Гастроэзофагеальный рефлюкс у новорожденных

Гастроэзофагеальный рефлюкс – это обратное движение содержимого из желудка, двенадцатиперстной кишки в пищевод. Такой процесс у детей является физиологической нормой, если наблюдается 1-2 раза в день. Частый заброс полупереваренной еды – следствие нарушений пищеварения. Без лечения такое отклонение у детей приводит к гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ), воспалительному процессу в пищеводе (эзофагиту).

Физиологические проявления

Обратное движение пищи у младенцев и грудных детей – это защитная реакция на нежелательные факторы. Сфинктеры, регулирующие клапаны между отделами ЖКТ, формируются только к 4 месяцам жизни. С помощью рефлюкса желудок малыша освобождается от лишней еды, пузырьков воздуха. Нервно-мышечный аппарат у детей формируется до года. Пищеварительная система претерпевает изменения до 12-18 месяцев. В этот период развивается мускулатура органов, вырабатываются необходимые ферменты.

Из-за анатомических особенностей ребенок может срыгивать после каждого кормления. Рефлюкс до 10 месяцев считается нормальным явлением, если ребенок хорошо набирает в весе, динамично развивается.

Причины

У детей после года обратное движение пищи возникает из-за несовершенства кардиального отдела пищевода. Сфинктер при этом смыкается частично или полностью открыт. Это происходит на фоне заболеваний ЖКТ или связано с провоцирующими факторами, анатомическими дефектами.

Желудочно-пищеводный рефлюкс появляется у детей до года в результате врожденных аномалий:

• малыш появился на свет раньше времени;
• кислородное голодание в утробе;
• родовая травма позвоночника;
• непереносимость лактозы;
• генетическая предрасположенность;
• употребление алкогольных напитков матерью во время вынашивания;
• патологии развития пищеводной трубки.

Эти особенности являются пусковым механизмом к развитию болезней ЖКТ. Первые отклонения выявляются у новорожденных после появления на свет. Дети с ГЭРБ часто срыгивают, плохо набирают в весе. После кормления у них бывает рвота фонтаном. Большинство малышей «перерастает» болезнь. По мере естественного развития угол между желудком и пищеводом увеличивается. Рефлюкс прекращается.

ГЭРБ у детей после года развивается при систематическом контакте желудочного сока и полупереваренной еды со слизистой пищевода. Уровень pH в полом органе гораздо ниже, чем в других отделах ЖКТ. В результате взаимодействия с кислой средой пищевод раздражается. Начинается воспалительный процесс. Поражение слизистой пищевода приводит к прогрессированию болезни.

Основные причины гастроэзофагеального рефлюкса, которые провоцируют у ребенка недостаточность сфинктерного аппарата, нарушение двигательной активности органов ЖКТ:

• недостаточное развитие вегетативной нервной системы;
• избыточная масса тела;
• грыжа пищеводного отверстия диафрагмы;
• дисплазия соединительной ткани.

Располагающие факторы, которые приводят к ретроградному выбросу:

• неправильное питание;
• ранний переход на искусственное вскармливание;
• повышенная секреция желудочного сока;
• увеличение внутрибрюшного давления из-за запоров, метеоризма;
• хронические заболевания дыхательных путей – бронхиальная астма, муковисцидоз;
• пищевая аллергия;
• инфекции – герпес, цитомегаловирус;
• кандидоз – грибковое поражение;
• гастрит и язва желудка, двенадцатиперстной кишки;
• сахарный диабет;
• лечение медикаментами, угнетающими функции кардиального отдела, – барбитураты, нитраты, бета-блокаторы.

ГЭБР – одна из самых распространенных патологий. По разным данным, ее симптомы наблюдаются у 9-17 % детей. Чаще всего болезнь диагностируют в возрасте от 5 до 15 лет.

Симптомы

Признаки гастроэзофагеальной рефлюксной болезни делятся на 2 группы. В первую категорию входят симптомы, связанные с дисфункцией ЖКТ. Вторая группа включает проявления ГЭРБ, не относящиеся к работе пищеварения.

Признаки рефлюкса у грудничков:

• частые срыгивания;
• остановка роста;
• медленный набор веса;
• излишняя плаксивость;
• рецидивирующая пневмония;
• рвота (иногда с прожилками крови).

В редких случаях патология может спровоцировать трудности с дыханием. Это происходит, если младенец спит на спине и начинает захлебываться при обратном движении пищи. Если ребенок срыгивает не чаще 7 раз в день, спокойно себя ведет, хорошо набирает в весе, речь идет о неосложненном рефлюксе. Такая форма не считается болезнью и не требует какой-либо коррекции.

Неосложненный рефлюкс становится болезнью на этапе, когда кислота начинает повреждать поверхность пищевода. Развивается эзофагит. Обратное движение содержимого из желудка в пищевод вызывает болезненные ощущения.

У грудных детей при этом наблюдается:

• отказ от еды;
• выгибание шеи и позвоночника;
• частый плач до посинения;
• рвота фонтаном;
• кашель, не связанный с ОРВИ;
• остановка в наборе веса.

