инсулиномы хвоста поджелудочной железы.

Лабораторные показатели и клинические проявления заболевания соответствовали триаде Уиппла (обморочные состояния, головокружение, появление испарины при ускорении выполнения движений, гипогликемия, развивающаяся во время этих приступов). В области хвоста поджелудочной железы лоцировалось изоэхогенное образование, размерами достигающее 10х15 мм (рис. 1).

Рис. 1. Изоэхогенное образование, структурно соотносящиеся с тканью селезенки, размерами достигающее 10х15 мм

При проведении исследования установлено, что в нативную фазу исследования в области хвоста поджелудочной железы в передних его отделах, выходя на контур, визуализировали изоденсивной плотности (45–55 HU) образование, размерами не превышающее 15 мм, структурно не отличимое от неизмененной ткани поджелудочной железы (рис. 2).

Рис. 2. При нативной КТ изоденсивной плотности (45–55 HU) образование, размерами не превышающее 15 мм, структурно не отличимое от неизмененной ткани поджелудочной железы

Поджелудочная железа на остальном протяжении с умеренно и неравномерно подчеркнутым перистым рельефом, структурно однородна, плотностью 45–55 HU, на уровне головки толщиной достигала до 16 мм, тела — до 17 мм, хвоста — до 15 мм и с локальным утолщением в области образования до 21 мм. Вирсунгов проток не расширен, местами обозрим. Парапанкреатическая клетчатка не изменена. По заднему контуру железа сопровождается селезеночной веной шириной до 6 мм.

В артериальную фазу накопление контрастного вещества по наружному краю до 125 HU. Со стороны паренхимы поджелудочной железы образование плотностью достигало 85–95 HU, на 20–30 единиц превышая плотность контрастированной паренхимы самой железы (рис. 3).

Рис. 3. При КТ с динамическим болюсным усилением плотность образования в артериальную фазу неравномерно повышается до 125 HU

В венозную фазу контрастирования краевое накопление контрастного вещества по наружному контуру образования плотностью до 125 HU (рис. 4).

Рис. 4. При КТ в венозную фазу контрастирования краевое накопление контрастного вещества по наружному контуру образования плотностью до 125 HU

В паренхиматозную фазу плотность поджелудочной железы и образования равномерно выравнивается, в среднем составляя 65–75 HU (рис. 5).

Рис. 5. В паренхиматозную фазу образование в виде кольцевидного наложения

Само образование слабо визуализируется в виде кольцевидного наложения до 15 мм в диаметре. Дополнительных образований в стенках полых органов — в желудке, петлях тонкого и толстого кишечника, в желчном пузыре — не выявлено.

При магнитно-резонансной томографии поджелудочная железа в размерах не увеличена, имеет четкие перистые контуры, дольчатое строение. На уровне головки толщина достигает 15 мм, тела — 18 мм, хвоста — 16 мм, с локальным выпячиванием по переднему контуру, увеличивающим толщину поджелудочной железы здесь до 20 мм (рис. 6, рис. 7).

Рис. 6. МРТ поджелудочной железы по Т1 ВИ. Железа с неравномерно подчеркнутым рельефом, в области хвоста ограниченно утолщена

Рис. 7. МРТ поджелудочной железы по Т2 ВИ. Локальное утолщение хвоста поджелудочной железы за счет объемного образования, выходящего на контур органа в передних отделах

Структура железы по Т1 и Т2 взвешенным изображениями неоднородного изо-, умеренно гипоинтенсивного сигнала. Образование, выходящее на контур в области хвоста, структурно неотличимо от прилежащей паренхимы поджелудочной железы. На диффузно взвешенных изображениях (DWI, с фактором взвешенности 500 и 1000) выходящее на контур образование хвоста поджелудочной железы визуализируется самостоятельно, представлено гиперинтенсивным сигналом, размерами достигает 11х10х9 мм (рис. 8, 9).

Рис. 8. МР-изображение поджелудочной железы. Гипоинтенсивное образование в области хвоста в передних отделах входит на контур, деформируя очертания органа, дорсально достигает Вирсунгова протока

Рис. 9. Последовательно следующий аксиальный срез при МРТ-поджелудочной железы. В проекции хвоста сохраняется гипоинтенсивный очаг, в задних отделах достигающий умеренно компримирующий проток поджелудочной железы

На остальном протяжении паренхимы железы представлена гипоинтенсивным сигналом, без признаков дополнительных включений. Вирсунгов проток обозрим, до 2 мм в диаметре, в области хвоста локально расширен до 3 мм, нерезко смещен кзади. Дополнительных образований в стенках желудочно-кишечного тракта, а также в желчном пузыре не выявлено. Проведено оперативное вмешательство с частичной резекцией тела и хвоста железы (рис. 10).

