Что такое гэрб в гастроэнтерологии лечение

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) – это хроническое рецидивирующее многосимптомное заболевание, обусловленное спонтанным, регулярно повторяющимся забросом в пищевод желудочного и/или дуоденального содержимого, приводящим к поражению нижнего отдела пищевода.
Такой заброс, т.е. продвижение содержимого желудка через нижний пищеводный сфинктер (НПС) в пищевод называют гастроэзофагеальным рефлюксом (ГЭР). Это нормальное физиологическое явление, если возникает изредка после приема пищи и не сопровождается неприятными субъективными ощущениями. Но если таких забросов много и они сопровождаются воспалением или повреждением слизистой оболочки пищевода, внепищеводными симптомами, то это уже болезнь.

На развитие гастроэзофагеальной рефлюксной болезни также влияют и особенности образа жизни, такие как стресс, работа, связанная с наклонным положением туловища, ожирение, беременность, курение, факторы питания (жирная пища, шоколад, кофе, фруктовые соки, алкоголь, острая пища).

Гастроэзофагеальный рефлюкс
Причины развития ГЭРБ:
  • Снижение тонуса нижнего пищеводного сфинктера (НПС).
  • Снижение способности пищевода к самоочищению.
  • Повреждающие свойства рефлюктата, то есть содержимого желудка и/или двенадцатиперстной кишки, забрасываемого в пищевод.
  • Неспособность слизистой оболочки противостоять повреждающему действию забрасываемого рефлюктата.
  • Нарушение опорожнения желудка.
  • Повышение внутрибрюшного давления.
  • Пептическая стриктура (сужение) пищевода около НПС, являющаяся осложнением хронической гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.
Проявления ГЭРБ

Проявляется ГЭРБ в первую очередь изжогой, кислой отрыжкой, которые чаще возникают после еды, при наклоне туловища вперед или в ночное время. Вторым по частоте проявлением данного заболевания является загрудинная боль, которая иррадиирует в межлопаточную область, шею, нижнюю челюсть, левую половину грудной клетки.

К внепищеводным проявлениям заболевания относят легочные симптомы (кашель, одышка, чаще возникающие в положении лежа), отоларингологические симптомы (охриплость голоса, сухость в горле) и желудочные симптомы (быстрое насыщение, вздутие, тошнота, рвота).

Классификация ГЭРБ

Различают две формы ГЭРБ:

  • Эндоскопически-негативная рефлюксная болезнь, или неэрозивная рефлюксная болезнь (НЭРБ). На её долю приходится около 70% случаев заболевания.
  • Рефлюкс-эзофагит (РЭ) – около 30% случаев заболевания.
Диагностика ГЭРБ

Методы диагностики ГЭРБ:

  • Клинический по её проявлениям.
  • Эндоскопическое исследование пищевода выявляет воспалительные изменения пищевода, эрозии, язвы, стриктуры пищевода, пищевод Барретта.
  • Cуточное мониторирование рН в нижней трети пищевода определяет количество и продолжительность эпизодов заброса желудочного содержимого в пищевод, а также даёт возможность индивидуального подбора терапии и контроля эффективности действия препаратов. Например:
рН-грамма пищевода с физиологическими рефлюксами
рН-грамма пищевода больного ГЭРБ
  • Манометрическое исследование пищеводных сфинктеров позволяет выявить изменение тонуса пищеводных сфинктеров.
  • Рентгенологическое исследование пищевода, которое выявляет грыжу пищеводного отверстия диафрагмы, эрозии, язвы, стриктуры пищевода.
  • Желудочно-пищеводная сцинтиграфия позволяет оценить пищеводный клиренс.
  • Совместная рН-импедансометрия пищевода исследует нормальную и ретроградную перистальтику пищевода и рефлюксы различного происхождения (кислые, щелочные, газовые).
  • УЗИ.
Лечение ГЭРБ

Основой лечения является изменение образа жизни — нормализация массы тела, исключение курения, уменьшение потребления алкоголя, жирной пищи, кофе, шоколада, газированных напитков, пищу следует принимать небольшими порциями, регулярно, ужин не позднее, чем за 2-3 часа до сна, необходимо исключить нагрузки, связанные с повышением внутрибрюшного давления, а также ношение тесных поясов, ремней и т.п. Спать рекомендуется с приподнятым положением (15-20 см) головного конца кровати. Подробнее об этом в разделе рекомендации при ГЭРБ.

В настоящее время разработано Гштадское руководство по лечению ГЭРБ, в котором выделено 3 этапа оказания помощи пациентам: самолечение, первичная медицинская помощь (терапевт) и специализированная медицинская помощь (гастроэнтеролог).

Гштадский алгоритм лечения ГЭРБ

Если изжога или регургитация возникают 1 раз/нед. и реже, предполагается возможность самостоятельного их купирования лекарственными препаратами, обычно рекомендуемыми фармацевтом в аптеке. На этом этапе наиболее приемлемыми средствами являются антациды, но при необходимости могут использоваться ИПП и блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов.