После 1,5 лет сфинктеры достаточно развиты, чтобы удерживать еду в желудке. Если у ребенка в этом возрасте не прекратились эпизоды срыгивания, можно заподозрить ГЭРБ. Гастроэзофагеальный рефлюкс может сопровождаться беспричинной рвотой, излишней худобой, анемией, эмоциональной нестабильностью.

Проверить, есть ли у ребенка эзофагит, можно при помощи наблюдений за подушкой. Когда после сна на ней появляются желтые или белые пятна, можно говорить о нарушении тонуса сфинктеров.

У детей младшего школьного возраста и подростков симптоматика выраженная. Болезнь проявляется:

• изжогой (почти во всех случаях);
• отрыжкой с привкусом кислоты или горечи;
• трудностями с глотанием пищи;
• увеличением секреции слюнных желез;
• регулярными приступами икоты;
• ощущение кома за грудиной во время еды;
• нарушениями стула.

Иногда клинические признаки отсутствуют. Изменения в структуре пищевода обнаруживают случайно, при подозрении на другие заболевания с помощью инструментальной диагностики.

Признаки, не связанные с нарушением пищеварения, которые указывают на развитие рефлюкс-эзофагита:

• раздражительность;
• бессонница;
• бронхиальная астма;
• приступообразный кашель;
• першение горла;
• хронический фарингит;
• частые отиты;
• хрипота;
• ощущение сдавленности в области шеи, груди;
• одышка после еды, в ночные часы;
• эрозии на зубной эмали.

Боль и неприятные ощущения усиливаются в горизонтальном положении. У подростков заболевание иногда путают со стенокардией. Забрасывание кислого содержимого со временем может осложниться эрозиями и язвами на слизистой пищевода.

Классификация

ГЭРБ может протекать в острой или хронической форме. Во время обострения симптомы выраженные. Ребенку трудно глотать, появляется сильное жжение в пищеводе, повышается температура тела. В ночные часы увеличивается слюнотечение. Хроническая форма рефлюкс-эзофагита проявляется у детей систематическим дискомфортом за грудиной, изжогой, кислой или горькой отрыжкой.

В зависимости от морфологических изменений слизистой оболочки эзофагит у детей бывает двух видов:

1. Катаральная форма. Воспаление охватывает поверхность слизистой. Глубокие слои не разрушаются.
2. Эрозивная форма. Боль появляется во время еды, сна. Ребенок жалуется на неприятные ощущения на всем протяжении пищевода, жжение за грудиной. В некоторых случаях может наблюдаться срыгивание с примесями крови, слизи. Причины эрозивного эзофагита – химические ожоги, осложненные инфекции, длительный прием глюкокортикоидов (Преднизолон, Дексаметазон), нестероидных противовоспалительных средств (Кеторол, Диклофенак).

При отсутствии лечения эрозивная форма может привести к формированию язв.

По типу поражения пищевода гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь бывает нескольких видов:

1. ГЭРБ без признаков эзофагита. Эта стадия у детей протекает без симптомов, или они слабо выражены.
2. ГЭРБ с эзофагитом. Исходя из степени разрушения стенок пищевода, болезнь протекает в 4 стадии. В начале процесса воспаление поверхностное, слизистая рыхлая с участками гиперемии. Вторая стадия проявляется образованием фибринозного налета на пораженных участках. В складках слизистой обнаруживают эрозии. На третьей стадии эрозии распространяются по всему протяжению пищевода. Четвертая степень отличается образованием кровоточащих язв.
3. ГЭРБ, вызванная нарушением моторики сфинктерного аппарата. Ослабление функций может быть разным по степени тяжести. Работоспособность кардиального отдела оценивают по длительности рефлюкса, размеру зияющего отверстия при обратном движении содержимого.

Диагностика

При подозрении на гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь педиатр направляет ребенка к гастроэнтерологу. Предварительный диагноз ставят на основании жалоб ребенка или родителей. Врач собирает анамнез, анализирует предрасполагающие факторы, если они есть.

Диагностика ГЭБР включает инструментальные исследования и анализы:

1. Общий анализ крови. При наличии ГЭРБ наблюдается снижение уровня гемоглобина, эритроцитов. Если эзофагит осложняется бронхиальной астмой, в анализе лейкоцитарная формула сдвинута вправо.
2. Кратковременная или суточная pH-метрия, которую проводят медицинским прибором ацидогастрометром. С помощью этого исследования определяют уровень кислотности желудочного сока.
3. Эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС) – исследование пищеварительных органов с помощью эндоскопа. Процедуру проводят детям школьного возраста. Исследование позволяет выявить степень поражения и сопутствующие изменения в ЖКТ.
4. Рентген с введением контрастного вещества для выявления причины заболевания.
5. Биопсия – анализ образца слизистой. Исследование проводят, чтобы подтвердить или опровергнуть злокачественный процесс. Образец ткани берут во время ЭГДС.

Чтобы оценить двигательную функцию мышц пищевода, может потребоваться проведение манометрии.

Способы лечения

Тактика лечения ГЭРБ зависит от возраста ребенка и степени структурных изменений в пищеводе. Чтобы избавиться от болезни, нужен комплексный подход.