Рис.10. Инсулинома хвоста поджелудочной железы – макропрепарат.

При морфологической и гистологической верификации диагноз был подтвержден

Таким образом, комплексный диагностический подход является залогом быстрого и своевременного установления диагноза с топометрической визуализацией объемного образования, что в свою очередь способствует выбору и планированию тактики хирургического лечения. Характеризуя каждый метод в отдельности, следует отметить, что ультразвуковое сканирование в качестве скринингового метода диагностики полностью себя оправдывает, но при этом не позволяет провести полноценный количественный и качественный анализ образований и соответственно не может выступать как единственный самостоятельный метод диагностики. Спиральная мультидетекторная компьютерная томография с внутривенным болюсным «усилением» в настоящее время является «золотым» стандартом в диагностике инсулином поджелудочной железы, позволяет визуализировать образования размерами менее 10 мм и вполне может выступать как самостоятельная методика на этапе дооперационного планирования тактики хирургического лечения. При магнитно-резонансной томографии, используя разные импульсные последовательности, возможно визуализировать образования поджелудочной железы размерами менее 10 мм в любом количестве и расположении. Таким образом, применение современных диагностических технологий в комплексе со знаниями клинической картины, с учетом разнообразия морфологических типов инсулином поджелудочной железы является залогом правильно, своевременно установленного диагноза, влияющим на тактику хирургического лечения и в конечном итоге способствующим скорейшему выздоровлению пациентов, страдающих этим заболеванием.

Рецензенты:

Муфазалов Ф.Ф., д.м.н., профессор кафедры лучевой диагностики и лучевой терапии, ядерной медицины и радиотерапии с курсом ИДПО ГБОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет» Минздрава России, г. Уфа;

Нартайлаков М.А., д.м.н., профессор кафедры общей хирургии с курсом лучевой терапии ИДПО ГБОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет» Минздрава России, г. Уфа.

Поджелудочная железа является важнейшим органом человеческого организма. Здесь продуцируются ферменты, участвующие в белковом, углеводном и жировом обмене. Именно поэтому появление образований в железе становится серьезной патологией, угрожающей жизни человека. Проблема усугубляется и сложностью выявления болезни на ранних стадиях, что приводит к злокачественному течению и активной прогрессии.

Поджелудочная железа и ее роль

Орган в большей своей части относится к отделу внешнесекреторного типа. Здесь происходит синтез ферментов, способствующих пищеварению, – они участвуют в выработке желудочного сока, направляемого затем в двенадцатиперстную кишку. Воспалительные процессы в этой области часто принимают хроническую форму. Это приводит к тому, что появляется спровоцированное панкреатитом очаговое образование поджелудочной железы.

Область железы, где вырабатываются гормоны, регулирующие метаболические процессы, относится к эндокринному типу. К таким гормонам относят инсулин, глюкагон, соматостатин, полипептид панкреатического вида, грелин. Они участвуют в глюкозообменных процессах, регулируют продуцирование желез, влияют на ощущение потребности в пище. Если в этой области проявляется патология, то углеводный баланс нарушается, а опухоли провоцируют интенсивный рост или подавление выработки гормонов.

Важно. Поджелудочная железа структурно включает несколько частей – головку, шейку, тело и хвост. Именно в первой части и возникает большинство образований.

Провоцирующие патологию факторы

Онкологические заболевания часто сложно диагностировать, а их причины выяснены не в полном объеме. Это характерно и для образований, которые возникают в головке поджелудочной железы. Риск проявления недуга возрастает вследствие следующих причин:

1. Наследственность.
2. Злоупотребление табаком. Он содержит в своем составе множество канцерогенных компонентов, активизирующих развитие раковых клеток.
3. Панкреатит в хронической форме – становится причиной сбоев в кровообращении и обменных процессах на клеточном уровне.
4. Старение организма. Люди старшего возраста страдают частыми сбоями в иммунной системе, вследствие чего злокачественные образования возникают чаще.
5. Сахарный диабет в длительно текущей форме. Вследствие гибели бета-клеток возникают очаги формирования опухолей.
6. Избыточный вес, который выступает провоцирующим фактором для гиперлипидемии и гиперхолестиринемии. Это вызывает липодистрофию ПЖЖ.
7. Нерегулярно питание – приводит к перегрузке железы и ферментативной недостаточности.
8. Чрезмерное употребление крепких спиртных напитков, вызывающее гибель групп клеток.