Если изжога или регургитация возникают 2 и более раз в неделю — требуется обращения к терапевту, который проводит общеклиническое обследование без применения без дополнительных исследований.

Наличие симптомов «тревоги», или атипичных внепищеводных проявлений ГЭРБ, является показанием для консультации гастроэнтеролога.

Медикаментозная терапия ГЭРБ направлена, в основном, на лечение эзофагита, уменьшение количества эпизодов ГЭР, снижение повреждающих свойств рефлюктата, улучшение пищеводного клиренса и защиты слизистой оболочки пищевода и включает, как правило, три группы препаратов – антисекреторные средства (в основном это ингибиторы протонной помпы), прокинетики, антациды.

Наиболее эффективным препаратами для лечения ГЭРБ являются ингибиторы протонной помпы (ИПП) – омепразол, панторазол, лансопразол, рабепразол и эзомепразол. Препараты эффективны и безопасны при длительном применении (месяцами).

При лечении ГЭРБ применяют невсасывающиеся антациды трёх поколений: I-е поколение – фосфалюгель (алюминия фосфат в сочетании с антисептиком и агар-агаром), II-е поколение – алюминиево-магниевые антациды (маалокс, мегалак, алмагель и др.), III-е поколение – алюминиево-магниевые антациды в комплексе с альгинатами (топалкан, гевискон и др.).

Наиболее эффективны невсасывающиеся антациды II-ого поколения, прежде всего маалокс. Ориентировочно антациды назначаются в течение 4-6-8 недель. Они также могут назначаться симптоматически, когда изжога беспокоит редко.

В качестве прокинетика применяют мотилиум. Курс лечения при катаральном или эндоскопически негативном эзофагите длится около 4 недель, при эрозивном 6-8 недель, при отсутствии эффекта лечение может быть продолжено до 12 недель и более.

Критерием выздоровления является исчезновение клинических симптомов и данные эндоскопического исследования.

Доктор медицинских наук, профессор Г.С. Джулай

ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНАЯ РЕФЛЮКСНАЯ БОЛЕЗНЬ

Как самостоятельная нозологическая форма гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) вошла лишь в Международную классификацию болезней Х пересмотра (Шифр К 21.0). Под ГЭРБ понимают заболевание, сопровождающееся спонтанным, регулярно повторяющимся забросом в пищевод желудочного или дуоденального содержимого, что приводит к повреждению дистального отдела пищевода и появлению характер­ных симптомов (изжога, ретростернальные боли, дисфагия). Морфологи­ческим субстратом заболевания является эзофагит, как неэрозивный (неэрозивная форма ГЭРБ), так и эрозивный разной степени выра­женности (эрозивная форма ГЭРБ).

Эпидемиология. Вопросы эпидемиологии данного заболевания в настоящее время активно изучаются, но истинная распространенность заболевания изу­чена мало, что связано с большой вариабельностью клинических симпто­мов — от эпизодически возникающих изжог до ярких признаков ослож­ненного рефлюкс-эзофагита. В частности, среди взрослого населения США частота изжоги — основного симптома ГЭРБ — составляет 20-40%, однако лишь 2% больных получают лечение по поводу рефлюкс-эзофа­гита. По данным клиники кафедры факультетской терапии ТГМА, в 796 из 2719 протоколов гастроскопии (29,3%), выполненной в 1999 г., от­мечено наличие рефлюкс-эзофагита той или иной степени выраженности.

Эпидемиологические исследования затрудняет ряд обстоятельств. Во-первых, то, что у практически здоровых людей наблюдаются забросы желудочного содержимого в пищевод; во-вторых, то, что и достаточно продолжительное закисление дистального отдела пищевода может не сопровождаться клиническими и морфологическими признаками эзофагита; и, в-третьих, то, что нередко при выраженных симптомах ГЭРБ воспалительные изменения в пищеводе могут отсутствовать.

Особенности физиологии пищевода. Пищевод представляет собой активно перистальтирующий орган. Вне приема пищи верхний (ВПС) и нижний пищеводные сфинктеры (НПС) находятся в сомкнутом состоянии, чтобы содержимое желудка не попадало в пищевод и верхние дыхательные пути. ВПС состоит из поперечно-полосатой мышечной ткани и поддерживает давление в 40-120 мм рт. ст. НПС представляет собой гладкомышечный жом. У здоровых людей давление в его зоне поддерживается на уровне 10-20 мм рт. ст.