Устранение рефлюкса без лекарств

У грудничков и дошкольников схема лечения в основном включает немедикаментозную коррекцию. В нее входит изменение положения тела и режима питания. Кормление младенцев проводят под углом 50-60°. Если ребенок находится на искусственном вскармливании, педиатры рекомендуют выбирать смеси с антирефлюксным эффектом. Такое питание выпускают с пометкой «АР». Во время сна положение головы и верхней части туловища должно быть приподнятым, чтобы избежать рефлюкса.

Легкую форму ГЭРБ у детей школьного возраста лечат при помощи диеты и изменением положения во время сна. Головной конец кровати приподнимают на 15-20 см. Такая мера обеспечивает снижение рефлюкса. В некоторых случаях помогает устранение факторов, провоцирующих обратное движение пищевого комка: отказ от лекарств, вызывающих патологию, снижение физической активности, связанной с повышением внутрибрюшного давления.

Если болезнь связана с ожирением, проводят мероприятия по уменьшению веса. При этом ребенку нужна консультация эндокринолога, т.к. избыточная масса обычно связана с гормональными нарушениями.

Медикаменты

Решение о назначении лекарственной терапии врач принимает с учетом общего состояния ребенка, жалоб родителей. Схема терапии включает препараты:

• ингибиторы протонной помпы (ИПП) – Рабепразол, Париет;
• Н2-блокаторы гистамина – Ранитидин;
• прокинетики – Мотилиум, Мотилак;
• средства, регулирующие моторику ЖКТ, – Тримебутин, Тримедат;
• невсасывающиеся антациды – Маалокс, Лактамил, Гевискон;
• ферменты – Креон, Панкреатин.

Комбинация лекарств подбирается исходя из возраста ребенка, сложности заболевания.

Антациды помогают, если их использовать в сочетании с другими препаратами. Если их употреблять отдельно, они помогают снять изжогу и рефлюкс, но симптомы возвращаются через 4-5 часов.

Длительность курса терапии при поверхностной форме эзофагита составляет 10-14 дней. Схема лечения включает прокинетики и невсасывающие антациды. Для заживления эрозий и язв потребуется больше времени, поскольку в воспалительный процесс вовлечены глубокие слои слизистой. Единичные эрозии, которые не сливаются друг с другом, лечат Н2-блокаторами гистаминовых рецепторов и прокинетиками в течение 2-4 недель. По усмотрению врача схема лечения может быть дополнена ферментами, средствами, нормализующими перистальтику. Осложненные степени эзофагита со сливающимися язвами, эрозиями, упорной рвотой лечат ингибиторами протонного насоса, прокинетиками. Курс терапии – 1-1,5 месяца.

Эффективность лечения зависит от питания и образа жизни. Если раздражать пищевод запрещенными продуктами, выздоровление может затянуться.

Диета

Коррекцию питания проводят при любой форме и степени эзофагита. Лечить гастроэзофагеальный рефлюкс у ребенка нужно с помощью специальной диеты.

• есть нужно небольшими порциями 5-6 раз в день;
• избегать голода и обильных трапез;
• прием пищи осуществляется без спешки и в определенные часы;
• снизить (во время курса терапии исключить) употребление продуктов, вызывающих рефлюкс, – кофе, шоколад, газированные напитки, жиры;
• ограничить овощи с грубой клетчаткой – чеснок, свежий лук, редиску, белокочанную капусту;
• отказаться в период диеты от продуктов, повышающих кислотность, – помидоры, пшено, перловая крупа, соленья, копчености, фастфуд, квас;
• не кушать за 2-3 часа до сна;
• блюда употреблять в теплом виде.

Хирургическое вмешательство

Операцию проводят, если консервативная терапия не дает результатов или возникли осложнения. Хирургическое вмешательство показано, когда ГЭРБ сочетается с грыжей диафрагмы, тяжелой обструкции дыхательных путей.

При своевременном лечении ГЭРБ прогноз благоприятный. Поверхностный эзофагит полностью излечивается. Осложненные формы болезни требуют систематического контроля специалиста.

Информация на нашем сайте предоставлена квалифицированными врачами и носит исключительно ознакомительный характер. Не занимайтесь самолечением! Обязательно обратитесь к специалисту!

Автор: Румянцев В. Г. Стаж 34 года.

Гастроэнтеролог, профессор, доктор медицинских наук. Назначает диагностику и проводит лечение. Эксперт группы по изучению воспалительных заболеваний. Автор более 300 научных работ.

Впервые такое понятие как гастроэзофагеальный рефлюкс (ГЭР) у детей было описано в 1966г. Данное заболевание считается весьма распространенным среди детей как младшего, так и более старшего возраста.

При этом далеко не всегда речь идет о патологии, в некоторых случаях ГЭР принято считать физиологическим явлением, которое со временем проходит самостоятельно.

Однако, существуют ситуации, когда ребенку необходима медицинская помощь. Поэтому важно понимать, когда ГЭР считается нормой, а когда является патологией, которая, при отсутствии грамотного лечения может привести к весьма неприятным и даже опасным последствиям для ребенка.

Как лечить пилороспазм у новорожденных? Читайте об этом здесь.

Что представляет собой?