Виды образований ПЖЖ

Очаговые образования поджелудочной железы могут быть доброкачественными и злокачественными. Первые характеризуются благоприятным прогнозом на выздоровление, хотя и требуют оперативного вмешательства. Злокачественные опухоли могут прорастать в соседние органы и несут угрозу жизни пациента.

Классифицировать опухоли поджелудочной железы можно по следующим группам:

• эпителиальные;
• неэпителиальные;
• опухоли панкреатических островков:
• лимфоидного типа;
• метатстатические;
• смешанные;
• иные.

Доброкачественные опухоли

Такие образования отличаются медленным развитием. При этом ткань не нарушается, и опухоль не прорастает в близрасположенные органы. Вероятность появления метастаз практически отсутствует.

Разновидности опухолей

В поджелудочной железе могут формироваться множественные и одиночные новообразования с локализацией на любом ее участке. При поражении эпителия органа возникают аденомы или цистаденомы, а вот ткани соединительного типа страдают от фибром и липом.

Мышечная ткань становится почвой для возникновения лейомиом, а вот лимфангиомы и гемангиомы формируются из тканей сосудистого вида. Островки железы подвержены действию инсулом. При этом вследствие неврогенных факторов появляются невриномы и ганглионевриномы.

Источником доброкачественных новообразований, как правило, является наследственность. Вредные привычки, нерациональное питание, экология имеют меньшее влияние на их происхождение.

Симптоматика

Чтобы не пропустить активное развитие доброкачественной опухоли, следует внимательно относиться к таким признакам:

• изменение гормонального баланса, сопровождающееся вялостью, головокружениями и головными болями, тревожностью, сильным потоотделением;
• боли в левой или правой пупочной области, носящие опоясывающий или приступообразный характер с возможностью отдачи в лопаточную зону или руку;
• желтушные проявления, поскольку образования головки сдавливают протоки;
• тошнота и рвота, которые возникают после приема пищи и являются следствием давления на двенадцатиперстную кишку.

Не следует недооценивать риск таких новообразований. Они могут перерождаться в злокачественные или приводить к желчной интоксикации. На фоне недуга развивается панкреатит, возникают проблемы со щитовидной железой.

Важно. Увеличение габаритов доброкачественных образований может спровоцировать кишечную непроходимость. Однако если удалить их вовремя, то полное излечение возможно.

Особенности диагностики

Выявляют такие опухоли на начальной стадии при прохождении регулярной диспансеризации и обследований. В естественной среде они не проявляют себя. Чтобы конкретизировать диагноз, проводится ультразвуковое исследование, КТ, МРТ. Кровь сдается на общий анализ и биохимию, а также исследуется по критерию онкологического маркера.

Лечение и реабилитация

Избавиться от диагностированной доброкачественной опухоли можно только хирургическим путем. Если она возникает в хвостовой части железы, то проводится частичная резекция и отдельный участок органа удаляется. Устранить инсулиному можно методом вылущивания, когда извлекают только повреждение.

Образование, которое сформировалось в поджелудочной железе, а конкретно на ее головке, устраняют панкреатодуоденальной резекцией. В ходе операции производится удаление и двенадцатиперстной кишки. Когда образования небольшие и находятся в хвостовой зоне железы, а риск перерождения отсутствует, то врачи рекомендуют произвести лапараскопию мини инвазивного типа.

После операции следует соблюдать диету, исключив из рациона жирные, соленые, сладкие или мучные блюда. Длительность такого режима не менее 1 года. Параллельно назначается прием ферментов, ограничиваются физические нагрузки.

Важно. Чтобы исключить риск появления грыжи, пациенту прописывают ношение поддерживающего пояса. В течение 2 лет следует проходить регулярное обследование методами УЗИ.

Исключить риск развития патологии достаточно сложно. Конкретных методов профилактики не существует, тем более что высока роль наследственности. Однако сбалансированное питание, исключение из меню спиртных напитков и терапия панкреатитов способны снизить опасность проявления недуга.

Злокачественные опухоли железы

Образование головки в поджелудочной железе злокачественного типа является серьезной проблемой, которую очень сложно излечить. При этом резко падает уровень проходимости желчи в протоках, а также в двенадцатиперстной кишке. Опухоль может прорастать в желудок, если она изначально поражает тело железы. Хвостовые новообразования часто перебрасываются на сосудистую систему селезенки, опухоль начинает покрывать все ПЖЖ.