Передвижение пищи по пищеводу представляет собой сложный координированный акт, осуществляемый за счет перистальтики пищевода и синхронного раскрытия кардии. В норме глотательное движение осуществляется одновременно с расслаблением ВПС, длящимся 1-1,5 сек, затем перистальтические сокращения грудного отдела пищевода направляют пищевой комок к желудку в течение 6-8 сек, при этом НПС расслабляется, давление здесь падает до нуля, и сфинктер открывается на несколько секунд. Сразу после завершения пассажа пищевого комка по пищеводу происходит тоническое расслабление проксимального отдела желудка, что позволяет аккумулировать объем принятой пищи, после чего происходит смыкание НПС.

Поскольку давление в полости желудка выше, чем в грудной полости, рефлюкс желудочного содержимого в пищевод является нередким явлением во время еды и вскоре после приема пищи. Однако благодаря внутрибрюшному расположению НПС и другим запирательным механизмам кардии (наличие диафрагмально-пищеводной связки, слизистой “розетки”, острого угла Гиса, круговых мышечных волокон желудка) рефлюкс возникает на короткое время.

Пищеводный рефлюкс считается патологическим, если время, за которое рН в пищеводе достигает 4,0 и ниже, превышает 5-минутный срок. В этих случаях формируется рефлюкс-эзофагит вследствие повреждения слизистой оболочки пищевода компонентами желудочного (соляная кислота, пепсин) или дуоденального содержимого (трипсин, желчные кислоты).

Этиология и патогенез. Непосредственными причинными факторами ГЭРБ являются:

Недостаточность НПС со снижением уровня давления в его зоне, которая может развиваться под влиянием гастроинтестинальных гормо­нов (глюкагон, соматостатин, холецистокинин, секретин, вазоактивный интестинальный пептид, энкефалины), некоторых лекарственных средств, оказывающих депрессивное действие на запирательную функцию кардии, при употреблении некоторых продуктов питания (жирной пищи, шоко­лада, цитрусовых, томатов, алкоголя). НПС может повреждаться с разви­тием его недостаточности при хирургических вмешательствах на пище­воде, длительном назначении назогастрального зонда, бужировании пи­щевода, системной склеродермии.

Недостаточность сфинктера имеет место у пациентов с хиатальной грыжей. Развитие гастроэзофагеального рефлюкса в этих случаях связано с дистопией желудка в грудную полость, что приводит к исчезновению угла Гиса и нарушению клапанного механизма кардии (клапан Губарева). Кроме того, наличие грыжи нивелирует запирающее действие диафрагмальных ножек в отношении кардии и эффект положительного внутрибрюшного давления, которое в значительной степени потенцирует запирательный механизм кардии.

Повреждающее действие ионов водорода, пепсина, трипсина и желчных кислот на защитный слизистый барьер пищевода, причем основное значение имеет не их агрессивность по отношению к слизистой оболочке, а продолжительность задержки в его полости.

Замедление пищеводного клиренса и снижение резистентности слизистой пищевода. Под пищеводным клиренсом понимают защитный механизм, позволяющий устранять сдвиги интраэзофагеального рН в кислую сторону. Его определяют как скорость выхода химического раздражителя из полости пищевода. Клиренс обеспечивается перистальтической активностью пищевода, ощелачивающим компонентом слюны и слизи. При ГЭРБ замедление пищеводного клиренса связано с ослаблением перистальтики органа и дисфункцией антирефлюксного барьера.

Резистентность слизистой оболочки пищевода напрямую связана с состоянием эпителиального пласта слизистой пищевода. Повреждение эпителия начинается, когда йоны водорода, пепсин или желчные кислоты преодолевают водный слой, омывающий слизистую, преэпителиальный защитный слой слизи и активную бикарбонатную секрецию. Некроз возникает при продолжительном закислении среды и исчерпании механизмов нейтрализации, нарушении микроциркуляции в слизистой оболочке пищевода и снижении скорости обновления базальных клеток слизистой. Именно эти механизмы противостоят образованию ее поверхностных дефектов.

Для развития ГЭРБ имеет значение ряд предрасполагающих факторов. К их числу относятся:

Стрессовые ситуации, сопровождающиеся как повышением агрессивных свойств желудочного сока, так и снижением резистентности слизистых оболочек верхних отделов пищеварительного тракта.

Типичные позы (постуральный фактор) в процессе бытовой либо профессиональной дея­тельности с наклоном туловища вперед и повышением внутрибрюшного давления.

Ожирение, способствующее высокому стоянию диафрагмы.

Курение вследствие расслабляющего эффекта никотина в отношении НПС.

Длительный прием лекарственных препаратов, приводящих к сни­жению тонуса НПС либо оказывающих непосредственное раздражающее или повреждающее действие на слизистые оболочки верхних отделов пи­щеварительного тракта. К их числу относятся М-холинолитики, бета-адре­ноблокаторы, нитраты, антагонисты кальциевого ввода, производные метилксантинов, седативные и снотворные средства, нестероидные проти­вовоспалительные препараты и др.