Гастроэзофагеальный рефлюкс представляет собой явление, когда содержимое желудка (непереваренная пища в сочетании с желудочным соком) попадает через желудочный клапан в пищевод, то есть движется в обратном направлении, противоположном естественному.

Данная проблема встречается довольно часто, характерные проявления недуга отмечаются примерно у 10-15% детей разного возраста. Причем у многих из них ГЭР является физиологическим состоянием.

В остальных случаях речь идет о патологии, развитие которой может привести к серьезным осложнениям.

Причины возникновения

ГЭР у ребенка развивается в результате воздействия определенных неблагоприятных факторов или их совокупности. К числу наиболее вероятных причин возникновения патологии относят:

У новорожденных

В более старшем возрасте

1. Недоношенность, появление на свет раньше положенного срока.
2. Внутриутробная гипоксия плода, связанная, например, с осложненным течением беременности.
3. Кислородная недостаточность и удушье в момент прохождения через родовые пути матери.
4. Родовые травмы позвоночника, в частности, его шейного отдела.
5. Воспалительные процессы, поражающие органы пищеварительной системы.
6. Аномалии строения пищевода.
7. Генетическая предрасположенность к заболеваниям органов ЖКТ.
8. Неправильный образ жизни женщины в период вынашивания ребенка.

1. Лактазная недостаточность (лактаза – фермент, необходимый для расщепления лактозы, содержащейся в материнском молоке или искусственных молочных смесях).
2. Склонность к развитию пищевой аллергии (в частности, повышенная чувствительность к белкам, содержащимся в коровьем молоке).
3. Неправильное питание кормящей матери.
4. Ранний перевод ребенка на искусственные молочные смеси, неправильное введение прикорма.
5. Длительный прием лекарственных средств на основе теофиллина.
6. Стойкое снижение иммунитета.
7. Заболевания органов пищеварения (например, гастрит, язвенная болезнь).
8. Инфекционные заболевания, вызванные грибками, бактериями, вирусами.

Нередко ГЭР у детей разного возраста возникает в результате несоблюдения режима питания, например, при перекармливании, либо длительных перерывах между приемами пищи.

У грудничка — норма или патология?

Нередко ГЭР считают физиологическим, то есть совершенно нормальным явлением, характерным для большинства детей грудного возраста.

В частности, если ребенок потребляет достаточно большие порции материнского молока, заглатывает воздух во время кормления, результатом этого становятся частые срыгивания.

Для ребенка младшего возраста это необходимо, ведь избыток молока, если бы он не выводился из организма таким способом, застаивался бы в кишечнике, вызывая неприятные и болезненные ощущения.

Излишки воздуха, который попадает в организм ребенка вместе с молоком, также выводятся в момент рефлюкса. Данное явление предупреждает возникновение болезненных ощущений в области диафрагмы.

Таким образом, можно сделать вывод, что рефлюкс у детей первого года жизни – нормальное, и даже необходимое явление. Однако, если речь идет о детях более старшего возраста, ГЭР считают патологией.

Конечно, необходимо учитывать не только возраст ребенка, но и количество пищи, которая движется в противоположном направлении.

Так, у детей в возрасте до 3 мес. считается нормальным 1-4 срыгивания в день, при этом общий их объем не превышает 50% от объема употребленного молока. К 3-6 мес. это количество может немного увеличиваться (до 65%). А к 1 году объем срыгиваний сокращается до 5%, либо данное явление проходит полностью.

Классификация

Заболевание может протекать в острой или хронической форме.

Для острой формы недуга характерна яркая выраженность симптомов, значительное ухудшение самочувствия ребенка, потеря аппетита.

Данная форма развивается в результате неправильного функционирования органов пищеварительного тракта.

Хроническая форма патологии развивается в результате определенных заболеваний, поражающих пищеварительную систему, либо при систематическом нарушении правил питания.

В зависимости от симптомов ГЭР, данное заболевание делится на следующие разновидности:

1. Катаральная форма возникает в результате повышенной кислотности желудочного сока, который повреждает слизистую оболочку пищевода, когда попадает в него.
2. Для отечной формы характерна отечность слизистой оболочки пищевода, уплотнение тканей, сужение его просвета.
3. При эксфолиативной форме происходит отделение фермента фибрина, что приводит к тяжелым последствиям, таким как внутренние кровоизлияния, выраженные болезненные ощущения в области пищевода, сильный кашель.
4. Псевдомембранозная форма сопровождается сильной рвотой. При этом в рвотных массах можно заметить небольшие сероватые пленки, являющиеся компонентами фибрина.
5. Язвенная форма считается наиболее опасной, вызывает язвенное поражение пищевода. Лечение осуществляется только хирургическим путем.

Заболевание развивается постепенно, выделяют несколько основных его стадий:

1. На начальной стадии развития недуга его симптомы отсутствуют, либо выражены довольно слабо. При этом уже имеет место незначительное воспаление пищевода, на пораженных тканях органа появляются мелкие эрозии.
2. 2 степень характеризуется появлением изжоги, тяжести после еды. Эрозии становятся более крупными, ребенок начинает испытывать болезненные ощущения.
3. На третьей стадии болезненные ощущения становятся более выраженными, ребенок испытывает постоянное чувство тяжести и дискомфорта не только после приема пищи, но и при глотании.
4. При четвертой степени боль беспокоит ребенка постоянно, слизистая оболочка пищевода повреждена на 75% и более. Велик риск развития раковой опухоли данного органа.

