Тканевая модель выгодно отличается от молекулярно-генети-ческой теории тем, что она обходит ряд трудностей, в которых увязла теория онкогена. Предметом ее анализа является разрушение тканевого гомеостаза, поэтому тканевые изменения, характеризующие состояние предрака, попадают в поле ее внимания в качестве центральных проблем, поскольку в период предрака происходит искажение и разрушение тканевой структуры гоме-остаза, контролирующего пролиферацию клоногенных клеток.
В рамках такого подхода удается рационально объяснить отличие доброкачественных опухолей от злокачественных. Прогрессия опухолеобразования в первой фазе, когда процесс определяется внешним источником стимуляции пролиферации, зависит от канцерогенного профиля, уровня которого может не хватать, т.е. он может быть ниже того, при котором процесс опухолеобразования доходит до злокачественного состояния. Темп, динамика развития опухолевой прогрессии является, как показывают данные, отображением канцерогенного профиля. С точки зрения структуры ткани, согласно клиническим наблюдениям, для доброкачественных опухолей характерна структура клеточных популяций, приближающаяся к нормальному состоянию, и наоборот — злокачественные опухоли характеризуются полной деградацией тканевой структуры, соответственно меняется соотношение «факторы роста/кейлоны». Следовательно, клиническая картина подтверждает тканевую теорию, обнаруживается хорошая согласованность. Тканевый гомеостаз как система динамического равновесия, удерживающая баланс между полюсами дифференцированных и клоногенных низкодифференцированных клеток, обладает свойством выдерживать большие нагрузки, поэтому для опухолеобразования характерны промежуточные стабильные переходные формы между доброкачественным состоянием и злокачественным. С этой точки зрения доброкачественные и злокачественные опухоли — это не разные виды или формы опухолей, а разные стадии, фазы развития, общей опухолевой прогрессии. Такая точка зрения известна в литературе, но она была получена как эмпирический вывод, основанный на фактах, но ни одна теория не могла этого подтвердить. В рамках тканевой модели она впервые получает теоретическое обоснование и описание механизма развития доброкачественных и злокачественных опухолей.
Большинство современных исследователей стоят на классических позициях, что «рак никогда не возникает в здоровом органе». Как утверждал Л.М.Шабад, «всякий рак имеет свой предрак».
Клиническое значение предраковых состояний, которые могут быть выявлены и вылечены, не требует доказательств. Признавая наличие предраковых состояний, необходимо учитывать трудности в оценке степени риска. Не существует признаков опухолеобразования, которые, будучи оценены изолированно, могут быть истолкованы как безусловно указывающие на повышенный риск развития рака. Например, такие изменения слизистой оболочки и паренхимы, как метаплазия, гиперплазия и атрофия, легко распознаются и в определенной ситуации сочетаются с риском развития рака. Однако даже в тех случаях, когда эти изменения происходят в определенной клинической ситуации, риск развития рака, по мнению ряда ученых, может быть выражен лишь в общих чертах (Carter, 1984). Некоторые морфологические изменения остаются на уровне атипии многие годы, другие могут регрессировать. Многие авторы в состав предраковых поражений включают доброкачественные опухоли. Последние часто представляют явную, определяемую стадию эволюции злокачественного новообразования.
Установлено, что предраковые заболевания могут длительно существовать, не подвергаясь озлокачествлению, или до их ма-лигнизации проходит значительный промежуток времени; одни предраковые заболевания озлокачествляются с большим постоянством, другие — довольно редко. При анализе предраковых заболеваний гортани было выявлено, что с высокой степенью озлокачествляются лейкоплакия и лейкокератоз (Ольшанский, 1988). При микроскопическом исследовании лейкоплакия представляет собой неравномерное утолщение покровного многослойного эпителия с ороговением различной степени.
Наблюдения показали, что развитию рака на фоне лейкоплакии предшествуют изменения в покровном эпителии в виде пролиферации и атипии базальных клеток. Развитие рака на фоне лейкоплакии может идти двумя путями: либо через стадию внутриэпителиального рака, либо непосредственно путем инвазии базальных клеток, находящихся в состоянии пролиферации и атипии. При гистологическом исследовании лейкоплакий обнаруживается кератоз, гиперплазия и дисплазия различной степени тяжести.