Клиника ГЭРБ складывается из типичных (пищеводных) и атипичных (внепищеводных) признаков. Самым типичным клиническим симптомом является изжога. Ее клиническим эквивалентом может явиться кислая отрыжка. Для этой категории жалоб типично их появление и усиление вскоре после еды, в положении лежа, при выполнении работ с наклоном туловища (стирка, работа в огороде, мытье полов и т.п.). Часть пациентов отмечает подобные ощущения только в ночное время, что нередко сопровождается гиперсаливацией. Характерно быстрое уменьшение изжоги и эквивалентных ощущений после приема щелочной пищи или антацидов.

Изжога настолько типична для проявлений ГЭРБ, что для экспресс-диагностики вероятной рефлюксной болезни рекомендуется применение «ГЭРБ-опросника» (L. Lundell, 1998).

Если пациент отвечает “да” на все из поставленных вопросов, то вероятность наличия эрозивного эзофагита при эндоскопии или выявления патологического рефлюкса в процессе суточной рН-метрии (или их сочетания) достигает 85%.

1. Часто ли Вы отмечаете ощущение распространяющегося дискомфорта за грудиной?

2. Часто ли этот дискомфорт сопровождается ощущением жжения в груди?

3. Облегчают ли антацидные препараты эти ощущения?

4. Возникали ли у Вас эти ощущения в течение четырех и более дней за последнюю неделю?

Вторым по частоте симптомом заболевания является загрудинная (ретростернальная) боль. Боли иррадиируют в межлопаточную область, шею, нижнюю челюсть, левую половину грудной клетки и могут имитировать стенокардию. Однако, в отличие от стенокардии, эти боли возникают либо усиливаются в положении лежа, после приема пищи, особенно при переедании, не связаны с физической нагрузкой. Прием нитратов не только не уменьшает болевых ощущений, но в силу их расслабляющего действия на НПС, может даже усиливать боль. Положительный эффект отмечается от приема антацидов.

Для пациентов с ГЭРБ характерны явления дисфагии, связанные с продвижением пищевого комка по пищеводу, что вызывает дискомфорт при глотании. Этот симптом наряду с ретростернальными болями, как правило, возникает у пациентов с тяжелым и осложненным течением бо­лезни, поскольку он обусловлен наличием выраженных воспалительных изменений в слизистой пищевода, особенно при наличии эрозий, язв или воспалительных стриктур.

К атипичным клиническим признакам ГЭРБ относят внепищеводные симптомы. В первую очередь, это легочные проявления в виде кашля, одышки, рефлекторного бронхоспазма, которые возникают либо усиливаются в горизонтальном положении. Описаны случаи повторных аспирационных пневмоний, обусловленных содружественной трахео-бронхиальной дисфункцией и аспирацией кислого содержимого желудка в ночное время. У части пациентов с ГЭРБ развивается бронхиальная астма.

Внепищеводные поражения включают “кислотные” поражения гортани, глотки, голосовых связок, зубов, а также упорный неприятный запах изо рта, в основе которого лежит зияние кардии и слабость НПС.

Абсолютное большинство пациентов с ГЭРБ предъявляет и множество желудочных жалоб — абдоминальные боли, быстрое насыщение, вздутие живота, тошнота, периодическая рвота, что связано с сочетанной патологией желудка.

Перечисленные пищеводные и внепищеводные клинические симптомы ГЭРБ встречаются с разной частотой, но для них характерно их закономерное ослабление либо полное исчезновение под влиянием адекватного медикаментозного лечения, связь с приемом пищи, положением тела и приемом щелочных пищевых продуктов и антацидов.

Осложнения. К числу самых частых осложнений заболевания относится пептическая язва пищевода (у 2-7% всех больных ГЭРБ), причем в 15% случаев течение заболевания осложняется перфорацией, либо пенетрацией в средостение с клиникой медиастинита.

Практически у всех пациентов с язвами пищевода имеются острые или хронические кровопотери с развитием анемии разной степени выраженности.

Стриктуры пищевода проявляются дисфагией при сужении просвета органа до 2 см и встречаются примерно в 10% случаев.

Формирование пищевода Барретта является серьезным осложнением ГЭРБ, поскольку в 30-40 раз повышает риск развития рака пищевода. В этом случае гистологическое исследование биоптатов из нижней трети пищевода выявляет не типичный многослойный плоский эпителий, а цилиндрический. Это осложнение выявляется у 8-20% больных с рефлюкс-эзофагитом.

Диагностика. Для выявления гастроэзофагеального рефлюкса используются разные методы.