Симптоматика

На более поздних стадиях развития злокачественных новообразований возникают признаки, которые, однако, могут быть проявлением и иных заболеваний:

• регулярные болевые ощущения в желудке, приобретающие большую четкость ночью;
• падение аппетита, отсутствие тяги к мясным блюдам, кофе или жирной еде;
• сокращение быстрыми темпами массы тела;
• бессонница и слабость;
• увеличение желчного пузыря;
• проявления тромбозных нарушений вен периферического расположения;
• желтушность;
• проблемы с пищеварением, тяжесть в области желудка;
• кровотечения, проявляющиеся в почернении кала;
• жажда и сухость во рту;
• кожный зуд;
• скопление жидкости в брюшной полости.

Диагностика и прогноз

Для постановки диагноза используются такие методы инструментальной диагностики:

1. УЗИ – с высокой степенью точности определяются объемные новообразования, превышающие по размеру 20 мм;
2. КТ, по данным которой оценивается расположение опухоли, ее габариты и формы, а также присутствие метастаз и риск прорастаний;
3. МРТ способствует обнаружению опухолей небольших размеров и оценке распространения образований;
4. Позитронно-эмиссионная томография – играет важную роль при диагностировании опухолей ракового типа;
5. Ирригографическое и рентгенологическое обследование желудка. Рентген дает сведения о степени деформации органов и проводится при помощи контраста.
6. Проведение гастроскопии;
7. Взятие биопсии посредством фиброгастродуоденоскопии и пероральной панкреатохолангиографии.

Выявленные на ранних или поздних стадиях злокачественные изменения плохо поддаются лечению, прогноз, как правило, неблагоприятный. Поджелудочная железа слабо реагирует на курсы химиотерапии, не подлежит хирургическим манипуляциям, а опухоль стремительно переходит на другие органы.

Заключение

Своевременно выявить доброкачественное образование ПЖЖ и не допустить развития осложнений помогут регулярные обследования брюшной полости. Это особенно необходимо лицам с генетической предрасположенностью к недугу. В целях профилактики рекомендуется отказ от вредных привычек, рациональное питание и здоровый образ жизни.

Печальная статистика наблюдается во всем мире, связанная с возросшим количеством раковых заболеваний. Если наши бабушки и дедушки слышали о раке нечасто, то сейчас у каждой третьей семьи есть родственник, которому поставлен диагноз – рак. Диагностика злокачественных изменений в поджелудочной железе проводится на последних стадиях рака, так как ранние периоды заболевания протекают бессимптомно.

Образования в поджелудочной железе

Очаговое образование головки поджелудочной железы могут способствовать полному закрытию желчевыводящего протока. В результате желчь, поступающая из печени в двенадцатиперстную кишку, накапливается. Это приводит к следующим проявлениям:

• кожа и белки глаз окрашиваются в желтоватый цвет;
• происходит потемнение мочи;
• стул обесцвечивается.

Любое образование в железы не дает нормально функционировать этому органу. У пациента возникают диспепсические расстройства, и возникает болевой синдром. Гистологическая классификация новообразований:

1. Новообразования смешанного типа.
2. Неэпителиального характера.
3. Лимфоидные и гемопоэтические образования.
4. Опухоли с метастазами.
5. Не классифицируемые опухоли.
6. Доброкачественные новообразования.
7. Злокачественные патологии.
8. Патология панкреатических островков.

Очаговое образование поджелудочной железы

В поджелудочной железе очаговые образования появляются в соединительной ткани железы.

Основную опасность из очаговых образований занимают «островковые» и экскреторные аденомы, развивающиеся в выводных протоках железы. Для этой патологии характерно развитие кист, которые выстланы уплотненным эпителием.

Злокачественные образования

Рак поджелудочной железы является страшной онкологической патологией. Болезнь диагностируют на поздних этапах, как правило, когда опухоль уже дала метастазы. Выживаемость пациентов, перенесших операцию, составляет не более 3,0%. Срок жизни таких пациентов после операции составляет не более 3 лет.

При поражении хвостовой части поджелудочной, образование может затронуть сосуды селезенки. При раке можно увидеть очаговые изменения, затронувшие весь орган.

Опухоль головки железистых тканей органа трудно распознать на раннем этапе.

Она с трудом поддается лечению. Развитие болезни ведет к непроходимости желчного протока и двенадцатиперстной кишки. Если опухоль наблюдает в теле железы, то иногда можно увидеть ее распространение в другие органы или в стенку желудка.