Морфологическая картина пахидермии характеризуется значительной пролиферацией покровного эпителия, которая выражается в увеличении числа слоев клеток. Поверхность·· эпителия неровная, образует складки и сосочки, покрытые роговым слоем.
Морфологическое исследование часто рецидивирующих папиллом обнаруживает усиление процесса пролиферации эпителия, сопровождающееся появлением глубоких акантотических тяжей. Увеличивается число слоев базальных клеток, отмечается нечеткость межклеточных границ. Ядра клеток во всех слоях эпителия становятся более гиперхромными, видны частые митозы, особенно в базальном слое.
Несмотря на небольшие отличия предраковых состояний в различных органах и тканях, общая картина опухолеобразования типична и закономерна. Общей закономерностью является наличие некоторого предсуществующего состояния патологии, определенного фона, который создает повышенный уровень пролиферации в ткани. Вторым моментом является уровень инициирования пролиферации и соответственно омоложения ткани. Например, риск развития рака толстой кишки повышен у больных с длительно текущим язвенным колитом. Накопленные клинические данные указы-в а ю т , что рак развивается в пред существующих аденоматозных полипах. Независимо от размера и локализации аденомы, главным признаком является изменение клеточной кинетики в виде утраты строгого порядка деления и созревания клеток в основании крипты и миграции клеток к поверхности, где они слущиваются в просвет после завершения полного жизненного цикла. При аденоматозном характере пролиферации клетки сохраняют способность к делению, утрачивая частично или полностью способность дифференцироваться и созревать. Митотическая активность отмечается во всех участках железистых структур как следствие нарушения клеточной кинетики (Whitehead, Cosgrove, 1979). Клетки-предшественники, находящиеся в основании измененной крипты, сохраняют способность дифференцироваться и имеют тенденцию к созреванию в бокаловидные или адсорбирующие клетки, но всегда имеют степень отклонения от нормы, обладают признаками, характерными для дисплазии. Так, отмечается увеличение ядра, гипохроматоз, по-ли-морфизм, «палисадное» расположение и увеличение митотической активности наряду с изменением цитоплазмы. При исследовании аденоматозных полипов обнаруживаются отклонения, подобные наблюдаемым в клетках опухолей; могут быть изменены число и конфигурация хромосом, и в результате дерепрессии генов и эмб-рионализации клетки могут приобретать способность синтезировать карциноэмбриональный антиген или гормоны (Isseson, Le Vann, 1976; Skinner, Whitehead, 1981).
Одновременно было показано, что между полипами и раком толстой кишки отмечается выраженное сходство в связи с тем, что они содержат следующие антигены: карциоэмбриональный, хорионический, лактосоматотропный гормон (плацентарный лактоген), α-фетопротеин, специфический для толстой кишки антиген, специфический для беременности ß-липопротеин I, ß-хорионический гонадотропин, плацентарную щелочную фосфатазу, изоферритин и трансферрин, Deschner и Lipkin (1975), например, показали, что в предраке нормальные клетки вблизи или на поверхности кишечной крипты накапливают 3Н-тимидин, что свидетельствует о недостаточности контролирующих механизмов, которые в норме строго обеспечивают деление клеток только в нижней части крипты. В нормальном эпителии фибробласты размножаются на том же уровне крипты, что и эпителиальные клетки. Как и эпителиальные клетки, фибро-бласты утрачивают способность делиться по достижении поверхности слизистой оболочки. В аденоматозных полипах, однако, фиб-робласты вблизи поверхности напоминают измененные эпителиальные клетки, так как сохраняют способность делиться и накапливать тимидин. В обычных гистологических препаратах эти изменения проявляются истончением субэпителиальной коллагеновой пластинки на поверхности полипа, обусловленным уменьшением синтеза коллагена незрелыми клетками, Таким образом, клиническая картина опухолеобразования подтверждает, иллюстрирует основные положения тканевой теории, обнаруживается полная состыковка теории и клинических данных, которые получают обоснование.