Наиболее достоверным и надежным методом выявления гастроэзофагеального заброса является суточное рН-мониторирование пищевода, позволяющее оценить частоту и продолжительность рефлюкса. В нормальных условиях в нижней трети пищевода рН соответствует 6,0. Пищеводный рефлюкс следует считать патологическим, если время, в течение которого рН сохраняется на уровне 4,0 ниже превышает 4,2% всего времени исследования. Однократное закисление пищевода на срок свыше 5 минут уже расценивается как патологическое. Рефлюкс длительностью 6-10 минут считается умеренно выраженным, свыше 10 минут — резко выраженным. При проведении рН-мониторирования не следует забывать, что и у практически здоровых людей имеет место гастроэзофагеальный рефлюкс. «Физиологический» рефлюкс обычно развивается во время еды и вскоре после приема пищи, но ночью во время сна он возникать не должен. При оценке результатов исследования допускается два эпизода заброса, каждый из которых длится менее 5 минут.

В некоторых случаях рН-метрия пищевода сопровождается прове­дением функциональных проб (стандартный тест хлористоводородной кислоты, перфузионный тест Бернштейна), позволяющих документиро­вать факт рефлюкса. Реже с этой целью используется зондирование с при­менением метиленового синего.

При рентгенологическом исследовании пищевода удается зафиксиро­вать попадание контраста из желудка с помощью специальных приемов (осмотр в положении Тренделенбурга, использование “шипучих” смесей для повышения интрагастрального давления), а также обнаружить грыжи пище­водного отверстия диафрагмы.

Для оценки пищеводного клиренса применяется сцинтиграфия пищевода с изотопом технеция, задержка которого в пищеводе более чем на 10 мин указывает на замедление клиренса.

Исследование суточной рН и пищеводного клиренса позволяет выявить случаи рефлюкса и вне развившегося эзофагита.

На практике основным методом диагностики ГЭРБ является эндоскопический, с помощью которого можно выявить рефлюкс-эзофагит и оценить степень его тяжести. В соответствии с эндоскопической классификацией (по Савари и Миллеру) различают 4 степени эзофагита.

При рефлюкс-эзофагите I степени выявляется слабовыраженная гиперемия и рыхлость слизистой оболочки на уровне желудочно-пищеводного соединения, легкая его сглаженность либо могут быть обнаружены отдельные несливающиеся эрозии.

Для рефлюкс-эзофагита II степени типично наличие сливающихся, но не захватывающих всю поверхность слизистой эрозивных поражений.

При рефлюкс-эзофагите III степени в нижней трети пищевода обнаруживаются сливающиеся эрозии, покрытые экссудатом либо некротическими массами, которые охватывают всю поверхность слизистой пищевода циркулярно выше желудочно-пищеводного соединения.

IV степень рефлюкс-эзофагита характеризуется наличием хронической язвы, стеноза его просвета, либо выявлением при гистологическом исследовании картины пищевода Барретта, для которой типична цилиндрическая метаплазия эпителия пищеводной слизистой.

В последние годы гастроэнтерологи в качестве диагностического теста рекомендуют пробное лечение (терапевтический тест). Оно рекомендуется пациентам с вероятной ГЭРБ исходя из того, что терапевтический тест более чувствителен, дешев и легче переносится больными, чем суточное мониторирование рН или перфузионный тест Бернштейна. В то же время пробное лечение не должно назначаться при атипических симптомах болезни и подозрении на опухоль пищевода (сочетание дисфагии и снижения массы тела). Наиболее желательно назначение пробной терапии пациентам с сочетанным течением ГЭРБ и ИБС либо ГЭРБ и бронхиальной астмы.

При назначении терапевтического теста должны быть соблюдены, по меньшей мере, два условия: во-первых, угнетение кислотной продукции должно быть достаточно сильным, чтобы подавить гастроэзофагеальный рефлюкс, и, во-вторых, пробное лечение должно быть назначено на достаточно продолжительное время, чтобы убедиться в наличии положительного лечебного эффекта. Клиническими испытаниями показана эффективность омепразола в качестве терапевтического теста в суточной дозе 40-80 мг на срок не менее одной недели.

Проводить обследование в полном объеме всем больным с клиническими проявлениями ГЭРБ нет необходимости. Сегодня гастроэнтерологи выделяют «эндоскопически позитивную» и «эндоскопически негативную» формы заболевания. Первая из них при наличии пищеводных жалоб сопровождается типичной эндоскопической картиной рефлюкс-эзофагита разной степени выраженности. Во втором случае типичный симптомокомплекс не сопровождается морфологической картиной эзофагита. Именно эта ситуация требует дифференциальной диагностики с ИБС либо уточнения сочетания ГЭРБ и ИБС, ГЭРБ и бронхиальной астмы. При сомнениях в диагнозе показано проведение рентгенологического исследования верхних отделов желудочно-кишечного тракта с бариевой взвесью, ЭГДС, пищеводной манометрии и суточной рН-метрии пищевода.

Стандарты диагностики. В соответствии со «Стандартами ведения больных», рекомендованными Минздравсоцразвития РФ (2006) в перечень диагностических назначений, подлежащих выполнению в стационарных и ам­булаторно-поликлинических учреждениях при первичном обследовании пациентов с ежедневной либо частой изжогой, сохраняющейся свыше трех недель, входит ЭГДС с гистологической верификацией эзофагита при отсутствии его макроскопических изменений.