к содержанию ↑

Клиническая картина

ГЭР – заболевание, которое имеет свои характерные признаки. Клиническими проявлениями данной патологии считаются:

• дурной запах изо рта;
• кислый или горький привкус во рту;
• болезненные ощущения, возникающие после каждого приема пищи, и, как следствие, отказ ребенка от еды;
• снижение массы тела (либо недостаточные прибавки в весе);
• болезненные ощущения (боль, жжение), локализующиеся в центре грудной клетки;
• затруднения дыхания (данный признак проявляется особенно ярко, если на фоне ГЭР у ребенка развивается бронхиальная астма);
• тошнота и рвота;
• неприятные ощущения во время проглатывания пищи;
• ухудшение самочувствия, капризность, раздражительность, возникающие после кормления.

Указанные симптомы наиболее ярко проявляются днем после приема пищи, но могут беспокоить кроху и в ночное время, особенно, если его укладывают спать сразу же после кормления.

Осложнения и последствия

ГЭР, при отсутствии правильной терапии, нередко приводит к развитию серьезных осложнений, таких как стеноз пищевода, то есть значительное сужение его просвета.

В результате этого нарушается весь процесс пищеварения, ребенок испытывает сильную боль и дискомфорт в момент проглатывания пищи.

На последних стадиях развития недуга возникают обширные кровотечения из эрозий, поражающих пищевод.

Это также является опасным состоянием. Кроме того, хроническое течение недуга нередко приводит к возникновению раковых опухолей в области пищевода, которые в свою очередь, могут привести к летальному исходу.

Диагностика

Для выявления недуга недостаточно одного лишь опроса пациента. Чтобы получить полную картину течения патологии, необходимо провести ряд диагностических исследований:

• эндоскопия пищевода для оценки его состояния и уровня повреждения;
• биопсия слизистой оболочки для определения ее клеточного состава (при ГЭР многослойный эпителий заменяется цилиндрическим);
• манометрия для измерения давления в области пищевода и оценки состояния клапанов органа;
• исследование уровня кислотности для оценки объема и продолжительности рефлюкса;
• рентгенография для обнаружения язвенных повреждений.

к содержанию ↑

Лечение

Схема терапии недуга назначается врачом в зависимости от возраста ребенка, стадии и характерных симптомов недуга, индивидуальных особенностей детского организма.

Так, нередко для устранения причин и проявлений ГЭР используется медикаментозная терапия.

Обязательно соблюдение диеты. В тяжелых случаях необходимо хирургическое вмешательство.

Медикаментозное

К приему лекарственных препаратов следует относиться с большой осторожностью, особенно, если речь идет о ребенке грудного возраста. Ведь нельзя с уверенностью предсказать, как отреагирует организм крохи на тот или иной препарат.

Для детей обычно назначают следующие средства:

1. Ингибиторы протонной помпы и гистаминовые блокаторы для снижения выработки кислоты в организме.
2. Антациды для нейтрализации соляной кислоты при избыточном ее количестве в составе желудочного сока.
3. Прокинетики для улучшения моторики органов пищеварительного тракта.

к содержанию ↑

Средства народной медицины

Народные рецепты в сочетании с приемом лекарственных препаратов, способны оказать выраженный терапевтический эффект на ранних стадиях развития недуга. Так, улучшить пищеварение, снизить кислотность желудка и устранить неприятные симптомы помогут следующие средства:

1. Травяной отвар на основе тысячелистника, зверобоя, чистотела, ромашки (по 20 гр. сырья). Для его приготовления травы заливают стаканом кипятка, настаивают 1 час, процеживают. Ребенку необходимо принимать по 1 стакану отвара в сутки.
2. Картофельный сок. Сырой картофель измельчают, выжимают и него сок. Ребенку дают по ¼ стакана за 20 минут до еды 4 раза в сутки. Курс лечения – 3 недели.
3. 2 ст.л. льняных семян заливают стаканом кипятка, настаивают 8-10 часов. Принимают перед едой 3-4 раза в день. Курс лечения 1 мес.

к содержанию ↑

Диетотерапия

Ребенку, страдающему ГЭР, в обязательном порядке необходимо соблюдать определенный режим питания.

В частности, рекомендуется употреблять пищу небольшими порциями, но довольно часто (не менее 4 раз в день). Переедание категорически запрещено.

Необходимо исключить из рациона жирные и жареные блюда, тяжелые для переваривания, а также продукты, способствующие расслаблению мышечной ткани пищевода и повышающие кислотность желудочного сока (кофе, газированные напитки, кислые соки, фрукты с выраженным кислым вкусом, шоколад, мяту).

Показания к операции

Хирургическое вмешательство необходимо, если:

• заболевание находится на последних стадиях развития;
• существует риск возникновения осложнений;
• патология возникла на фоне пупочной грыжи, которую необходимо удалять хирургическим путем;
• ребенок испытывает сильную боль;
• медикаментозная терапия не привела к положительному результату.