К поздним симптомам рака поджелудочной железы относят:

• у пациента снижается аппетит;
• человек испытывает отвращение к жирным продуктам и веществам, которые вызывают отравление организма;
• возникает боль в брюшной полости;
• наблюдается общая слабость;
• происходит нарушение сна;
• часто диагностируют тромбоз периферических вен;
• происходит потеря веса;
• возникает механическая желтуха;
• происходит увеличение в размерах селезенки;
• при пальпации можно обнаружить увеличенный в размерах желчный пузырь;
• нехватка ферментов вызывает нарушение пищеварительного процесса;
• человек начинает худеть;
• часто наблюдается расстройство желудка;
• если болезнь прогрессирует, то на фоне внутреннего кровотечения, возникает рвота, стул приобретает черный окрас;
• после еды возникает тяжесть, человека мучает отрыжка;
• если происходит разрушение островков железы, то больной постоянно хочет пить, возникает сухость во рту, часто кружится голова, возникает кожный зуд;
• если метастазы затронули воротную вену, то наблюдается асцит.

Если вы обнаружили у себя большую часть вышеперечисленных симптомов, то лучше пройти обследования.

Доброкачественные опухоли

Доброкачественные образования подразделяют:

• неврогенные опухоли – ганглионевриномы и невриномы;
• изменения в эпителиальной ткани поджелудочной — цистаденомы и аденомы;
• опухоли, образовавшиеся в соединительной ткани — липомы и фибромы;
• поражения мышечной ткани — лейомиомы;
• опухоли, образовавшиеся в островках поджелудочной железы – инсулома;
• образования, которые затронули сосуды органа — лимфангиомы, гемангиомы.

Рак железы имеет ряд отличительных черт:

• структура тканей железы не претерпевает изменений;
• опухоль медленно увеличивается в размерах;
• метастазы не появляются;
• не происходит прорастание в соседние органы.

Ученые не могут назвать причину, по которой происходит образование доброкачественных образований. Но они выделили несколько факторов, которые чаще других могут способствовать росту образований:

• несбалансированное питание;
• вредные пристрастия;
• в случае генетической предрасположенности;
• плохая экология в месте проживания.

Если у человека наблюдается доброкачественное образование в поджелудочной железе, то это сопровождается рядом симптомов:

• желтуха;
• тошнота и рвота;
• обильное потоотделение, помрачения сознания, слабость, появление страха;
• боль в области пупка, отдающая в левую часть тела.

Доброкачественная опухоль может переродиться в рак, стать причиной желчной интоксикации, хронического панкреатита, а также заболеваний эндокринной системы.

Диагностика заболевания и лечение

1. Узи помогает выявить объемное образование поджелудочной железы. Во время УЗИ определяются опухоли, размеры которые больше двух сантиметров.
2. МРТ.
3. На КТ видно положение новообразования, его размеры, форма, наличие метастаз и прорастаний.
4. Позитронно-эмиссионная томография помогает диагностировать раковые опухоли.
5. При рентгене брюшной полости можно увидеть деформацию внутренних органов.
6. Ангиография дает возможность провести обследование сосудов в железе.
7. При пероральной панкреатохолангиографии и фиброгастродуоденоскопии с помощью эндоскопа можно взять биопсию пораженного участка поджелудочной.
8. А также пациент должен сдать общий анализ крови.

Если у больного на УЗИ выявлено объемное образование поджелудочной, то следует пройти другие виды обследований.

Все новообразования поджелудочной лечатся только путем оперативного вмешательства. Операции на железе бывают:

• направленные на удаление двенадцатиперстной кишки и опухоли, которая находится в головке железы — панкреатодуоденальная резекция;
• хирурги часто удаляют не весь орган, а только его часть;
• удаление только новообразований.

Лапароскопия – проводится, если образования находятся в хвосте железы.

Реабилитация пациента после резекции объемных образований проходит по следующей схеме:

• В первые месяцы стоит ограничить физические нагрузки.
• Строгое соблюдение диеты поможет пациенту быстро вернуться к прежнему образу жизни. Стоит убрать из рациона мучное, жирное, жареное, острое, соленое;
• Обязателен прием медикаментозных препаратов, которые содержат ферменты;
• в течение 2-3 месяцев пациент должен носить бандаж;
• желательно воспользоваться путевкой в санаторий.

Учитывая сложность диагностики раковых заболеваний на начальной стадии, для своевременной постановки диагноза следует ежегодно проводить обследование брюшной полости, тем более, если у вас в роду уже возникала эта патология.