Если эзофагит не выявлен при эндоскопии, но у больных имеется выраженная повторяющаяся симптоматика (некардиогенная боль в области грудины или симптомы аспирации), необходимо подтвердить наличие рефлюкса или нарушений моторики пищевода. С этой целью проводят мониторирование рН пищевода для диагностики патологического гастроэзофагеального рефлюкса, при наличии соответствующего оборудования для манометрии – измерение давления в зоне нижнего пищеводного сфинктера. При подозрении на двигательные расстройства показано контрастное рентгенологическое исследование.

«Стандарты (протоколы) диагностики и лечения больных с заболеваниями органов пищеварения» (1998) для больных с ГЭРБ регламентируют обя­зательные однократные лабораторные исследования:

общий анализ крови с контролем при отклонении от нормы 1 раз в 10 дней;

Изжога – часто возникающий симптом, её появление обычно связано с эпизодическими причинами, например, перееданием. Но регулярно возникающая изжога может сигнализировать об опасном состоянии – повреждении стенки пищевода кислым желудочным соком, который является агрессивной средой.

ГЭРБ – хроническое состояние, лечение которого происходит всю жизнь.

Что такое гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ)?

Под термином гастроэзофагеальной рефлюксной болезни понимают состояние, при котором желудочное содержимое постоянно попадает в пищевод, вызывая раздражение слизистой, воспалительные явления, дисплазию эпителиального слоя.

Рефлюкс может быть самостоятельным заболеванием или проявлением гастрита, язва желудка, опухолевых процессов в брюшной полости.

Причины ГЭРБ

Основная причина ГЭРБ – недостаточность кардиального сфинктера.

Кардиальный сфинктер называется так весьма условно. Это область перехода пищевода в желудок.

Собственно, сфинктера, мышечного кольца, там нет, но пищевод сужается, его мышечный слой усиливается, дополнительно сокращениям мышц пищевода помогает диафрагма.

В покое отверстие кардии (название происходит из-за близости сердца) полностью перекрыто, открывается только при прохождении пищи. Такой механизм предотвращает попадание желудочного содержимого в пищевод.

При ослаблении мышечного слоя пищевода отверстие кардии – входа пищевода в желудок – остаётся открытым постоянно, в отсутствии пищи, желудочное содержимое свободно проникает в пищевод и вызывает изжогу.

Симптомы ГЭРБ усиливаются в ночное время, при физической нагрузке, после плотной еды. Облегчаются в положении сидя. Интенсивность изжоги не является показателем степени поражения слизистой пищевода.

Возможная причина недостаточности кардии – грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. Пищевод проходит через диафрагму, образуя отверстие.

В отличие от двух других отверстий, сосудистых, в пищеводном отсутствует соединительная ткань, мышечные волокна продолжаются, сокращения диафрагмы при вдохе и выдохе помогают прохождению пищи по пищеводу, создают дополнительное мышечное усилие.

Если мышцы в этой области повреждены, ослаблены, происходит расширение пищеводного отверстия, неполное смыкание кардии, проникновение из брюшной полости в грудную часть желудка.

Такая форма ГЭРБ сопровождается болями в груди, одышкой, сердцебиением – желудок давит на органы грудной клетки.

Кроме того, существуют эпизодические причины появления изжоги у здоровых людей, которые могут быть одновременно первым признаком ГЭРБ:

  • Переедание;
  • Употребление кислых, острых продуктов, копчёностей, алкоголя;
  • Заглатывание воздуха при торопливом приёме пищи;
  • Ношение одежды, сдавливающей живот;
  • Физическое усилие после еды;

Усугубить это состояние может лишний вес, курение, постоянные стрессы. Сами по себе они не вызывают изжогу, но способствуют её появлению в описанных выше ситуациях.

У женщин может возникнуть изжога при беременности, это вариант нормы, и после родов у здоровых женщин она проходит.

Изменения тканей

Желудочный сок содержит соляную кислоту, необходимую для переваривания белка. Кислота – крайне агрессивная среда, способная повредить собственные ткани организма.

Соответственно, слизистая оболочка желудка имеет защитный слой, не допускающий её повреждения кислотой.

Слизистая пищевода не имеет такого защитного барьера, как желудок, поскольку в норме не контактирует с кислым желудочным содержимым. Попадание желудочного сока повреждает слизистую, вызывая неприятные симптомы – изжогу, отрыжку, рвоту.

Рефлюкс-эзофагит – заболевание, сопровождающее ГЭРБ (но не обязательно). Глубина поражения стенки пищевода может быть различной, в зависимости от этого выделяют пять стадий заболевания.