Коррекция образа жизни

Важно не только вовремя принимать назначенные лекарства и соблюдать диету, но и придерживаться правильного образа жизни, а именно:

1. После приема пищи нельзя ложиться, а также заниматься тяжелыми физическими упражнениями.
2. Нельзя носить тесную одежду, сдавливающую область живота и груди.
3. Подросткам необходимо отказаться от вредных привычек.
4. Обустроить спальное место таким образом, чтобы у изголовья имелось небольшое возвышение.

к содержанию ↑

Мнение доктора Комаровского

Считается, что у детей первого года жизни ГЭР – нормальное явление. И это так, ведь пищеварительная система маленького ребенка еще не сформирована, и рефлюкс является своеобразной защитной реакцией организма.

Если же симптомы недуга возникают у детей постарше, речь идет о патологическом явлении, основными причинами которого является нарушение режима питания, потребление вредных продуктов, недостаточная двигательная активность, аномалии, приводящие к повышению кислотности желудочного сока.

В этом случае необходимо выявить причину развития недуга и устранить ее. Только в этом случае лечение будет эффективным.

Профилактика

Для предотвращения ГЭР необходимо следить за рационом и режимом питания ребенка (в частности, исключить вредные продукты, наладить режим питания, не кормить ребенка перед сном), за его образом жизни.

Нельзя допускать, чтобы малыш носил тесную, неудобную одежду. Кроме того, если у ребенка имеются какие – либо проблемы с органами желудочно – кишечного тракта, необходимо как можно раньше выявить и устранить их.

ГЭР – опасное заболевание, которое не только доставляет малышу определенный дискомфорт, но и может привести к развитию серьезных осложнений, таких как патологии онкологического характера.

При этом данное явление у детей первого года жизни, чаще всего, является нормальным и со временем проходит.

Если же проблема сохраняется и в более старшем возрасте, необходимо лечение, тактику которого определяет врач.

Что такое гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, каковы ее симптомы, как диагностируется и лечится, рассказывает детский хирург:

Убедительно просим не заниматься самолечением. Запишитесь ко врачу!

Гастроэзофагеальный рефлюкс — это заброс содержимого из желудка обратно в пищевод. Это физиологическое явление, а у младенцев часто ассоциируется с видимой регургитацией еды или «явной регургитацией». Извержение с регургитацией — это перемещение части или всего содержимого желудка, добровольно или невольно, вверх по пищеводу достигая полости рта. Часто содержимое желудка появляется изо рта.

ГЭРБ у детей описывает желудочно-пищеводный рефлюкс, который вызывает:

Симптомы, нуждающиеся в лечении; или Осложнения, например, эзофагит.

Как диагностировать ГЭР и ГЭРБ у детей?

Тщательный и аккуратный сбор анамнеза является основой диагностики и оценки ГЭР и ГЭРБ в первичной медико-санитарной помощи. Большинство детей не нуждаются в исследовании или обращении к специализированной медицинской помощи, и вы можете безопасно и эффективно лечить их на первичном этапе.

Если вы подозреваете, что у ребенка есть ГЭРБ, вам следует взять историю кормления и обеспечить, чтобы на первичном этапе проведена оценка кормления. У младенцев, которых кормят бутылочкой, спросите о:

Смеси, которую они принимают Как родители готовят смесь Объем и частота вскармливания Любое сопротивление или отказ от кормления.

Для грудных младенцев вы должны дать совет матери о методах кормления грудью, позиционировании и прикреплении. В истории вы должны установить:

Когда начались симптомы Частота эпизодов рвоты Если ребенок находится в неспокойном положении Есть ли у ребенка какие-либо респираторные симптомы. Есть ли ребенка эпизоды повторного выгибания или апноэльные эпизоды.

Клинический осмотр должен быть направлен на общий внешний вид и благополучие ребенка, состояние гидратации, грудную клетку и живот. Небольшое количество младенцев может проявлять признаки проблемного поведения, таких как чрезмерный плач, и плач и/или выгибание спины во время кормления, связанные с симптомами ГЭР (срыгивание). Это может привести к осложнениям, например, к сокращению приема внутрь пищи и к потере веса, что потребует дальнейшего лечения.

Дети в возрасте старше одного года могут чувствовать изжогу, грудную и эпигастральную боль. Другие симптомы, о которых следует знать, – это хронический кашель или охриплость, один эпизод пневмонии, необъяснимые трудности с кормлением и замедленный рост. Однако, если они присутствуют без явной регургитации, вы не должны регулярно обследовать ребенка на ГЭРБ, и вам следует рассмотреть другие диагнозы.

Если вы подозреваете, что у ребенка синдром Сандифера (эпизодическая кривошея, связанная с вращением и расширением шеи), вы должны подумать о том, чтобы передать его педиатру.