  1. Первая стадия ГЭРБ протекает без изменения пищевода. Могут присутствовать небольшие участки покраснения, эрозии, другие мелкие повреждения. Это относительно лёгкая степень заболевания, не приводящая к тяжёлым последствиям.
  2. Вторая стадия ГЭРБ характеризуется широким распространением эрозий – до 20% поверхности слизистой пищевода. Воспалительный процесс не затрагивает подслизистый и более глубокие слои стенки пищевода.
  3. Ночная изжога появляется на третьей стадии. Эрозии углубляются, становясь язвенными дефектами, поражают мышечный слой, в том числе нижний пищеводный сфинктер. Плотное смыкание кардии в таком случае невозможно, проявления болезни становятся почти постоянными, усиливаясь по ночам. Характерный диагностический признак третьей степени – сильные боли в положении лёжа на правом боку, и снижение их интенсивности или полное исчезновение, если лечь на левый бок.
  4. Четвертая стадия характеризуется широким распространением язв – они занимают всю окружность пищевода, поражён нижний пищеводный сфинктер, пациент испытывает не только изжогу и отрыжку, но и другие нарушения пищеварения, возможны сильные боли во время приёма пищи.
  5. Последняя, пятая стадия, характеризуется рубцами на поверхности слизистой, которые могут резко сужать просвет пищевода. Пациенту при этом сложно принимать пищу, у него развивается отрыжка или рвота только что съеденной едой, полноценно проходить по пищеводу может только жидкая пища.

Постоянные повреждения вызывают перерождение слизистой, замещение желудочным эпителием, устойчивым к воздействиям кислоты. Такое состояние называется пищеводом Барретта, и является предраковым изменением.

Симптомы

Самый яркий симптом заболевания – изжога. В зависимости от стадии заболевания она может возникать после еды, при физической нагрузке или в покое, по ночам или днём.

Характерный признак – изжога усиливается в положении лёжа на правом боку, ослабляется при смене положения. Выраженность изжоги не отражает степень поражения слизистой.

Другие признаки свидетельствуют о тяжёлом течении заболевания. Отрыжка кислым, при рубцовых изменениях – съеденной пищей – возникает вместе с изжогой. Связана с избыточной стимуляцией рецепторов пищеводного сфинктера. Сильная постоянная изжога приводит к рвоте.

Появление изжоги и отрыжки ночью вызывает сильный кашель, рвоту, невозможность спать по ночам. Пациент постоянно просыпается, ищет удобное положение для сна.

Часто именно ночной кашель и рвота становятся причиной обращения к врачу – днём пациента ничего не беспокоит.

В некоторых случаях изжога при ГЭРБ ощущается как боль слева в грудной клетке, имитирует стенокардические боли (кардиалгическая форма).

Боль сопровождается падением артериального давления, сердцебиением, холодным потом, страхом смерти. На ЭКГ нет изменений, характерных для стенокардии.

Диагностика

Основной метод диагностики заболевания – эндоскопическое исследование.

Фиброэзофагогастроскопия (ФГС) позволяет осмотреть слизистую пищевода, оценить её состояние, диагностировать рефлюкс-эзофагит и пищевод Барретта.

Проводится в условиях поликлиники или стационара.

При необходимости вовремя ФГС можно взять часть ткани на биопсию, чтобы определить риск развития предраковых изменений.

Противопоказания к ФГС и биопсии – выраженный рвотный рефлекс, подозрения на свищи пищевода, тяжёлые заболевания печени, сопровождающиеся расширением поверхностных вен пищевода.

Дополнительно проводится измерение кислотности желудочного сока – разово вовремя ФГС или суточное с помощью специальной капсулы, которая выводится с экскрементами.

Польза метода в том, что это позволяет определить, насколько желудочный сок агрессивен по отношению к слизистому пищеводу, оценить степень опасности заболевания, предположить сроки развития осложнений.

Электрогастрография – исследование электрической активности желудка, выполняется аналогично ЭКГ. Электроды накладываются на кожу, фиксируют изменения электрической активности в течение суток. При необходимости в желудок вводится стимулятор, усиливающий его сокращения.

Оценка состояния желудка имеет важное значение, поскольку именно от него зависит вероятность развития ГЭРБ, степень её тяжести и риск развития осложнений.

При наличии патологии желудка (гастрит, язвенная болезнь) назначаются другие исследования, но они не имеют решающего значения при диагностике ГЭРБ.

Основанием для постановки диагноза служат характерные симптомы, подкреплённые данными ФГС.

Лечение

Поскольку ГЭРБ – хроническое заболевание, то его терапия длится всю жизнь пациента, этиологическое лечение на сегодняшний день не разработано.

Консервативная терапия предполагает соблюдение диеты, лечебного режима, приём медикаментов.

Диета при ГЭРБ подразумевает исключение из рациона острых, солёных, кислых продуктов (химическое щажение), слишком горячих и холодных блюд (термическое щажение), содержащих крупные твёрдые частицы (механическое щажение).