Другие причины для направления ребенка на вторичную помощь включают:

Постоянный медленный рост с явной регургитацией (возможная хирургическая патология, например, пилорический стеноз). Дисфагия, которая может указывать на наличие врожденной аномалии. Подумайте о том, чтобы направить ребенка к специалистам. Необъяснимое поведение у детей с проблемами общения. Заболевания грудной клетки, эпигастральной или верхней части живота, которые являются рефрактерным к лечению Отвращение к кормлению с регургитацией, что может предполагать аллергию на белок коровьего молока (БКМ). Железодефицитная анемия, которая необъяснима, что может указывать на мальабсорбцию или другую патологию в желудочно-кишечном тракте.

Когда следует проводить обследование?

Не следует часто обследовать или назначать лечение детям без явной регургитации, у которых есть только один из следующих признаков:

Необъяснимые трудности с кормлением, например отказ от кормления, заглатывание или удушье Проблемное поведение Плохой рост Хронический кашель Охриплость Один эпизод пневмонии.

Следует избегать ненужных обследований или проводить активное лечение антирефлюксными препаратами у детей, у которых гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) является маловероятным диагнозом. Для этих детей вы должны искать альтернативный диагноз, проведя тщательный сбор анамнеза и обследований, чтобы определить вероятные дифференциальные диагнозы. В зависимости от результатов вам может потребоваться более глубокое исследование и направление ребенка к специалисту.

Исследования, изучающие связь между хроническим кашлем и ГЭРБ, обнаружили, что только хронический кашель, без анамнеза явной регургитации, не является показателем наличия ГЭРБ. В нескольких исследованиях, в которых рассматривались трудности с кормлением, например отказ от кормления, удушье или затекания в качестве показателя ГЭРБ, было установлено, что это не является фактором наличия ГЭРБ. Качество GRADE для исследований варьировало от умеренного до низкого.

Красные флажки

Помните о симптомах «красного флажка», которые указывают на то, что ребенка нужно направить на этап специализированной медицинской помощи.

Симптомы красного флажка включают:

Гематемезис, что указывает на кровотечение из верхнего пищеварительного тракта (например, язвы желудка или двенадцатиперстной кишки). Мелена, которая может возникать у детей с непереносимостью белка коровьего молока (БКМ), бактериальным гастроэнтеритом или острой хирургической проблемой (например, инвагинацией) Рвота, окрашенная желчью, наводящая на мысль об обструкции кишечника Постоянная рвота желчью, наводящая на мысль о гипертрофическом пилорическом стенозе Брюшное растяжение, нежность или ощутимое образование внутри, наводящие на мысль об обструкции кишечника Дисфагия, что может свидетельствовать о рубцах или стриктурах, хотя также важно исключить врожденные причины Дизурия, наводящая на мысль об инфекции мочевых путей Симптомы, которые продолжаются более одного года. У большинства младенцев симптомы ГЭРБ должны разрешаться в возрасте до 12 месяцев. Если симптомы продолжаются, ребенку может потребоваться дополнительное обследование Наличие атопии или высокий риск атопии, что указывает на аллергию на белок коровьего молока (БКМ).

Эти признаки и симптомы красного флажка важны, потому что ребенок, у которого эти симптомы есть, как правило, нуждается в направлении на этап специализированной медицинской помощи.

Кашель и регургитация

Вы должны рассмотреть диагноз ГЭРБ у ребенка с хроническим кашлем или охриплостью голоса, либо с одним эпизодом пневмонии при наличии регургитации.

Респираторные симптомы при наличии явной регургитации могут быть связаны с ГЭРБ. Считается, что раздражение гортани содержимым желудка влияет на рефлекс кашля, поскольку гортань особенно чувствительна к кислоте и пепсину. Одно исследование показало, что аномальные результаты мониторинга pH (показатель рефлюкса выше 10%) были в значительной степени связаны с пневмонией (p=0.01). ГЭР и ГЭРБ считаются причиной хрипоты, хотя есть всего несколько исследований с низкой доказательной базой, показывающих связь между ними.

Эта рекомендация может потенциально увеличить скорость диагностики, учитывая частоту этих симптомов среди детей. Это может также увеличивать запросы родителей на терапию альгинатом (например, Гавискон инфант), ингибиторами протонного насоса (ИПП) или антагонистами Н2-рецепторов (H2РА), если есть подозрение на ГЭРБ. После оценки ребенка, если вы подозреваете, что у него есть ГЭРБ, вы должны следовать рекомендациям, изложенным в руководстве NICE.

Оценка грудного вскармливания

Проведите оценку грудного вскармливания у грудных детей с частым срыгиванием, которое связано с выраженным расстройством. Если оценка грудного вскармливания и рекомендации о кормлении неэффективны, рассмотрите вариант исследования альгинатной терапией (например, Гавискона инфант) в течение двух недель.

Назначение испытания альгинатной терапии в настоящее время является обычной практикой, и новое руководство рекомендует эту стратегию. Оценки грудного вскармливания очень полезны, хотя предоставление квалифицированных специалистов сильно варьирует по всей Великобритании; это может повлиять на варианты лечения для врачей общей практики. В клиническом опыте автора лучше всего сначала провести оценку грудного вскармливания; однако, если это невозможно, вы можете направить родителей на онлайн-ресурсы, такие как NHS Choices, the National Childbirth Trust (NCT) или La Leche League прежде чем рассматривать испытание альгината.

Вскармливания смесью

У младенцев, которые получают смесь и имеют явную регургитацию, которая связана с выраженным расстройством, следует посоветовать матерям уменьшить объемы кормления и начать процесс кормления раньше. Если прикорм уже небольшой по объему и частый, то предложите попробовать загустители.

Одно исследование показало, что утолщенные корма значительно улучшают показатель рефлюкса младенцев на 28% (хотя оценка GRADE низкая). Использование загустителей, по-видимому, зависит от опыта врача и местной практики. В руководстве рекомендуется использовать загуститель у новорожденных с формулами вскармливания, где анализ частоты и объемов кормления уже имеет место, поэтому может наблюдаться увеличение количества рецептов. При уменьшении объема кормов ежедневная сумма должна оставаться на уровне 150 мл/кг в день.

Когда необходимо пробное лечение

Рассмотрите использование ИПП или H2РА в течение четырех недель у младенцев или детей, у которых есть явная регургитация с, по крайней мере, одним из следующих симптомов:

Проблемное поведение Необъяснимые трудности с кормлением, например, заглатывание, удушье или отказ от еды Медленный рост

В четырехнедельном исследовании ИПП или H2РА у детей и младенцев с указанными симптомами выясняется какая требуется медикаментозная терапия и какова продолжительность пробного лечения. Также, оно должно стандартизировать практику лечения на этапе первичной медико-санитарной помощи. Важно регулярно проверять ребенка; в клиническом опыте автора это можно сделать первоначально через две недели, а затем, возможно, с интервалом в четыре-шесть недель, в зависимости от реакции пациента и индивидуальных обстоятельств пациента и врача общей практики. Если симптомы не устраняются или не повторяются после прекращения лечения, вам следует подумать о направлении пациента к специалисту для возможной эндоскопии.

Когда начинать лечение препаратами, подавляющими кислотообразование?

Вы должны рассмотреть четырехнедельное использование ИПП или H2РА в:

Младенцы или дети с нейродисфункцией, у которых есть выраженные коммуникативные трудности и явная регургитация, по крайней мере с одним из следующих:

Проблемное поведение Необъяснимые трудности с кормлением, например, заглатывание, удушье или отказ от кормления Медленный рост

Дети или молодые люди с:

Постоянной изжогой Ретростернальной болью Эпигастральной болью

Если симптомы не устраняются через четыре недели или они повторяются после прекращения лечения, вам следует рассмотреть направление пациента к специалисту.

Выбор ингибитора протонного насоса или антагониста H2-рецептора

Одно рандомизированное контролируемое исследование у детей с тяжелым рефлюкс-эзофагитом показало, что их можно успешно лечить высокими дозами ранитидина или омепразола.

Принимая решение о том, какой ИПП или H2РА выписывать, вы должны рассмотреть:

Доступность препаратов, подходящих по возрасту: жидкие препараты ИПП в Великобритании, например, недоступны, поэтому часто бывает целесообразнее назначать ранитидин для младенцев и детей младшего возраста в первую очередь. Предпочтение родителя и ребенка (если применимо) Локальный совет по назначению.

Когда не следует проводить лечение

Не предлагайте назначать ИПП или H2РА младенцам с явной регургитацией как изолированным симптомом.

Вы не должны предлагать ИПП и H2РА в качестве лечения первой линии у новорожденных с симптомом явной регургитации; вероятно, у этих младенцев физиологический ГЭР, который не нуждается в лечении, а не в ГЭРБ. Вы можете часто следить за этими младенцами, объясняя симптомы родителям и успокаивая их.

ИПП и H2РА, по-видимому, хорошо переносятся, но могут вызывать побочные эффекты. Побочные эффекты ИПП, как правило, от легкой до умеренной степени тяжести, а головная боль является наиболее распространенным эффектом. В одном систематическом обзоре было установлено, что ИПП не эффективны в снижении симптомов ГЭРБ у младенцев. Отсутствуют исследования, изучающие влияние ИПП у детей старшего возраста с ГЭРБ, но рандомизированные исследования, показали, что они в равной степени эффективны, как и другие методы лечения, например альгинаты, ранитидин и другие ИПП в разных доз.

Соображения безопасности

Не предлагайте метоклопрамид, домперидон или эритромицин для лечения пациентов с ГЭР или ГЭРБ.

Существуют опасения по поводу использования как метоклопрамида, так и домперидона в лечении пациентов с ГЭР или ГЭРБ, и нет достаточных доказательств их эффективности. Метоклопрамид может вызывать позднюю дискинезию и экстрапирамидные расстройства. Домперидон может вызвать серьезные сердечные аритмии, например, желудочковую аритмию и удлинение QTc, а также внезапную сердечную смерть. Врачам общей практики не следует назначать их для детей с ГЭРБ в первичной медико-санитарной помощи.

Изжога, загрудинная или эпигастральная боль

Рассмотрите четырехнедельное исследование ИПП или H2РА у детей и молодых людей с персистирующей изжогой, послеоперационной или эпигастральной болью.

На практике у детей будут наблюдаться постоянные симптомы, если они имеют симптомы, продолжающиеся в течение недель, а не дней, при условии, что симптомы красного флажка отсутствуют.