  • молоко,
  • кисломолочные продукты,
  • каши,
  • супы,
  • хлеб,
  • щелочные минеральные воды,
  • некрепкий чай,
  • кофе.

Изменения образа жизни – ограничение физической нагрузки после еды, нормализация веса (если требуется), отказ от курения, спиртного, крепкого кофе. Одежду, сильно сдавливающую живот, необходимо заменить более свободной – менее тугой ремень или пояс, рубашка или блузка большего размера.

Лечение препаратами направлено на снижение кислотности желудочного сока, как следствие – снижение его негативного влияния на слизистую оболочку пищевода. Таким образом снижается интенсивность воспаления, проявления ГЭРБ меньше беспокоят пациента, развитие болезни замедляется, снижается вероятность осложнений.

В первую очередь для лечения ГЭРБ у взрослых применяются ингибиторы протонной помпы (ИПП) – омепразол, рабепрозол, нексиум.

Механизма действия этих препаратов в угнетении синтеза соляной кислоты, соответственно, снижается кислотность желудочного сока, его попадание на слизистую пищевода перестаёт вызывать проявления заболевания.

ИПП необходимо принимать ежедневно, кратность приёма зависит от препарата (омепразол нужно принимать трижды в сутки, нексиум – только один раз). Детям ИПП не назначают, поскольку есть риск развития гипацидного гастрита (состояния пониженной кислотности).

Заменой препаратов ряда омепразола становятся H1-гистаминоблокаторы. Они снижают кислотность желудочного сока за счёт воздействия на рецепторы гистамина, усиливающие его выделение.

Эффективность гистаминоблокаторов ниже, чем ИПП, поэтому их назначают при наличии показаний к применению ингибиторов протонной помпы, в том числе для лечения ГЭРБ у детей.

Гастропротекторы (альмагель, маалокс и др.) назначают для регулярного приёма и в качестве экстренного облегчения изжоги. Их эффективность обусловлена обволакивающим действием на слизистую пищевода, защищающее её от агрессивной среды желудка. Препараты назначаются несколько раз в день и дополнительно при необходимости.

Назначение противовоспалительных препаратов проводится по необходимости. В большинстве случаев такая мера неоправданна, поскольку побочные эффекты НПВС – увеличение риска развития язвенной болезни желудка (т.н. аспириновая язва).

Противовоспалительные стероиды обладают прямым повреждающим действием на слизистую желудка, способствуют развитию гастрита и язвы гораздо чаще, чем НПВС, поэтому их при ГЭРБ не назначают.

Существуют оперативные методы лечения ГЭРБ, применяющиеся в случае неэффективности медикаментозного лечения и при развитии осложнений – стеноза кардии, пищевода Барретта, рака пищевода.

Операция Ниссена – создание муфты, окутывающей нижний отдел пищевода и дно желудка, позволяющий дополнительно усилить мышечный слой пищевода, компенсировать недостаточность кардии. Выполняется при ГЭРБ и рефлюкс-эзофагите 3-4 стадии, когда консервативное лечение теряет эффективность.

При кровотечении выполняется его остановка. Она возможна несколькими способами – эндоскопическим или с помощью операции Ниссена.

Эндоскопическая остановка кровотечения проводится так же, как ФГС – эндоскоп вводится в пищевод пациента, затем производится перевязка либо обработка кровоточащих сосудов гемостатическими препаратами.

При формировании стеноза кардии и рака пищевода выполняется удаление участка пищевода и замещение его фрагментом кишечника.

После операции пациент в состоянии принимать пищу, но требуется постоянное соблюдение диеты и приём препаратов. Кроме того, есть опасность повреждения швов после операции, развития воспаления соседних тканей (медиастенита френита, перитонита), а также риск рецидивов опухоли и повторного развития стеноза.

Чего нельзя делать при ГЭРБ

Приём некоторых препаратов при ГЭРБ может не только не принести пользы, но и причинить вред. В частности, нельзя использовать устоявшийся народный способ борьбы с изжогой – принимать пищевую соду.

Сода нейтрализует кислоту желудочного сока, но при этом выделяется углекислый газ, растягивающий желудок, создающий болевые ощущения, усугубляющий течение гастрита, язвенной болезни желудка, вплоть до прободения язвы.

Препараты, мгновенно снижающие кислотность (например, Ренни) могут быть использованы только как экстренное средство по той же причине. Кроме того, их действие кратковременно.

Принимать обезболивающие препараты при болях в животе опасно. Снимая болевые ощущения, это средства оказывают ульцерогенное (провоцирующее язву) воздействие. Они повышают кислотность желудочного сока, поэтому при ГЭРБ только усугубляют течение заболевания.

Читайте также:  Чтобы кишечник работал как часы что принимать

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *